Tabla 1.
Interpretación de estudios para hipoglucemia
endógena.
Doi: https://doi.org/10.30944/20117582.40
1 Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2 Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. ]]>
Citar como: López V, Builes-Barrera CA, Osorio G, Morales CH, Toro JP, Román-González A. Nesidioblastosis del adulto tras derivación gástrica. Rev Colomb Cir. 2017;32:319-29.
Correspondencia: Alejandro Román-González, MD, Medellín, Colombia. Correo electrónico: alejoroman@gmail.com
Fecha de recibido: 12 de enero de 2017. Fecha de aprobación: 21 de febrero de 2017.
Resumen
La hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno ha sido descrita como una complicación de la cirugía bariátrica. Se presenta el caso de un hombre de 34 años con tríada de Whipple que se manifestó ocho años después de someterse a derivación (bypass) gástrica.
La hipoglucemia se asociaba con niveles elevados de insulina y péptido C, pero la localización del hiperinsulinismo endógeno solo se pudo precisar mediante cateterismo de arterias pancreáticas con estimulación intraarterial selectiva con calcio. Se decidió practicar una pancreatectomía subtotal laparoscópica, después de la cual el paciente presentó una excelente evolución posoperatoria y mejoró significativamente su sintomatología. Mediante la evaluación histopatológica e inmunohistoquímica, se confirmó una nesidioblastosis del adulto.
]]> Es importante reconocer esta enfermedad como una complicación de la cirugía bariátrica, más aún cuando estos procedimientos son tan frecuentes en la actualidad debido a la epidemia de obesidad. Los síntomas se pueden confundir con los de un síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping), el cual no tiene repercusiones tan graves sobre la salud del paciente, como sí la tiene la nesidioblastosis.Palabras clave: nesidioblastosis; derivación gástrica; complicaciones posoperatorias; síndrome de vaciamiento rápido; hipoglucemia; hiperinsulinismo.
Abstract
Hypoglycemia due to endogenous hyperinsulinism has been described as a complication of bariatric surgery. We present the case of a 34-year-old man who developed a Whipple's triad eight years after undergoing gastric bypass.
Hypoglycemia was associated with high serum levels of insulin and C peptide; anatomic localization of endogenous hyperinsulinism was finally demonstrated with a selective intra-arterial calcium-stimulation test. Patient was offered a laparoscopic subtotal pancreatectomy, which resulted in an excellent postoperative course and significant symptoms resolution. Pathology report and inmunohistochemical analysis confirmed the diagnosis of adult nesidioblastosis.
We believe it is important to recognize this condition as a complication of bariatric surgery, a procedure performed more frequently nowadays due to the obesity epidemic. Symptoms might be confused with those of dumping syndrome which does not have severe consequences in the patient's health as nesidioblastosis does.
Key words: Nesidioblastosis; gastric bypass; postoperative complications; dumping syndrome; hypoglycemia; hyperinsulinism.
Introducción
La nesidioblastosis es una causa rara de hipoglucemia hiperinsulinémica persistente en adultos y se caracteriza por un compromiso difuso del páncreas, no necesariamente uniforme, con hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreáticos, donde usualmente existe una diferenciación de células ductales a células β productoras de insulina 1.
La nesidioblastosis ha sido reportada como una complicación poco común de la cirugía bariátrica, especialmente después de la derivación (bypass) gástrica con técnica en Y de Roux 2,3,4. Se debe sospechar, en especial, cuando el paciente cumpla con los criterios de hipoglucemia definidos por la tríada de Whipple: 1) aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos; 2) concentración baja de glucosa plasmática determinada por un método capaz de medir con precisión valores bajos de glucosa (<55 mg/dl), y 3) alivio de los síntomas al elevar las concentraciones de glucosa plasmática 5. Esto permite descartar que se trate de un síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping), que consiste en el vaciamiento rápido del bolo alimenticio y puede producir síntomas sugestivos de hipoglucemia, como taquicardia, hipotensión, diaforesis y debilidad 6.
]]> Aunque la relación y los mecanismos fisiopatológicos entre la cirugía bariátrica y la nesidioblastosis no han sido lo suficientemente esclarecidos, sí se sabe que aquellos pacientes que han sido sometidos a una derivación gástrica tienen mayor riesgo de sufrir nesidioblastosis, comparados con la población general 7.Se presenta el caso de un paciente con antecedente de derivación gástrica por obesidad mórbida, sometido a pancreatectomía subtotal por un diagnóstico preoperatorio presuntivo de insulinoma, en quien se confirmó una nesidioblastosis del adulto en el estudio de histopatología.
Reporte de caso
Se trata de un hombre de 34 años de edad, con antecedente de derivación gástrica con técnica en Y de Roux ocho años antes, que consultó a urgencias por un cuadro clínico de debilidad, pérdida de la consciencia, movimientos tónico-clónicos con relajación de esfínteres y amnesia del episodio.
En el primer nivel de atención, donde encontraron una glucosa de 23 mg/dl, recibió el tratamiento inicial y fue remitido al Hospital Universitario San Vicente Fundación, por sospecha de un síndrome de evacuación gástrica rápida e hiperinsulinismo endógeno.
En el examen físico no se encontraron hallazgos relevantes. Los exámenes iniciales de laboratorio reportaron; glucosa en suero, 33 mg/dl (valor normal: 70-100 mg/dl), insulina, 25,2 µU/ml (valor normal: 3-29,1 µU/ml), y péptido C, 5,36 ng/ml (valor normal: 1,1-4,4 ng/ml). Se solicitó detección de sulfonilureas y de anticuerpos contra insulina, que no fueron aprobadas por la empresa aseguradora del paciente.
Con estos resultados, se sospechó un hiperinsulinismo endógeno. El paciente requirió tratamiento con dextrosa en agua destilada al 50 % en infusión continua, para mantener concentraciones normales de glucosa y permanecer libre de síntomas.
El paciente tenía antecedentes quirúrgicos de varias reintervenciones laparoscópicas por una fuga anastomótica de la gastroyeyunostomía. Requirió dos cirugías adicionales, una para acortar el asa de malabsorción por diarrea crónica y otra para la corrección de la fístula gastro-gástrica.
En la resonancia magnética de abdomen, simple y con contraste, no se observaron indicios de lesión intrapancreática (figura 1). Se procedió a practicar una arteriografía abdominal con estimulación intraarterial selectiva pancreática con calcio y con muestreo venoso hepático, para evaluar la concentración de insulina.
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En el cateterismo se encontró un nódulo de 23 x 22 mm con hiperperfusión del cuerpo del páncreas, irrigado principalmente por la arteria pancreática dorsal, el cual era sugestivo de insulinoma. Durante el procedimiento y por la vena suprahepática, se midió la insulinemia basal y a los 30, 60 y 120 segundos después de un estímulo con 3,5 m de gluconato de calcio al 10 %, corregido según la obesidad (tabla 1).
]]>El estudio sugirió excesiva producción de insulina en el cuerpo y la cola del páncreas, por lo que se decidió, en junta multidisciplinaria, practicar una pancreatectomía subtotal del 80 %, aproximadamente, para tratar el hiperinsulinismo endógeno.
El paciente se intervino mediante un abordaje laparoscópico con técnica americana de cuatro puertos. Después del ingreso seguro a la cavidad, se liberaron algunas adherencias. La disección se hizo con una técnica estandarizada que incluye los siguientes pasos: apertura de la transcavidad de los epiplones; liberación del ángulo esplénico del colon; disección del borde inferior del páncreas; exposición de la confluencia porto-mesentérica y de la arteria esplénica; división del páncreas a nivel del cuello con grapadora lineal; ligadura y división de los pedículos vasculares, y liberación del cuerpo y la cola del páncreas del retroperitoneo. Habitualmente, tratamos de practicar una cirugía preservadora del bazo en enfermedades benignas, pero en este caso, no fue posible debido a la abundancia de adherencias. El procedimiento no tuvo complicaciones; el tiempo operatorio fue de 160 minutos y se presentó un sangrado de 200 ml. Se dejó un drenaje abdominal peripancreático, el cual fue retirado antes del egreso.
En las primeras 24 horas después de la cirugía, se logró suspender la dextrosa al 50 %. No se presentaron complicaciones y el paciente fue dado de alta al quinto día. La evaluación posoperatoria demostró resolución completa de la sintomatología.
En la evaluación macroscópica del páncreas no se encontraron lesiones. En el estudio microscópico se observó aumento del número y el tamaño de los islotes de Langerhans (figura 2A), células endocrinas con núcleos agrandados y alteración de su forma (figura 2B), y formación de trabéculas. Algunas áreas tenían confluencia de islotes, mientras que en otros se observó desmoplasia (figura 2C). El examen de inmunohistoquímica fue positivo para CD56 (figura 2D) y cromogranina (figura 2E). El estudio histopatológico fue indicativo de nesidioblastosis del adulto.
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Discusión
La cirugía bariátrica con técnica en Y de Roux es muy exitosa en disminuir el índice de masa corporal y mejorar las enfermedades concomitantes asociadas 8,9,10,11. Una complicación a largo plazo que, aunque sigue siendo poco frecuente, viene en aumento en los últimos años, es la hipoglucemia con hiperinsulinismo endógeno por anormalidad de las células beta del páncreas, ya sea por nesidioblastosis o por insulinoma 3,12,13.
Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales se produce la nesidioblastosis después de la derivación gástrica no han sido totalmente esclarecidos 14,15,16,17. Se cree que existe un vínculo entre la nesidioblastosis y las incretinas, principalmente el GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) 2,12,18. Después de la cirugía bariátrica el vaciamiento gástrico se ve acelerado, poniendo en contacto directo al intestino con el alimento, lo cual aumenta la secreción del GLP-1 y, como consecuencia, se produce una estimulación prolongada de las células beta del páncreas con la consiguiente hipertrofia e hiperplasia de sus células 2. Se ha encontrado, específicamente, que el GLP-1 incrementa la secreción y la sensibilidad a la insulina, y en modelos en múridos, se ha visto que aumenta la proliferación y neogénesis de las células beta, mientras disminuye su apoptosis 19. Otra posible teoría es que en personas obesas con resistencia a la insulina, las células beta se hipertrofian como mecanismo adaptativo 3. Esta hipertrofia celular puede causar hipoglucemia después de la pérdida de peso consecuente a la cirugía bariátrica, cuando ha mejorado la sensibilidad a la insulina 8.
Algunos pacientes sometidos a derivación gástrica presentan síntomas posprandiales como consecuencia de un vaciado gástrico rápido; este fenómeno ha sido denominado síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping syndrome) 20; se caracteriza por síntomas vasomotores, como diaforesis, debilidad, mareo y enrojecimiento facial, pero no se acompaña de neuroglucopenia, lo que permite diferenciarlo de una verdadera hipoglucemia y, por tanto, de una nesidioblastosis.
]]> Las manifestaciones clínicas con las que se presentó el paciente son típicas de hipoglucemia, con síntomas tanto autonómicos como neuroglucopénicos 21. La hipoglucemia se confirmó con los exámenes de laboratorio y, el hiperinsulinismo, mediante los niveles elevados de insulina plasmática y péptido C (tabla 1) 22,23.En pacientes con hipoglucemia siempre se debe sospechar el uso de sulfonilureas, dado que la única diferencia entre el patrón bioquímico de un hiperinsulinismo endógeno y el que se produce con estos medicamentos, es la detección de sulfonilureas. Sin embargo, las características clínicas del paciente no hacían sospechar el uso de glibenclamida u otros tratamientos similares, y se pudo corroborar, con la arteriografía abdominal con estimulación intraarterial selectiva pancreática con calcio, una fuente endógena de hiperinsulinismo. Además, la resolución de la hipoglucemia después de la pancreatectomía subtotal también confirmó un hiperinsulinismo endógeno 24.
En otras situaciones, como en la hipoglucemia autoinmunitaria o con el uso exógeno de insulina, los anticuerpos antiinsulina pueden ser útiles para identificar la causa de la hipoglucemia 25,26. No obstante, esto no encajaba en el contexto del paciente y el reporte final de histopatología confirmó el diagnóstico de nesidioblastosis del adulto. Los dos estudios paraclínicos anteriormente mencionados (detección de sulfunilureas y anticuerpos antiinsulina) no fueron aprobados por la empresa aseguradora del paciente por ser exámenes no cubiertos por el sistema de seguridad social en Colombia, situación que limita el adecuado estudio de la hipoglucemia en nuestro medio y, aunque no fueron necesarios para hacer el diagnóstico del paciente, se hace hincapié en la importancia de estos estudios en la evaluación de todo paciente con sospecha de hipoglucemia.
Con la sospecha de insulinoma, se indicó una resonancia magnética (RM) con contraste de abdomen, de 1,5 teslas (T). Infortunadamente, la RM en el estudio de insulinoma tiene una tasa de localización correcta promedio de 47,4 %, con una sensibilidad promedio de 53,3 % 27. En este estudio, el páncreas se reportó como completamente normal (figura 1) 28.
Para poder localizar el sitio donde se generaba el hiperinsulinismo, se decidió hacer un cateterismo con estimulación arterial selectiva con calcio 29,30. Con este estudio, se logró comprobar el hiperinsulinismo endógeno, donde las arterias esplénica distal y pancreática dorsal presentaron los mayores niveles de insulinemia, además de presentar una relación entre la insulinemia basal y la posterior al estímulo mayor de 2 (tabla 2); esto permitió la localización anatómica de la hipersecreción de insulina en el cuerpo y la cola, ya que estas arterias son las encargadas principales de la irrigación de estos segmentos del páncreas 31,32.
En la mayoría de los reportes previos, a pesar de que los pacientes recibieron un tratamiento médico óptimo, finalmente, fue necesaria la cirugía para controlar totalmente los síntomas 15,41. Según la información disponible, la extensión de la resección del páncreas usualmente se establece según la arteriografía de estimulación con calcio, ya que los estudios radiológicos no logran demostrar insulinomas, como se mencionó anteriormente 3.
En el presente caso se practicó una pancreatectomía del 80 %, aproximadamente, incluyendo el área de mayor reacción al estímulo con calcio, lo cual determinó la división del páncreas justo sobre la vena mesentérica superior. Por otro lado, a pesar de que el tratamiento quirúrgico es el más efectivo, debe tenerse en cuenta que la enfermedad puede recurrir en el parénquima pancreático restante y, en algunos casos, se ha presentado la necesidad de completar una pancreatectomía total 25,42. Se recomienda un seguimiento estricto después de cirugía para detectar una eventual recurrencia 43.
En el estudio histopatológico de la nesidioblastosis, se deben tener en cuenta varios criterios para el diagnóstico, como aumento del número y variabilidad en el tamaño de los islotes de Langerhans, aumento e hipercromasia de las células, y disposición de los islotes en zonas vecinas a los conductos pancreáticos. Además, la inmunohistoquímica debe ser positiva para CD56 y cromogranina, marcadores neuroendocrinos que confirman, junto a los criterios anteriores, el diagnóstico final de nesidioblastosis del adulto 44,45,46. En la tabla 3 se resumen los casos de nesidioblastosis del adulto después de cirugía bariátrica que han sido reportados en la literatura científica, con su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.
Conclusión
La nesidioblastosis es una complicación rara de la cirugía bariátrica pero que se debe sospechar en pacientes con síntomas recurrentes y graves de hipoglucemia. Su frecuencia viene en aumento como diagnóstico diferencial del síndrome de evacuación gástrica rápida.
En nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado de nesidioblastosis en Colombia como complicación de derivación gástrica. Su diagnóstico requiere la detección endógena de hiperinsulinismo y estudios negativos de localización para insulinoma. En cuanto a su tratamiento, se ha intentado el uso de algunos medicamentos, pero la cura definitiva para esta enfermedad es la pancreatectomía del área del páncreas que se encuentre hiperfuncional.
Conflicto de intereses: ninguno reportado por los autores.
Instituciones donde se realizó la investigación: Hospital Universitario San Vicente Fundación; Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Contribución de los autores: Todos los autores participaron en la búsqueda bibliográfica, la escritura y la corrección del manuscrito.
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