Tabla 1 ]]> Causas de abdomen agudo.
1 Médico, especialista en Cirugía General, Hospital Central de la Policía, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Médico, especialista en Cirugía General, especialista en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital del Guavio, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Médico, especialista en Cirugía General, residente de Gastroenterología, Fundación Universitaria Sanitas-Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. ]]>
Correspondencia: Robin Germán Prieto, MD, Bogotá, D.C., Colombia. Correo electrónico: rgprietoo@hotmail.com
Citar como: Prieto RG, Carvajal GD, Santos JH, Upegui D, Rendón J. Causas inesperadas de abdomen agudo. Rev Colomb Cir. 2016;31:269-75.
Fecha de recibido: 20 de junio de 2016. Fecha de aprobación: 9 de septiembre de 2016.
Resumen
El abdomen agudo es un síndrome abdominal doloroso, que requiere rápida valoración y tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico. Existen varias clasificaciones y, según su etiología, puede ser traumático o no traumático; a su vez, este último puede ser de tipo obstructivo, inflamatorio o vascular.
Los pacientes sometidos a cirugía por abdomen agudo presentan principalmente diagnóstico de enfermedades biliares, apendicitis y hernias de pared abdominal, pero en no pocas ocasiones, el cirujano encuentra pacientes con abdomen agudo quirúrgico de causa no clara. Por esta razón, se deben tener en cuenta enfermedades insospechadas que, en forma cada vez más frecuente, son informadas en la literatura médica, entre ellas, algunas de tipo inflamatorio, como apendicitis epiploica, torsión del epiplón y compromiso del divertículo de Meckel; obstructivo, como neoplasias y hernias internas, o vascular, como púrpura hepática (peliosis hepatis), ruptura esplénica, hemoperitoneo espontáneo y vasculitis.
Se hizo una búsqueda en PubMed y Clinical Key, con las palabras claves: "causes, unexpected, and acute abdomen", y se encontraron 44 artículos publicados en los últimos cinco años, los cuales fueron analizados identificando las principales causas inesperadas de abdomen agudo.
Palabras clave: dolor abdominal; abdomen agudo; etiología; diagnóstico; inflamación; obstrucción intestinal.
Acute abdomen is a painful abdominal syndrome which requires rapid assessment and medical, endoscopic, or surgical treatment. There are several classifications and, according to the etiology, it may be traumatic and non-traumatic; the latter can be of obstructive, inflammatory, or of vascular type.
Patients undergoing surgery for acute abdomen mainly present with diagnosis of biliary diseases, appendicitis, and abdominal wall hernias, but on many occasions the surgeon finds patients with acute abdomen of unclear cause, which make taking into account unsuspected pathologies that appear increasingly reported in the medical literature, such as some inflammatory pathologies as omental appendicitis, torsion of the omentum, complicated Meckel's diverticulum, obstructive conditions due to neoplastic lesions or internal hernias, and vascular (hepatic peliosis, splenic rupture, spontaneous hemoperitoneum, vasculitis).
A search was conducted in Pub Med and Clinical Key, with the keywords: "causes, unexpected, and acute abdominal", finding a total of 44 articles published in the last five years, which were analyzed by identifying the main unexpected causes of acute abdomen.
Keywords: abdominal pain; abdomen, acute; etiology; diagnosis; inflammation; intestinal obstruction.
Generalidades
El abdomen agudo es un síndrome abdominal doloroso, de evolución más o menos corta, de reciente y brusca aparición, o causado por una enfermedad crónica agudizada que requiere rápida valoración y tratamiento. El denominador común de este síndrome es el dolor abdominal, y los signos o síntomas adicionales dependen de su causa. En una de las varias clasificaciones existentes, el abdomen agudo se clasifica en traumático o no traumático. A su vez, este último se clasifica en falso (causa extraabominal) o verdadero (causa intraabdominal), el cual puede requerir tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico. De acuerdo con su etiología, las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico son de causa obstructiva, inflamatoria o vascular (tabla 1) 1.
En un trabajo hecho en Cali en 2009 en pacientes sometidos a cirugía por abdomen agudo, se encontró que en más del 70 % la etiología correspondía a enfermedades biliares, apendicitis y hernias de la pared abdominal 2. No se han llevado a cabo estudios que informen el porcentaje de las causas inesperadas, pero se puede considerar que es muy bajo. Aun así, cuando el cirujano se enfrenta a pacientes con abdomen agudo quirúrgico de causa no clara, debe tener en cuenta esas enfermedades insospechadas que, en forma cada vez más frecuente, son informadas en la literatura.
Se hizo una búsqueda en PubMed y Clinical Key, con las palabras clave: "causes, unexpected, and acute abdomen", y se encontraron 44 artículos publicados en los últimos cinco años. Se hizo una revisión de la literatura científica y se identificaron las causas más comunes de abdomen agudo de etiología inesperada. Asimismo, se presenta el caso de un paciente con abdomen agudo, en quien el diagnóstico hizo durante la intervención quirúrgica.
Apendicitis epiploica
Los apéndices epiploicos son estructuras grasas pediculadas que se encuentran a lo largo de todo el colon, están irrigados por pequeñas ramas de los vasos rectos, y tienen un considerable riesgo de torsión y necrosis, causando un cuadro clínico de apendicitis epiploica (apendagitis), enfermedad que puede ocurrir a cualquier edad y que compromete más frecuentemente al sexo masculino. Se puede manifestar con dolor abdominal de predominio en los cuadrantes inferiores, ya que usualmente los apéndices epiploicos más comúnmente comprometidos son los del ciego o los del sigmoides, los cuales simulan una apendicitis o una diverticulitis. Puede ocurrir en 0,3 a 1 % de los pacientes en quienes se sospecha apendicitis y en 3 al 7,1 % de aquellos con sospecha de diverticulitis 3.
Al igual que los síntomas, los exámenes de sangre pueden orientar hacia una enfermedad inflamatoria, por lo que el cirujano puede sospechar el diagnóstico de apendicitis o diverticulitis. El cuadro hemático puede evidenciar leucocitosis leve y la velocidad de sedimentación globular (VSG) puede estar aumentada. Los hallazgos típicos de la tomografía computadorizada (TC), como masa oval paracolónica, aumento en la densidad de la grasa a su alrededor, anillo hiperdenso bien definido y, en algunas ocasiones, un "punto" central de alta densidad, pueden confirmar el diagnóstico de apendicitis epiploica (figuras 1 y 2); con estos, se puede adoptar un tratamiento conservador por una a dos semanas, tiempo en el cual los síntomas y las anormalidades tomográficas mejoran de forma considerable. El diagnóstico tomográfico evita el tratamiento quirúrgico en estos pacientes, sin embargo, en no pocos casos el diagnóstico se hace durante la intervención quirúrgica 4,5.
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Figura 1. Reconstrucción de TC en plano coronal con medio
Torsión del epiplón
A nivel mundial se han informado menos de 500 casos de torsión del epiplón, la cual puede ocurrir hasta en el 0,1 % de las laparotomías practicadas en niños con sospecha de apendicitis aguda, y en el 0,4 % de los adultos sometidos a apendicectomías. Ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres, entre la cuarta y la quinta década de la vida. Puede ser primaria o secundaria; esta última se ha relacionado con antecedentes de trauma, obesidad, quistes, hernias, neoplasias o adherencias. La necrosis del tejido se debe a una torsión sobre su eje longitudinal, que causa su isquemia 6.
Generalmente, los pacientes refieren fiebre y dolor abdominal. En el examen físico de ingreso, pueden encontrarse signos de irritación peritoneal y el hemograma puede demostrar leucocitosis. Usualmente, el diagnóstico se hace durante la cirugía, aunque cada vez de forma más frecuente y gracias al advenimiento de mejores técnicas imaginológicas, el diagnóstico se puede hacer de forma preoperatoria cuando existe la sospecha clínica. La TC es el principal estudio complementario 6.
El tratamiento es quirúrgico, requiriéndose frecuentemente epliplectomía. Generalmente, la recuperación es adecuada y no se han informado casos en que la torsión vuelva a ocurrir tras resecciones segmentarias 7.
Enfermedad del divertículo de Meckel
El divertículo de Meckel fue descrito en 1809; corresponde a la persistencia del conducto onfalomesentérico y es la anomalía congénita más común del sistema digestivo. Contiene todas las capas de la pared intestinal, lo cual lo convierte en un divertículo verdadero. Se localiza en el borde antimesentérico del íleon distal cerca de la válvula ileocecal, es dos veces más común en niños que en niñas y la edad más frecuente de presentación es la de dos años. Aunque el diagnóstico se hace más comúnmente en forma preoperatoria en los niños, en los adultos se realiza frecuentemente de forma intraoperatoria, ya que simula una apendicitis. Además del examen físico, la leucocitosis, la elevación de la VSG y la TC (figura 3) pueden orientar al diagnóstico 8.
La complicación más frecuentemente asociada es la obstrucción intestinal. En los adultos pueden presentarse, además, sangrado intestinal y diverticulitis con perforación o sin ella. El tratamiento es quirúrgico y consiste generalmente en la resección del divertículo, aunque a veces se requieren resecciones intestinales más amplias 9.
Hernias internas
Las hernias congénitas se observan con mayor frecuencia en la niñez y pueden representar hasta el 1 % de todos los casos de obstrucción intestinal; la más común es la paraduodenal. En los adultos, las causas más comunes de obstrucción intestinal son las adherencias, las neoplasias y las hernias de la pared abdominal o las hernias internas, siendo las más comunes las del obturador, las transmesentéricas y las transepiploicas. Se han descrito, incluso, hernias del hiato de Winslow 10.
En algunos casos, hay síntomas crónicos, especialmente dolor abdominal inespecífico y estreñimiento, pero en cerca del 70 % de los casos, los pacientes presentan sintomatología aguda con cuadros típicos de obstrucción intestinal. En las diversas publicaciones se ha informado isquemia segmentaria del intestino hasta en el 50 % de los casos sometidos a cirugía, con tasas de mortalidad de 20 a 50 % 11.
]]> Las hernias internas, congénitas o no, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con abdomen agudo, con antecedentes quirúrgicos o sin ellos. Tanto la TC como la resonancia magnética pueden hacer el diagnóstico de forma prequirúrgica, especialmente en casos de hernia paraduodenal, pero en la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace durante la cirugía. La cirugía laparoscópica o abierta es el tratamiento de elección 11.Neoplasias insospechadas
Los pacientes con neoplasias insospechadas cursan con un cuadro clínico inusual que se puede manifestar crónica o agudamente con signos clínicos de obstrucción, perforación, reacción inflamatoria sistémica o alteraciones hemodinámicas. Usualmente, se diagnostican en pacientes mayores de 60 años.
Las neoplasias pueden comprometer vísceras sólidas, especialmente el hígado, o vísceras huecas, especialmente el intestino e incluso el útero. Aunque los tumores primarios benignos del intestino delgado comprenden menos del 3 % de todas las neoplasias gastrointestinales y usualmente son asintomáticos, se han descrito casos de neurofibromas intestinales que se han manifestado con síntomas y signos relacionados con la aparición de una de sus complicaciones, como sangrado intestinal, obstrucción o perforación 12.
Aunque las metástasis al colon son muy inusuales, se han descrito en casos de tumores primarios de estómago, mama, ovario, cuello uterino, riñón, pulmón, próstata y piel. Se han presentado casos en que, ya conocido el tumor primario de pulmón, el paciente presenta un cuadro clínico de abdomen agudo debido a la perforación del colon por lesiones metastásicas; estos pacientes pueden también presentar síntomas de obstrucción intestinal. Se han descrito casos de perforación intestinal en pacientes con metástasis intestinal conocida y que son sometidos a quimioterapia 13.
En estos pacientes, el tratamiento es quirúrgico y en él se debe controlar el sangrado y, en lo posible, resecar la neoplasia. En caso de compromiso intestinal, se debe evaluar individualmente la posibilidad de hacer una anastomosis en el mismo acto quirúrgico, o solo la resección y la ostomía, dependiendo del estado infeccioso y nutricional de cada paciente 14.
Enfermedad esplénica
Varias enfermedades esplénicas pueden causar abdomen agudo, las más conocidas son las siguientes.
Ruptura. Excluyendo el trauma abdominal, que es la principal causa de ruptura esplénica, las causas más frecuentes incluyen: las infecciones (paludismo, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, hepatitis A, VIH), la enfermedad neoplásica o hematológica (linfoma, leucemia, mieloma múltiple, anemia hemolítica, policitemia vera) y las enfermedades degenerativas (amiloidosis), entre otras. Ocurre más frecuentemente en hombres y en la tercera década de la vida. Puede ser la manifestación inicial de una enfermedad crónica y requiere un pronto tratamiento quirúrgico que, de no realizarse a tiempo, puede llevar a la muerte del paciente 15.
Absceso. Cada vez es menos frecuente pero aún ocurre, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con antecedentes de trauma. Se han informado casos secundarios a escleroterapia para várices esofágicas y después de una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica. Generalmente, se presenta en hombres adultos jóvenes y requiere tratamiento quirúrgico; solo en algunos casos seleccionados se puede evaluar la opción de drenaje percutáneo mediante radiología intervencionista 16,17.
]]> Torsión. Se ha informado, especialmente en mujeres en la tercera y cuarta década de la vida, quienes por presentar un hilio esplénico largo o elongado tienen predisposición a la aparición de esta enfermedad. El tratamiento indicado es la cirugía 16,17.Púrpura hepática (peliosis hepatis)
Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la presencia de múltiples quistes ocupados por sangre y distribuidos en todo el parénquima hepático. Aunque compromete más comúnmente el hígado, esta enfermedad puede comprometer también el bazo, la médula ósea, los pulmones y los ganglios linfáticos abdominales.
Esta entidad afecta el sistema reticuloendotelial, pero, su etiología no ha sido completamente establecida. Entre los múltiples factores causales, están los tratamientos farmacológicos (6-mercaptopurina, anabolizantes, azatioprina, esteroides anticonceptivos, danazol, glucocorticoides, tamoxifeno), los procesos infecciosos (endocarditis bacteriana, VIH, lepra, pielonefritis, sífilis, tuberculosis), las discrasias sanguíneas (linfoma, enfermedad de Hodgkin, metaplasia mieloide, enfermedad de Fanconi, macroglobulinemia), las neoplasias (adenocarcinoma de colon o de estómago, carcinoma hepatocelular, cáncer de páncreas, cáncer de próstata, carcinoma de células renales) y otras causas (trasplante cardíaco, hemodiálisis crónica, enfermedad de Crohn, diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico e, incluso, alcoholismo) 18.
Estos pacientes son generalmente asintomáticos y su diagnóstico frecuentemente se hace de forma incidental en estudios imaginológicos (ecografía, resonancia magnética, gammagrafía o angiografía hepática) o durante la exploración laparoscópica. Clínicamente, el paciente puede presentar hepatomegalia o esplenomegalia, dolor abdominal, masa abdominal palpable o distensión abdominal. En muy pocos casos, se presenta con síntomas relacionados con algunas de sus complicaciones: hipertensión portal, insuficiencia hepática, síndrome hepatorrenal y abdomen agudo por hemoperitoneo debido a la ruptura de una de sus cavidades. Cuando la etiología se relaciona con la administración de medicamentos, esta enfermedad puede resolverse tras su suspensión. Cuando la causa es infecciosa, la púrpura hepática puede desaparecer después del tratamiento correspondiente. En caso de sangrado, el tratamiento puede ser mediante embolia o puede requerirse cirugía 19,20.
Hemoperitoneo espontáneo
Según la literatura científica, hasta el 90 % de los casos de hemoperitoneo son considerados como de origen traumático, generalmente por lesiones de órganos sólidos (hígado, bazo). La segunda causa más frecuente es la de origen ginecológico, principalmente debido a embarazo ectópico roto. El sangrado intraabdominal espontáneo puede ocurrir por causas como ruptura de aneurismas congénitos (arteria esplénica), ruptura de tumores sólidos (hepáticos), sangrado varicoso (hipertensión portal) o alteraciones de la coagulación (hemofilia). En algunos casos, el hemoperitoneo espontáneo es idiopático. Se presenta en proporción similar entre hombres y mujeres, y puede ocurrir a cualquier edad 21,22.Aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico se puede sospechar desde el interrogatorio del paciente, en un gran porcentaje de casos, sólo se puede hacer de forma intraoperatoria; representa una urgencia vital que debe ser diagnosticada y tratada a tiempo.
Vasculitis
Al comprometer las arterias de mediano y pequeño calibre, las vasculitis representan una causa potencial de abdomen agudo. Se manifiestan mediante dolor abdominal, frecuentemente asociado a edema petequial de la pared abdominal y alteración de la función renal. Hasta en el 42 % de los casos, los pacientes presentan síntomas digestivos y según algunas publicaciones pueden ser la causa de hasta el 2 % de los casos de isquemia mesentérica. La laparoscopia puede permitir identificar la presencia de isquemia intestinal. El hallazgo frecuentemente se hace durante la intervención quirúrgica (figura 4). Estos pacientes requieren frecuentemente ser sometidos a hemodiálisis y tratamiento con corticoides 23.
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Otras causas
Se han informado otras causas inesperadas de abdomen agudo, como gastritis enfisematosa, perforación ileal por fiebre tifoidea, vólvulo gástrico, infarto esplénico, xantogranulomatosis del colon, vólvulo de la vesícula y perforación intestinal espontánea.
Caso clínico
Se trata de un hombre de 26 años que consultó al Servicio de Urgencias del Hospital Central de la Policía por dolor abdominal de cuatro días de evolución, localizado inicialmente en el flanco derecho, que se propagó a la fosa ilíaca derecha, con fiebre no cuantificada como síntoma asociado en los últimos dos días. Negaba síntomas adicionales y era el primer episodio. No refirió antecedentes personales ni familiares de importancia.
En el examen físico, se encontró un paciente taquicárdico con signos generalizados de irritación peritoneal y sin otros hallazgos positivos. Tanto el hemograma como el parcial de orina fueron normales. La proteína C reactiva (PCR) fue de 49 mg/L (normal hasta 5 mg/L) y la ultrasonografía abdominal fue informada como normal.
Con diagnóstico de abdomen agudo por probable apendicitis, se practicó una laparotomía con hallazgo intraoperatorio de torsión y necrosis segmentaria del epiplón (figuras 5 y 6), por lo cual se practicó una epiplectomía. La evolución fue buena y el paciente fue dado de alta, con un control posquirúrgico adecuado. La histopatología demostró epiplón con infarto hemorrágico focal y peritonitis.
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Discusión
]]> Se llevó a cabo una revisión de la literatura identificando las principales causas inesperadas de abdomen agudo, entre las cuales se encontraron enfermedades de tipo inflamatorio (apendicitis epiploica, torsión del epiplón, compromiso del divertículo de Meckel), obstructivo (lesiones neoplásicas, hernias internas) y vascular (púrpura hepática, ruptura esplénica, hemoperitoneo espontaneo, vasculitis). Consideramos que estas enfermedades deben ser tenidas en cuenta en casos de diagnóstico no claro de abdomen agudo, ya que pueden ser un hallazgo intraoperatorio inesperado.Se presenta un paciente tratado en el Hospital Central de la Policía con diagnóstico de abdomen agudo por probable apendicitis; se practicó una laparotomía exploratoria con hallazgo de torsión segmentaria del epiplón, el cual fue resecado, con una evolución satisfactoria del paciente.
Conflictos de intereses: no existen.
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