Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena, La Serena, Chile; Departamento de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte, La Serena, Chile
Correspondencia: Marcelo A. Beltrán S., MD. La Serena, IV Región, Chile. Correo electrónico: beltran_01@yahoo.com
Fecha de recibido: 10 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 22 de noviembre de 2012.
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ResumenLa hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una urgencia quirúrgica debido a la isquemia y eventual necrosis y gangrena de los órganos herniados. Los órganos o estructuras que se encuentran con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la hernia son el colon, el estómago, el bazo, el epiplón mayor y los intestinos. La necrosis y gangrena del estómago se deben a su estrangulamiento dentro de la hernia, lo que constituye una complicación grave y potencialmente mortal. El presente artículo resume brevemente la literatura científica relevante sobre el diagnóstico clínico y radiológico, y el tratamiento de la necrosis gástrica como complicación de la hernia diafragmática de presentación tardía.
Palabras clave: hernia diafragmática traumática; estómago; complicaciones; gastrectomía.
Complicated diaphragmatic hernia with delayed presentation constitutes a surgical emergency due to ischemia and eventual necrosis and gangrene of the herniated organs. The organs or structures at greater risk of complications are colon, stomach, spleen, greater omentum, and small bowel. Gastric necrosis and gangrene are secondary to the twisting and strangulation of the stomach inside the hernia sac, constituting a severe and potentially lethal complication. This article reviews and briefly resumes the current relevant literature on the clinical and radiological diagnosis and the treatment of gastric necrosis as complication of diaphragmatic hernia with delayed presentation.
Key words: hernia, diaphragmatic, traumatic; stomach; complications; gastrectomy.
Las hernias diafragmáticas se clasifican en congénitas y adquiridas por traumatismos. Esta última se diagnostica durante una de las siguientes tres fases: la fase aguda, que se presenta inmediatamente después del trauma; la fase de intervalo entre el trauma y la complicación, que se asocia a síntomas transitorios y ocasionales causados por la herniación y reducción espontánea de las vísceras; y la fase de las complicaciones, cuando se complica con obstrucción y estrangulación de los órganos contenidos en el saco herniario1. Este tipo de hernia puede producirse por trauma cerrado o penetrante.
]]> La incidencia de ruptura diafragmática después de un trauma penetrante del tórax inferior o hemiabdomen superior, es de 15%2; en trauma torácico o abdominal cerrado, la incidencia varía entre 0,8 y 6 % de los casos 1-8. Cuando el diagnóstico no se hace en el momento de la lesión, aproximadamente 30 % de las hernias diafragmáticas traumáticas se presentan en forma tardía, en un tiempo que varía entre 24 horas y 50 años8-10.La hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una urgencia quirúrgica debido a la isquemia, y eventual necrosis y gangrena de los órganos herniados1-8. Las tasas de morbilidad y mortalidad de esta condición dependen de la gravedad de las lesiones asociadas y la demora en su diagnóstico6,7. Los órganos o estructuras con mayor riesgo de sufrir complicaciones son el colon, el estómago, el bazo, el epiplón mayor y los intestinos5,10. La necrosis y la gangrena del estómago se deben al estrangulamiento del estómago dentro de la hernia, lo que constituye una complicación grave y potencialmente fatal, con una mortalidad que alcanza al 33 % de los casos1-5,9-12.
Hernia diafragmática
La lesión y ruptura del diafragma ocurren con una frecuencia aproximada de 68 % de los casos en el lado izquierdo, en el derecho, de 24 % y, en forma bilateral, de 1,5 %2. Aun así, la hernia diafragmática traumática se presenta con una frecuencia de hasta 95 % de los casos en el aspecto postero-lateral del hemidiafragma izquierdo, debido al efecto protector del hígado en el lado derecho y, también debido a los débiles puntos de fusión embrionaria del hemidiafragma izquierdo5,6,8,10,12.
La hernia diafragmática traumática es una lesión oculta que, en la mayoría de los casos, es secundaria a heridas por arma blanca o arma de fuego que no fueron inicialmente correctamente diagnosticadas, especialmente, por interpretación incorrecta de las radiografías de tórax, de las lesiones asociadas o de los síntomas que son ocasionales e intermitentes1-10. En otros casos, su presentación tardía se debe a que un número significativo de las lesiones abdominales no requieren cirugía y a que la mayoría de las lesiones penetrantes de tórax requieren solo drenaje pleural y observación, por lo cual las pequeñas lesiones del diafragma pasan desapercibidas10. En muchos casos, el origen de la hernia diafragmática es secundario a un trauma abdominal o torácico cerrado asociado a múltiples lesiones, como fracturas costales, hemotórax, neumotórax, trauma esplénico, trauma hepático, trauma intestinal, fracturas óseas, etc.3-8,12. El comité de la Organ Injury Scaling de la American Association of Surgery clasifica las lesiones del diafragma en cinco grados (tabla 1).
En otros casos, la hernia diafragmática se produce como consecuencia de un esfuerzo físico importante, de vigorosos movimientos giratorios, del trabajo de parto o de accesos de tos; estas situaciones producen un súbito aumento de la presión intraabdominal que resulta en un gradiente de presión a través del diafragma5.
La presentación tardía de estas hernias podría explicarse mediante varias diferentes hipótesis. La ruptura tardía del músculo desvitalizado puede producirse varios días después del accidente12. El retiro del tubo de tórax puede precipitar este fenómeno cuando la presión intratorácica se vuelve negativa.
Finalmente, la explicación más plausible es que el diagnóstico tardío de estas hernias se produce cuando la hernia, que está presente desde el momento del trauma, produce síntomas o complicaciones8. Las heridas del diafragma raramente cicatrizan debido a que los bordes de la lesión se mantienen separados uno de otro por la presión intraabdominal positiva y por la interposición del omento mayor o de algún órgano abdominal que, con mayor frecuencia, es el estómago1. Los movimientos respiratorios del diafragma y la presión intratorácica negativa gradualmente producen mayor herniación del contenido abdominal hacia la cavidad torácica.
Necrosis gástrica
El estómago es el órgano que sufre herniación con mayor frecuencia hacia el tórax12-14. El vólvulo gástrico intratorácico asociado a la necrosis gástrica es una de las complicaciones menos frecuentes de las hernias diafragmáticas de presentación tardía15 y se presenta como complicación aguda en 7 % de los casos8,15. La causa de la necrosis del estómago es el vólvulo gástrico agudo que se presenta de dos formas: a lo largo de una línea entre el píloro y la unión esófago-gástrica o vólvulo órgano-axial (59 %) y, con menor frecuencia, a lo largo del eje que corre desde el centro de la curvatura mayor del estómago hacia el porta hepatis o vólvulo mesenterio-axial (29 %); en situaciones aún más infrecuentes, el vólvulo gástrico combina elementos de ambas condiciones (2 a 10 %)5,13. Cuando el estómago necrótico se perfora, puede presentarse como neumotórax, derrame pleural y sepsis14,15.
Presentación clínica
La hernia diafragmática tardía se presenta habitualmente, en cerca del 80 % de los casos, como una urgencia con complicaciones10. La mayoría de los pacientes son del sexo masculino, con edades entre los 15 y los 80 años, con un promedio de 35 años1-10.
Se han descrito algunos criterios para la sospecha y el diagnóstico clínico de la hernia diafragmática complicada10 (tabla 2). El síntoma más importante es el dolor torácico izquierdo anterior, que suele ser de inicio súbito, pungitivo, constante, intenso, con irradiación hacia el brazo y hombro izquierdos y a la región epigástrica, y que se exacerba con la inspiración profunda y se asocia a vómitos explosivos1,3,5. Estos pacientes relatan una historia previa de dolores ocasionales en el hemitórax izquierdo, asociados a disnea, tos y cuadros clínicos intermitentes de dispepsia y, ocasionalmente, obstrucción intestinal3,6,8,10.
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Al consultar a los servicios o unidades de urgencias, presentan compromiso respiratorio, disnea, taquipnea, taquicardia, fiebre y, ocasionalmente, hipertensión arterial3,8. Con la percusión se evidencia matidez en el hemitórax izquierdo y, a la auscultación, disminución o ausencia del murmullo vesicular y ocasionalmente ruidos peristálticos1,5,14,16. El abdomen puede encontrarse excavado en la región epigástrica, blando y moderadamente sensible1,5. No se palpan masas intraabdominales3. El electrocardiograma es habitualmente normal1,4. En la tabla 3 se describen las características clínicas según las diferentes fases de evolución clínica y diagnóstico1,17.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de una hernia diafragmática complicada con necrosis gástrica, debe establecerse con colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica perforada, infarto miocárdico, neumonía y neumotórax10.
Radiografía de tórax
El estudio inicial de primera línea es habitualmente una radiografía de tórax2,8,10,11,15,16-20. Esta puede interpretarse como normal en 20 a 50 % de los casos 12,17,20. Su sensibilidad diagnóstica en lesiones del lado izquierdo varía entre 27 y 62 %, y para las lesiones del lado derecho es de 17 a 33 %15,17,18,20.
La radiografía de tórax es sugestiva de herniación pero no diagnóstica en 18 % de los demás casos20. En la mayoría de los casos, los signos de ruptura diafragmática se encuentran enmascarados por hallazgos asociados, como derrame pleural, atelectasias, contusión pulmonar o elevación inespecífica del diafragma14,18-21.
]]> En el hemitórax derecho se puede observar desviación del mediastino hacia ese lado3,4,18-20. El pulmón izquierdo se puede observar colapsado6. Puede identificarse un neumotórax cuando el estómago está perforado14. El hemidiafragma izquierdo se encuentra muy elevado y no se observa la burbuja gástrica por debajo del diafragma3,5,6,20. Ocasionalmente, se puede ver un nivel hidroaéreo en el estómago herniado1,4,5,9,10, el que puede confundirse con un quiste hidatídico o un absceso pulmonar (figura 1). Con mayor frecuencia aún, es posible identificar el estómago dentro del tórax (figura 2). Estas alteraciones se pueden asociar a derrame pleural izquierdo6,18,19. La instalación de una sonda nasogástrica puede demostrar la presencia del estómago dentro del tórax hasta en 95 % de los casos y, además, contribuye a descomprimir el estómago y aliviar la presión intrapleural6,8,10,17.
En la tabla 4 se describen los signos radiológicos clásicos de las hernias diafragmáticas. Los más importantes son la presencia de asas intestinales u órganos dentro del tórax afectado y el denominado "signo del collar", que consiste en la constricción localizada de la masa herniada en el punto de la lesión diafragmática18,20.
Radiografía con contraste
Es útil para delinear la silueta gástrica dentro del tórax y, consecuentemente, confirmar el diagnóstico con un rendimiento positivo que varía entre 75 y 91 %1,8,9,10 (figura 3). Cuando hay herniación de otros órganos como el colon, la radiografía contrastada puede no ser útil para confirmar el diagnóstico10,16. Este estudio se recomienda cuando se sospecha una hernia diafragmática complicada. El estudio con contraste debe continuarse hasta que todo el tubo digestivo, estómago, duodeno, intestino delgado y colon, sea delineado por el bario.
Ecografía
Es un método rápido y ampliamente disponible, no invasivo y que puede repetirse las veces que sea necesario en pacientes politraumatizados2. El método de ecografía abdominal focalizada para trauma (Focused Abdominal Sonography for Trauma, FAST) ha demostrado utilidad en estos casos, aun cuando existen pocos estudios publicados17. La ecografía tiene una sensibilidad de 82 % y una exactitud diagnóstica de 26 % para el diagnóstico de ruptura del diafragma2,17. Las características ecográficas para lesión diafragmática se resumen en la tabla 5.
Tomografía computadorizada de tórax y abdomen
La tomografía computadorizada (TC) es el examen radiológico diagnóstico de elección en la evaluación del trauma cerrado tóraco-adbominal16,17,20,21. La introducción y disponibilidad de la TC helicoidal de múltiples cortes con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales, han aumentado la sensibilidad diagnóstica entre 61 y 80 % y, la especificidad diagnóstica, entre 87 y 100 %1,6,9,14,17,18,20,22. El uso de la TC en estos casos es muy útil y permite demostrar no solo la necrosis gástrica sino también otras complicaciones, como perforación del estómago, neumotórax y derrame pleural14. Los hallazgos de la TC y los signos tomográficos de ruptura diafragmática se describen en la tabla 6.
El signo del collar consiste en la compresión del órgano herniado por el anillo herniario del diafragma lo cual forma una "cintura" o "collar"; este signo tiene una tasa de diagnóstico específico para hernia diafragmática de, aproximadamente, 100%, con una sensibilidad de 67% para las hernias del lado izquierdo y de 100 % para las del lado derecho17,18,20,21.
Se ha descrito el llamado "signo de la víscera pendiente", que se produce porque los pacientes se encuentran en posición supina cuando se toma la TC; cuando el diafragma está roto, las vísceras herniadas pierden el soporte posterior que les brinda el diafragma y caen a una posición "pendiente", apoyándose sobre las costillas posteriores. Al lado derecho, habitualmente el tercio superior del hígado no se encuentra apoyado contra la pared posterior del tórax cuando el diafragma se encuentra intacto. Al lado izquierdo, el estómago y el intestino generalmente no se apoyan en las costillas de la pared izquierda del tórax cuando el diafragma se encuentra intacto, y el estómago o intestino no se encuentran posteriores al bazo. Consecuentemente, el signo de la víscera pendiente se encuentra presente en el lado derecho cuando el tercio superior del hígado se apoya contra las costillas derechas y, en el lado izquierdo, cuando el estómago o los intestinos se apoyan sobre las costillas izquierdas a la altura de la décima vértebra torácica. La tasa de diagnóstico mediante la aplicación de este signo radiológico, se ha incrementado a 90 % o más, con un valor diagnóstico de 1. Este signo se observa en el 100% de los casos con lesión del diafragma izquierdo y en 83 % de los pacientes con lesiones derechas20,21 (figuras 4 y 5). Los cortes sagitales y coronales en las reconstrucciones de la TC de múltiple corte, permiten observar el estómago o los intestinos herniados dentro del tórax, como se observa en la figura 6.
La toracoscopia como procedimiento diagnóstico para la hernia diafragmática traumática, está indicada en pacientes estables y en los casos sin trauma abdominal asociado2. La toracoscopia tiene la ventaja de no requerir la insuflación de gas en la cavidad torácica; sin embargo, la desventaja es que solo puede evaluar un hemitórax. La laparoscopia puede utilizarse como un procedimiento semielectivo en pacientes estables y seleccionados8,17. Además de ser útil en la identificación y reparación de las lesiones del diafragma, las lesiones abdominales asociadas pueden tratarse con este abordaje8,17,23.
]]>Actualmente, no se recomienda la reparación rutinaria electiva de todas las hernias paraesofágicas; se recomienda la cirugía solo en los casos de hernias sintomáticas con un riesgo quirúrgico aceptable24-27. La conducta no se encuentra tan claramente definida en el caso de las hernias diafragmáticas secundarias a trauma que se diagnostican durante el periodo de intervalo; seguramente la conducta debe ser la misma que para las hernias diafragmáticas no traumáticas y la cirugía debe recomendarse solo en las hernias sintomáticas. La cirugía de urgencia en los casos de hernias diafragmáticas complicadas, tiene una mortalidad reportada que varía entre 4 y 33 %1-4,10. Los principios del tratamiento quirúrgico son los habituales: reducción de la hernia, drenaje pleural y reparación del defecto diafragmático8,9.
La mejor vía de abordaje es por una laparotomía mediana supraumbilical, porque permite evaluar y resolver las lesiones abdominales asociadas, lo que es muy difícil mediante una toracotomía17. En algunos casos es necesario extender la incisión hacia el tórax, cuando el abordaje abdominal no permite la disección segura de los órganos herniados10. Algunos autores sugieren que las hernias derechas se aborden a través del tórax y, las izquierdas, a través del abdomen17. Sin embargo, la vía de abordaje está fuertemente influenciada por la especialidad o la unidad de trauma donde se maneje el paciente; en unidades donde los cirujanos se especializan en tórax, la mayoría de los abordajes son a través de una toracotomía17.
En el caso de la laparotomía, una vez dentro de la cavidad abdominal se procede a la reducción del estómago y otros órganos herniados. Si el estómago está vital, debe construirse una fundiplicatura de Nissen. En el caso de que sea necesaria una gastrectomía, debe conservarse el bazo, dentro de lo posible. Habitualmente, los vasos cortos gastro-esplénicos se encuentran elongados, lo que permite su fácil ligadura y sección. Si el anillo herniario es muy pequeño, se puede seccionar el diafragma en sentido lateral, cuidando de no lesionar los vasos diafragmáticos.
En el caso de la gangrena gástrica que compromete hasta las inmediaciones del píloro, se recomiendan la gastrectomía total y la reconstrucción con un asa de yeyuno en Y de Roux. Es recomendable dejar instalada una sonda naso-yeyunal para alimentar al paciente precozmente. La hernia diafragmática se debe reparar con puntos separados y sutura no absorbible1,4,9,11. El hemitórax izquierdo debe dejarse con drenaje mediante un tubo de tórax.
Se inicia la cirugía disecando los vasos cortos gastro-esplénicos hasta el pilar izquierdo del diafragma. Se abre el saco herniario y se diseca el esófago. Se pasa una sonda o drenaje de Penrose alrededor del esófago, para poder retraerlo y movilizarlo. Se reduce el estómago herniado mediante pinzas de Babcock. Se intenta disecar todo el saco herniario; si esto no es posible, se lo corta dejando una parte dentro del tórax22. En caso de que el estómago no se encuentre necrótico, puede preservarse. En caso de necrosis gástrica, se debe resecar el estómago y practicar una anastomosis de esófago y yeyuno, en Y de Roux. La lesión diafragmática debe cerrarse con puntos separados de sutura no absorbible.
La sutura primaria de las hernias diafragmáticas está indicada en defectos pequeños, sin una gran pérdida de tejido diafragmático. Cuando los defectos tienen un tamaño mayor de 20 cm2, se recomienda el uso de prótesis para reforzar la sutura del defecto28. En defectos más pequeños, la sutura simple con material no absorbible como el polipropileno, es suficiente.
Las prótesis utilizadas inicialmente fueron de polipropileno; sin embargo, actualmente no se recomienda el uso de estas mallas debido al riesgo que tienen de producir adherencias a las vísceras y, eventualmente, la formación de fístulas. El desarrollo de las prótesis compuestas que combinan el polipropileno con otros materiales lentamente absorbibles, permiten el crecimiento de celulas epiteliales peritoneales sobre la malla, evitando potencialmente las adherencias intestinales y la posible formación de fístulas; estas prótesis son las que actualmente se utilizan para la reparación de estas hernias28. Recientemente, se han utilizado prótesis biológicas con el mismo fin y con buenos resultados 29. Posiblemente, el elevado costo de estas prótesis se constituye en el principal motivo para su uso limitado.
La instalación de una sonda naso-yeyunal permite la alimentación precoz del paciente. La vía oral se debe reiniciar una vez que el íleo posoperatorio haya pasado. Es importante la indicación de terapia respiratoria precoz y nebulizaciones con broncodilatadores. El reinicio de la ambulación debe ser precoz. Debe administrarse heparina de bajo peso molecular para la prevención de trombosis venosa profunda y eventual tromboembolia pulmonar.
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ConclusionesLa necrosis gástrica en pacientes con hernia diafragmática traumática de diagnóstico tardío, constituye una urgencia quirúrgica muy grave, con un alto riesgo de complicaciones y elevada mortalidad. Su diagnóstico y manejo, aun cuando no se encuentran reglados, siguen, en general, los mismos criterios y principios habitualmente descritos para el manejo de pacientes con hernias diafragmáticas que se diagnostican en forma electiva, en las cuales otros órganos además del estómago pueden encontrarse herniados.
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