http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.51

Artículo de Revisión

Cirugía no obstétrica durante el embarazo

Nury Isabel Socha García*, Juan Camilo Gómez Morant**, Erica Holguín González**

* Médica anestesióloga, Universidad de Antioquia. Clínica Universitaria Bolivariana, Unidad Materno Infantil. Docente de Anestesia Obstétrica, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Miembro del Comité de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Antioqueña de Anestesiología. Correspondencia: Calle 10D No. 25-97. Apto 101. Torres Claras. Barrio El Poblado, Medellín, Colombia. Correo electrónico: nurysocha8@gmail.com

** Médico anestesiólogo, Universidad Pontifica Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana, Unidad Materno Infantil. Docente de Anestesia Obstétrica, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Correo electrónico: camilogomez1980@gmail.com

*** Médica anestesióloga, Universidad de Antioquia. Clínica del Prado. Docente de cátedra en la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Miembro del Comité de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Antioqueña de Anestesiología. Medellín, Colombia. Correo electrónico: holguin.erica@gmail.com

RESUMEN

Introducción. La incidencia de cirugía no obstétrica durante el embarazo es del 1,5 % al 2 %. Actualmente, el anestesiólogo se encuentra ante nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas que generan muchos interrogantes tanto en las pacientes, como en el grupo tratante.

Objetivo. Abordar los aspectos más importantes para el anestesiólogo al tratar a una paciente embarazada que presenta comorbilidad, y cuyo manejo es quirúrgico.

Metodología. Revisión no sistemática de la literatura indexada y referenciada en PUBMED, desde el año 2001 y hasta la fecha.

Conclusiones. La evaluación y el abordaje de la paciente embarazada que será sometida a una cirugía no obstétrica serán hechos por un grupo interdisciplinario, para garantizar el bienestar de la madre y del feto.

Palabras clave: Embarazo, Comorbilidad, Incidencia, Parto. (Fuente: DeCS, BIREME).

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de cirugía no obstétrica durante el embarazo es del 1,5 % al 2 % (1,2), reportándose un 42 % de casos durante el primer trimestre, 35 % en el segundo y 23 % en el último trimestre (3). El 1,2 % de mujeres en edad reproductiva tienen la prueba inmunológica de embarazo positiva al ingresar a una cirugía electiva (4).

Los procedimientos quirúrgicos pueden estar relacionados directamente con la gestación (cerclaje cervical), así como indirectamente (como en los casos de cistectomía de ovario - cirugía fetal), o también pueden no estarlo (como en casos de apendicetomía y la cirugía por trauma) (1).

Los riesgos de la cirugía durante el embarazo derivan de: (1,2,3).

• Los cambios fisiológicos.

• Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestésicos.

• La edad gestacional.

• El tipo, duración y sitio de la cirugía.

• La técnica anestésica.

• El estado general de la paciente.

El procedimiento de anestesia, independientemente de la técnica que se seleccione, debe cumplir los siguientes objetivos: (1,2,5).

1. Garantizar la seguridad materna.

a. Controlar la teratogenicidad.

b. Evitar la asfixia fetal intrauterina.

c. Prevenir el parto pretérmino.

SEGURIDAD MATERNA

El embarazo induce cambios fisiológicos en la gestante, los cuales deben ser considerados durante la anestesia y la cirugía. La mayoría de estas adaptaciones se deben a los cambios hormonales producidos durante el primer trimestre de la gestación, al incremento en las demandas metabólicas, y a los efectos mecánicos por el aumento del tamaño del útero (5,6).

SEGURIDAD FETAL

Teratogenicidad

Se define como teratógeno a cualquier agente que cause muerte intrauterina, anormalidades congénitas, déficit funcional o retardo del crecimiento intrauterino. Los factores considerados como críticos están determinados por: (1,5)

1. La susceptibilidad de especie.

3. El tiempo de exposición del feto. En los primeros 15 días de gestación, se da el fenómeno del “todo o nada”: se presenta pérdida fetal o, por el contrario, el feto es preservado intacto. Durante la organogénesis (del día 15 al 56), se dan alteraciones estructurales y, luego de este periodo, las anormalidades funcionales son las que se presentan según las particularidades del caso (6).

MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

Los anestésicos como los medicamentos inductores, los agentes inhalados e intravenosos, los relajantes musculares, los anestésicos locales, las benzodiacepinas y los opioides, usados bajo condiciones clínicas normales, han demostrado ser seguros y no teratogénicos (5,6,7).

Las investigaciones hechas en animales a los que se les ha suministrado óxido nitroso en concentraciones mayores del 50 %, durante lapsos mayores de 24 horas, demostraron alterar la síntesis del ADN, así como causar división celular (8). Sin embargo, la evidencia científica no excluye el uso de óxido nitroso en las embarazadas, particularmente después de la sexta semana de gestación (9).

Tampoco se ha demostrado que exista relación directa entre la utilización de benzodiacepinas durante el embarazo y la presentación de paladar hendido en el bebé (10).

Los opioides, por su parte, atraviesan la barrera útero placentaria, y con su uso crónico, se ha encontrado bajo peso del feto al nacer. La administración de dosis altas ha reportado disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, así como bradicardia, la cual mejora con la administración de atropina (11).

La acción de los relajantes musculares no despolarizantes se prolonga durante el embarazo. El metabolismo de la succinilcolina se altera debido a la disminución en los niveles de colinesterasa plasmática sin relevancia clínica. No se han reportado efectos adversos en el desarrollo fetal o neonatal (7,12).

La administración de anticolinesterasas puede producir aumento del tono uterino, y en caso de usarlas, se recomienda administrarlas lentamente (13).

En términos generales, los agentes anestésicos utilizados durante la cirugía no obstétrica en el embarazo no se asocian a un aumento de las anormalidades congénitas; sin embargo, existe aumento en el riesgo de aborto, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto pretérmino (3,5,7).

ASFIXIA FETAL INTRAUTERINA

El riesgo más importante para el feto es la asfixia intrauterina. El anestesiólogo debe evitarla manteniendo una adecuada oxigenación y estabilidad hemodinámica en la madre. La paciente debe ser protegida del estrés usual del quirófano, la ansiedad, el dolor, los cambios de temperatura y las perdidas sanguíneas. Durante la cirugía, debe asegurarse la capacidad de trasporte de oxígeno, la presión parcial del mismo, y el flujo sanguíneo útero-placentario. Es necesario también garantizar en todo momento la presión de perfusión uterina, la cual es directamente proporcional a la presión arterial media materna (5,6).

La compresión aortocava es más significativa después de la semana 16 de gestación, y puede prevenirse con el desplazamiento uterino hacia la izquierda. La efectividad de dicho procedimiento debe ser evaluada mediante el control del pulso femoral derecho o la utilización de la onda pletismográfica en el pie derecho.

Es importante evitar la hipoxia, la híper o la hipocapnia, la hipotensión y la hipertonía uterina durante la cirugía (1,2,5,18). De presentarse estas variables en forma sostenida, se puede generar acidosis y muerte fetal (6).

El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) puede ser útil para identificar condiciones que alteran el flujo sanguíneo útero-placentario y la oxigenación fetal (1,6,19). La FCF normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, con una variabilidad de 3 a 7 latidos, y aparece a partir de la semana 25. La variabilidad se disminuye por hipotermia, el uso de sedantes y los períodos de sueño fetal. La bradicardia fetal persistente (FCF menor de 80 latidos por minuto) se asocia con hipoxemia y asfixia fetal (20). Por otra parte, la taquicardia fetal ocurre si la madre se encuentra febril, séptica o cuando se utilizan medicamentos que pasan la barrera placentaria, como la atropina (4,5,6).

No han sido documentadas ni morbilidad, ni mortalidad fetal, sin ocurrencia de complicaciones maternas previas, como la hipoxia o la hipotensión, entre otras. El monitoreo fetal es una medida indirecta del manejo anestésico y quirúrgico que se le ha dado a la madre (20).

La monitoría ASA básica para la madre, sumada a la de la FCF pre y postoperatorio (y opcional durante el procedimiento), son los mínimos cuidados sugeridos por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ACOG. (1,5).

Las recomendaciones actuales del ACOG sugieren que “la decisión de hacer monitoria fetal debe ser individualizada, y de ser usada, debe basarse en la edad gestacional, el tipo de cirugía y la disponibilidad en el medio. Finalmente, cada caso requiere una aproximación en equipo (anestesiólogos, obstetras y cirujanos), para garantizar la óptima seguridad de la mujer y de su bebé” (20,21,22).

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

Los tocolíticos más usados en el periodo perioperatorio son: la indometacina, con pocas implicaciones anestésicas; el sulfato de magnesio, el cual potencializa los relajantes musculares no despolarizantes y atenúa la respuesta vascular a la hipotensión, y que además comparte con los agentes beta adrenérgicos el riesgo de producir edema pulmonar, alteraciones electrolíticas y arritmias cardiacas. También se usa la nifedipina, la cual es segura tanto para a la madre como para el feto, y que provoca pocos efectos secundarios (25). Los antagonistas del receptor de la oxitocina, como el atosiban, son una nueva alternativa que presenta pocos efectos adversos (26).

Según los parámetros del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, “no existe un agente tocolítico claramente de primera línea; las circunstancias clínicas y la preferencia del médico deben decidir el tratamiento” (25).

El método mas utilizado para la evaluación fetal postoperatoria es el monitoreo electrónico continuo, el cual mide la FCF, su patrón y la actividad uterina. Si el trabajo de parto prematuro aparece, la tocolisis debe iniciarse para preservar el embarazo (5,6,25).

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Toda paciente debe ser valorada por el anestesiólogo para determinar su estado general, las posibles patologías asociadas, la viabilidad fetal y el tiempo de gestación. Se debe elaborar un plan individualizado para cada caso.

De ser posible, se pospondrá la cirugía hasta el segundo trimestre, o hasta después de finalizado el embarazo, a menos de que se trate de un procedimiento emergente (27). Esto se debe a que:

• La tasa de aborto baja al 5,6 % en el segundo trimestre del embarazo, en comparación con el 12 % al 15 % que se presenta durante el primero.

• La incidencia de parto prematuro es menor en el segundo trimestre que en el tercero.

• En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a partir del segundo trimestre.

• Cirugía electiva: cuando puede ser aplazada hasta 6 semanas después del parto.

• Cirugía urgente: en los casos en que, sin poner en riesgo a la madre, se puede diferir hasta el segundo trimestre.

• Cirugía emergente: la que no puede retardarse, porque incrementa la morbimortalidad materna, y se debe realizar en cualquier trimestre de la gestación.

No hay evidencia de que una técnica anestésica sea mejor que otra, aunque, de darse la posibilidad, se prefieren las técnicas conductivas y regionales.

Frente a la elección de la técnica anestésica deben considerarse el tipo y la duración de la cirugía, el trimestre del embarazo y las pérdidas sanguíneas, con el fin de tomar la decisión más adecuada (5,7,24).

A pesar de los numerosos avances en los equipos para el manejo de la vía aérea y la reducción de la mortalidad materna relacionada con la anestesia (28), la incidencia de falla en la intubación en la población obstétrica es de 1 entre cada 300 pacientes (29), lo que quiere decir que resulta 8 veces más frecuente que en la población quirúrgica general (1 de cada 2330) (30).

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO ANESTÉSICO EN LA GESTANTE

• Evaluación preanestésica:

- Es necesario determinar la edad gestacional.

- Hay que valorar las diferentes opciones anestésicas según el procedimiento.

- Se debe contar con un consentimiento informado.

- Debe hacerse una evaluación por parte de un obstetra.

• Premedicación

- Es necesario tener un constante control de la ansiedad y el dolor.

- Hay que hacer profilaxis para bronco aspiración (como preparación para una posible intubación de secuencia rápida).

• Monitoreo:

- Materno: de oxigenación, normocapnia, normotensión y euglicemia.

- Monitoreo fetal y de actividad uterina (después de la semana 24). (7,32).

• Usar, en la medida de lo posible, analgesia regional, para manejar adecuadamente el dolor post operatorio.

• Se debe hacer tromboprofilaxis farmacológica y/o mecánica.

• Después de la semana 24, hay que verificar la disponibilidad de alguna unidad neonatal en caso de que se presente trabajo de parto pretérmino o cesárea emergente (32).

CUIDADOS POST QUIRÚRGICOS

El cuidado post operatorio debe enfocarse en tres situaciones: el riesgo de parto pretérmino, el riesgo de enfermedad tromboembólica y el manejo del dolor. Se debe continuar con la monitoría de la FCF y la actividad uterina. El dolor post quirúrgico es un desencadenante de la actividad uterina, sin embargo, su control puede enmascararla y retardar su tratamiento. No existe soporte en la literatura acerca de cuánto tiempo es necesario realizar esta vigilancia, por lo que se deja a criterio del anestesiólogo tratante (5,6,7,32).

Para un manejo adecuado del dolor, se recomienda el uso de las técnicas locorregionales frente a la analgesia sistémica, ya que tienen menos interacciones con el feto y presentan menores efectos adversos para la madre. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser usados hasta la segunda mitad del embarazo. El acetaminofén continúa siendo un coadyuvante seguro en cualquier esquema de analgesia (5,32).

Es necesario aplicar medidas de tromboprofilaxis farmacológicas y/o mecánicas (31,32), y no se debe olvidar realizar el desplazamiento uterino, mientras la paciente permanezca en posición decúbito supino.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

Los procedimientos laparoscópicos se han incrementado desde la década de los noventas, abarcando una tercera parte de las intervenciones no obstétricas durante el embarazo. Varios estudios han demostrado su seguridad, así como menor morbilidad frente a las técnicas abiertas (33,34,35,36).

Ver tablas 1 y 2.

El neumoperitoneo, así como los cambios de posición de la paciente durante la laparoscopia, pueden causar alteraciones cardiovasculares y respiratorias que se acentúan en la mujer embarazada.

Ver tabla 3.

ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES PARA PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La laparoscopia ha demostrado ser una técnica quirúrgica segura frente a la hemodinamia materna y al bienestar fetal, siempre que se tengan en cuenta las modificaciones anestésicas necesarias (38,39,40,41).

Para evitar complicaciones durante la creación del neumoperitoneo, la paciente debe estar nivelada en el plano horizontal, con la vejiga vacía y se debe garantizar la descompresión del estómago mediante una sonda oro- o naso-gástrica. Se presenta controversia con respecto al mejor método de acceso a la cavidad peritoneal, pero la mayoría de los autores recomiendan la técnica abierta o la punción guiada por ecografía y el uso de punciones alternativas según la altura uterina (42,43,44).

La hipercapnia o la hipocapnia son deletéreas para el feto. La meta es mantener a la paciente normocápnica. En ausencia de alguna patología pulmonar, no es necesario guiar los cambios acido básicos con gases arteriales seriados, ya que el ETCO2 (fracción de dióxido de carbono al final de la espiración) se correlaciona con la PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en circulación arterial), existiendo una brecha clínicamente no significativa (el rango es de 3 a 5 mmHg) (41).

El momento adecuado para llevar una paciente a cirugía depende de la urgencia o emergencia de la misma, siendo más seguro hacerlo en el segundo trimestre, sin que se superen las 28 semanas de gestación, ya que el útero interfiere con la visión laparoscópica, lo que aumenta el riesgo de perforación uterina con los puertos y el instrumental quirúrgico. Sin embargo, la literatura no contraindica de manera absoluta su realización en cualquier etapa del embarazo (40,42,43).

El pronóstico fetal parece ser igualmente seguro en la cirugía laparoscópica, comparado con los casos en que se realiza la técnica abierta. Se presenta igual incidencia de bajo peso al nacer, así como restricción de crecimiento intrauterino (40,42).

La Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Cirugía Endoscópica (SAGES) realizo las siguientes recomendaciones (43):

• La presión intraabdominal con el neumoperitoneo se debe mantener en un rango aproximado entre 10 y 15 mmHg. En lo posible, se debe intentar minimizar el tiempo intraoperatorio, para disminuir así el riesgo de hipercapnia y acidosis fetal.

• La capnografía debe realizarse con un monitoreo continuo, manteniendo un ETCO2 entre 32 y 34 mmHg.

• Es importante realizar la desviación uterina a partir del segundo trimestre.

• Se recomienda el uso de medidas antitrombóticas farmacológicas y/o mecánicas.

• El monitoreo de la FCF, en casos de cirugía abdominal urgente, debe realizarse durante el pre- y el post operatorio.

Las enfermedades siquiátricas son una causa importante de morbimortalidad durante el embarazo (46). La terapia electroconvulsiva es una alternativa de tratamiento durante los tres trimestres. El porcentaje de complicaciones relacionadas con esta técnica es del 9,3 % y se trata principalmente de alteraciones en la FCF, sangrado vaginal, contracciones uterinas y parto pretérmino (36). Es recomendada solo cuando el tratamiento médico y farmacológico ha fallado o está contraindicado (47,48).

Los agentes anestésicos comúnmente utilizados como barbitúricos, succinilcolina y anticolinérgicos, son seguros. Sin embargo, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones adicionales (49,50):

• Mantener una adecuada hidratación.

• Realizar intubación orotraqueal.

• Vigilar la aparición de sangrado vaginal.

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