Trabajos originales

Descripción clínica y tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo

Clinical description and treatment of patients with acute coronary syndrome

John Jaime Sprockel¹, Juan José Diaztagle², Viviana Carolina Filizzola³, Laura Patricia Uribe⁴, Camilo Andrés Alfonso⁴ • Bogotá, D.C. (Colombia)

¹ Internista. Instructor Asistente Departamento Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Candidato a Maestría en Ingeniería de Sistemas y Computación, Pontificia Universidad Javeriana; Bogotá, D.C. (Colombia)
² Médico Internista, Epidemiólogo, Magíster en Fisiología. Instructor Asistente Departamento de Medicina Interna Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Profesor Asociado Departamento de Ciencias Fisiológicas, Universidad Nacional de Colombia; Bogotá, D.C. (Colombia)
³ Residente segundo año Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá, D.C. (Colombia)
⁴ Residentes tercer año Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Departamento Medicina Interna, División de Investigaciones. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José de Bogotá. Bogotá, D.C. (Colombia). Correspondencia. Dr. John Jaime Sprockel Díaz. Bogotá, D.C. (Colombia).
E-mail: jjsprockel@fucsalud.edu.co

Resumen

Antecedentes: el síndrome coronario agudo es una emergencia clínica que se manifiesta principalmente por dolor torácico. Su diagnóstico representa un desafío clínico y su reconocimiento temprano es fundamental para el tratamiento.

Objetivo: describir las características clínicas, identificar abordajes terapéuticos y conocer los desenlaces de los pacientes con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo hospitalizados por el servicio de medicina interna y cardiología entre el 1° de enero de 2009 hasta 31 de diciembre de 2010 en el Hospital San José.

Métodos: se realizó una descripción de una cohorte de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo (infarto miocárdico con y sin elevación del segmento ST y angina inestable). Se analizaron variables demográficas, características clínicas, tratamiento y desenlaces a los cuales se calcularon promedio, desviación estándar y proporciones según la naturaleza de las mismas.

Resultados: se reportan 133 pacientes. El 63% correspondió a hombres, el promedio de edad fue de 64.8 años. La frecuencia de eventos fue 45.9% IMEST, 39% IMSEST y 15.1% anginas inestables. El 96.2% de los pacientes consultó por dolor torácico, 50.7% presentaron dolor en las primeras seis horas de evolución. El 93% recibió betabloqueador, 88% IECA, 87% clopidogrel y 97% ASA. Se trombolizó al 82% de los pacientes en ventana. La mortalidad intrahospitalaria fue del 8.7%.

Conclusiones: en la población estudiada predominó el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. La mayoría de pacientes consultaron por dolor torácico retroesternal, en las primeras horas de inicio. El porcentaje de uso de los medicamentos fue adecuado. La reperfusión inmediata en pacientes con IMEST fue alta, sin embargo aún tenemos pacientes que no se benefician de esta terapia y el uso de angioplastias primarias fue muy bajo. (Acta Med Colomb 2014; 39: 124-130).

Palabras clave: dolor torácico, angina, infarto agudo de miocardio, diagnóstico, tratamiento.

Abstract

Background: acute coronary syndrome is a medical emergency that is manifested mainly by chest pain. The diagnosis is a clinical challenge and its early recognition is essential for treatment.

Methods: description of a cohort of patients diagnosed with acute coronary syndrome (myocardial infarction with and without ST segment elevation and unstable angina) was performed. Demographic variables, clinical characteristics, treatment and outcomes were analyzed and average, standard deviation and proportions were calculated according to their the nature.

Results: 133 patients were reported. 63% were men, the mean age was 64.8 years. The event rate was 45.9% STEMI, 39% NSTEMI and unstable angina 15.1%. 96.2% of patients consulted for chest pain, 50.7% had pain in the first six hours of evolution. 93% received beta-blockers, 88% ACE inhibitors, 87% clopidogrel and 97% ASA. 82% of patients in window underwent thrombolysis. The hospital mortality was 8.7%.

Conclusions: in the studied population acute coronary syndrome without ST segment elevation predominated. Most patients consulted by retrosternal chest pain in the early hours of onset. The percentage of drug use was appropriate. Immediate reperfusion in STEMI patients was high; however we still have patients who do not benefit from this therapy and the use of primary angioplasty was very low. (Acta Med Colomb 2014; 39: 124-130).

Keywords: chest pain, angina, myocardial infarction, diagnosis, treatment.

Introducción

Según datos reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante 2008, la enfermedad coronaria fue la principal causa de muerte no comunicable en el mundo entero, con 17 millones (1). En Colombia, de acuerdo con los reportes del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en Colombia también constituyeron la principal causa de muerte en pacientes mayores de 65 años durante 2009 y 2010, ocasionando 27618 y 29394 defunciones respectivamente (2). Estos datos resaltan la importanciaque tiene esta patología en la población general.

Una de las formas de presentación de la enfermedad coronaria es el síndrome coronario agudo (SCA), el cual es una emergencia médica que incluye tres entidades con una alta tasa de morbimortalidad: angina inestable, infarto agudode miocardio sin elevación del ST (IMSEST) e infarto agudode miocardio con elevación del ST (IMEST). La principal manifestación clínica de este síndrome es el dolor torácico, que es uno de los motivos de consulta más frecuente en el servicio de urgencias y hace parte de las manifestaciones clínicas de otras patologías. Identificar de forma rápida los pacientes con SCA y realizar un tratamiento farmacológico e intervencionista temprano es fundamental para obtener buenos resultados clínicos con disminución de la morbimortalidad (3-5). De hecho, se ha establecido como una prioridadla disminución del tiempo de atención prehospitalaria y en los servicios de urgencias (3).

El conocimiento de los exámenes diagnósticos practicados y el tratamiento recibido en este grupo de pacientes es importante para evaluar el manejo hospitalario como un proceso integral y poder identificar cuáles son los aspectos en los cuales se puede mejorar la calidad de la atención de los mismos. A nivel mundial este es uno de los objetivos de los diversos registros que se han realizado sobre SCA (6, 7).

Adicionalmente, se sabe que el enfoque diagnóstico inicial de estos pacientes es un verdadero desafío para el clínicoy a menudo no se realiza un diagnóstico de ingreso adecuado(8). Por lo tanto, es importante conocer las características clínicas de estos pacientes, ya que la historia clínica sigue siendo la base del enfoque diagnóstico en esta patología.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de una cohorte de pacientes con diagnóstico de SCA, atendidos por el serviciode medicina interna y cardiología del Hospital San José de Bogotá entre el primero de enero de 2009 y el treinta y uno dediciembre de 2010. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes del archivo institucional y extrainstitucional con los datos suministrados por el departamento de estadística del hospital, codificadas según diagnóstico CIE 10 (I209, I210, I212, I213, I214, I219). Se incluyeron pacientesmayores de 18 años, admitidos al servicio de urgencias con diagnóstico de egreso de IMEST, IMSEST o angina inestable. Se excluyeron pacientes con diagnósticos finales diferentes no relacionados, o pacientes que ingresarondirectamente al servicio de hemodinamia para realización de cateterismo programado.

Se obtuvo información sobre el sexo, edad, presentación clínica del dolor torácico, antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia,uso de asa, enfermedad coronaria), hallazgos al examen físico (frecuencia cardiaca, presión arterial, auscultación cardiopulmonar), manejo instaurado (oxígeno, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ASA, clopidogrel, morfina, nitratos, heparinas, betabloqueadores),intervenciones realizadas (trombolísis, angioplastia), ubicación y estancia hospitalaria de los pacientes, diagnóstico y condición de egreso (vivo o muerto).

La información se anotó en un formato de recolección estructurado para tal fin. Fueron realizadas auditorías al 10%de los formatos para comprobar la calidad de los datos. Parael análisis de la información se construyó una base de datos en Excel 2007. El análisis estadístico se realizó en STATA 10. Las variables categóricas se expresan con frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas con promedios y desviación estándar. El estudio fue aprobado por el comité de investigaciones y el comité de ética en investigación con seres humanos de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y el Hospital San José de Bogotá.

Resultados

Se identificaron 183 pacientes con diagnóstico de ingreso o egreso de IMEST, IMSEST o angina inestable, de los cuales 50 fueron excluidos. Las causas de exclusión se describen en la Figura 1. De esta forma se incluyeron al estudio 133 pacientes, 45.8% (n=61) tuvieron diagnóstico de IMEST, 39.1% (n=52) IMSEST y 15% (n=20) angina inestable. En la población estudiada, 63.1% (n=84) fueron hombres, el promedio de edad fue de 64.8 años (DE 13.7 años). Se encontró que 63.2% (n=84) tuvieron antecedente de hipertensión arterial, 49.6% (n=66) tabaquismo, 15.1% (n=20) diabetes y 28.5% (n=38) enfermedad coronaria (ver Tabla 1).

Presentación clínica

Un 50.7% (n=64) de los pacientes consultó a la institución con menos de seis horas de duración de inicio del dolor torácico. Entre los pacientes con diagnóstico de IMEST54%(n=33) consultaron en las primeras seis horas de inicio del dolor, 27% (n= 17) lo hicieron en las primeras dos horas (Tabla 1). Al ingreso, se encontró hipotensión en 5.3% (n=7),bradicardia en 21.1% (n=28) y desaturación (SaO₂ menor de 90%) en 18% (n=22) (Tabla 2). La distribución de los casos de IMEST de acuerdo con la escala de estratificación de riesgo de Killip KimbalI, II, III y IV, fue 72.1, 6.6, 16.4 y 4.9% respectivamente.

Hallazgos en el EKG

En el 48.1% (n=64) de los casos se observó en el EKG de ingreso elevación del segmento ST, inversión de la onda T en 20.3% (n=27), descenso del segmento ST en 14.2% (n=19) y fue considerado normal en 17.3% (n=23). Dentro de los IMEST la localización más frecuente fue la pared inferior 50.8% (n=31) seguido por la anterior 34.4% (n=21) y en 8.1% (n=5) se consideró un infarto extenso.

Tratamiento farmacológico

En cuanto al manejo médico de ingreso, 88% (n=117) recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), 5.2% (n=7) antagonistas de los receptores deangiotensina II (ARAII), 93.2% (n=124) betabloqueadores (BB), 97.7% (n=130) ASA, 87.2% (n=116) clopidogrel y 92.4% (n=123) estatinas. Se ordenó heparina de bajo peso molecular (enoxaparina en todos los casos) en 94.7% (n=126) con bolo inicial en sólo 3.7% (n=5) (Tabla 3).

Terapia de reperfusión y procedimientos invasivos

Entre los pacientes con diagnóstico de IMEST cuyos síntomas se encontraban en ventana para trombolísis y no presentaban contraindicaciones, se trombolizaron 82.6% (n=38 de 46). En un paciente se practicó angioplastia primaria como estrategia de reperfusión. Se realizó cateterismocardiaco en 79.6% de los casos (n=82 de 103 pacientes que no fueron remitidos). La principal arteria comprometida fue la coronaria derecha 47.5% (n=39), seguida de la descendente anterior 40.2% (n=33); hubo compromiso de dos vasos en 11% (n=9) y de tres vasos 4.9% (n=4), finalmente se observó en un 4.9% (n=4) de los pacientes coronarias sanas. Se practicó angioplastia en 49 pacientes, de los cuales12 se realizaron antes de 72 horas y 37 después de las 72 horas. Fueron llevados a cirugía de derivación coronaria 3.8% (n=4) (Tabla 3).

Al hacer el análisis de los desenlaces cardiovasculares mayores, se obtuvo: muerte en 8.7% (n=9) de los pacientes, nuevo infarto 8.7% (n=9), choque cardiogénico 8.7% (n=9),revascularización de vaso previo 0.97% (n=1) (Tabla 4). La mayoría de los pacientes fueron trasladados a UCI 90.2% (n=93), y 30 pacientes fueron remitidos debido a la falta de disponibilidad de camas dentro de la institución, por lo que no se tuvieron en cuenta para la definición de los desenlaces.

Discusión

En los resultados encontramos una mayor prevalencia de angina inestable/IMSEST con respecto al IMEST. Estos datos coinciden con la mayoría de registros en los cuales la prevalencia del SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) es mayor. En The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) se encontró en 63% (9), en el registro GRACE expandido 58% (10) y en el ACCESS 54% (11). Por su parte, el registro mexicano RENASICA II mostró mayor número de pacientes con SCA con elevación del STcon 56.2% (12). Si bien es cierto que los porcentajes varían en un rango amplio, es importante anotar que la forma de recolección de la información y los criterios diagnósticos utilizados influyen en estas proporciones. En nuestro estudiose pudo generar un subregistro en los pacientes con angina inestable, considerando que algunos de éstos quedan con diagnóstico de dolor torácico y pueden haber sido estudiadosde forma ambulatoria.

La mayoría de los pacientes consultó por episodio único de dolor torácico típico dentro de las primeras seis horas delinicio del cuadro clínico, clínicamente estables al ingreso, mientras que pocos pacientes no refirieron el dolor. Las diversas revisiones sistemáticas acerca del comportamientoclínico de los SCA apuntan a que no es posible definir un rol importante para un único síntoma o signo clínico en el diagnóstico de los SCA (13-16), sus reportes y otros (17-19) insisten en la importancia del enfoque clínico en la orientación diagnóstica inicial, por lo que sigue siendo importante la información concerniente al comportamiento clínico de ellas.

Observamos que muchos pacientes con diagnóstico inicial de SCA terminaron con un diagnóstico de egreso diferente de estas patologías y tres pacientes presentaron lecturaserróneas de elevación del segmento ST en el EKG de ingreso,lo cual resalta la dificultad en llegar al diagnóstico definitivoen algunos casos. Esto ha sido visto en registros como el GRACE, en el cual 42% de los pacientes con diagnóstico inicial de angina inestable terminaron con diagnósticos de egreso diferentes de SCA (9). En el registro europeo (Euro Heart) se observó una situación semejante (20).

En cuanto al tratamiento farmacológico, se encontró una adecuada adherencia a las recomendaciones de las guías. Laformulación de aspirina, betabloqueadores, IECA o ARAII y anticoagulantes fue mayor a 90%, porcentaje semejante a lo reportado en registros internacionales como el GRACE expandido (10), el Euro Heart 2 (21) y The National Registryof Myocardial Infarction (NRMI 1-5) (22). Se utilizó HBPMen un porcentaje alto comparado con 41-51% en el GRACE (9), 47.8-58.1% en el Euro Heart (20) y 61.1-61.4% en el ACCESS (11). Esto puede estar relacionado con la mayor facilidad para su administración, la evidencia creciente de su eficacia y seguridad (3-5) y el fácil acceso a este recurso en la institución.

El uso de clopidogrel estuvo en un porcentaje alto comparado con otros registros, sin embargo la evidencia del beneficio clínico de este medicamento en todo el espectro del SCA y la adopción de ellos por parte de guías de manejo es reciente (23, 24). Por lo tanto, su uso ha aumentado progresivamente en los últimos años, lo cual se evidencia en registros como GRACE expandido y NRMI 1-5 (10, 25).Los resultados comparativos con otros registros acerca de losmanejos y desenlaces se encuentran resumidos en la Tabla 5.

TABLA 5

Es importante mencionar que en un sólo paciente se practicó angioplastia primaria como estrategia de reperfusión. Al respecto, nuestra institución cuenta con laboratorio de cateterismo cardiaco; sin embargo, su disponibilidad no es de 24 horas, por lo que se encuentra limitada la posibilidad de realizar angioplastia primaria. Sin embargo, experienciasinternacionales muestran cómo a lo largo de los años la utilización de la angioplastia primaria ha aumentado progresivamente como estrategia de reperfusión en pacientes con IMEST (21). Por lo tanto, en nuestro hospital se debe insistiren este recurso ya que en muchos casos es la estrategia de reperfusión de elección para el manejo de estos pacientes.

En Colombia, desafortunadamente no se cuenta con un registro nacional de SCA que nos proporcione datos acerca de la atención de estos pacientes, aunque a nivel mundial la importancia de los registros está bien establecida (7, 26). Sin embargo hospitales de nuestro país han participado en registros internacionales que han permitido obtener datos para nuestra población (27) y adicionalmente se conocen reportes de estudios importantes que han dado información acerca del tratamiento y la mortalidad en estos pacientes (28, 29).

El presente estudio tiene una fortaleza importante en los datos clínicos que se reportan y son escasos en otros registros evaluados. Por otra parte, el estudio presenta algunas debilidades. La principal es su carácter retrospectivo que limita la adquisición de información importante en cuanto a datos clínicos y ciertos aspectos terapéuticos como el uso de fármacos en función de sus contraindicaciones, el tiempopuerta aguja, tipo de trombolítico utilizado y uso de stent. Adicionalmente puede existir un posible sesgo de selección en cuanto a la identificación de los pacientes ya que puede haber pacientes con SCA atendidos no identificados con los códigos CIE 10 utilizados para tal efecto. Tampoco fue posible analizar posibles contraindicaciones en la utilizaciónde medicamentos ordenados en este contexto. Finalmente el estudio se realizó en una sola institución universitaria de tercer nivel, lo cual limita la validez externa de estos resultados.

Conclusión

En la población estudiada predominó el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. La mayoría de pacientes consultaron por dolor torácico retroesternal, en lasprimeras horas de inicio. El porcentaje de uso de gran parte de los medicamentos para el tratamiento de estas patologías fue semejante al reportado en registros importantes a nivel mundial. El porcentaje de reperfusión en pacientes con infarto con supradesnivel del segmento ST fue alto, con uso predominante de trombolisis farmacológica; sin embargo, aun tenemos pacientes que no recibieron el beneficio de estaterapia y el uso de angioplastias primarias fue muy bajo.

Conflicto de interés

Los autores del presente trabajo no presentan ningún conflicto de interés.

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