1 Médico, posgrado de Cirugía General, Universidad Internacional del Ecuador-Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador.
2 Médico cirujano, Servicio de Cirugía General, Hospital Enrique Garcés.
3 Médico nefrólogo, Servicio de Medicina Interna, Departamento de Nefrología, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador. ]]>
Correspondencia: Andrés Ayala, MD., Departamento de Cirugía, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador. Correo electrónico: andres_pojkar@hotmail.com
Fecha de recibido: 24 de noviembre de 2014. Fecha de aprobación: 16 de febrero de 2015.
Resumen
En la actualidad, la cirugía hepática y la de la vía biliar son unos de los procedimientos más practicados a nivel mundial. El refinamiento en las técnicas quirúrgicas, los cuidados anestésicos y el trasplante hepático han revolucionado el tratamiento de enfermedades hepáticas que inicialmente eran incurables. La enfermedad poliquística hepática autosómica dominante es rara y puede asociarse a poliquistosis renal o presentarse de forma aislada. Su sintomatología se presenta en los estados avanzados de la enfermedad. A pesar de las múltiples modalidades de tratamiento para esta condición, el manejo quirúrgico con hepatectomía y fenestración es el que ha mostrado mejores resultados en los pacientes con saciedad temprana y hepatomegalia masiva.
Se hace una revisión bibliográfica y se presenta una serie de casos atendidos con esta enfermedad en el Hospital Metropolitano de Quito, Ecuador.
Palabras clave: hígado; poliquístico; riñón poliquístico autosómico dominante; hepatectomía.
Abstract
Nowadays liver and biliary tract surgery are the most commonly performed procedures worldwide; refinement in surgical techniques, anesthetic care and liver transplantation have revolutionized the treatment of liver diseases that were previously incurable. The autosomal dominant polycystic liver disease is a rare condition that may be associated with polycystic kidney disease or can present alone; the symptoms of this condition occur in the advanced stages of the disease. Despite the multiple modalities of treatment available, surgery with hepatectomy and fenestration has shown better results in patients with early satiety and massive hepatomegaly.
A literature review was carried out and a number of cases dealt with this disease at the Metropolitan Hospital in Quito, Ecuador, are presented.
]]> Key words: liver; polycystic; polycystic kidney, autosomal dominant; hepatectomy.Introducción
En 1856, Bristowe describió por primera vez la asociación de poliquistosis hepática con la enfermedad poliquística renal autosómica dominante en el adulto 1. Esta rara enfermedad tiene una prevalencia de 0,13 a 0,52 % en la población general 2,3.
Se han descrito dos entidades patológicas asociadas con el desarrollo de poliquistosis hepática: la enfermedad poliquística renal autosómica dominante y la enfermedad poliquística hepática autosómica dominante, ambas con un origen genético distinto pero con un desarrollo patológico similar 4; la principal diferencia es la ausencia de quistes renales en la segunda.
La enfermedad poliquística renal autosómica dominante es la enfermedad renal más comúnmente heredada, con un patrón de herencia dominante que se desarrolla por mutaciones en el gen PKD1 (Polycystic Kidney Disease 1) en el 85 % de los casos y el gen PKD2 (Polycystic Kidney Disease 2) en el 15 % restante 5,6.
Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo y crecimiento progresivo bilateral de quistes que surgen del sistema colector renal 7,8, que conduce a un estadio terminal renal; hasta 5 % de estos pacientes requerirán tratamiento de reemplazo renal 9.
La poliquistosis hepática es la manifestación extrarrenal más común de la enfermedad poliquística renal autosómica dominante, con una prevalencia de 58 % entre los 15 y 24 años, que se incrementa hasta 94 % a los 35 a 46 años 10. Aunque es inusual el desarrollo de insuficiencia hepática en la enfermedad poliquística renal autosómica dominante, la afectación quística hepática es responsable de una morbilidad y mortalidad significativas 11. La afectación hepática es más extensa en las mujeres que han tenido varios embarazos o con exposición previa a hormonas sexuales femeninas 12.
Enfermedad poliquística hepática aislada
Generalidades y factores genéticos
En 1952, Comfort, et al., describieron la poliquistosis hepática aislada, en 8 de 24 autopsias 13. En estudios posteriores, identificaron los genes involucrados en el desarrollo de esta enfermedad, el PRKCSH (Protein Kinase C Substrate 80K-H) y el SEC63 (SEC63 homolog- S. cerevisiae) 14-16.
]]> EpidemiologíaLa enfermedad poliquística hepática aislada se considera rara, con una incidencia menor de 0,01 % 3,17,18. En esta enfermedad los quistes comienzan a aparecer después de la pubertad; las tasas de crecimiento de los quistes y del hígado, son heterogéneas, y los quistes aumentan en número y tamaño progresivamente con la edad 12,19.
Fisiopatología
Los estudios experimentales y en humanos, sugieren varios mecanismos involucrados en la formación de los quistes hepáticos: 1) aumento de la proliferación celular y la apoptosis, 2) secreción abundante de líquido, 3) interacciones anormales entre la célula y la matriz celular, 4) alteraciones de la polaridad celular, y 5) anormalidad en la función estructural ciliar 20.
Los quistes hepáticos se desarrollan en malformaciones de la placa embriológica de los conductos biliares intralobulares, los llamados "complejos de von Meyenburg", 21 los cuales crecen de forma progresiva hasta producir la pérdida de la continuidad en el árbol biliar 22,23.
El hamartoma biliar, descrito por von Meyenburg en 1918, forma parte de las malformaciones de la placa ductal en una fase tardía de su desarrollo, cuando se están formando los conductos biliares periféricos interlobulares y pequeños conductos biliares dilatados, a veces de aspecto quístico, delimitados por un epitelio y rodeados de tejido fibroso.
Cuadro clínico
Hasta en 80 % de los pacientes con esta enfermedad no se presentan síntomas; cuando se presentan, son resultado del efecto de masa de los quistes en estructuras adyacentes o de sus complicaciones. La sintomatología incluye: disnea, saciedad temprana, pesadez, reflujo gastroesofágico, dolor lumbar, edema de miembros inferiores, hepatomegalia, (figura 1), obstrucción biliar y ascitis 23,24.
Se han detectado quistes hepáticos aislados en 18 % de las ultrasonografías o tomografías computadorizadas abdominales practicadas por alguna otra enfermedad 24-26. Este hallazgo es cada vez más frecuente, con el uso habitual de estos estudios de imaginología (figura 2) 27.
Exámenes diagnósticos complementarios
En pacientes sintomáticos, las pruebas de función hepática pueden elevarse en forma variable: hasta en 70 %, la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), hasta en 47 % la fosfatasa alcalina, hasta en 27 % la aspartato aminotransferasa (AST) y hasta en 15 % las bilirrubinas 28-30.
La clasificación más utilizada para la enfermedad poliquística hepática es la tomográfica, teniendo en cuenta el número y tamaño de los quistes y la cantidad de hígado sano residual (tabla 1) 31.
Tratamiento
Hasta el momento actual, ningún tratamiento médico no invasivo ha demostrado ser efectivo en prevenir o disminuir el crecimiento de los quistes en esta enfermedad. Entre las medidas invasivas para los pacientes sintomáticos se mencionan: la aspiración percutánea del quiste seguida de escleroterapia, la fenestración del quiste, la resección hepática con fenestración, la 'embolización' selectiva de la arteria hepática, la colocación de endoprótesis biliares o vasculares y, rara vez, el trasplante de hígado. La elección del tratamiento invasivo específico depende de la cantidad, el tamaño y la localización de los quistes 32. Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico se encaminan a reducir el tamaño del hígado sin comprometer su función, además de proporcionar un alivio sintomático a largo plazo 33.
]]> Métodos invasivos de tratamientoAspiración y escleroterapia
La aspiración seguida de escleroterapia está indicada en pacientes sintomáticos con grandes quistes hepáticos (mayores de 5 cm) o quistes dominantes. Con el uso de esta técnica, van Keimpema observó una reducción del 17,1 % del volumen hepático medio, en casos de quistes hepáticos aislados grandes y de 19,2 % en aquellos con poliquistosis hepática 27.
Fenestración del quiste
La fenestración del quiste por vía laparoscópica o por laparotomía abierta, implica el destechado y la ablación del área quística 34. Con esta técnica se ha observado un alivio de los síntomas hasta en 80 % de los pacientes, especialmente en aquellos con pocos quistes grandes y superficiales 33, 35-39. Con el abordaje laparoscópico se ha demostrado una corta estancia hospitalaria y baja mortalidad, pero con recurrencia en 50 % de los casos, conversión a cirugía abierta en 10 % y complicaciones como sangrado, infección, pérdida de bilis y ascitis (0-69 %) y mortalidad en 30 % 40,41.
Hepatectomía combinada con fenestración
La resección hepática con fenestración (figura 3) es el tratamiento más eficaz para disminuir el volumen hepático. Esta técnica se usa en pacientes con hepatomegalia masiva por innumerables quistes de pequeño y mediano tamaño, conservando al menos dos segmentos hepáticos contiguos con el drenaje venoso hepático adecuado 32. En la serie de la Clínica Mayo, las tasas de morbilidad y mortalidad fueron de 63 % y 3 %, respectivamente, siendo las complicaciones más comunes la fuga de bilis y la ascitis 38.
Cirugía de trasplante
El trasplante hepático se reserva para los pacientes gravemente sintomáticos en quienes otras modalidades de tratamiento no son adecuadas. Puede tener una mortalidad de hasta 20 % dentro de los primeros seis meses, pero con resultados excelentes a largo plazo en los que sobrevivieron más de este tiempo 33. En un estudio se encontró una tasa de supervivencia al primero, segundo y quinto año de 78,1 %, 71,7 % y 68,7 %, respectivamente 42.
'Embolización'
]]> La 'embolización' selectiva de la arteria hepática ha demostrado una reducción media de 23 % del volumen hepático, con pocos efectos secundarios; se recomienda en pacientes que no toleran el procedimiento quirúrgico 43,44.Métodos no invasivos de tratamiento
Además de hacerlo en métodos invasivos de tratamiento, varios estudios se han enfocado en identificar las vías implicadas en el desarrollo y el crecimiento de los quistes, con el fin de crear nuevas estrategias de tratamiento. En ratones se ha observado que el octreótido, un análogo de la somatostatina, produce una reducción en la producción del AMPc (3'-5'-monofosfato cíclico de adenosina) en los colangiocitos que recubren el quiste, disminuyendo el volumen hepático en el 19 % y, el volumen de los quistes, en el 40 % 45. Después de este estudio, varios son los ensayos clínicos de asignación aleatoria en que se ha demostraron que el tratamiento con análogos de la somatostatina (octreótido y lanreótido) disminuye el volumen del hígado en un rango de 15 a 38 % 46-50.
Los inhibidores de la proteína mTOR (Mammalian Target of Rapamycin) son inmunosupresores que tienen un efecto antiproliferativo y antiangiogénico, los cuales han demostrado reducir drásticamente el volumen de los quistes, en varios estudios experimentales 51- 55. Sin embargo, los resultados del tratamiento médico siguen siendo inferiores frente al manejo quirúrgico.
A pesar de las múltiples modalidades de tratamiento para esta enfermedad, su selección se hace con base en la anatomía hepática, la reserva hepática, la gravedad de los síntomas y el estado de salud del paciente 38.
Experiencia en el Hospital Metropolitano (Quito, Ecuador)
En nuestra institución, entre 2008 y 2012, se atendieron doce pacientes con enfermedad poliquística hepática, renal o ambas (tabla 2), de los cuales solo 2 (16,6 %) tuvieron enfermedad poliquística hepática aislada. La edad promedio el momento del diagnóstico fue de 51±11 años y el 83,3 % de los pacientes refería antecedentes familiares de afectación poliquística renal o hepática o ambas.
Conclusiones
La enfermedad poliquística hepática aislada es una enfermedad poco frecuente, en la cual el tratamiento quirúrgico está indicado para los pacientes sintomáticos; el procedimiento varía de acuerdo con el tamaño y la extensión de la afectación hepática, y puede ir desde la fenestración hasta la resección hepática anatómica.
El conocimiento actual sobre la cirugía hepática y el trasplante hepático, ha permitido tener buenos resultados en el tratamiento de esta enfermedad. La experiencia inicial en nuestra institución con esta enfermedad, ha mostrado buenos resultados con la implementación de hepatectomía por cirugía abierta combinada con la fenestración.
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