Criterios de exclusión
- Profesionales y auxiliares de enfermería que realiza funciones administrativas.
- Profesionales y auxiliares de enfermería que no desarrollan actividades directamente relacionadas con la atención del paciente.
- Personal que para el momento de la investigación se encuentra en vacaciones, licencia de maternidad o incapacidad.
Procedimientos
Los investigadores iniciaron la recolección de información indicando el propósito del estudio y dieron a conocer los aspectos éticos relacionados con el consentimiento informado obteniendo la participación voluntaria de las personas seleccionadas. Para el diligenciamiento del test de conocimientos registros clínicos en enfermería se dispuso de 20 minutos o más por persona, teniendo en cuenta la disponibilidad del personal de enfermería. Para la verificación del cumplimiento del protocolo, se utilizó la lista de chequeo que permitió a los investigadores mediante observación directa verificar el cumplimiento de este por cada auxiliar de enfermería cuando realizaba los registros.
Instrumentos
La recolección de la información se hizo mediante el uso de un test de conocimientos del protocolo de registros clínicos y una lista de chequeo del protocolo de registros clínicos elaborados por los investigadores con base en el protocolo existente en la Institución. El test de conocimientos del protocolo de registros clínicos consta de 15 ítems, contiene preguntas de selección múltiple que valoran los conocimientos generales e institucionales requeridos para comprender que son y cómo se hacen los registros clínicos, cada uno tiene 4 opciones de respuesta, cada pregunta tiene un valor de 1, para un total de 15 puntos. Para valorar los resultados sobre el conocimiento del protocolo, se estableció una escala de categorización de Bueno, Regular y Malo; siendo bueno si hay entre 11 a 15 respuestas correctas, regular si hay entre 6 a 10 respuestas correctas; y malo si se obtiene menos de 5 puntos.
]]> La lista de chequeo protocolo de registros clínicos consta de 42 aspectos, contienen los pasos establecidos en el protocolo de la Institución para hacer los registros clínicos, tiene una escala de valoración de tres opciones: C que significa cumple con el aspecto, NC que significa no cumple con el aspecto y NA que significa no aplica; cada aspecto tiene un valor de 1, para un total de 42 puntos. Para valorar los resultados sobre el cumplimiento o la aplicación del protocolo se estableció una escala de categorización de Bueno, Regular y Malo; siendo bueno si hay entre 29 a 42 aspectos que se aplican, regular si hay entre 15 a 28 aspectos que se aplican; y malo si se obtienen menos de 15 aspectos que se aplican.Para determinar el grado de adherencia al protocolo se estableció las categorías de alto, medio y bajo. Alto hace referencia a poseer conocimientos y aplicación buenos, con valores entre 40-57; Medio se refiere a tener conocimientos y aplicación regular del protocolo con valores entre 21-38 y Bajo representa los conocimientos y la aplicación en la categoría de malo, con valores menores de 20.
Los instrumentos elaborados fueron revisados por expertos de otras instituciones de salud conocedores y con experiencia en el manejo de registros clínicos, quienes realizaron recomendaciones que permitieron modificar algunos ítems en el test de conocimientos y mejorar el planteamiento de algunos aspectos en la lista de chequeo. Así mismo se realizó prueba piloto en institución de salud diferente a la de la investigación con personal auxiliar de enfermería con iguales características, que permitió comprobar el grado de comprensión de cada pregunta y aspecto indicado.
Variables
Las variables sociodemográficas que se revisaron pata caracterizar al personal son la edad, el sexo y nivel de escolaridad. Con relación a la variable del estudio se valoró el grado de adherencia considerado como el conocimiento y la aplicación que hace el personal cada vez que realiza los registros clínicos basado en las pautas establecidas en el protocolo existente en la institución.
Análisis de datos
La información recolectada fue revisada y verificada para identificar el diligenciamiento completo de cada instrumento. Seguidamente se diseñó y alimentó la base de datos en Excel para posteriormente ser presentados a través de tablas y gráficos de sectores que representan frecuencias absolutas y relativas.
Consideraciones éticas
Durante el desarrollo del estudio se garantizó el rigor ético, científico y metodológico. Igualmente se tuvo en cuenta las normas éticas ( respetando el derecho a la intimidad y confidencialidad entre otros) para la investigación con seres humanos plasmada en la Resolución 008430 del 4 de Octubre de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia(24), cumpliendo con lo establecido en el Articulo 5 "donde deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar, garantizando la total privacidad de sus datos y la no divulgación de cualquier situación generada a partir de la entrevista o el análisis de los datos". Por otra parte, se solicitó y se obtuvo autorización a la Institución, a través del Comité de Relación Docencia Servicio para el desarrollo de la investigación.
RESULTADOS
]]> El diseño y desarrollo de la investigación se realizó durante segundo semestre del año 2013, en los meses de agosto y septiembre en horario de 7:00 a.m a 1:00 p.m y/o 1:00 p.m. - 7:00 p.m se realizó la recolección de la información. El número total de personas que participaron en el estudio fueron 120, quienes cumplieron los criterios de inclusión, 19 personas fueron excluidas desde el inicio de la investigación por encontrarse en licencia, incapacidad o vacaciones.Caracterización sociodemográfica
La población sujeto de estudio de esta investigación en su totalidad fue de sexo femenino. Las edades de mayor frecuencia están entre los 20 y 29 años con un 28,8%. El nivel educativo que mayormente se evidencia entre la población estudiada es nivel técnico en el 88% y nivel profesional en un 12% como se puede observar en la (Tabla 1)
Test de Conocimientos
El nivel de conocimientos del personal de enfermería es bueno en el 61% (9 profesionales) 64 auxiliares) regular en el 29% (30 auxiliares 5 profesionales) y un 10% (10 auxiliares 2 profesionales) con un nivel de conocimientos malo. El personal de enfermería que laboran a nivel asistencial tiene buenos conocimientos respecto al protocolo de los registros clínicos. Los conocimientos que las enfermeras tiene más claros y con mayor seguridad son los componentes de los registros clínicos, que comprende la descripción del estado general de un paciente, cuáles son las medidas terapéuticas, contenido de las notas de enfermería, parámetros para diligenciar hoja de líquidos, signos vitales y medicamentos, consideraciones generales de los registros clínicos; siendo estas las preguntas que con mayor frecuencia fueron respondidas correctamente por el personal de enfermería.
Cumplimiento lista de chequeo
En la Figura 1 se observa que el 54% del personal de enfermería (8 profesionales 57 auxiliares) tiene un nivel de aplicación inadecuado del protocolo. La no aplicación del protocolo por parte del personal de enfermería se evidencia mediante las dificultades existentes en la redacción en notas de enfermería, no completo diligenciamiento de los formatos que se incluyen en la historia clínica y la falta de legibilidad de la letra, aspectos que hacen parte del registro clínico que soporta las diferentes intervenciones realizadas por el personal de enfermería.
Grado de adherencia al protocolo de registros clínicos
]]> Para el presente estudio la relación entre cumplimiento y conocimiento es fundamental para demostrar si existe la adherencia al protocolo, se encontró que de manera global el 30% (5 profesionales, 32 auxiliares) tiene un buen conocimiento y cumple con los aspectos establecidos en el protocolo de registros clínicos.DISCUSIÓN
El nivel de conocimientos permite que el personal de enfermería desempeñe de manera autónoma y responsable sus funciones, teniendo en cuenta el uso de conocimientos científicos, teóricos y prácticos adquiridos durante el aprendizaje y desempeño frente a un equipo de salud en diferentes.
Los resultados obtenidos se pueden comparar con los estudios de: Silvera(19), donde los resultados coinciden con relación a los registros de mayor uso, como son la hoja de medicamentos, ordenes de enfermería, pedidos e insumos de enfermería y chequeo de ordenes médicas; y el estudio de Méndez et al(25), realizado en México en el 2011, donde el 77,4 % de las enfermeras sabe que es un expediente y como está conformado. Estos hallazgos permiten deducir, que el personal de enfermería (profesionales y auxiliares de enfermería) tiene un buen nivel de conocimiento sobre los registros que con mayor frecuencia se diligencian en el servicio en el que laboran, ya sea por la práctica diaria de estos registros o que el hecho de utilizarlos reiteradamente motive al personal a consultar e informarse sobre su utilidad. Pero no se demuestra interés por aspectos que no se presentan en la rutina diaria llegando a un punto de conformidad, situación que ha generado incredulidad, desplazamiento por otras disciplinas y pérdida de terreno laboral, siendo el personal que permanece la mayor parte del tiempo con los pacientes(26).
Conociendo que en los procesos de formación de profesionales y técnicos reciben los componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al paciente así como, demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios de enfermería, sin embargo, a la hora de escribir en práctica lo aprendido o al iniciar su vida laboral, no se está logrando realizar unos registros lo suficientemente útiles y de calidad, o no se está viendo ese impacto positivo que se debería obtener tras una rigurosa preparación en las instituciones de educación.
Llama la atención el desconocimiento sobre los datos de identificación que se deben diligenciar en el encabezado para cada registro clínico, cuando estos datos se deben registrar completamente en cada hoja de la historia clínica. No solo es importante la redacción completa y clara de los encabezados en los registros, para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de intervenciones de cuidado realizadas por el personal de enfermería (profesionales y auxiliares de enfermería) y se le identifica correctamente, sino que también aporta enriquecimiento a la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área y finalmente es importante para la Institución Prestadora de Servicios porque hace parte de la calidad en la atención.
Para los servicios de enfermería como parte de una institución de salud, es importante desempeñar con calidad la atención brindada a los pacientes, para lograrlo es indispensable pensar que el proceso de la calidad es un estímulo para el desarrollo del personal de enfermería (profesionales y auxiliares de enfermería) y no una actividad para juzgarlo; la calidad es un requisito indispensable que tanto el personal profesional como auxiliar de enfermería debe asumir como cotidiano(26). En Colombia según el Decreto 1011 de 2006(27), la calidad de la atención de salud, "se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios".
Ortiz y Chaves(28), afirman en su estudio que el número de profesionales de enfermería que hoy dan relevancia dentro de su ejercicio profesional al registro es cada vez más elevado, sin duda el desarrollo legislativo ha contribuido a hacer conciencia en ellos de la importancia de la evidencia escrita de su trabajo como parte de la calidad del cuidado. Sin embargo persiste un amplio grupo que no deja constancia escrita de sus intervenciones, más aún, cataloga esta actividad como papeleo y carga administrativa que se añade a sus funciones; argumentos que posiblemente pueden ocultar la falta de habilidad para documentar su trabajo por poca experiencia, desconocimiento del lenguaje adecuado o debido a la costumbre de esperar que otros los realicen.
En la medida en que los profesionales y técnicos de enfermería den visibilidad a la forma como contribuyen al bienestar del paciente y puedan recuperar y analizar datos de su práctica, tendrán cada vez más herramientas para entrar a demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferencia y la forma como la producen. Es la forma de debilitar supuestos muy cuestionados entre los enfermeros, como el que afirma que los pacientes reciben los mismos cuidados y se logran los mismos resultados en la atención, con personal menos capacitado (y por tanto menos costoso), pero mientras falten en documentos y en las estadísticas, los datos escritos que ilustren y representen con exactitud su práctica clínica, no se tendrán argumentos válidos para entrar a refutarlos y por tanto a desvirtuarlos(28).
El no cumplimiento de diligenciamiento de los registros clínicos de enfermería perjudica de forma directa el trabajo en equipo. Según Anglade(29) y Leiva(30), los registros clínicos de enfermería son un conjunto de documentos que sirven como medio de comunicación, además de ser de carácter legal, medio de evaluación, tratamiento por el equipo de salud, permitiendo evaluar si las acciones brindadas fueron efectivas, así mismo son útiles ya que permiten planificar actividades y adecuar recursos a favor del cuidado que se brinda a las personas. Así mismo, son canales de comunicación entre los diferentes profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para contribuir a la atención continua(31). Los registros de enfermería son una herramienta imprescindible para la comunicación dentro del equipo de salud y por tanto necesaria para conseguir el mayor nivel de calidad del cuidado de la persona. En este sentido los registros se convierten en un documento formal que constituye el soporte legal de la evolución, tratamiento e intervenciones realizadas al paciente, convirtiéndolo en un registro esencial, de gran valor médico legal, e indicador de calidad(32).
]]> Los hallazgos obtenidos en la aplicación o cumplimiento del protocolo, son semejantes con los estudios realizados por Ramos et al(21), donde se encontró que solo el 43% lo realiza con letra legible, el 79% con adecuada ortografía, el 99% utiliza abreviaturas, solo el 7% con el nombre y firma de quien elaboro el registro y el 41% de estos registros tienen tachaduras o enmendaduras; Escalante(33), halló que los registros habitualmente están incompletos, argumentándose el no registro en informarlo verbalmente o no parecer necesario registrarlos. Romero y Romero(34), observaron que el 16% no había registrado nada o tenia registros con deficiencias en los aspectos relativos al área de conocimiento propio de enfermería y al cuidado psicosocial.Sin duda alguna el cuidado del paciente es primordial así como los registros también son esenciales para poder llevar a cabo ese cuidado de la mejor manera posible. El desarrollo de funciones de tipo administrativo ha generado dificultades en la optimización del tiempo obligando a los profesionales de enfermería a establecer prioridades eligiendo en primera instancia la ejecución de acciones relacionadas con el cuidado directo del paciente, de modo que se dejan de lado los registros clínicos. El momento en que se registra incide de manera importante sobre los cuidados, si se registra al final del turno quiere decir que se registra retrospectivamente en contra de la lógica del plan de enfermería, puesto que en teoría los objetivos y las intervenciones pensadas para conseguirlos deben definirse antes de llevarse a cabo y servir para planificar qué se va a hacer, esto indica que deben ser prospectivos(35,36); Escalante(33) menciona que en estudio realizado en los servicios de neurología encontraron que se habían registrado 363 objetivos, se habían planeado 69 intervenciones, pero en la práctica se habían realizado 12.626 intervenciones.
CONCLUSIONES
El personal de enfermería tiene buen nivel de conocimientos sobre los registros clínicos usados y diligenciados con mayor frecuencia en los diferentes servicios, especialmente con los registros de la hoja de medicamentos, notas de enfermería, hoja de signos vitales, hoja de control de líquidos y pedidos e insumos de enfermería.
El nivel de aplicabilidad presenta una mala aplicabilidad en el protocolo de registros clínicos por parte del personal de enfermería, encontrándose que el personal que labora en la institución tienen un inadecuado diligenciamiento de los registros clínicos, destacándose la letra ilegible, la redacción en notas de enfermería y el no diligenciamiento completo de los formatos que se incluyen en la historia clínica.
El grado de conocimiento alto demostrado por el personal de enfermería contrasta mucho con el nivel de cumplimiento del mismo, indicando la necesidad de realizar capacitación sobre la importancia del cumplimiento del protocolo de los registros clínicos, especialmente en la correcta identificación de los pacientes y el diligenciamiento de los encabezados de cada hoja de la historia clínica que contribuyan a lograr registros que cumplan con las normas y la evolución de los cuidados.
El grado de adherencia al protocolo de registros clínicos es bajo encontrándose que solo el 30% del personal tiene los conocimientos y lo aplica de manera correcta, resaltándose como fortaleza del personal la oportunidad de algunos registros, la buena intencionalidad de los registros, la aplicación de la autonomía y de la beneficencia que hace de una profesión el reflejo de la humanización en la atención.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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