1 Médico general, Clínica Carlos Ardila Lülle - Fundación Oftalmológica de Santander, Bucaramanga, Colombia.
2 Médico, cirujano general, Clínica Carlos Ardila Lülle - Fundación Oftalmológica de Santander; docente de Cirugía General, Universidad Autónoma Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Rubén Darío Álvarez, MD, Bucaramanga, Santander, Colombia. Correo electrónico: rubendarioalvarezdelgado@gmail.com
]]> Fecha de recibido: 19 de agosto de 2015. Fecha de aprobación: 10 de diciembre de 2015.Resumen
La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico, con pocas anomalías congénitas descritas durante las intervenciones quirúrgicas, entre ellas, la duplicación apendicular y, menos común, la inflamación simultánea de ambas vísceras demostradas por estudios histopatológicos.
Se presenta el caso de un hombre de 72 años de edad con un cuadro de apendicitis aguda intervenido quirúrgicamente, en quien se hallaron dos apéndices cecales inflamados durante el mismo acto quirúrgico.
Se intervienen quirúrgicamente pocos casos de duplicación apendicular y menos aún de apendicitis simultánea, entidad importante para la literatura médica nacional e internacional como caso inusual y como sospecha diagnóstica durante la intervención quirúrgica.
Palabras clave: apéndice; apendicitis; congénito; diagnóstico diferencial; apendicectomía.
Abstract
Background: Acute appendicitis is the most common cause of acute abdomen, with few congenital anomalies having been described during surgical intervention, including duplicated vermiform appendix. Less common is the simultaneous inflammation of both appendices as demonstrated by pathological studies.
Case report: A 72 year old male with acute appendicitis underwent surgery, and two vermiform appendices with evidence of acute inflammation in both of them were encountered during the surgical procedure.
Few cases of duplex vermiform appendix are encountered, and even les with simultaneous acute inflammation in both appendices. We consider this case of importance for both the national and international literature, as an unusual case diagnosed as suspected during surgical intervention.
]]> Key words: appendix; appendicitis; congenital; diagnosis, differential; appendectomy.Introducción
La inflamación del apéndice cecal corresponde a la causa más común de abdomen agudo quirúrgico1. Las variantes anatómicas del apéndice cecal son entidades raras; aunque las anomalías de posición son las más frecuentes, también existen alteraciones en la ubicación y el número (agenesia, duplicación, triplicación)2. La causa de estas malformaciones no se encuentra bien establecida; sin embargo, entre las hipótesis propuestas, se consideran posibles anomalías en el desarrollo embriológico del intestino y la influencia de factores ambientales durante el desarrollo fetal temprano3-5.
La duplicación apendicular tiene una incidencia de 0,004 a 0,009 % según un estudio de 50.000 piezas quirúrgicas, donde sólo se presentaron dos casos de esta entidad6. Se han reportado menos de 80 casos en la literatura científica mundial7. En general, es más comúnmente diagnosticada en adultos asintomáticos, como un hallazgo incidental durante el acto quirúrgico por otras causas o en estudios imaginológicos, como el presentado por Mahmood, et al., de una bifurcación apendicular detectada por tomografía y el de Peddu, et al., quienes detectaron una duplicación apendicular mediante un enema de bario8-10. Sin embargo, también se ha descrito en niños, generalmente asociada con otras malformaciones, como las intestinales o genitourinarias11.
Es importante tener en cuenta las enfermedades apendiculares dobles y hacer una búsqueda minuciosa, ya que en la mayoría de casos se presenta de forma silente o por inflamación de uno de los dos apéndices; además, se deben considerar otras condiciones que pueden generar dolor abdominal relacionado12-14.
El sistema de clasificación para la duplicación apendicular fue desarrollado inicialmente por Cave en 19364 y, posteriormente, fue actualizado y modificado por Wallbridge en 1963. Aunque muchos otros autores han añadido modificaciones, todavía se conoce internacionalmente como la clasificación de Cave-Wallbridge, en la cual se describen cuatro tipos de duplicación apendicular (tabla 1)15-18.
Caso clínico
]]> Se trata de un hombre de 72 años con un cuadro clínico de tres días de evolución de dolor abdominal en la fosa iliaca derecha de intensidad progresiva que no se irradia, con distensión abdominal, anorexia y deposiciones diarreicas.En el examen físico se encontró un paciente con dolor, deshidratado y taquicárdico, y en la palpación abdominal se demostró defensa involuntaria y dolor intenso en la fosa iliaca derecha.
En el hemograma de ingreso se demostró leucocitosis importante con desviación a la izquierda y elevación de la proteína C reactiva, por lo cual se decidió someter al paciente a cirugía, con una impresión diagnóstica de apendicitis aguda complicada, posiblemente perforada.
Se accedió a la cavidad abdominal por una incisión sobre la línea media, supraumbilical e infraumbilical. Se encontró un primer apéndice de implantación normal, necrosado en su base, con perforación y un absceso localizado en el plastrón conformado por el ciego y el íleon distal, adyacente a un segundo apéndice en la tenia cecal, con edema local, ambos adheridos por un mismo mesenterio apendicular (figura 1). En el examen de histopatología se confirmó que se trataba de dos especímenes quirúrgicos independientes, con características macroscópicas de dos apéndices cecales y con hallazgos histológicos de inflamación (figura 2).
Discusión
Un punto crucial en esta condición, es llegar a un diagnóstico exitoso que finalmente lleve a la remoción de ambos de apéndices, aunque solo uno esté inflamado. Esto representa claramente un reto pues, por su rareza, en la práctica médica no se suele buscar; además, porque los estudios de imaginología para el dolor abdominal tienen poca sensibilidad para detectar estas malformaciones, y se han reportado pocos casos diagnosticados mediante tomografía o ecografía19. La importancia de un mal diagnóstico radica en que un segundo apéndice no resecado puede acarrear consecuencias clínicas y médico-legales graves, debido al alto riesgo de perforación y necesidad de reintervención, lo cual aumenta la morbimortalidad en estos pacientes11,20.
El presente caso es una variante de tipo B2, según la clasificación de Cave-Wallbridge, en el cual se evidenció inflamación en ambas piezas quirúrgicas por su aspecto macroscópico en la intervención quirúrgica y los hallazgos histopatológicos. Es un caso representativo de duplicación apendicular con apendicitis aguda simultánea, que se suma a la escasa lista de reportes a nivel mundial21.
]]> ConclusiónSe hizo una búsqueda en las bases de datos y revistas indexadas nacionales e internacionales (SIBRA/Colombia, Publindex, SciELO, LILACS, IMBIOMED, PubMed), sin evidencia alguna de publicaciones similares o de casos de doble apendicitis cecal reportados en nuestro país.
Este es el primer caso que se publica en Colombia, el cual demuestra la importancia de las variantes anatómicas que, aunque inusuales, pueden repercutir en la morbimortalidad del paciente.
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