Cirujano general, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; Exdecano de medicina de la Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia.

Correspondencia: Norton Peréz, MD. Correo electrónico: norton.perez@hotmail.com

Fecha de recibido: 11 de mayo de 2014. Fecha de aprobación: 12 de mayo de 2014.

La seguridad del paciente es un tema que ocupa gran atención en el sistema de garantía de la calidad del sector salud ¹. Uno de esos aspectos es la infección asociada a la atención en salud, que abarca un concepto amplio desde el paciente hospitalizado hasta aquellos que, sin estarlo, reciben atención domiciliaria o en otras instituciones de cuidado.

La asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha urgido desde el 2002 a los estados miembro a implementar medidas a fin de mejorar las estrategias de seguridad en la atención de los pacientes hospitalizados y reducir las consecuencias de los eventos adversos asociados ². Su impacto puede ser mayor en el ambiente quirúrgico, cuando se tiene en cuenta que anualmente se practican, aproximadamente, 281 millones de cirugías mayores a nivel mundial, o sea, una cirugía anual por cada 25 personas, más del doble de nacimientos en el 2006. La tasa de complicaciones en pacientes quirúrgicos hospitalizados está entre el 3 y el 22 %, con una mortalidad de 0,4 a 0,8 %, pero más de la mitad son prevenibles. Más de la mitad de los eventos adversos ocurren durante el cuidado quirúrgico –7 millones de pacientes quirúrgicos se complican y 1 millón de ellos fallecen–. Otros datos que llaman la atención sobre el impacto de las infecciones son: 63 millones de personas al año son llevados a cirugía por trauma, 31 por algún proceso maligno y 10 por causas obstétricas. Una de las principales complicaciones perioperatorias es la infección del sitio quirúrgico.

Aun así, los datos de los países demuestran que las medidas de seguridad establecidas para disminuirla, como son el lavado de manos, la profilaxis antimicrobiana preoperatoria, etc., en muchas oportunidades no se usan de forma sistemática, rutinaria y estandarizada. La profilaxis, por ejemplo, es usada en los países desarrollados y en los que están de desarrollo, y aun en países muy pobres; sin embargo, en ambos se observa que hay casos en que no se aplica o se aplica demasiado temprano o demasiado tarde o no se administra. Uno de los factores que se ha considerado como crítico para este situación de riesgo es la falta de trabajo en equipo en el ambiente quirúrgico, la poca comunicación y la jerarquización de sus esquemas, a pesar de la alta capacitación de su recurso humano ³.

Algunas medidas que se han implementado para mejorar la seguridad en el ambiente quirúrgico son: trabajo en equipo, control del riesgo en anestesia, prevención de la infección del sitio quirúrgico y la medición de indicadores en los servicios quirúrgicos. La "pausa quirúrgica" para el uso de la lista de chequeo, incluyendo las alergias del paciente, es una estrategia que ha disminuido las complicaciones y mortalidad perioperatorias ⁴.

Las medidas de seguridad, que han reducido los accidentes en anestesia en 95 % durante una sola década, también pueden extrapolarse al ambiente quirúrgico con similares resultados. Entre ellas está el objetivo 6 de la guía de la OMS: el equipo quirúrgico usará consistentemente los métodos conocidos para minimizar el riesgo de infección del sitio quirúrgico. La prevalencia de esta complicación es usada actualmente como un indicador de calidad de las instituciones y de los cirujanos individualmente y corresponde a 37 % de las infecciones adquiridas en el ambiente hospitalario en casos quirúrgicos. Dos tercios son en el sitio de la incisión (superficial y profunda) y el resto son de órgano o espacio. Están asociadas a un aumento de la estancia entre 4 y 7 días y el doble del riesgo de mortalidad y de aumento del riesgo de necesidad de unidades de cuidados intensivos, así como cinco veces el riesgo de una nueva hospitalización ².

La profilaxis antimicrobiana preoperatoria, administrada 30 minutos antes del inicio del procedimiento quirúrgico, ha demostrado reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico⁵. Esta medida se ha convertido en un estándar de prevención en las heridas con riesgo elevado (figura 1)⁶. A pesar de esto, en un estudio con 2.695 pacientes se encontró que el antibiótico preoperatorio se administra en el tiempo adecuado apenas en 55,7 % de los casos y solo el 40,7 % de las veces es suspendida antes de 24 horas, prolongando la profilaxis de forma innecesaria ⁷. En otro estudio observacional en nuestro medio se demostró que el 41 % de los pacientes con trauma abdominal no reciben antibióticos preoperatorios de forma apropiada, con aumento del riesgo de infección del sitio quirúrgico (OR=2,56; IC_95% 1,39-469; p<0,01) ⁸.

Por otro lado, en una publicación se informaron múltiples esquemas de profilaxis antimicrobiana en apendicitis ⁹, entre ellas, el uso de clindamicina, a pesar de la recomendación de las guías de la Surgical Infection Society y de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ¹⁰ y de la alta resistencia de Bacteroides fragilis (25 %) ¹¹, el principal agente infeccioso implicado en esta situación, el cual se asoció con mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico en la apendicitis complicada.

Es importante hacer la diferenciación de una 'zona gris' entre la complicación y el evento adverso ^{12, 13}. La primera se presenta como producto del estado del paciente o de su enfermedad, sin necesidad de que haya una falla en el sistema, pero que aun así puede culminar en un daño. El segundo, por definición, es aquel que se produce de forma involuntaria, como producto de la atención en salud y que genera un daño (figura 2). Esto último es lo que se busca minimizar mediante el sistema de gestión del riesgo ¹⁴. Aun así, hay situaciones que no son fáciles de ubicar, como por ejemplo: un paciente que recibe tratamiento con vancomicina por una infección en sangre por Staphylooccus aureus resistente a la meticilina y, a pesar de las medidas de precaución como la hidratación, presenta insuficiencia renal aguda. ¿Es una complicación (no hay error) o un evento adverso (asociado a la atención en salud, es involuntario, hay daño)? O, ¿cómo se cataloga cuando un paciente que toma warfarina por una fibrilación auricular crónica que tiene unos controles de los tiempos de coagulación en rango terapéutico, presenta hemorragia cerebral? Más difícil de definir aun es cuando un paciente presenta falla respiratoria, requiere respiración mecánica invasiva, se toman todas las medidas de prevención como lavado de manos, elevación de la cabecera de la cama, cepillado de dientes y aseo oral con clorhexidina, nutrición entérica en infusión, etc., pero aun así presenta neumonía asociada a la respiración mecánica asistida. La dificultad en la definición empeora cuando hay discrepancias entre los criterios clínicos y los epidemiológicos para el diagnóstico de infección ¹⁵. Otro caso frecuente es el paciente que ingresa a una institución hospitalaria con cuadro de dolor abdominal, se diagnostica un abdomen agudo por apendicitis, se inician los antibióticos profilácticos, es llevado a cirugía donde encuentran un apéndice gangrenoso, se lava la herida quirúrgica y, posteriormente, presenta infección superficial del sitio quirúrgico.

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La importancia de estas definiciones es que, a pesar de que en un sistema de gestión del riesgo, el reporte del evento adverso promueve una cultura no punitiva, nuestro sistema, desde el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud y las EPS, pretende castigar las infecciones que se presentan durante la estancia, como si todas ellas fueran prevenibles, lo cual generaría una acción defensiva de ocultamiento que, finalmente, va a impedir identificar con certeza el fenómeno para controlarlo. En este caso, lo que se debe promover es la cultura de la gestión del riesgo, pero entender que hay una parte de estos eventos que por la variabilidad biológica y la misma situación del paciente, no son prevenibles ¹⁶ y que las instituciones, por lo tanto, no deberían ser sancionadas por ellos, en la medida en que se demuestre que el riesgo haya sido tenido en cuenta y se hayan observado las medidas para su prevención.

Más preocupante aún es la tendencia del sector jurídico sobre este tema, reflejado en el fallo reciente del Consejo de Estado que resuelve, en última instancia, declarar responsable patrimonialmente a una institución de salud por los daños sufridos por un paciente debido a una infección hospitalaria ¹⁷. Para el tribunal fue suficiente demostrar la conexión causal entre la bacteria Klebsiella pneumoniae, causante de la otitis media, y las secuelas neurológicas de la meningitis que se desarrolló, aunque la institución demostrara que no hubo falla en la prestación del servicio. Como se expone en el mismo fallo "la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad", citando la legislación francesa que se basa en un sistema de responsabilidad sin culpa. Considera entonces la Corte que "los establecimientos y profesionales de la salud [...] responden por los daños resultantes de infecciones hospitalarias, salvo si ellos logran demostrar que la infección fue causada por un factor ajeno al servicio sanitario" y la infección hospitalaria no lo es ¹⁸. Esta jurisprudencia tendrá grandes repercusiones en el futuro, frente a un fenómeno que requiere un esfuerzo conjunto del sector salud y que cambia el concepto de que la medicina es una profesión no solo de medios sino también de resultados, en el caso de la infección hospitalaria.

Algunos factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico son inmodificables ¹⁹: la edad, las enfermedades coexistentes y la clasificación de la herida. Otros son modificables, pero pueden escapar, en algunas ocasiones, al control del equipo quirúrgico: el dejar de fumar, el estado nutricional, la obesidad, la infección remota coexistente, el control previo de la glucemia, otras infecciones coexistentes y la colonización por microorganismos resistentes. Sin embargo, sí hay muchas cosas que se pueden mejorar: el lavado de manos, la oportunidad en la profilaxis, la implementación de las listas de chequeo, la observancia de las guías, especialmente en el uso racional de los antimicrobianos, etc. ^{3, 20, 21}. Y es sobre esta base que se deben orientar los esfuerzos y medir los resultados, y no sobre la estrategia punitiva ¹⁴. Las instituciones de salud deberán demostrar que su recurso humano e institucional está orientado hacia la cultura de la seguridad y la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud, lo cual requiere disponibilidad de recursos, cambios en la infraestructura hospitalaria del país, implementación de metodologías, y tecnologías y dispositivos que han demostrado eficacia, a un costo razonable ¹⁹. Y, en este caso, deberá percibirse un liderazgo del cirujano como doliente de la complicación quirúrgica más temida que, erróneamente, creíamos erradicada con el advenimiento de los antibióticos: la infección.

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