¹ Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Master of Business Administration in Health Care, Colorado Technical University, Colorado Springs, CO, USA
² Nutricionista dietista, miembro permanente del Grupo de Cirugía Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
³ Jefe del Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; Jefe clínica de obesidad, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
⁴ Profesor de Cirugía, Florida International University, Herbert Whitmer College of Medicine, Miami, FL; cirujano consultor para Cirugía Míninamente Invasiva y Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; miembro Comité de Cirugía Bariátrica, Asociación Colombiana de Cirugía, Bogotá, D.C., Colombia

Correspondencia: Patricia Savino, ND, MBA, CNSD. Correo electrónico: patricia.savino@gmail.com

Fecha de recibido: 20 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 12 de junio de 2012.

La cirugía bariátrica es un procedimiento exitoso y cada vez más utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendación y experiencia del médico tratante. La cirugía bariátrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administración a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por déficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir más allá del procedimiento quirúrgico y contribuir con el tratamiento metabólico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.

Palabras clave: obesidad; obesidad mórbida; cirugía bariátrica; nutrición.

Bariatric surgery is a successful procedure increasingly used for the treatment of obesity with or without the presence of comorbidities. There are several bariatric procedures, which are selected depending on the patient, the recommendation and experience of the physician. Bariatric surgery "per se" generates nutritional deficiencies that must be considered in advance and therefore treated and not obviated. The blind administration of nutritional supplements leads to both deficit and excess, creating short and long term nutritional consequences. The surgeon and his team must go beyond the surgical procedure and consider nutrition as a complementary treatment, which contributes to a better metabolic and nutritional patient's status and therefore a better quality of life.

Key words: obesity; obesity, morbid; bariatric surgery; nutrition.

Se ha estimado que el número de cirugías bariátricas en el 2008 en el mundo fue de 340.000⁶. En estudios recientes en los Estados Unidos, se observa que el número de procedimientos de cirugía bariátrica se ha incrementado exponencialmente durante los últimos años; por ejemplo, el estimado para el 2008 fue 13 veces mayor que los practicados en 1992^7,8. Es muy importante que los pacientes reciban educación apropiada e información sobre su manejo clínico y nutricional, y es necesario enseñarles a detectar deficiencias nutricionales que se pueden presentar a lo largo del tiempo y recalcarles la importancia del empleo de suplementos de proteínas, vitaminas y minerales, con el fin de evitar complicaciones innecesarias, tanto en el periodo posoperatorio inmediato como en tiempos posteriores al año de la cirugía⁹.

El término "bariátrico" se define, según Malone¹⁰, "como la rama de la medicina relacionada con el manejo del peso, palabra que proviene de la palabra baros (peso) y de iatreia (tratamiento médico)". Los diferentes procedimientos quirúrgicos se pueden clasificar con base en el mecanismo primario de acción; cuando limitan la ingestión de alimentos, se denominan restrictivos, y cuando afectan la absorción de nutrientes, se llaman de malabsorción⁴.

Los procedimientos restrictivos más empleados son: la banda gástrica laparoscópica ajustable (Laparoscopic Adjustable Gastric Band), el balón intragástrico, la gastroplastia de manga vertical (Vertical banded Gastroplasty) y la gastrectomía de manga vertical (Vertical Sleeve Gastrectomy).

Los de malabsorción son: la derivación biliopancreática (Biliary Pancreatic Diversion) con 'cruce' (switch) duodenal o sin él (Biliary Pancreatic Diversion with Duodenal Switch), la derivación (bypass) yeyuno-íleo y la manga endoscópica de derivación duodeno-yeyunal.

La derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux (Roux-en-Y Gastric Bypass) se considera tanto restrictiva como de malabsorción^11-16.

Es importante anotar que todos los procedimientos se pueden llevar a cabo mediante el empleo de técnicas tradicionales (cirugía abierta) o por vía laparoscópica; esta última es preferida por pacientes y por cirujanos, dada a la reducción en la tasa de complicaciones. Otra técnica empleada es el marcapasos gastrointestinal, la cual se basa en la estimulación de electrodos implantados, con fibras simpáticas y parasimpáticas a lo largo del plexo mioentérico. Sin embargo, los resultados no han sido muy convincentes, aunque se continúa con estudios clínicos de investigación. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) implica mínimas técnicas quirúrgicas invasivas, pero se encuentra en proceso de desarrollo^17-19.

]]> Nutrición y la optimización de los resultados

El manejo multidisciplinario del paciente con cirugía bariátrica es fundamental. El profesional en nutrición clínica es un integrante vital del mismo y es quien debe evaluar el estado nutricional del paciente, determinar las deficiencias nutricionales preexistentes, desarrollar las intervenciones nutricionales apropiadas con el fin de corregirlas y crear un plan nutricional posoperatorio que contribuya a aumentar las probabilidades de éxito^20,21.

Las anormalidades nutricionales son las complicaciones más comunes de la cirugía bariátrica y pueden ser de macronutrientes y de micronutrientes²². Muchos de los pacientes presentan deficiencias nutricionales preoperatorias que se exacerban con el procedimiento quirúrgico y la rápida pérdida de peso a la que se ven sometidos. Esto incluye los procedimientos restrictivos, los de malabsorción y los mixtos. Además, la disminución en la tolerancia, el consumo y la selección de alimentos hace que las deficiencias nutricionales se manifiesten frecuentemente; estas se reportan en 30 a 44 % de los pacientes después de varios años de la cirugía ^1,11,23,24.

En la mayoría de los casos, las complicaciones metabólicas y nutricionales son predecibles, prevenibles y tratables. En un alto porcentaje se relacionan con el procedimiento quirúrgico, el cual induce cambios anatómicos del tubo digestivo. Sin embargo, también suceden por la falta de seguimiento del tratamiento nutricional o por su desconocimiento, por la necesidad de modificaciones dietéticas y por la inasistencia a los controles nutricionales.

Es claro que todos los pacientes requieren suplementos de vitaminas y minerales de por vida, y muchos de ellos, una vez pierden peso, no continúan con el suplemento necesario y siguen nuevamente en una alimentación desordenada. Otros no reciben la educación apropiada sobre este tema por parte de su médico tratante, lo que conlleva a que no consideren la nutrición como parte integral de su tratamiento y fracasen en la pérdida de peso inicial o, después de tres a cinco años, vuelvan a ganar peso²⁵.

El tipo y la frecuencia de la deficiencia nutricional se encuentran asociados al procedimiento quirúrgico practicado, como se ha mencionado anteriormente, y al segmento del intestino afectado. Los procedimientos netamente restrictivos (banda gástrica laparoscópica ajustable, gastroplastia de manga vertical y gastrectomía de manga vertical) generan el menor impacto en la absorción de vitaminas y minerales, debido a que no se deriva ninguna parte del intestino. La derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él tiene el mayor impacto en la absorción de nutrientes ya que el procedimiento se ha hecho con ese fin¹⁰.

Su causa es la disminución de ácido clorhídrico, de factor intrínseco, de la ingestión de proteínas y de la vitamina B₁₂, o debido al empleo de algunos medicamentos. La disminución del ácido clorhídrico evita el cambio de pepsinógeno a pepsina, la cual es necesaria para la liberación de la vitamina B₁₂ de la proteína. El factor intrínseco es producido por las células parietales del estómago y, bajo condiciones, como las resecciones intestinales, los pacientes de la tercera edad, la atrofia gástrica y el empleo de ciertos medicamentos, se produce su deficiencia y se impide la absorción de vitamina B₁₂^20,26; entre los medicamentos implicados están los inhibidores de la bomba de protones, los anticonvulsivos, aquellos contra el reflujo gastroesofágico, las úlceras o la inflamación intestinal, la neomicina, la metformina y la colchicina.

La cobalamina, o vitamina B₁₂, puede alcanzar entre 3 y 5 años de almacenamiento, pero su concentración depende de una ingestión suficiente para suplir las necesidades diarias y mantener los niveles de almacenamiento. Los pacientes obesos pueden encontrarse con uno o varios de los medicamentos mencionados anteriormente. Su deficiencia se manifiesta por debilidad o fatiga secundarias a anemia megaloblástica, parestesias, neuropatía periférica y desmielinización del tracto córtico-espinal y la columna dorsal. Se recomienda controlar indefinidamente los niveles de vitamina B₁₂ mediante la medición de sus concentraciones séricas. La deficiencia se diagnostica usualmente cuando se presentan niveles menores de 200 pg/ml o mediante la medición sérica del ácido metil-malónico y las concentraciones de homocisteína, las cuales permiten distinguir entre la deficiencia de folato y la de vitamina B₁₂.

La deficiencia de vitamina B₁₂ requiere una adecuada prevención y su suplemento. El tratamiento consiste en la administración de 700 a 2.000 µg por semana, en dosis diarias, dos veces por día o semanales. La dosis sublingual de 1.000 µg cada semana es efectiva y bien tolerada²². La aplicación intramuscular es necesaria cuando la administración oral o sublingual no es exitosa para restaurar los niveles a rangos normales. La administración en spray nasal también se ha empleado como alternativa^{10,11,20,22,26-28}.

El ácido fólico, o vitamina B₉, se encuentra íntimamente relacionado con la vitamina B₁₂. Su deficiencia ocurre en 9 a 35 % de los pacientes, pues, aunque se absorbe a través de todo el intestino delgado, su ingestión es insuficiente después de los procedimientos de cirugía bariátrica. La falta de suplemento, la malabsorción y el empleo de algunos medicamentos (anticonvulsivos, anticonceptivos y agentes para el tratamiento del cáncer) son otras causas de su deficiencia, que se presenta después de procedimientos restrictivos o de malabsorción. Las reservas de folato no son significativas pues se trata de una vitamina hidrosoluble. La deficiencia de vitamina B₁₂ puede conducir a la deficiencia de folato, debido a que esta se necesita para convertir el folato en su forma activa. La deficiencia se manifiesta por anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia, glositis, médula megaloblástica y niveles elevados de homocisteína¹⁰.

El tratamiento es crítico para quienes quieren quedar embarazadas, con el fin de evitar los defectos del tubo neural en el recién nacido. Se recomienda el suplemento de 400 µg a 1 mg diarios de folato, el cual se puede administrar conjuntamente con multivitaminas o con la vitamina B₁₂ ^{10,11,20,22,26,28}.

La deficiencia de folatos se establece por concentraciones séricas menores de 3 ng/ml (rango normal entre 6 y 25 ng/ml). La concentración del folato en los glóbulos rojos se considera un mejor marcador, pues sus valores reflejan en forma paralela su almacenamiento en los tejidos. En este caso, el rango normal se encuentra entre 160 y 800 ng/ml, y la deficiencia se demuestra con valores menores de 140 ng/ml²⁵.

La deficiencia de hierro también es una complicación frecuente en los pacientes con cirugía bariátrica, aunque es importante tener en cuenta que, como ocurre con otros nutrientes, el déficit nutricional en muchos de ellos es preoperatorio. La prevalencia de anemia en mujeres entre los 13 y los 49 años de edad, en Colombia y según la región del país, varía entre 47,3 y 20,1 %, según los datos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. La prevalencia de deficiencia en la ingestión de hierro, en hombres y en mujeres entre los 19 a los 50 años, es de 5,8 y 32,4 %, respectivamente ^29,30. Se produce anemia cuando la eritropoyesis se ve afectada por la deficiencia en los depósitos de hierro. Es de tipo microcítico, y se manifiesta por fatiga y disminución de la capacidad para hacer ejercicio.

La presencia de pica, o sea, la ingestión de sustancias que no son alimentos, como almidones, arcilla e hielo (pagofagia), se encuentra ligada a su deficiencia; también, se presenta coiloniquia (uña en cuchara). Estas situaciones se resuelven con un adecuado suplemento.

Es necesario vigilar los niveles de hierro en el organismo, usualmente mediante la hemoglobina y el hematocrito; no obstante, estos exámenes producen manifestaciones tardías de su deficiencia, por lo que se recomienda medir el hierro sérico, conjuntamente con la capacidad total de fijación de hierro, para determinar su estatus. La concentración sérica de ferritina no debe usarse para diagnosticar su deficiencia, pues la ferritina es un reactante de fase aguda y puede variar con la edad, los estados inflamatorios y las infecciones. Por lo tanto, en el postoperatorio se deben valorar periódicamente la capacidad total de fijación de hierro, el hierro sérico y el cuadro hemático completo.

El hierro contenido en los multivitamínicos no es suficiente cuando existen deficiencias importantes, por lo cual se requiere un suplemento por separado. Algunas veces pueden necesitarse intervenciones más drásticas, debido a que las altas dosis requeridas por vía oral se asocian con una pobre absorción y efectos gastrointestinales secundarios. Las inyecciones intramusculares son dolorosas, por lo que se puede llegar a necesitar infusiones intermitentes de hierro intravenoso, en las que se emplea hierro dextrano, gluconato férrico o sucrosa férrica, según las guías aceptadas para normalizar la hemoglobina⁷.

La cantidad del suplemento varía según el tipo de cirugía, el déficit presente, el sexo y la edad del paciente; por lo tanto, no se ha acordado una dosis única. La recomendación de sulfato ferroso varía entre 300 y 600 mg diarios de sulfato o fumarato ferroso^{7,10,11,22,25}. En el caso de hierro carbonílico (Ferronyl^®) o hierro elemental, se recomienda entre 150 y 300 mg diarios^20,25,28. Siempre se debe administrar concomitantemente con vitamina C, con el objeto de mejorar la absorción.

La tiamina juega un papel fundamental en el metabolismo de los carbohidratos, pues se comporta como una coenzima en las reacciones oxidativas de decarboxilación. El organismo humano no puede sintetizarla, las reservas en el organismo son de 30 mg y pueden durar entre tres y seis semanas agotándose después de una ingestión desequilibrada de carbohidratos. Se absorbe en su mayor parte en el intestino delgado, especialmente en el duodeno, y su deficiencia después de la cirugía bariátrica puede ser causada por disminución de la ingestión o de la absorción, pero en la mayoría de los casos, se presenta en aquellos pacientes con vómito persistente o con una rápida pérdida de peso (7 kg por mes). Su deficiencia puede causar manifestaciones neurológicas periféricas, cerebrales, cardiológicas y gastrointestinales. En cirugía bariátrica se manifiesta principalmente mediante el síndrome de Wernicke-Korsakoff y el beriberi.

La encefalopatía de Wernicke se manifiesta como una tríada clínica de cambios oculares (nistagmos, parálisis del nervio ocular), ataxia y confusión mental. Aunque esta complicación es ocasional, puede ser fatal en algunos casos. Si se detecta en forma temprana, el tratamiento parenteral inmediato con 100 mg de tiamina cada ocho horas suele ser exitoso. En otros casos, se administra preventivamente una solución preoperatoria intravenosa con complejo B, la cual obviamente contiene tiamina.

Cuando se sospecha o se comprueba su deficiencia por presencia de vómito prolongado, se debe evitar administrar dextrosa intravenosa, hasta obtener niveles séricos adecuados; se administran entre 50 y 200 mg diarios intravenosos hasta que la sintomatología desaparezca (alrededor de siete días) y se continúa con 10 a 100 mg diarios por vía oral^{1,10,11,12,20,22,25,32,33}.

La fisiología del sistema nervioso y del músculo-esquelético, depende del calcio. La deficiencia de este mineral puede resultar en una serie de complicaciones. Tal como sucede con otros micronutrientes, la deficiencia de calcio es fácilmente predecible debido a los cambios asociados con los procedimientos de gastro-yeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática en cirugía bariátrica. La deficiencia de calcio es menos común en la gastroplastia de manga vertical; cuando se presenta, se debe a una deficiencia en el consumo de alimentos fuente de calcio y de vitamina D.

La absorción de calcio se lleva a cabo principalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, por medio de un proceso activo de saturación mediado por la vitamina D. Cuando se deriva una de estas secciones del intestino delgado y se suma un déficit en la ingestión de los dos micronutrientes, resulta una deficiencia de calcio, la cual se exacerba por absorción defectuosa de la grasa y de las vitaminas liposolubles¹¹. Además, la pérdida de peso por sí misma conlleva una menor densidad ósea, debido a las alteraciones en la mecánica del almacenamiento esquelético. Este efecto se suma al hiperparatiroidismo y puede llevar a osteopenia y a osteoporosis. Por lo tanto, la enfermedad metabólica ósea es un riesgo a largo plazo para los pacientes con este tipo de cirugía. Inclusive, diez años después se pueden observar incrementos en los niveles de fosfatasa alcalina, reducción de los niveles de calcio y disminución de los niveles de la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]²⁵.

En diferentes estudios se ha demostrado que 60 a 80 % de los pacientes con obesidad mórbida presentan deficiencia de vitamina D y aumento de los niveles de hormona paratiroidea, los cuales son independientes de la raza y del sexo, pero se correlacionan positivamente con el incremento del IMC^10,20,34,35. Sin embargo, los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica son poco claros debido a que los estudios retrospectivos no indican concisamente el tipo de cirugía practicada, ni se conocen en forma exacta las cantidades de suplemento administradas. Por otro lado, no existen estudios prospectivos que pudieran aclarar esta información.

Los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar problemas de densidad ósea después de la cirugía bariátrica, son: los sometidos a cirugías de malabsorción (derivación biliopancreática, derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal y gastro-yeyunostomía en Y de Roux), los que tenían un IMC mayor de 50 kg/m² antes de la cirugía, las mujeres posmenopáusicas, y los que presentan una pérdida importante y aguda de peso después de la cirugía. La deficiencia de calcio se manifiesta por calambres musculares en las piernas, mialgias, artralgias, debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, "hiperexcitabilidad" y, posiblemente, hipocalcemia y tetania^{10,11,13,22,23}.

Las cantidades de calcio usualmente recomendadas varían en la literatura científica y oscila entre 500 mg y 1 g diarios, según la ingestión de alimentos fuente de este nutriente. A los pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática, se les recomienda entre 1.200 y 1.500 mg diarios de calcio elemental²⁵; a esto se le debe agregar entre 400 y 800 UI de vitamina D₃^1,25. Las cantidades de suplemento de calcio son muy discutidas y, además, varían si se trata de carbonato, gluconato o citrato. Se recomienda no sobrepasar los 1.500 mg diarios, ya que esta se considera la cantidad máxima que se puede absorber, mientras que otros consideran indicado administrar 1.700 mg diarios de citrato de calcio conjuntamente con 400 UI de vitamina D durante la restricción calórica, con base en el estudio³⁶ en que se demuestra que con estas cantidades se logra disminuir la pérdida de hueso en mujeres posmenopáusicas que no habían sido operadas, aunque su deficiencia no se pudo prevenir^22,36,37.

Las presentaciones de los suplementos de calcio son diferentes entre sí. El carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, pues requiere del ácido gástrico para disolverse y absorberse. El citrato de calcio se absorbe en un estómago vacío y no produce estreñimiento, como el carbonato. Sin embargo, el citrato de calcio sólo contiene 20 % de calcio elemental por tableta, mientras que el carbonato contiene 40 %. Por lo tanto, cuando se habla de calcio elemental, se debe relacionar con la cantidad neta requerida³⁷; por ejemplo, 600 mg de citrato de calcio proveen 120 mg de calcio elemental.

En pacientes con cirugía bariátrica, el suplemento preferido es el citrato de calcio con adición de vitamina D₃, en tableta masticable^{7,10,11,25,26}. Esta presentación se recomienda en aquellos pacientes con:

]]> hipoclorhidria o disminución de la acidez gástrica, que puede ser causada por procedimientos de cirugía bariátrica, al dejarse sólo un pequeño reservorio;
• empleo de medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones o los receptores antagonistas de histamina 2; o
• niveles bajos de vitamina D.

Es recomendable dividir las dosis de calcio en cantidades de 500 a 600 mg, espaciarlas durante el día y no mezclarlas con suplementos que contengan hierro (intentando tomarlas con una diferencia de dos horas), con el objeto de maximizar la absorción y minimizar la intolerancia gástrica²⁸.

La vigilancia para la detección de la deficiencia de calcio debe incluir la medición de calcio y fósforo séricos, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, vitamina D 25 (OH) y hormona paratiroidea. Se puede practicar densitometría ósea en aquellos pacientes que presenten signos clínicos o bioquímicos de deficiencia de calcio^1,22,25.

Vitaminas A, E y K, y ácidos grasos esenciales

Es importante considerar que la absorción de las vitaminas liposolubles ocurre de manera pasiva en la parte superior del intestino delgado y depende de la formación micelar de los triglicéridos. Posteriormente, el transporte de vitaminas liposolubles hacia los tejidos depende de los quilomicrones y las lipoproteínas.

Por lo tanto, las alteraciones en la digestión de las grasas generadas por la cirugía bariátrica (principalmente, derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux, derivación biliopancreática y derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal), representan un riesgo importante para la absorción de grasa y de ácidos grasos esenciales y, así, de deficiencias de vitaminas liposolubles (A, E y K). En el caso de la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal, existe una disminución en la absorción de grasa de la dieta debido a la demora en la mezcla de las enzimas gástricas y pancreáticas con la bilis hasta llegar a la porción final del íleon, también denominado canal común. Los pacientes con derivación biliopancreática presentan una disminución del 72 % en la absorción de grasa; en casos de banda gástrica laparoscópica ajustable y de gastro-yeyunostomía en Y de Roux, se han detectado deficiencias en su absorción, las cuales no se consideraban presentes en tales procedimientos^10,20,22,26.

]]> Aunque no hay publicaciones que demuestren la deficiencia de ácidos grasos esenciales en pacientes con cirugía bariátrica, se sabe que en la derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux, en la derivación biliopancreática y en la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal, se presenta diarrea y esteatorrea cuando el canal común es de 50 cm en vez de 100 cm. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se manifiesta clínicamente por una erupción eccematosa. Para prevenir o hacer remitir los síntomas de deficiencia de ácido linoleíco (18:2n-6), se recomienda que su ingestión corresponda a 3 a 5 % de la ingestión energética. En el caso de ácido linolénico (18:3n-3), debe corresponder a 0,5 a 1 % de la ingestión calórica diaria¹². Inclusive, se ha recomendado la aplicación tópica de aceite de cártamo, demostrada hace muchos años como benéfica en los pacientes que recibían nutrición parenteral en casa; se puede emplear como una alternativa razonable en pacientes sintomáticos que hayan sido sometidos a procedimientos de malabsorción extensos, como la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal^12,38.

La deficiencia de vitamina A se produce por ingestión nutricional deficiente, malabsorción, mala digestión y por alteración de su liberación hepática. Se presenta en 52 % de los pacientes con derivación biliopancreática y se incrementa anualmente hasta 69 % en el cuarto año posoperatorio. En el seguimiento a 16±9 meses en pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux, la deficiencia fue de 52,5 %, comparada con la de la banda gástrica laparoscópica ajustable, que fue de 25,5 % a los 30±12 meses²⁰. Aunque la deficiencia clínica de la vitamina A es rara, se han demostrado consecuencias oftalmológicas, como ceguera nocturna, xeroftalmia y nictalopía, y disminución de la inmunidad^7,11,12,20. Las recomendaciones para el suplemento diario del individuo varían según el tipo de paciente, la cirugía y el estado nutricional. Se deben administrar entre 5.000 y 10.000 UI diarias por vía oral, hasta que los niveles de vitamina A se normalicen. Para prevenir su deficiencia, se emplea rutinariamente un multivitamínico que la contenga ^7,12,20. El seguimiento para detectar la deficiencia de esta vitamina se hace mediante la evaluación de los niveles séricos de vitamina A y es indispensable en casos de derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él o cuando se esté administrando suplemento por por presencia de sintomatología²⁵.

La deficiencia de vitamina E es poco común (4 %)^11,25,39. Puede producir anemia, oftalmoplejia y neuropatía periférica. Se recomienda dar suplemento, al igual que con la vitamina A, mediante la administración diaria rutinaria de un multivitamínico que aporte el 100 % de su recomendación ideal, 33 UI al día. Cuando la concentración sérica de alfa-tocoferol demuestra deficiencia, se debe administrar un suplemento de 800 a 1.200 UI diarias, hasta alcanzar niveles normales¹².

Usualmente la vitamina K, al igual que la A y la E, no presenta deficiencias, por lo que se puede dar suplemento con un multivitamínico diario. Su recomendación diaria ideal es de 90 mg. Cuando la proporción internacional normalizada (International Normalized Ratio, INR) del tiempo de protrombina esté por debajo de 1,4^25,39 o en casos de gastro-yeyunostomía en Y de Roux con valores anormales en dicho parámetro, se necesitan cantidades mayores²⁰. El exceso en la administración de vitamina E puede exacerbar la coagulopatía asociada a deficiencia de vitamina K¹².

Cinc, cobre y selenio

Aunque la deficiencia de cinc no ha sido claramente expuesta ni se han correlacionado directamente sus manifestaciones, se sabe que este nutriente depende de la absorción de la grasa, por lo que se presume que se encuentra deficiente en la cirugía bariátrica con malabsorción de grasa. Como también se sabe, el cinc se pierde por las heces y, por lo tanto, los pacientes con diarrea crónica se encuentran también en riesgo. Otra causa es el déficit en la dieta, principalmente durante el primer año posoperatorio, cuando se disminuye la ingestión de carne roja.

Infortunadamente, determinar su deficiencia no es fácil ya que los niveles plasmáticos representan menos del 0,1 % del total del cinc en el organismo, por lo que este método es un pobre indicador del estatus¹². En algunos estudios se han evaluado las concentraciones séricas de cinc y la agudeza del gusto; se encontró que a las seis semanas después de la gastro-yeyunostomía en Y de Roux, los pacientes con niveles séricos de cinc alterados, reportaban que los alimentos les parecían más dulces y, como resultado, modificaban su conducta alimentaria. Igualmente, se observó mayor sensibilidad para los sabores amargos y ácidos, como también, disminución en la percepción de la sal y el dulce^20,40,41.

La caída del pelo en pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux es muy común. Sin embargo, no es claro que se deba únicamente a deficiencia de cinc, sino que pueden estar implicados otros nutrientes, por lo que se ha recomendado la ingestión adicional de aceite de linaza^10,12,42,43. Aunque sería lógico pensar en la conveniencia de dar empíricamente un suplemento de cinc a los pacientes con malabsorción, esta conducta puede llevar a una anemia secundaria a la deficiencia de cobre, la cual puede tratarse con suplemento de hierro, lo cual produciría un problema de toxicidad y lesión orgánica.

Se aconseja que los multivitamínicos que se consumen diariamente, contengan la recomendación ideal de cinc, que se encuentra entre 9 y 11 mg diarios¹¹.

]]> El cobre se absorbe en el estómago y en el intestino proximal, y raramente se cuantifica en pacientes con cirugía bariátrica. Como se mencionó anteriormente, su deficiencia puede conducir a anemia normocítica y macrocítica, a neutropenia y a mielopatías similares a las relacionadas con la vitamina B₁₂¹². Se recomienda el suplemento diario de 2 mg diarios de cobre, preferiblemente como parte de las multivitaminas. Un suplemento de cinc en cantidades mayores a 50 mg diarios, hace necesario dar suplemento de cobre y vigilar los niveles de estos dos micronutrientes²⁰.

La deficiencia de selenio se ha encontrado en 14,5 % de los pacientes con derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él, pero, sin generar ningún tipo de sintomatología. El selenio es un antioxidante y se asocia directamente con el estatus de la vitamina E. Hasta el momento no se han encontrado anemias secundarias a déficit de selenio y asociadas a cirugía bariátrica; sin embargo, es necesario observar si existen síntomas de cardiopatía que pueden indicar la deficiencia de este micronutriente¹⁰.

El suplemento de vitaminas y minerales puede ser difícil para el paciente con cirugía bariátrica, debido a que debe hacerse en el transcurrir del día y teniendo cuidado de no generar incompatibilidades entre ellos. En general, las vitaminas y los suplementos nutricionales deben tomarse con las comidas debido a que las moléculas se unen con los alimentos y se absorben mejor en el organismo.

La única excepción a esta regla es el hierro, para el cual se prefiere un estómago vacío y un medio ácido, y por lo tanto, es mejor tomarlo una hora antes de las comidas. Además, el hierro no se debe tomar conjuntamente con el calcio, pues disputan los mismos receptores celulares en el organismo y el calcio siempre es el vencedor, lo que significa que el hierro no se absorbe y se excreta directamente en las heces, sin utilizarse. Para lograr una mejor absorción, el calcio y el hierro deben tomarse con dos horas de diferencia. Por el contrario, la vitamina C contribuye con la absorción de hierro, pues genera un medio ácido que ayuda a desdoblarlo pasándolo de férrico a ferroso. Las vitaminas del complejo B o todas aquellas que pertenezcan a la familia de las B, se pueden tomar al mismo tiempo y generan mejores resultados ¹². En el caso del citrato de calcio, no se recomienda el consumo de cantidades mayores de 500 a 600 mg por dosis y se deben espaciar dos horas entre toma y toma.

El esquema de seguimiento depende de cada institución. Sin embargo, se recomienda practicar un conjunto de exámenes antes de la cirugía y, después, en forma periódica a los 3, 6, 9 y 12 meses durante el primer año; en el segundo y el tercer año, se recomienda dos veces por año y, posteriormente, una vez al año (tablas 1 y 2)^25,32.

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Conclusión

El éxito de la cirugía bariátrica generalmente se evalúa mediante la cuantificación de la pérdida de peso. Sin embargo, es fundamental incluir otros criterios como la adaptación a una alimentación diferente, la prevención de deficiencias nutricionales, la práctica de ejercicio y, por lo tanto, la adaptación a un estilo de vida saludable. Todos estos factores determinan la calidad de vida del paciente; el componente nutricional y la prevención de las deficiencias o sus excesos, son determinantes para evitar complicaciones presentes y futuras.

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