Descentralización del sector salud en Colombia: análisis de 91 municipios*
Health sector decentralization in Colombia: analysis of 91 cities
Gloria Molina M.1 • Nilton Montoya2 • Claudia M. Rodríguez T.3 • Peter Spurgeon.4
1 Enfermera, magíster en sociología, MBA Public Services, Ph D in Health Services Management, profesora asistente y coordinadora del Grupo de Investigación en Gestión y Políticas de Salud, Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Cibercorreo: molinag@guajiros.udea.edu.co
2 Estadístico, investigador de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia
3 Gerente de sistemas de información en salud
4 Psicólogo, profesor investigador, Health Services Management Centre, Universidad de Birmingham, Inglaterra
Recibido: 18 de julio de 2005 Aceptado: 21 de febrero de 2006
Objetivo: analizar la capacidad institucional y la participación comunitaria del sector salud de los municipios de los departamentos de Antioquia, Caldas y Risaralda, según su categoría socioeconómica. Métodos: se realizó una encuesta por correo a todos los municipios (164) de los departamentos de Antioquia, Caldas y Risaralda, de los cuales respondió el 56%. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, análisis de componente principal y finalmente, análisis de correlaciones. Resultados: se encontró que el nivel de desarrollo institucional del sector salud de los municipios no está acorde con su categoría socio-económica; tampoco los municipios tienen un desarrollo integral de los diferentes aspectos de su capacidad institucional. Algunos municipios pequeños y con bajo nivel socioeconómico presentan desarrollos similares y aún mejores que municipios de mayor nivel socioeconómico.
Palabras clave
Análisis de componente principal, desarrollo institucional, participación comunitaria, descentralización, reforma de la seguridad social en salud, desarrollo municipal
Summary
Objective: this study analyses institutional development and community participation in the health sector at municipal level according to socio-economic level of cities. Methods: a survey of the whole municipalities (164) of the departments of Antioquia, Caldas and Risaralda was conducted, from which 91 (56%) answered the questionnaire. A descriptive analysis was carried out as the first step and then principal component analysis and correlation analysis were done. Results: it was found that institutional development and community participation level of the cities are not consistent Health sector decentralization in Colombia: analysis of 91 cities with their socio-economic level. Cities do not have an integrated development of institutional capacity components. Some small and poor cities have similar or even better development than that of bigger and richer cities.
Key words
Principal component analysis, institutional development, community participation, decentralization, social security reform in health care, municipal development
Colombia está dividida en 32 departamentos, los cuales cuentan con 1.080 municipios clasificados en 7 categorías según su nivel socioeconómico.1 Las ciudades más desarrolladas (Bogotá, Medellín y Cali) están en categoría especial y representan 0,5% de todos los municipios; las otras capitales de departamentos están en categoría 1, con 1,5%, y en categoría 2, con 2,8%. Los municipios de mediano tamaño en categoría 3 representan el 5,4%; en categoría 4, el 11,5%; y los más pequeños corresponden a categoría 5, con 32,4% o a categoría 6, con 46,2%.2, 3
A finales de la década de los ochentas, el gobierno colombiano inició el proceso de descentralización del Estado y, particularmente, de algunos sectores sociales, como la salud, con el objeto de mejorar su eficiencia y efectividad, así como la calidad y la cobertura en la provisión de servicios.4 En este contexto, la primera elección de alcaldes y gobernadores departamentales tuvo lugar en 1988 y, a partir de ese momento, el gobierno ha expedido una amplia legislación a través de la cual transfiere a las autoridades municipales y departamentales la responsabilidad de la provisión de servicios de salud a la población de su jurisdicción.1, 5, 6 Similares procesos de descentralización del sistema de salud se han introducido en otros países latinoamericanos, como Chile, Brasil, Bolivia y Argentina,7-10 lo cual expresa las tendencias globales de reforma del sector salud.11-14
La descentralización se entiende como una política pública, es decir, como aquello que un gobierno decide hacer o no hacer,5 es una cadena de acciones intencionadas que uno o varios actores siguen para enfrentar un problema social. Esta genera una red de interrelaciones entre diferentes actividades, sectores y organizaciones,16-19 por lo tanto, su implementación es compleja y requiere la participación, coordinación y negociación entre los actores involucrados.20-23 Esta política implica la transferencia de poder político, funciones, recursos fiscales y toma de decisiones del gobierno central a los gobiernos subnacionales, corporaciones públicas autónomas y organizaciones comunitarias.24-27 En consecuencia, los gobiernos locales y regionales deben desarrollar o fortalecer su capacidad institucional y los mecanismos de participación comunitaria. El desarrollo institucional (DI) implica la creación y fortalecimiento de la capacidad de las instituciones para generar, asignar y utilizar eficiente y efectivamente los recursos,28-30 mientras que la participación comunitaria (PC) comprende los mecanismos a través de los cuales la comunidad participa en los procesos de planeación, ejecución y evaluación de asuntos públicos que afectan a los individuos o a la comunidad.31-34
Estudios previos del sector salud realizados en Colombia en los últimos años han analizado aspectos tales como: a) descentralización del Estado y gobierno local;35, 36 b) recursos fiscales para salud y otros sectores sociales;37-39 c) descentralización del sector salud;40, 35 d) recursos humanos en salud;41 e) participación ciudadana y comunitaria;42, 43 y f) Sistema General de Seguridad Social en Salud.44-48 Sin embargo, ningún estudio provee un análisis integrado del DI y la PC y su relación con la categoría de los municipios, lo cual es el objetivo de este estudio. Se esperaría que los municipios con mayor desarrollo socioeconómico tuvieran mayor nivel de DI y PC.
Materiales y métodos
El marco de análisis de este estudio se centró en los siguientes aspectos del DI y la PC, los cuales dan cuenta de la capacidad y desarrollo del sector salud en el ámbito municipal a la luz de la legislación colombiana:
— Recursos humanos: calidad y cantidad
— Efectividad† de los entes administrativos a nivel municipal
]]> — Proceso de planeación— Sistema de información de salud (SIS)
— Procesos de aseguramiento de la calidad Sistema de vigilancia y control
— Oferta de servicios
— Tipo de organizaciones comunitarias existentes
— Efectividad de estas organizaciones en la toma de decisiones en salud
— Limitaciones de estas organizaciones para participar en la toma de decisiones en salud
Se realizó una encuesta por correo a todos los municipios (164) de los departamentos de Antioquia, Caldas y Risaralda. Se tomaron estos departamentos teniendo en cuenta que 84% de sus municipios están certificados como descentralizados, que estos comparten similitudes histórico-sociales, económicas, políticas y administrativas y que, además, ofrecen accesibilidad geográfica, de información y de costos para los investigadores. Se diseñó un cuestionario autodiligenciable, al que se realizó la prueba piloto, y se lo envió a los alcaldes o a los directores locales de salud de cada municipio. La recolección de información se tomó 4 meses y fue necesario reenviar la encuesta hasta tres veces a los municipios que no respondieron. Se realizó un análisis descriptivo, luego se seleccionaron las variables más apropiadas para realizar un análisis de componente principal (ACP) y finalmente se efectuó un análisis de correlaciones entre los factores generados en el ACP con variables consideradas dependientes y que no fueron incluidas en el ACP.
Descripción de la muestra
Del total de 164 municipios, 91 respondieron el cuestionario (55,5%), la mayoría (86,9%) en categoría 4, 5 y 6, lo cual es consistente con la distribución de la totalidad de municipios según la categoría. Quienes diligenciaron el cuestionario fueron principalmente hombres (54,9%); también la mayoría (67%) en edad entre 31 y 44 años; el 34,5% han estado trabajando en la DLS por solo seis meses o menos (tabla 1). El 85,7% de municipios que respondieron la encuesta están certificados como descentralizados.
Tabla 1. Número y porcentaje de municipios que respondieron según categoría y características de quienes completaron el cuestionario en cuanto a género, edad y experiencia de trabajo, 2001
Desarrollo institucional
El desarrollo institucional se analizó mediante los aspectos adoptados como marco analítico, los cuales permiten identificar la capacidad administrativa del sector salud. A continuación se presentan los hallazgos en cada uno de dichos aspectos:
Recursos humanos de la Dirección Local de Salud (DLS): el 81,3% de los municipios tienen un director de salud; el 18,7% restante no cuenta con este recurso y las funciones del sector salud son asumidas por otra dependencia de la administración municipal. El 40,5% de estos directores no tienen ningún entrenamiento en administración en salud, legislación y salud pública; más bien, su formación profesional esta centrada en administración de negocios, geología, antropología, ingeniería industrial y agricultura. Los municipios también carecen de personal con formación en epidemiología y sistemas de información en salud. El número promedio de empleados de la DLS es mayor en los municipios en categoría 1 y 2 y mucho menor en aquellos en categoría 5 y 6. Sin embargo, el número de empleados por 10.000 habitantes es mayor en los municipios de categoría 5 y 6 (tabla 2).
]]> Tabla 2. Número de empleados en la Dirección Local de Salud por categoría de municipio, 2001
Infraestructura y oferta de servicios: en los municipios está constituida por instituciones prestadoras de servicios de carácter público y privado. Sin embargo, aunque el SGSSS amplió la participación del sector privado, este presta servicios principalmente en los municipios en categoría 1 y 2, mientras que en los municipios pequeños y de mediano tamaño los servicios los ofrecen casi exclusivamente instituciones públicas. En todos los tipos de municipios, el nivel de satisfacción de la oferta frente a la demanda es baja, con índices de 2,5 a 3,4 (tabla 3). En cuanto al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), los datos muestran que 79,1% de los municipios tienen dos o más administradoras del régimen subsidiado y 93,4%, dos o más empresas promotoras de salud, lo cual permite a la población escoger aquella que le ofrezca mejores servicios.
Tabla 3. Oferta pública y privada de servicios por categoría de municipio, 2001
La tabla 4 resume los hallazgos en los otros aspectos del DI. Así, la efectividad de los entes administrativos del sector salud, como la DLS, el Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud (CMSSS), las administradoras del régimen subsidiado (ARS), las empresas promotoras de salud (EPS) y el Fondo Local de Salud (FLS). El índice promedio de efectividad en estos entes administrativos es bajo en todos los tipos de municipios (3,3-3,7). Se encontró también poca diferencia entre municipios en el nivel de desarrollo de los procesos de planeación, así como moderada calidad del Sistema de Información en Salud (SIS), calificada según criterios de confiabilidad, oportunidad, claridad, disponibilidad y precisión. Los municipios en categoría 1 muestran menor calidad del SIS que los demás. El 89,6% de los municipios ha puesto en marcha un Sistema de Garantía de Calidad, cuya efectividad fue calificada como moderada o inefectiva en todos los tipos de municipios. Por otro lado, los entes cuya responsabilidad es la vigilancia y el control del sector salud también muestran muy bajos niveles de efectividad (índices de 1,9—2,6).
Tabla 4. Dimensiones del desarrollo institucional en el ámbito municipal, 2001
Participación comunitaria
La tabla 5 muestra que los municipios en categorías 1, 2 y 3 tienen un mayor número de organizaciones comunitarias que pueden intervenir en salud. Sin embargo, en todos los tipos de municipios, estas organizaciones fueron calificadas como inefectivas en su capacidad para influir en la toma de decisiones en asuntos de salud (índices de 1,4-2,7), lo cual se explica por una serie de obstáculos que las organizaciones enfrentan en el proceso de participación, como son: la falta de acceso a información, baja capacidad técnica de sus representantes de estas organizaciones, falta de apoyo de las autoridades municipales e influencia de los partidos políticos.
Tabla 5. Número de las organizaciones comunitarias, efectividad en la toma de decisiones y obstáculos que enfrentan en el proceso de participación, por categoría de municipio, 2001
Efecto de la descentralización del sector salud en el acceso, la cobertura y la calidad de los servicios de salud
Los encuestados calificaron la efectividad de la descentralización en mejorar la cobertura, la calidad y el acceso a los servicios de salud (tabla 6). Los hallazgos sugieren que la descentralización ha sido más efectiva para mejorar la cobertura en los municipios de categorías 1, 3 y 4. En todos los municipios, excepto aquellos en categoría 3, los datos revelan que la calidad no ha variado; igualmente, en todos ellos la calificación de efectividad de la descentralización para mejorar el acceso es baja (índices 2,6 a 3,6).
Tabla 6. índice de efectividad de la descentralización en la cobertura, el acceso y la calidad de los servicios de salud, 2001
Análisis de componente principal (ACP)
El ACP fue seleccionado como técnica estadística de análisis con el fin de reducir la complejidad de los elementos involucrados en el proceso de descentralización, el alto número de variables (213) y las múltiples interrelaciones que se pueden dar entre ellas. Como primer paso, se analizaron las frecuencias, la media y la desviación estándar de todas las variables, y se seleccionaron 145 variables para el ACP, teniendo en cuenta el análisis descriptivo previo y la importancia de cada variable en el desarrollo institucional y la participación comunitaria dentro del proceso de descentralización.
Aunque las variables fueron medidas en escala ordinal, para hacer uso del análisis de CP se partió de la matriz de correlación de Spearman, lo que se conoce como ACP no paramétrico; los factores resultantes se trataron como variables de intervalo.49 El ACP permitió la reducción y resumen de las variables, generando factores que incluyen las variables originales más relevantes.50, 51, 49 Así, aquellas variables con distribuciones homogéneas fueron combinadas o eliminadas, dado que no agregan valor al análisis. Como resultado, las 145 variables se redujeron a 55.
Luego se realizaron las siguientes pruebas estadísticas para establecer la conveniencia (robustez) de utilizar el ACP:52
a) la prueba de esfericidad de Bartlet que reveló un valor de chi-cuadrado de 3.738,246 (con 1.540 g.l., y valor P de 0,000), valor que confirma que hay variables altamente correlacionadas y, por lo tanto, el ACP es apropiado;
b) la prueba de Keiser-Meyer-Olkin (KMO), cuyo resultado fue 0,57928, el cual confirma que el ACP es apropiado en este estudio, a pesar de que el número de observaciones es relativamente pequeño (91 municipios). Se generó una matriz de correlación de Spearman con las 55 variables, la cual mostró varias variables con altos coeficientes que podrían estar altamente correlacionadas. También se obtuvo la matriz de componentes que mostró un amplio rango de factores con mezcla de variables con altos coeficientes y relacionadas con varios temas. Algunas variables con similares coeficientes pertenecían a varios Componentes, lo cual hizo difícil su interpretación y denominación.
Por todo lo anterior, se utilizó el método de rotación Varimax con el fin de aumentar el grado de interpretación de los factores (se probaron métodos de rotación oblicua). Finalmente, se seleccionaron los factores con mayor porcentaje de la varianza visualizados en el gráfico de sedimentación. Según Malothra, los factores seleccionados deben representar al menos 60% de la varianza y tener en cuenta en ellos solo las variables con valores de 0,4 o más.50 Los 10 factores tomados representan el 65,5% de la varianza; estos fueron etiquetados y nombrados: los factores F1, F3 y F6 involucran variables relacionadas con la calidad y la efectividad del SIS; el factor F2 incluye las variables relacionadas con los obstáculos para implementar las descentralización; los factores F4 y F5 representan variables relacionadas con la PC; el factor F7 está constituido por variables claves relacionadas con la capacidad administrativa; y el F8 contiene variables relacionada con el SGSSS (anexo 1). Estos factores no tienen una distribución normal, supuesto fundamental para los procedimientos estadísticos paramétricos, por lo cual se utilizaron como alternativa los procedimientos no paramétricos (Kruskal-Wallis, U de Mann-Whitney y el coeficiente de correlación de Spearman).
Anexo 1. Factores/componentes principales, varianza y variables
El ACP también genera la matrix of co-ordinates of the observations, en la cual se visualizan los municipios en diagramas de dispersión, lo que permite conocer la posición de cada municipio de acuerdo con los factores, en relación con otros municipios, así como grupos de municipios que comparten características. Las figuras 1-3 muestran la posición de los municipios en factores como F7, F1, F4 y F8. Cada municipio está denominado con números: el primer dígito indica la categoría y el segundo es un número consecutivo según el anexo 2.
Figura 1. Posición de los municipios según F7 (nivel de capacidad administrativa) frente a F1 (calidad del SIS)
Figura 2. Posición de los municipios según la capacidad administrativa (F7) y la influencia de las organizaciones comunitarias en la toma de decisiones (F4)
Figura 3. Posición de los municipios según su capacidad administrativa (F7) y la seguridad social en salud (F8)
]]>Anexo 2. Lista de municipios que completaron el cuestionario
La figura 1 representa la posición de los municipios según los factores F1 y F7, en donde se observa que los municipios 10, 21, 26, 25 y 42 tienen mejor calidad en su SIS, y los identificados con los números 84 y 70 tienen más baja calidad; asimismo, los municipios 14, 61 y 73 tienen mayor capacidad administrativa. Estos hallazgos también sugieren que la calidad del SIS y la capacidad administrativa no es consistente con la categoría del municipio.
La figura 2 muestra la posición de los municipios según su capacidad administrativa (F7) frente a la influencia de las organizaciones comunitarias en la toma de decisiones en salud (F4). Los resultados sugieren que la capacidad administrativa y la influencia de las organizaciones comunitarias no esta relacionada con la categoría de los municipios.
Por su parte, la figura 3 muestra la posición de los municipios según su capacidad administrativa (F7) frente al desarrollo del SGSSS (F8). Algunos municipios (76, 17 y 61) muestran alta posición en F7 y F8. Los hallazgos sugieren que existe relación entre el SGSSS y la categoría del municipio, dado que los municipios de categoría 1, 2 y 3 están ubicados en los cuadrantes superiores, y aquellos municipios ubicados en los cuadrantes inferiores son categoría 5 y 6.
En las figuras 1 a 3 se observa que cada municipio tiene una posición diferente según su nivel en cada factor, lo cual sugiere que los municipios no tienen un nivel de desarrollo uniforme de los diferentes aspectos del DI y la PC. También las figuras muestran municipios con niveles muy altos o muy bajos (outlier observations); por ejemplo, los identificados con los números 11 y 72. Estos municipios tienen ratings muy altos, muy bajos o ninguna información en las variables del respectivo factor, debido a problemas de calidad en el diligenciamiento del formulario, posiblemente porque quienes lo respondieron llevaban menos de 6 meses trabajando en el dirección local de salud.
Con factores generados en el ACP, se llevó a cabo un análisis de correlación, entre los factores y otras variable dependientes no incluidas en el ACP, tales como la categoría del municipio, la certificación como descentralizados, la influencia de la descentralización en el acceso, la cobertura y calidad de los servicios, la asignación de recursos del sector salud y el nivel de avance de la descentralización. Se aplicaron las pruebas de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney y se definió un nivel de significación de 0,05. Los resultados muestran que la categoría del municipio está asociada solo con F8 (nivel de desarrollo del SGSSS, P = 0,003), lo cual es consistente con la figura 3, según la cual los municipios en categoría 1, 2 y 3 obtienen mejores calificaciones en los aspectos de seguridad social.
La certificación esta asociada con F7 (obstáculos a la participación comunitaria, P = 0,030), que muestra más obstáculos a los municipios no-certificados. Igualmente, la certificación se asocia con la capacidad administrativa (P = 0,015), indicando mayor desarrollo administrativo en los municipios certificados. La efectividad de la descentralización para mejorar el acceso a los servicios esta asociada con F1 (calidad del SIS, P = 0,003) y con F7 (capacidad administrativa, P = 0,008), lo cual sugiere que el acceso a los servicios de salud es mejor cuando la calidad del SIS y la capacidad administrativa del municipio son altas.
]]> La cantidad de recursos fiscales para el sector salud está asociada con F5 (obstáculos a la participación comunitaria, P = 0,023), sugiriendo que la asignación de recursos es mejor mientras menos obstáculos tenga la participación de la comunidad. El nivel de progreso en implementar la descentralización está asociada con F1 (calidad del SIS, P = 0,009), lo que muestra que un bajo nivel de progreso se asocia con baja calidad del SIS; también se asocia con F4 (influencia de las organizaciones comunitarias, P = 0,007), lo que sugiere baja influencia de las organizaciones con bajo nivel de progreso de la descentralización.Discusión y conclusiones
La descentralización, como política pública, ha sido un proceso complejo que puede ser afectado por el contexto político, económico, social y administrativo de los municipios en particular y del país en general. Aunque los hallazgos sobre el DI y la PC sugieren que la capacidad de los municipios es todavía insuficiente, el 83,2% de los municipios han logrado algún nivel de progreso en algunos aspectos del DI y la PC. Más de 91% de ellos han creado la DLS y el FLS como base administrativa fundamental del sector salud de la autoridad municipal, lo cual contrasta con lo obtenido por la Oficina Nacional de Planeación, en que solo 30% de los municipios habían creado estos entes.42 También la certificación está asociada con la capacidad administrativa y menos obstáculos a la participación comunitaria; en este sentido, Bossert et al. [38] también encontraron que los municipios certificados son más eficientes que los no certificados. Sin embargo, Yepes y Sánchez encontraron similares características administrativas entre municipios certificados y no certificados.53
En relación con los recursos humanos, 81,3% de los municipios tienen director local de salud, pero 40,5% de ellos no tienen cualificación profesional apropiada para llevar a cabo las funciones que les compete. Esto es consistente con otros estudios realizados en Colombia, que señalan la falta de personal calificado en las administraciones municipales. 53, 54, 42, 44 También hay estudios en países latinoamericanos que destacan la falta de personal calificado como una importante limitación para lograr capacidad institucional del sector salud y del gobierno municipal en su conjunto.55-58 El ACP mostró que el SIS tiene un rol esencial en el avance de la descentralización del sector salud y la falta de un SIS de buena calidad limita la capacidad de gestión. Esto también se ha documentado en otros estudios en Colombia,44, 53 en Latinoamérica8, 9 y aún en el Sistema de Salud de Dinamarca. 59
El sistema de garantía de calidad no había sido evaluado en estudios previos y los datos revelan que varios componentes de este sistema han sido implementados en más del 60% de los municipios y, aunque su efectividad ha sido moderada, este sistema podría impactar muy positivamente la calidad de los servicios en un futuro próximo. Aunque 86,9% de los municipios ha implementado procesos de auditoria financiera, el sistema de vigilancia y control del sector salud es muy débil y las organizaciones encargadas de realizar estas actividades fueron calificadas como no efectivas, lo cual es consistente con los hallazgos de otros estudios. 48, 60
El SGSSS ha progresado en términos de que el 79,1% de los municipios tienen varias aseguradoras, lo que permite a los afiliados al esquema contributivo mayor oportunidad de escoger su empresa de seguros en salud. Pero las administradoras del régimen subsidiado son seleccionadas por los alcaldes y, por tanto, la población afiliada a este esquema no tiene oportunidad de escogencia. La influencia de la descentralización en mejorar el acceso, la calidad y la cobertura de los servicios de salud no es muy clara, lo cual puede entenderse por la falta de coherencia de la legislación sobre descentralización y del SGSSS, donde, por ejemplo, el rol de las aseguradoras públicas y privadas no es consistente con las competencias de los gobiernos y autoridades de salud municipales.
Todos los municipios poseen organizaciones comunitarias comprometidas con la salud; sin embargo, ellas no han sido efectivas en la toma de decisiones en asuntos de salud. La falta de información y de conocimiento acerca de la funciones y temas de la salud donde pueden intervenir, junto con el limitado apoyo de las autoridades municipales en cuanto a logística y voluntad política, han sido los aspectos más relevantes que obstaculizan la participación de la comunidad en la toma de decisiones en materia de salud. La limitada participación comunitaria se encontró también en otros estudios en Colombia43, 53 y en otros países, como Filipinas.61
Los hallazgos de este estudio sugieren las siguientes conclusiones:
Agradecimientos
Se agradece a la Facultad Nacional de Salud Pública y al CODI en la Universidad de Antioquia, y a la Organización Panamericana de la Salud por el apoyo financiero para realizar este proyecto; igualmente, al Health Services Management Centre de la Universidad de Birmingham, Inglaterra, por su apoyo académico.
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*Este artículo es parte de la tesis doctoral titulada “An examination of the process of decentralisation of the health sector in Colombia”, realizada por Gloria Molina en la Universidad de Birmingham, Inglaterra, para optar al título de Ph D in Health Services Management (2003)
† La efectividad se entiende como el grado en el cual la entidad o proceso ha cumplido la responsabilidad que le compete o el objetivo para el cual se pone en marcha.
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