La hemorragia obstétrica es la causa aislada más importante de Mortalidad Materna en el mundo, responsable directa de 30 % de las muertes maternas (1). Catorce millones de casos de Hemorragia Posparto ocurren en el mundo cada año, con una mortalidad de 1 %, que equivale a 140.000 mujeres (una cada cuatro minutos) (2). Aproximadamente, 88 % de estas muertes ocurren en las primeras cuatro horas posparto, lo que demuestra la necesidad de instaurar medidas específicas para prevenirla durante el parto y el posparto inmediato (3).

Con los avances en el manejo médico y quirúrgico de la Hemorragia Posparto, la Mortalidad Materna ha tenido una disminución notable en la última década en los países desarrollados como los Estados Unidos (1,4). Berg y colaboradores demostraron que 90 % de las muertes pueden ser prevenibles con una mejor atención médica (5).

El definir la hemorragia obstétrica es difícil por la falta de acuerdo para cuantificarla y, al mismo tiempo, determinar qué cantidad de pérdida sanguínea se considera anormal. Pritchard, en 1962, definió como pérdida sanguínea normal 500 ml en un parto vaginal y 1 000 ml en una cesárea (6). La Organización Mundial de la Salud la define como una pérdida sanguínea mayor de 500 ml en el parto vaginal en las primeras 24 horas; esta definición es la que se ha determinado como el punto crítico que, al ser superado, debe obligar a instaurar las medidas necesarias para prevenir las complicaciones derivadas de esta entidad (7).

Es importante evaluar el nivel de conocimiento, en nuestro medio, del código rojo por parte de los profesionales a cargo de las pacientes obstétricas que presentan cuadros clínicos de urgencia y emergencia puesto que la hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbimortalidad materna en el mundo, y el recurso de integrar e implementar un sistema de reanimación expedito para su atención, denominado código rojo, aún no se ha divulgado de manera adecuada.

El objetivo del estudio fue evaluar el conocimiento del personal de la salud que atiende urgencias obstétricas en instituciones de II, III y IV niveles.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizó como instrumento de evaluación un cuestionario de ocho preguntas. La primera evaluó el conocimiento sobre esta medida de salud; la segunda, sobre el reconocimiento y activación del código rojo; la tercera, sobre quiénes deben conformar el equipo de atención de emergencia; del numeral cuatro al siete, se evaluaba el conocimiento sobre el manejo específico de la Hemorragia Posparto.

El instrumento se aplicó al equipo encargado de atender este tipo de emergencias de manera aleatoria, así: dos médicos obstetras, dos médicos anestesiólogos, dos auxiliares de enfermería, dos jefes de enfermería y dos camilleros.

Este personal asistencial hospitalario está dedicado a la atención de mujeres gestantes que requieren atención de urgencia, según los niveles de atención de salud II, III y IV. La evaluación fue anónima y únicamente se le puso una letra para identificar el profesional que la elaboró: A, anestesiólogo; O, obstetra; A2, auxiliar de enfermería; J, enfermera jefe; y C, camillero. Posteriormente, se hizo el análisis estadístico.

El tamaño de la muestra se estimó para encontrar una diferencia de proporciones del 20 % con una probabilidad de respuesta correcta del 70 %, para un tamaño muestral de 72 sujetos, luego de corregir por pérdidas del 10 %.

A los sujetos se les solicitó su consentimiento informado en forma verbal y fue aprobado institucionalmente por los jefes del servicio de anestesiología de cada institución.

Se presenta una descripción de los resultados obtenidos en cada una de las variables, mediante tablas de frecuencias y proporciones. Se realizó una prueba de hipótesis para evaluar la diferencia de proporciones por institución y por tipo de profesional utilizando la prueba estadística de ji al cuadrado.

RESULTADOS

Solo 58/75 (77,3 %) sujetos respondieron completamente la encuesta. Se encuestaron 15 profesionales de la salud de cada institución, responsables de la atención quirúrgica de la paciente obstétrica, que incluyeron anestesiólogos, auxiliares de enfermería, camilleros, enfermeras jefe y obstetras.

Respecto a las preguntas de la encuesta, sólo 20/58 (34,48 %) profesionales respondieron adecuadamente la pregunta 1.

Sólo el 10,34 % (6/58) desconoce quiénes deben responder ante un código rojo (pregunta 3).

El 75,8 % (44/58) sabe el volumen de cristaloides que se debe administrar inicialmente.

El 34,48 % (20/58) desconoce las medidas que se deben implementar ante un código rojo.

El 56,9 % (33/58) desconoce las medidas farmacológicas implicadas en el tratamiento del código rojo.

El 60,34 % (35/58) conoce los procedimientos quirúrgicos que se deben seguir.

Sólo el 22 % (13/58) reconoce la conducta correcta en la administración de componentes sanguíneos.

Se encontraron diferencias en la proporción de respuestas correctas por institución sobre la pregunta "¿Qué es el código rojo?" (tabla 1).

No se encontraron diferencias entre las instituciones en cuanto al conocimiento sobre cuándo se debe activar el código rojo. Sin embargo, la quinta institución tiene diferencias superiores a 20 % en esta respuesta. Table 2.

No se apreciaron diferencias entre los profesionales encuestados sobre el conocimiento de qué era el código rojo (tabla 4). Sin embargo, se aprecia una falta de conocimiento de los camilleros sobre esta medida.

Hubo diferencias significativas en el nivel de conocimiento entre los profesionales sobre cuándo activar el código rojo (tabla 5).

Hubo diferencias en el nivel de conocimiento sobre quiénes deben participar en el código rojo, en el grupo de camilleros con respecto al resto de sujetos. El estudio no tuvo el poder para encontrar estas diferencias estadísticamente (tabla 6).

El conocimiento de las medidas terapéuticas entre los diferentes profesionales no alcanzó al 80 % de respuestas correctas (x2=1,42, p=0,841).

Aunque no se apreciaron diferencias estadísticas en cuáles son las medidas farmacológicas indicadas en el tratamiento del código rojo, el nivel de desconocimiento es mayor en los anestesiólogos (76,9 %) cuando se compara con los otros profesionales (auxiliar de enfermería, 57 %; camilleros, 61 %; enfermera jefe, 61 %, y ginecólogo, 56 %) (x2=5,87, p=0,2).

No hubo diferencias en el nivel de conocimiento sobre las medidas quirúrgicas, aunque los camilleros tenían una mayor proporción de respuestas incorrectas (60 %), lo cual es lógico, porque no tienen por qué saberlo. Los ginecólogos tuvieron una mayor proporción de respuestas correctas (84,6 %). El nivel de respuestas correctas de los anestesiólogos fue de 61,5 %, de las enfermeras jefes de 61,5 % y de las auxiliares de enfermería de 42,8 % (x2=5,9, p=0,209).

Pese a que la hemorragia obstétrica es el principal flagelo que lleva a mortalidad a la paciente gestante, especialmente en las primeras cuatro horas posparto, con este estudio no se encontró una suficiente sensibilización en el personal de la salud a la hora de identificar cuáles son las medidas que de manera organizada pueden disminuir la morbimortalidad materna por esta causa. El interrogante es si será que se están haciendo bien las cosas, o mejor, si se puede disminuir la mortalidad materna por hemorragia imprevista posparto (8). Hubo falta de poder del estudio para encontrar diferencias en el conocimiento de cuándo activar el código rojo, puesto que hubo una institución donde se encontraron diferencias superiores a 20 %.

Para evitar el caos durante una situación crítica, como lo es la Hemorragia Posparto, el código rojo es un recurso de atención rápida y específica que facilita el manejo de las complicaciones producidas por esta entidad. Aproximadamente, 600 a 700 ml de sangre fluyen a través de los espacios intervellosos de la placenta cada minuto, lo cual significa que la hemorragia obstétrica puede rápidamente llevar a la paciente a una descompensación grave y a la muerte, si no se actúa de manera decidida y organizada (7).

Este equipo humano debe conocer sus funciones específicas, las cuales previamente deben ser enseñadas, aprendidas y estudiadas en entrenamientos institucionales y pueden ser asimiladas mediante la utilización de tarjetas de código rojo (9). El sangrado de la paciente obstétrica casi siempre es subestimado (10-12) situación que no debería presentarse porque siempre se debe considerar el sangrado obstétrico como grave, hasta que se pueda lograr el control de la hemorragia, cuantificar la pérdida sanguínea y obtener la estabilidad hemodinámica (13). El anestesiólogo juega un papel crucial en la atención y en el manejo de la paciente gestante con hemorragia inesperada (tabla 7).

El código rojo es un sistema médico de emergencia que surgió como una propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situación de urgencia, por la OPS/OMS, la USAID, la gobernación de Antioquia y la Universidad de Antioquia (centro asociado al Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva, CLAP/SMR) (14), con el fin de permitir al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica. Se le llamó "código rojo" por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida, y se emula el modelo del código azul para la reanimación cardio-cerebro-pulmonar.

Al revisar el documento en el que se crea el código rojo (14), cada vez que se aplique se debe evaluar su desarrollo y debe surgir información que retroalimente el proceso y contribuya al mejoramiento y adecuación institucional del mismo. Sin embargo, a partir de esta encuesta se puede inferir que no hay un conocimiento adecuado sobre esta política de salud y, por lo tanto, menos puede haber la retroalimentación que se requiere para su evaluación.

Es importante que el equipo de profesionales que atiende a la paciente gestante, esté informado sobre las medidas terapéuticas, como, por ejemplo, que la reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre perdida; que solamente el 20 % del volumen de solución electrolítica que se pasa por vía intravenosa en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo al cabo de una hora; que la disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y se agrava por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que, si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico, ya se debe considerar la posibilidad de una coagulación intravascular diseminada establecida. Esta información y capacitación deben ser de conocimiento general del código rojo para prevenir y evitar las complicaciones de la hemorragia obstétrica que llevan a la muerte (14).

La atonía uterina es la causa más común de la Hemorragia Posparto, asociada a múltiples factores de riesgo (tabla 8), y el pilar de su manejo descansa en la terapia con medicamentos uterotónicos, oxitocina, prostaglandinas y derivados del ergot, cada uno de los cuales tiene receptores específicos; se han reportado efectos colaterales serios, como el edema pulmonar, con el uso de estos tres medicamentos juntos (15). La oxitocina es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la atonía uterina. En pacientes para cesárea electiva, la dosis efectiva 95 (DE95) es de 0,35 UI, en bolo intravenoso, mientras que la dosis necesaria en la mujer gestante en trabajo de parto que va para cesárea es cerca de nueve veces mayor. Esta diferencia, quizá, obedezca a la reducción de los sitios de unión de la oxitocina y a la desensibilización de los receptores de oxitocina del miometrio en la paciente que cursa con trabajo de parto activo (16-18). En esta encuesta se encontró que un poco más del 20 % del personal de profesionales que atiende estas complicaciones en la paciente obstétrica, no conoce las medidas farmacológicas, ni los riesgos al aplicar, cuando lo exige el código, los tres medicamentos úterotonicos de manera simultánea (15).

Como conclusión, de acuerdo con los resultados de esta encuesta, falta información, capacitación, organización y entrenamiento de gran parte del equipo de salud, especialmente, de las auxiliares de enfermería y de los camilleros, que son piezas fundamentales en el engranaje del equipo de código rojo. Asimismo, se puede inferir que no todas las instituciones están bien informadas sobre esta modalidad de manejo que lleva dos años de funcionamiento en las instituciones públicas del país (14).

La activación del código rojo debe hacerlo la primera persona que entre en contacto con la paciente de posparto que presenta sangrado agudo. Sin embargo, esto se hace si hay consciencia y conocimiento previo. La única manera de garantizar el éxito de esta medida es mediante la conformación y capacitación de todo el personal involucrado en la atención de la paciente obstétrica; es decir, falta un largo camino por recorrer para que en Bogotá haya códigos rojos funcionando al ciento por ciento en todas las instituciones de II, III y IV niveles de salud.

REFERENCIAS

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3. Kane TT, El-Kady AA, Saleh S, Hage M, Stunback J, Potter L. Maternal mortality in Giza, Egypt: magnitude, causes and prevention. Stud Fam Plann. 1992;23:45-57.        [ Links ]

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Apéndice A

Cuestionario Código Rojo

Marque la respuesta correcta con una X.

1. ¿Qué es el código rojo?

2. ¿Cuándo se debe activar el código rojo?

a. Sangrado posparto mayor de 250 ml y disminución de 5 % del hematocrito

b. Sangrado posterior a la cesárea mayor de 800 ml

c. Sangrado posterior a la cesárea mayor de 1 000 ml

3. ¿Quiénes deben responder ante un código rojo?

a. Ginecólogo y médico hospitalario

b. Médico tratante y auxiliar de enfermería encargado

c. Ginecólogo, anestesiólogo, enfermera

d. Camillero, médico hospitalario, pediatra

4. ¿Qué volumen de líquidos cristaloides se debe administrar inicialmente?

a. Dextrosa en agua destilada al 5 % 500 ml

b. Solución salina al 0,9 % 1 000 ml

c. Lactato de Ringer o solución salina al 0,9 % 2 000 ml

5. ¿Cuál de las siguientes medidas se debe implementar ante un código rojo?

a. Evacuar la vejiga por medio de sonda

b. Revisión uterina bajo anestesia general

c. Masaje uterino bimanual

d. Todas las anteriores

6. ¿Cuáles de las siguientes medidas farmacológicas son las indicadas cuando se realiza tratamiento a un código rojo?

a. 40 U de oxitocina en 500 ml de lactato a 125 ml por hora; misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectales y 0,2 mg de metilergonobina intramuscular

b. 40 U de oxitocina en 500 ml de lactato a 125 ml por hora; misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectales y 0,1 mg de metilergonobina intramuscular

c. 40 U de oxitocina en 500 ml de lactato a 125 ml por hora; misoprostol 2 tabletas intrarrectales y 0,1 mg de metilergonobina intramuscular

7. Ante la persistencia del sangrado uterino, la paciente debe llevarse a un procedimiento quirúrgico para el control de la hemorragia. Las siguientes son alternativas por considerar, excepto:

a. Ligadura de trompas uterinas

b. Histerectomía total o subtotal

c. Devascularizacion uterina progresiva

d. Empaquetamiento pélvico con tracción

8. En choque grave, ¿Cuál de las siguientes conductas no se debe realizar?

a. Administre una unidad de glóbulos rojos en un lapso de 15 minutos.

b. Administre sangre completa O Rh negativo.

c. Administre sangre O Rh positivo hasta que se realicen pruebas cruzadas (en caso de que no se cuente con O Rh negativo).