Infertilidad en una perra con historia de falla reproductiva recurrente asociada con tumor de células de la granulosa

María S González D^{1, 2}, Zoot, MV; Liliana Fernández³, MVZ; Sandra Saldarriaga³,MVZ; Diego Aranzazu⁴, MV, Esp.; Juan G Maldonado E^{2, 4}, MVZ, PhD.

¹ Universidad CES, y ² Mediservet Ltd; ³ Práctica clínica privada; ⁴ Grupo de Investigación en Ciencias Veterinarias (Centauro), Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

juanguimal@agronica.udea.edu.co

(Recibido: 13 junio, 2005; aceptado: 31 agosto, 2005)

Resumen

Palabras clave: citología, endometrial, fimbrias, hiperplasia, infertilidad, patrón de Sertoli, quistes.

Introducción

En la literatura científica internacional es abundante la información sobre la incidencia y la etiopatogenia de muchas de las patologías ováricas asociadas con infertilidad en especies de animales domésticos como los bovinos (9, 12, 32), los equinos (20, 33), y los porcinos (5, 6). Por el contrario, es muy escasa la información disponible sobre las patologías del desarrollo folicular en la perra, así como la relación entre las patologías ováricas y la infertilidad (34).

El desarrollo creciente de las técnicas de reproducción asistida en caninos y la disponibilidad de medios diagnósticos como la citología vaginal (37, 39), las mediciones hormonales en suero (13, 21, 36) y la ultrasonografía (3,14, 17), han conllevado un cambio importante en la disponibilidad de herramientas diagnósticas para identificar patologías reproductivas que anteriormente pasaban desapercibidas o eran subdiagnosticadas.

En los últimos años se ha notado un desarrollo importante de las técnicas de reproducción asistida para los criadores de perros, así como la biotecnología reproductiva, donde se dispone de protocolos para la maduración in vitro de oocitos (19, 28), la fertilización in vitro y el desarrollo in vitro de embriones caninos (23, 26). Por lo tanto, el conocimiento de las patologías ováricas y sus posibles mecanismos etiopatogénicos asociados, es un área de creciente interés, debido a la importancia clínica para el veterinario de pequeñas especies animales que atiende los casos individuales en su consulta particular o en la asesoría reproductiva a los criadores, o para aquellos especialistas interesados en el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida y biotecnologías reproductivas.

En Colombia no se tiene una estadística clara de la frecuencia de tumores ováricos en perras a pesar de su presentación en la práctica veterinaria de rutina. Los tumores ováricos más frecuentes informados en la literatura son los tumores de células epiteliales (adenomas, cistadenomas), los tumores del estroma gonadal (entre ellos de células de la granulosa), y los tumores de células germinales o disgerminomas (15, 23, 25, 30).

En el presente trabajo se informa de un caso de tumor de células de la granulosa en un patrón combinado de células de Sertoli y quístico, concomitante con otros hallazgos relacionados con un posible hiperestrogenismo causado por el tumor, en una perra de la raza bulldog con una historia de cuatro intentos previos de monta en sus respectivos celos, sin lograr la gestación en ninguno de ellos.

Evaluación del paciente

Reseña reproductiva

Perra de la raza Bulldog, de tres años y siete meses de edad, nacida en diciembre 23 de 2000, que se atendió por historia de infertilidad previa, en julio de 2004; clínicamente sana, con bajo peso para el estándar de la raza (18 kg), con manifestaciones clínicas compatibles con proestro/estro. La perra presentó la historia reproductiva siguiente:

Primer celo: la perra lo presentó a los 17 meses de edad (mayo de 2002), cuando fue inseminada con semen proveniente de un macho fértil (confirmado porque dos hembras inseminadas contemporáneamente quedaron gestantes), durante los días 10, 12 y 14 del inicio del proestro, conforme al resultado de la citología vaginal. La perra no quedó gestante (ecografía negativa a los 32 días después de la inseminación).

Segundo celo: la perra lo presentó a los 6 meses del primero (noviembre de 2002), fue inseminada con semen del mismo macho anterior, conforme al protocolo de rutina basado en el resultado de la citología vaginal y tampoco quedó gestante (ecografía negativa a los 32 días post inseminación).

Tercer celo: durante el tercer celo (mayo de 2003), se realizó prueba de progesterona al cuarto día del inicio del celo (concentración = 3.8 ng/ml) y citología; cuatro días después se le repitió la prueba de progesterona (concentración = 25.5 ng/ml), con citología que indicó día de la monta a partir del día 9° del inicio del proestro; se inseminó durante cuatro días consecutivos a partir del día ocho, pero tampoco quedó gestante (ecografía negativa a los 30 días post inseminación).

Cuarto celo: durante el cuarto celo (diciembre de 2003) a la perra se le cuantificó progesterona al segundo día del inicio del proestro (concentración = 1.71 ng/ml), se inició inseminación día de por medio, desde el día tres hasta el día 14 del inicio del proestro, con mediciones de progesterona al 5° (concentración = 2.31 ng/ml), 7° (concentración = 2.70 ng/ml), 9° (concentración = 4.71 ng/ml) y 12° (concentración = 12.5 ng/ml) días del inicio del proestro; el resultado de la citología fue consecuente con los hallazgos hormonales. Tampoco durante este ciclo la perra quedó gestante (ecografía a los 36 días).

]]> Hallazgos clínicos y seguimiento reproductivo

Para el quinto celo se programó examen ecográfico a los 6 días del inicio del proestro, cuando la citología indicó hallazgos compatibles con el proestro. El examense practicó mediante ultrasonografía transabdominal (ecógrafo Pie-medical con sonda de 5mHz). En el examen se observaron estructuras hipoecogénicas de diámetro diverso en ambos ovarios, que a criterio de los veterinarios fueron considerados de gran tamaño para la talla de la perra y como tal se diagnosticaron como quistes foliculares (véase Figura 1); en el endometrio se halló un engrosamiento ecográfico de la mucosa (resultados no presentados). Además, se observó una imagen de ecogenicidad intermedia en el ovario izquierdo, cuya relación con una estructura abdominal no se pudo precisar (véase Figura 1-A). La vulva presentó un tamaño exagerado (véase Figura 2-A) y en el cérvix se halló un engrosamiento mayor de lo normal (véase Figura 2-B), que hacía ver su extremo vaginal en forma de hocico de tenca.

Hallazgos durante la laparotomía exploratoria. La perra se sometió al procedimiento de laparotomía exploratoria por la técnica de aproximación ventral, utilizando el esquema de premedicación con sulfato de atropina (0.025 mg/kg s.c.), acepromacina maleato (0.03 mg/kg i.v.), y anestesia con tiletamina-zolacepam (5 mg/kg i.v.). En el abordaje al útero se halló un engrosamiento de los oviductos y las fimbrias: la mucosa de la fimbria derecha de aspecto congestionado, de aproximadamente 10 mm de grosor (véase Figura 3-A); la mucosa de la fimbria izquierda de aspecto hemorrágico, de aproximadamente 12 mmde espesor; en ambos casos, el engrosamiento de la mucosa daba la impresión de impedir por completo su adosamiento a la superficie del ovario (véase Figura 3-C). En los oviductos se observó engrosamiento de su diámetro y se hallaron estructuras de diferente diámetro similares a folículos, algunos de aspecto transparente, hemorrágico o blanquecino (véase Figura 3-C).

Enfoque de tratamiento

Hallazgos macroscópicos en los ovarios. En el ovario derecho se halló una estructura quística de 15 mm de diámetro aproximadamente; al ser incidido en un corte sagital, se observó una estructura quística con septo que subdividía el quiste en tres compartimentos, y otros quistes de aspecto hemorrágico hacia el borde libre del ovario (véase Figura 6-C); en el ovario izquierdo se hallaron estructuras similares pero de diámetro menor de 4 mm (véase Figura 6-D). Hallazgos histopatológicos. Para el estudio histopatológico se tomaron muestras de cuernos uterinos, oviducto, ovarios y bazo, se fijaron en formalina y se procesaron por el procedimiento de rutina para histopatología con tinción con hematoxilinaeosina, en el laboratorio de Patología Animal de la Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad de Antioquia, con los hallazgos siguientes:

1. Útero. La mucosa uterina presentó hiperplasia leve a moderada, tanto en el epitelio de revestimiento como en las glándulas endometriales superficiales, con estratificación epitelial y en ocasiones dilatación glandular, y hemorragia severa en el tercio interno del endometrio adyacente (véase Figura 7-A). En el tercio medio del cuerno izquierdo se hallaron estructuras similares, con hemorragia del endometrio superficial e hiperplasia glandular leve (véase Figura 7-B). Además, se hallaron dilataciones quísticas amplias de estructuras glandulares y hemorragia severa y difusa del perimetrio (véase Figura 7-C).

2. Masa oscura compatible con estructura folicular tomada del oviducto. El tejido evaluado presentó las características del tejido adiposo blanco, donde esporádicamente se observaron estructuras vasculares arteriales y venosas de mediano calibre, hemorragias severas multifocales con abundante fibrina y hemosiderina, sin evidencia de reacción inflamatoria tisular (véase Figura 7-D).

3. Trompa uterina. En los sitios donde hubo buena fijación, se observaron focos esporádicos de hemorragias en los pliegues conectivos de la mucosa (véase Figura 7-E). El tejido adiposo asociado a la serosa (mesosalpinx), presentó hemorragias multifocales severas (véase Figura 7-F).

4. Ovario derecho. Se hallaron hemorragias estromales severas. Con frecuencia se observaron islotes bien delimitados de células de la granulosa en patrón de empalizada o patrón de Sertoli; de igual manera, en pequeños agregados sólidos donde los núcleos de las células se orientaban en forma desordenada (véase Figura 7-G). Las células presentaron citoplasmas claros, amplios, con núcleos ovales o redondeados, nucléolo prominente y cromatina fina y dispersa uniforme. De igual manera, se observaron estructuras quísticas delimitadas por epitelio estratificado con células similares a las descritas anteriormente. Se halló abundante líquido eosinófilo dentro de la estructura (véase Figura 7-H).

5. Ovario izquierdo. Los hallazgos fueron similares al anterior con predominio de una estructura quística amplia, delimitada por células de la granulosa, apoyadas en un estroma fibroso denso y regular (véase Figura 7-I). 6. Bazo. Se halló congestión de la pulpa esplénica, áreas hemorrágicas subcorticales con predominio de focos de esclerosiderosis o capas de Gamma- Gandhi, esplenitis supurativa aguda en patrón focal.

Ovariohisterectomía y esplenectomía. Como consecuencia del hallazgo en las fimbrias y los oviductos se procedió a realizar la ovariohisterectomía. Al hallar en el bazo esplenomegalia del segmento craneal (véase Figura 5-A) y fibrosis del segmento caudal (véase Figura 5-B), se procedió a practicar la esplenectomía.

Seguimiento post-operatorio. La perra se sometió al seguimiento post-operatorio de rutina con medicación antibiótica preventiva con cefalexina (25 mg/kg, vía oral, cada 8 horas/5 días), y terapia analgésica con ketoprofeno (10 mg/kg, vía oral/cada 24 horas/3 días); cuidado de la herida con clorhexidina. Catorce meses, un año después de la operación (julio de 2005), la perra había presentado un estado de salud normal y aumentó de peso hasta alcanzar el estándar de la raza para su talla corporal.

Discusión

Los problemas de fertilidad asociados con patologías ováricas son un fenómeno de una relativa baja frecuencia en la práctica veterinaria de pequeñas especies animales, porque la mayoría de la casuística guarda relación con patologías uterinas, como consecuencia de las infecciones uterinas post-monta, o del manejo farmacológico con hormonas esteroides del celo y de la monta no deseada (7, 27). Hasta hace muy pocos años la mayoría de las patologías ováricas eran subdiagnosticadas o no diagnosticadas en la práctica clínica, debido en parte a las particularidades del ciclo estral de la perra y a la escasa disponibilidad de herramientas diagnósticas para la práctica reproductiva en pequeñas especies animales. Son escasos los informes halados sobre la problemática de la patología ovárica en la perra (1, 2, 41), en especial sobre las condiciones quísticas de los ovarios (10). Los estudios sobre la dinámica folicular (5, 6, 20) o su alteración (9, 12, 31) son abundantes en las hembras de otras especies domésticas, pero son escasos en perras, donde tan sólo se informa de un diámetro folicular máximo de 13 mm sin especificar la raza (8), o de 5.8 mm en la raza beagle. El diámetro hallado en la estructura quística del ovario izquierdo del presente caso fue de 15.3 mm (véase Figura 1-B).

En los ciclos estrales previos la perra había mostrado un comportamiento reproductivo que no permitió sospechar de una patología ovárica de base: a) después de su primer celo presentó celos sucesivos en intervalos regulares de 6 meses, b) el comportamiento de la perra durante el proestro y el estro en cada celo fue consecuente con los hallazgos citológicos, c) la cuantificación de progesterona se mantuvo dentro de los rangos informados por la literatura, lo cual descartó la posibilidad de alteraciones de la luteinización o la ovulación, y d) la no ocurrencia previa de procesos asociados con anormalidades del funcionamiento ovárico tales como el complejo hiperplasia quística endometrial-piómetra (CEH-p). A pesar de ello, en ninguno de los celos en los que fue inseminada la perra quedó gestante (conforme a la evidencia ecográfica) ni presentó comportamiento que sugiriera una pseudo gestación.

Al inicio del quinto celo de la perra se programó un seguimiento ultrasonográfico tendiente a evaluar el funcionamiento ovárico, suponiendo que alguna alteración del crecimiento folicular durante el periodo periovulatorio (7) fuera la causa de la infertilidad en los ciclos anteriores. Basados en el hallazgo de estructuras quísticas al realizar el primer examen ultrasonográfico y la historia de infertilidad de los celos anteriores, se tomó la decisión de practicar una laparotomía exploratoria.

El engrosamiento anormal de la mucosa de las fimbrias daba la impresión de un tejido inflamado de color rojo intenso, hemorrágico, que impedía su contacto con la superficie del ovario. Ambos oviductos presentaron un diámetro aumentado, lo cual hizo sospechar que dicha anormalidad pudo guardar alguna relación con su historia previa de infertilidad. Por primera vez se informa en la literatura sobre este tipo de lesiones.

Otro hallazgo novedoso fue la presencia de las estructuras similares a quistes en los oviductos, que se habían diagnosticado inicialmente como quistes de origen ovárico, pero al hacer los cortes para histopatología se constató que se originaban en los oviductos. Estas estructuras tenían un aspecto macroscópico hemorrágico y el análisis microscópico reveló un tejido graso con múltiples hemorragias. No fue posible establecer si esta situación anormal del oviducto se presentó sólo durante el presente celo o si por el contrario también había ocurrido en los celos anteriores y fue responsable de los intentos fallidos de gestación por inseminación artificial. El epitelio del oviducto expresa altas concentraciones de receptores de estrógenos durante el proestro (35, 36), lo cual hace pensar que la producción excesiva de estrógenos por las células de la granulosa tumorales, pudo ser la causa del estímulo hormonal responsable de los efectos sobre la proliferación del epitelio y el estroma del oviducto, incluyendo las fimbrias. El estímulo hormonal se presenta tanto en situaciones normales posteriores a la extirpación de los ovarios (29), como en casos de tumores de células de la granulosa (32).

El hallazgo de tumores de células de la granulosa en los ovarios confirmó en gran parte todos los hallazgos del caso clínico, pero no se puede inferir si se trató de una condición única del proestro del quinto celo, o si había ocurrido en los ciclos anteriores. Los resultados de las citologías practicadas coincidieron con una fase de proestro, lo cual puede ser el resultado de la producción hormonal de dichos tumores. De igual modo, la condición tumoral puede explicar el aumento exagerado de la vulva y el cérvix (véase Figura 2), así como también el aumento del diámetro de la mucosa uterina en general, incluyendo la hiperplasia quística endometrial en respuesta a un hiperestrogenismo endógeno (véase Figura 7A-C), sin infección concomitante. El diámetro del cérvix se consideró aumentado por experiencia de los autores, quienes no habían encontrado hallazgos similares en su experiencia clínica y quirúrgica previa. Tampoco se halló en la literatura referencia al estado de los folículos preovulatorios ni el diámetro promedio de los folículos en la perra según su tamaño o grupo racial. Algunos autores (18) han definido un diámetro preovulatorio para la raza Beagle, pero no se halló referencias de la raza Bulldog. Además, la luteinización previa de los folículos en la perra, impide definir con precisión el diámetro preovulatorio (4, 8).

El tumor de células de la granulosa se clasifica dentro del grupo de tumores de células germinales en caninos, grupo que representa la segunda causa de neoplasias ováricas en esta especie (2, 23, 30). Dentro de los tumores de células más frecuentes de células germinales se encuentran los tumores de células de la granulosa (15, 22, 25), y los tumores de células lúteas o de la teca (38, 40). Los tumores de células de la granulosa se pueden presentar en varios patrones: a) patrón difuso, que se presenta como masas tumorales grandes que se pueden diferenciar por palpación o por ultrasonografía transabdominal (22), b) en patrón quístico, que se puede evidenciar por ultrasonografía, y c) en patrón en células de empalizada o patrón de Sertoli (22, 23, 38), que en la mayoría de los casos no ocasiona un aumento considerable del tamaño del ovario.

Los tumores de células de la granulosa pueden presentar metástasis por su mediano grado de malignidad; sin embargo, el tumor con el patrón de Sertoli tiene una malignidad del 20% en perras (22), lo cual sugiere que en una de cada cinco perras afectadas se puede presentar metástasis, incluyendo aquellas que han sido sometidas a ovariohisterectomía, porque no se tiene certeza de que la siembra de las metástasis se haya establecido o no. Lo anterior resalta la necesidad de enviar los tumores resecados para su estudio histopatológico. La perra del presente estudio no ha presentado ninguna complicación 14 meses después de haber sido sometida a la cirugía.

La hemorragia severa del estroma del ovario y del epitelio uterino, sin evidencia de reacción inflamatoria, sugiere que dicho proceso fue el resultado de la exposición a las concentraciones endógenas de estrógenos aumentados por la actividad secretora del tumor (32). En la perra del presente caso no se tomó muestra para cuantificación hormonal y por esta razón no se conocieron sus niveles estrogénicos al momento del examen clínico, no obstante los hallazgos permiten deducir que la perra se encontraba en una fase del ciclo estral en la que los estrógenos estaban predominando (en proestro tardío, de acuerdo con el resultado de la citología).

Otro hallazgo inquietante en este caso fue la historia de los ciclos estrales anteriores, cuando la perra presentó ciclos sin alteraciones en la duración, ni en los niveles hormonales como se deduce de las citologías practicadas, lo cual sugiere varias posibilidades: 1) que en los ciclos anteriores la perra habría presentado un hiperestrogenismo no asociado con tumor de células de la granulosa, el cual ocasionó hiperplasia de las fimbrias que impidió la fertilización, 2) que en los ciclos anteriores se hubiera presentado el patrón tumoral hallado en el presente ciclo, pero este hubiera revertido hacia la normalidad al finalizar la fase estrogénica, lo cual parece poco probable por evolución hacia la malignidad del tumor de células de la granulosa, o 3) que la condición tumoral se haya instaurado tan solo en último ciclo estral, cuando se atendió la consulta. Esta última posibilidad está sustentada en el hecho de que la gran mayoría de los casos de quistes foliculares asociados o no con tumores de células de la granulosa, cursan con alteraciones en la duración del proestro y del estro, situación que no se había presentado en los ciclos anteriores de la perra.

Debido a que los tumores de células de la granulosa de patrón quístico pueden ser diagnosticados por ultrasonografía, se recomienda a los veterinarios de pequeñas especies animales que tengan mucha precaución cuando observen estructuras foliculares de más de 10 a 14 mm de diámetro, en proporción con la talla de la raza, para que consideren el tumor de células de la granulosa dentro del diagnóstico diferencial, cuando atiendan una perra con historia de infertilidad previa, en especial cuando presente alteraciones en la duración del proestro o del estro.

Respecto de la cuantificación de los niveles de progesterona, se halló un valor de 3.8 ng/ml al cuarto día 25.5 ng/ml al séptimo día del indicio del proestro del tercer ciclo. Hase et al (13), hallaron niveles de progesterona de 4.79 ± 0.6 y de 7.63 ± 0.82 ng/ml, al tercer y cuarto día después del pico de LH, respectivamente, con niveles cercanos a 15 ng/ml a los 7 días después del pico de LH (13), valores que concuerdan con los hallados el 4° día del inicio del proestro. Sin embargo, el alto valor observado al día 7° del inicio, sugiere que la perra tuvo una luteinización prematura de sus folículos y quizá había ovulado muchos días antes al momento de iniciar las montas (9° día), cuando estos habían terminado su período fértil (7, 13).

Las mediciones de progesterona halladas en el cuarto ciclo estral, son más fisiológicas y están acordes con lo informado por Hase et al para perras Beagle (13). Sin embargo, la cuantificación de los niveles de progesterona es un buen indicador del momento del pico de LH, pero poco puede decir sobre el momento óptimo de la ovulación y en consecuencia de la programación de las inseminaciones. En este sentido es mucho más efectivo el seguimiento por citología vaginal combinado con la cuantificación hormonal.

En el bazo se pudo apreciar en surco que lo dividía en dos partes: la una, aumentada de tamaño donde se evidenció congestión esplénica; la otra, de tamaño reducida donde se pudo apreciar placas blanquecinas en la superficie. Con base en los hallazgos histopatológicos se deduce que el bazo tenía una torsión parcial que fue corregida durante la cirugía y posiblemente fue la causante del aumento observado. Además, el hallazgo histopalógico de esclerosiderosis sugiere que el bazo estuvo sometido a hemorragias continuas posiblemente como resultado del hiperestrogenismo causado por el tumor. La esclerosiderosis es un hallazgo frecuente en el bazo de perros de edad avanzada como resultado del depósito de hemosiderina en las trabéculas esplénicas producto de la degradación de los glóbulos rojos. Por lo tanto, la esclerosiderosis hallada en este caso de una perra de 3.7 años de edad sugiere que el proceso se había instaurado varios meses atrás y podría ser un indicio de que la condición tumoral podría haber existido desde los ciclos anteriores. Sin embargo, un hallazgo clínico que contradice esta posibilidad es que la perra tuvo celos de curso aparentemente normal como se pudo deducir del manejo de la inseminación basado en las citologías y en las cuantificaciones de progesterona.

El hallazgo de la esplenitis supurativa, podría ser explicado por el cuadro de salpingitis aguda pero no se podría establecer una relación causa efecto, porque al no haber encontrado infección en los cuernos uterinos se podría sospechar de una salpingitis hematógena, lo cual no permite definir si el foco de la infección fue el bazo o la trompa uterina. Un hallazgo importante en este caso fue la presentación de esplenitis focal lo cual descarta una infección sistémica en cuyo caso se presentaría una esplenitis generalizada. Este hecho lo sustenta el estado de salud de la perra. Es posible que exista alguna asociación entre la torsión y la esplenitis, en el segmento del bazo que se halló reducido de tamaño y con las placas blanquecinas.

Una conclusión importante que deja el presente caso, es que en nuestro medio no tenemos un valor de referencia para establecer cual es el diámetro para considerar los folículos ováricos en perras como normal o quístico, lo cual realza la necesidad de realizar estudios sobre la dinámica del desarrollo folicular desde el inicio del proestro hasta el inicio de la luteinización de los folículos y la ovulación, con miras a definir diámetros que se puedan considerar como normales de acuerdo con los diferentes tamaños de las razas (miniatura, pequeño, mediano, grande). Nuestro grupo de investigación en ciencias veterinarias (Centauro) ha dado inicio a un proyecto de investigación enfocado a estudiar esta situación en condiciones fisiológicas y patológicas.

Agradecimientos

Los autores expresan sus agradecimientos al laboratorio de patología animal de la Facultad de Ciencias Agrarias por el procesamiento de los tejidos para el análisis histopatológico. Las actividades del Grupo de investigación en ciencias veterinarias (Centauro), cuentan con el apoyo de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Antioquia, a través de la estrategia de sostenibilidad de grupos de excelencia 2005-2006.

Summary

Infertility in a bitch with history of recurrent reproductive failure associated with granulose cell tumor

Key words: canine, cystic endometrial hyperplasia, cysts, cytology, fimbriae, infertility.

Referencias

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