Víctor Daniel Giraldo Cobo^*

Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia

^*Autor para correspondencia: Calle 5, # 36-08, Cali, Colombia. Correo electrónico: victorvictordan@yahoo.com (V.D. Giraldo Cobo).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

El manejo adecuado de la vía aérea es un reto para el médico anestesiólogo. Durante un turno de urgencias es frecuente, tanto en traumatismos como en patologías médicas, la presentación de casos clínicos con vía aérea difícil. La cánula de traqueostomía es un dispositivo diseñado para permeabilizar el tracto respiratorio de pacientes con obstrucciones o lesiones en la vía aérea superior. En este caso clínico, se presenta a una niña de 7 años de edad que ingresó al servicio de urgencias con episodio de dificultad respiratoria por rotura de una cánula de plata de traqueostomía que se le había colocado por lesión tumoral submandibular, caso de poca presentación y con pocos reportes en la literatura médica internacional. Fue manejado en forma interdisciplinaria con el grupo de cirugía pediátrica y neumología pediátrica, con buen resultado clínico.

Palabras clave: Traqueostomía, manejo de la vía aérea, anestesia, linfangioma.

Proper airway management is a challenge for every anesthesiologist. During a shift in the emergency room, a difficult airway often appears both in cases of trauma and medical pathology. The tracheotomy cannula is a device suited to ensure airway opening of patients with obstruction or lesion of the upper respiratory tract. In this medical case, a 7 year old female child is admitted at the emergency service with an episode of respiratory distress caused by rupture of a silver tracheotomy cannula, previously implanted due to a submandibular tumoral lesion. This is a rare case with little investigation in international medical literature The case was approached with interdisciplinary management including Pediatric surgery and Pulmonology with satisfactory outcome.

Caso clínico

La niña se encontraba jugando, y durante una caída sufrió un traumatismo en el cuello, con episodio de rotura y fragmentación de la cánula de plata de traqueostomía³; la parte distal quedó como cuerpo extraño en la vía aérea. La familia acudió con la paciente al Servicio de Pediatría Urgencias^4,5 del Hospital Universitario del Valle en Cali por episodio de dificultad respiratoria leve, y mostró el fragmento superior de la cánula (fig. 1 y fig. 2).

La evaluó el Servicio de Cirugía Pediátrica, que solicitó turno de emergencia a sala de operaciones para extracción de cuerpo extraño en la vía aérea^6-8. Se realizó estudio inicial con radiografía de tórax⁹ con equipo de rayos X portátil, y en las imágenes anteroposterior y lateral (fig. 3 y fig. 4) se observó un fragmento distal de cánula de traqueostomía en la vía aérea^10,11.

Antecedentes personales

Patológicos. Niña que al nacer presentó masa submandibular que fue creciendo de tamaño, con compromiso de la vía aérea a nivel supraglótico y gran dificultad para respirar; síndrome convulsivo; reflujo gastroesofágico; duodenitis; neumonía a repetición.

Quirúrgicos. A los 11 meses de nacida se le realizó biopsia de masa submandibular y traqueostomía abierta con colocación de cánula de plata de traqueostomía.

Manejo anestésico

Al conocerse el caso, se inició revisión de la historia clínica, examen físico y evaluación de radiografías⁹, en conjunto con el Servicio de Cirugía Pediátrica y Neumología Pediátrica, y se establecieron hipótesis de trabajo para el manejo clínico, anestésico^12-15 y quirúrgico de la paciente, contando con alternativas durante el procedimiento de extracción del cuerpo extraño en vía aérea pediátrica^16-19.

Plan quirúrgico

Se cuenta con equipo de broncoscopia flexible²⁰, broncoscopia rígida y equipo de cirugía de tórax pediátrico, para inicio de procedimiento de extracción de cuerpo extraño en vía aérea en paciente pediátrico²¹.

Se realiza monitorización básica, cardioscopio en derivación II, pulsioximetría, brazalete pediátrico para presión arterial no invasiva y capnografía^16,17. Paciente en decúbito supino y en posición de semi-Fowler²². Se realiza preoxigenación con mascara facial pediátrica número 2 a paciente de 7 años de edad y 20 kg de peso. Profilaxis para broncoaspiración con ranitidina²² y metoclopramida. Se administra midazolam 1 mg y se inicia inducción anestésica endovenosa con tiopental sódico 50 mg, y posteriormente mantenimiento anestésico con sevoflurano al 3-4%, logrando respiración espontánea durante todo el procedimiento. Se coloca cánula orofaríngea de Guedel. Se realiza por cirugía pediátrica infiltración local periostomal de la traquestomía con lidocaína al 1% 20 mg, con posterior incisión periostomal, ampliando los bordes de la ostomía, y con pinza quirúrgica de Kelly se realiza la extracción a través de la traqueostomía de fragmento distal de la cánula de plata de traqueostomía, sin complicaciones (fig. 5).

Se continúa asegurando la vía aérea con tubo endotraqueal pediátrico número 4 a través del estoma de la traqueostomía, y se adapta el sistema de ventilación manual, manteniendo la respiración espontánea. Teniendo en cuenta el episodio de traumatismo en cuello durante la caída de la paciente y el antecedente de la masa supraglótica, se procede por neumología pediátrica a realizar fibrobroncoscopia flexible diagnóstica; se encuentra masa en hipofaringe, pálida y lobulada, que corresponde a lesión tumoral tipo linfangioma cavernoso⁵, que obstruye la vía aérea a nivel supraglótico y paralaríngeo, con desplazamiento y difícil visualización de las cuerdas vocales.

Discusión

Es de gran importancia tener en cuenta el manejo multidisciplinario de especialidades en el manejo de pacientes con cuerpo extraño en la vía aérea, disponiendo de alternativas durante el enfoque inicial y el manejo del caso clínico desde el punto de vista anestésico^16,17 y quirúrgico, contando con las diferentes variables de riesgo y beneficio.

La paciente llegó al hospital de emergencia después de un traumatismo en el cuello. Se realizó profilaxis de broncoaspiración con ranitidina²² y metoclopramida. Durante el manejo del caso clínico presentado con episodio de traumatismo de la vía aérea, durante la inducción anestésica no se usó relajante muscular, conservando los mecanismos fisiológicos de la ventilación espontánea para evitar el colapso de las estructuras de la vía aérea alterada por la lesión tumoral y por el cuerpo extraño. Durante el manejo del caso clínico presentado con episodio de traumatismo de la vía aérea, durante la inducción anestésica se tuvo en cuenta la técnica anestésica balanceada, inhalatoria y endovenosa. Pare este efecto se debe tener en cuenta el algoritmo de vía aérea difícil y las guías recomendadas por la ASA^12,13.

Sin embargo, para la extracción de cuerpos extraños en vía aerodigestiva también está descrito el manejo anestésico con ventilación controlada mediante el uso de relajantes musculares, con menos frecuencia de atelectasias pulmonares, menos arritmias y depresión miocárdica, asociado al uso de dosis menores de agentes inhalados y endovenosos²³.

Es necesario disponer en sala de operaciones de equipos diagnósticos e instrumental médico quirúrgico para manejo de la vía aérea de emergencia, incluyendo equipo de esternotomía para abordaje distal de la tráquea intratorácica, para asegurar la vía aérea en caso de extrema urgencia²⁴.

Una vez establecido el enfoque clínico de manejo médico, anestésico y quirúrgico, disponiendo de alternativas terapéuticas, no se debe diferir el tiempo de realización del procedimiento. Se debe solicitar, adicionalmente, una cama en cuidado intensivo pediátrico para manejo postoperatorio.

Se deben tener en cuenta la morbilidad y las complicaciones que pueden ocurrir durante la extracción del cuerpo extraño de la vía aerodigestiva²⁵ y explicar a la familia y pedirle autorización del procedimiento con consentimiento informado.

La cánula de plata de traqueostomía es un dispositivo de vía aérea para el manejo de pacientes pediátricos y adultos con lesiones severas obstructivas superiores, preferida en el pasado para manejo ambulatorio, pero que cada vez se usa menos por los avances en dispositivos de cánulas de traqueostomía³. El debilitamiento de la aleación metalúrgica por secreciones de la vía aérea, con el tiempo, lleva al deterioro de estas cánulas. Es difícil establecer en este caso si la cánula de traqueostomía presentaba fallas en su estructura, en el metal o en la soldadura que hubieran contribuido a su rotura asociada al traumatismo.

Aunque es frecuente en los servicios de urgencia la consulta por cuerpos extraños en vía aerodigestiva, son inusuales los casos como el presentado en sala de emergencia: traumatismo de vía aérea pediátrica con la consecuente cánula de traqueostomía obstruyendo la vía aérea por antecedente de lesión tumoral.

Recursos propios de los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Agradecimientos

Por su colaboración y trabajo en equipo, al personal de sala de operaciones del Hospital Universitario del Valle, Cali, y a los médicos que participaron en este caso, Dres. Guillermo Sarmiento, Cirujano Pediatra, y Álvaro Sánchez, Neumólogo Pediatra (q.e.p.d).

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