http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.78
Reporte de Caso
Arritmias intraoperatorias: nodo sinusal enfermo manifestado durante anestesia general
Juan Carlos Bocanegra Rivera*, Juliana Caicedo Salazar**
* Médico anestesiólogo. SES Hospital de Caldas, Instituto del Corazón. Catedrático Anestesiologia Universidad de Caldas. Colombia. Correspondencia: Calle 81B No. 25-41 Conjunto Bosques de la Sierra Casa 01 Manizales, Colombia. Correo electrónico: bocanegra67@yahoo.co
** Médico residente de segundo año de Anestesiología, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. Correo electrónico: juliana_caicedo@hotmail.com
Recibido: agosto 9 de 2010. Enviado para modificaciones: agosto 31 de 2010. Aceptado: abril 1 de 2011.
RESUMEN
Dentro de la práctica diaria de la anestesiología las arritmias representan un trastorno bastante habitual, y existen varios factores implicados en su aparición, incluidos los fármacos utilizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Se expone en el presente estudio el caso de un paciente masculino de 38 años, previamente sano, quien presenta un síndrome del nodo sinusal, como ritmo nodal acelerado durante la administración de anestesia general, y el cual revierte a ritmo sinusal, sin ninguna intervención específica. Esta condición se asocia a múltiples etiologías, y sus manifestaciones electrocardiográficas pueden también ser diversas. Es importante reconocer las arritmias intraquirúrgicas, así como identificar sus posibles causas y tratarlas cuando sea pertinente.
]]> Palabras clave: Arritmias cardíacas, anestesia, síndrome del nodo sinusal, taquicardia. (Fuente: DeCS, BIREME).INTRODUCCIÓN
Las arritmias intraoperatorias constituyen una de las complicaciones más habituales dentro de la práctica anestésica. Tienen una incidencia aproximada del 70 % en la cirugía no cardiaca, y pueden ser la manifestación de un trastorno grave, como una isquemia miocárdica, una alteración cerebrovascular o un paro cardiaco, pero más a menudo constituyen trastornos benignos transitorios que pueden ceder espontáneamente o con intervenciones simples. La duración de la arritmia, la respuesta ventricular de la cual se acompaña y la función cardiaca de base constituyen las condiciones que determinan el impacto fisiológico de una arritmia intraoperatoria en cada paciente. Algunas de las encontradas más usualmente son: marcapaso auricular migratorio; disociación AV isorrítmica; ritmo nodal; extrasístoles supraventriculares; taquicardia paroxística supraventricular y ventricular (1-5).
La administración de anestésicos tanto inhalados como intravenosos ha demostrado tener efectos sobre la conducción, la repolarización y el automatismo cardiacos, por lo cual durante el acto anestésico podrían precipitarse tal tipo de eventos clínicos. El conocimiento de los mecanismos arritmogénicos y de los efectos de los fármacos rutinariamente utilizados permitirá que el anestesiólogo diagnostique y trate de forma adecuada y pertinente a un paciente en quien se reporte este cuadro (4,6,7).
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 38 años de edad, procedente de la zona rural del departamento de Caldas, programado para herniorrafia inguinal izquierda, sin ningún antecedente patológico, quirúrgico o alérgico. Durante la valoración preanestésica se le documentan: peso: 78 kg; presión arterial: 113/68; frecuencia cardiaca: 72 por minuto, con ruidos cardíacos rítmicos; no se solicita ningún paraclínico prequirúrgico.
Se decide administrar anestesia general utilizando monitoreo convencional. El registro electrocardiográfico previo a la inducción muestra ritmo sinusal normal. La inducción se realiza con propofol 200 mg, remifentanil 80 ug y rocuronio 20 mg; todos, intravenosos. El manejo de la vía aérea se realizó con máscara laríngea número 4. Para el mantenimiento de la anestesia se empleó sevoflurano a dosis iniciales del 2 %, disminuidas, progresivamente, al 1 y al 0,6 %; y remifentanyl, a dosis iniciales de 0,2 ug/kg/min, posteriormente disminuidas a 0,15 y 0,12 ug/kg/min. Se administra analgesia con 10 mg de morfina, 3 g de dipirona, 25 mg de ketamina y 75 mg de diclofenaco.
El tiempo quirúrgico total fue de 1 hora y 10 minutos. Después de la inducción se observa en el monitor la aparición de intervalos P-R variables, acompañados de pausas sinusales prolongadas, sin bradicardia ni hipotensión asociadas (figuras 1 y 2), razón por la cual no se realizó intervención farmacológica. Este ritmo cede de manera espontánea, y el paciente presenta estabilidad hemodinámica y clínica durante el despertar anestésico.
Al reinterrogar al paciente, éste niega episodios previos de síncopes, lipotimias o palpitaciones; niega, también, síntomas con el ejercicio, y no tiene antecedentes de consumir sustancias psicoactivas.
El holter electrocardiográfico realizado durante la estancia hospitalaria reporta 2 ectopias ventriculares y el 15 % del total de los latidos monitoreados en bradicardia como únicos hallazgos anormales. El paciente es valorado por cardiología, donde se considera que no se requieren más ayudas diagnósticas, y se da de alta al paciente. Permanece hospitalizado 2 días, durante los cuales no se documentan nuevos episodios de arritmias o lipotimias, y permanece estable hemodinámicamente.
SÍNDROME DEL NODO SINUSAL DEL ENFERMO
El síndrome de nodo sinusal enfermo se describe como una anomalía en la formación del impulso eléctrico en el corazón, una alteración que impide que el nodo sinusal ejerza su correcta función como marcapaso. Las etiologías descritas son múltiples; especialmente, las patologías que de base originan fibrosis o degeneración de este tejido, tales como las colagenosis, la amiloidosis y las distrofias musculares; sin embargo, la mayoría de casos se consideran idiopáticos.
Típicamente se ha descrito una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada, aunque puede presentarse en pacientes de todas las edades; incluso, en recién nacidos. Sus manifestaciones electrocardiográficas son variables; tanto bradiarritmias como taquiarritmias pueden observarse en estos pacientes, e incluso, alternancia entre estas dos. El 60 % de los casos corresponden a una taquiarritmia; el ritmo de la unión, el paro sinusal, la fibrilación auricular y los bloqueos auriculoventriculares inclusive pueden constituir manifestaciones electrocardiográficas de esta condición (8,9).
El caso objeto del presente estudio se manifestó como un ritmo nodal acelerado, ya que se presentaron complejos QRS estrechos, sin bradicardia asociada y acortamiento del intervalo PR. Los complejos ventriculares no tienen alterada su morfología, pues la despolarización sigue el haz de His; las ondas P pueden presentarse en ocasiones dentro del complejo QRS, o como ondas negativas. Este ritmo se produce cuando el marcapaso natural del corazón, el nodo sinusal, falla en su función de iniciar el impulso, y dicha función es asumida por el nodo auriculoventricular (10).
El diagnóstico de esta condición puede representar cierta dificultad, por cuanto los síntomas no se presentan tempranamente; el único hallazgo temprano de disfunción del nodo puede ser la bradicardia; posteriormente los síntomas son inespecíficos: mareo, fatiga irritabilidad, palpitaciones, y síncope, todos los cuales podrían asociarse a múltiples causas, no necesariamente relacionadas con el sistema cardiovascular.
Por otra parte, si el electrocardiograma o el monitoreo se realizan mientras el paciente se encuentra asintomático, estos pueden resultar normales, ya que el trastorno suele ser intermitente. Las pruebas con isoproterenol y atropina, bajo estricto monitoreo electrocardiográfico, pueden también ser útiles a la hora de realizar el diagnóstico; los estudios electrofisiológicos, por su parte, tienen baja sensibilidad y especificidad, y, por tanto, no se los recomienda de manera rutinaria dentro del estudio de esta patología (8).
]]> El tratamiento definitivo para esta condición, tanto si se manifiesta en forma de bradiarritmias como si lo hace en la de taquiarritmias, es la colocación de un marcapasos permanente; cabe anotar que los antiarrítmicos como la digital, los betabloqueadores y los calcioantagonistas pueden empeorar la bradicardia que ocasiona el síndrome de nodo sinusal enfermo. El pronóstico de la condición después de instalado el marcapaso es bueno, y posteriormente a ello la mortalidad es equiparable a la de la población general (4,8,11-13).ANESTESIA Y ARRITMIAS
En cirugía varias condiciones se pueden asociar a la aparición de arritmias: los trastornos electrolíticos y acidobásicos, la hipotermia, la enfermedad cardiaca preexistente y los reflejos vagales desencadenados por la cirugía son algunos de ellos (1-4).
Los anestésicos en general, tanto inhalados como intravenosos, tienen efectos potencialmente arritmogénicos; los halogenados disminuyen el automatismo del nodo sinusal y la velocidad de conducción; el propofol puede generar bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular; y el etomidato disminuye la conducción auriculoventricular. Los opioides deprimen también la conducción, generan bradicardia y pueden llevar a la aparición de ritmos nodales. Todos estos efectos son de pocas consecuencias si el paciente tiene un corazón previamente sano, pero pueden poner de manifiesto alteraciones existentes, precipitarlas o agravarlas (4).
Existen varios casos reportados en la literatura acerca de síndrome de nodo sinusal enfermo manifestado durante la administración de anestesia general, tales como bradicardias refractarias al manejo convencional; posiblemente, ello sea consecuencia de los cambios electrofisiológicos generados por los anestésicos, como se mencionó anteriormente. Este tipo de braquicardias se manejaron de manera definitiva mediante la implantación de un marcapasos permanente, dada la pobre respuesta al manejo farmacológico (9,11-13).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se expone el caso de un paciente joven, sin antecedentes patológicos ni de otro tipo, previamente sano, programado para cirugía electiva, y quien manifiesta una disfunción del nodo sinusal en cirugía, dada por un ritmo nodal acelerado; posiblemente, como consecuencia de los fármacos que se le administraron durante la anestesia general.
Este paciente no requirió intervenciones definitivas, ya que el ritmo sinusal se recuperó de forma espontánea, pero es posible que en un futuro desarrolle un síndrome de nodo sinusal enfermo clínicamente evidente, y que requiera la colocación de un marcapasos definitivo. Las arritmias intraquirúrgicas representan eventos usuales en la práctica diaria, y, por tanto, el anestesiólogo debe estar familiarizado con los factores que pueden precipitarlas, su diagnóstico y su tratamiento.
El caso estudiado constituye sólo un ejemplo de las alteraciones del ritmo cardiaco que pueden presentarse durante el acto anestésico, y que permiten demostrar que su reconocimiento es vital. Pero más importante aún es definir sus implicaciones para el paciente, y si requieren o no una intervención puntual.
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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Ninguna.