Exactitud diagnóstica de cinco referencias gestacionales para predecir el peso insuficiente al nacer

María Victoria Benjumea

Grupo de Investigación Materno Perinatal de Caldas, Departamento de Salud Pública, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia.

Recibido:30/03/06; aceptado: 08/11/06

Introducción. La antropometría materna puede utilizarse para evaluar a la gestante y predecir el peso al nacer.

Objetivos. Determinar la exactitud diagnóstica de cinco referencias gestacionales para predecir el peso insuficiente al nacer.

Materiales y métodos. Estudio longitudinal en 245 gestantes colombianas. Variables: peso al nacer, edad gestacional, edad, peso y estatura maternas. Las referencias antropométricas usadas fueron: ganancia de peso gestacional de Fescina (uruguaya), porcentaje peso/talla e índice de masa corporal de Rosso–Mardones (chilena), índice de masa corporal pregestacional del Instituto de Medicina de Estados Unidos e índice de masa corporal de Atalah y col. (chilena). El peso insuficiente al nacer (<3.000 g) se definió como prueba de oro. Se calcularon la exactitud diagnóstica, la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y la concordancia (índice Kappa) con su correspondiente intervalo de confianza (IC 95%).

Resultados. La sensibilidad para predecir el peso insuficiente fue mayor en el primer trimestre con las referencias chilenas y, a partir del segundo, con la de Estados Unidos y la de Fescina. La mejor concordancia se presentó entre las tres referencias chilenas y la menor con la de Fescina. A partir del segundo trimestre, la de Atalah y col. alcanzó la mayor exactitud diagnóstica, especificidad y valor predictivo positivo.

Conclusiones. Las referencias antropométricas gestacionales con el comportamiento más disímil fueron las de Estados Unidos y de Fescina. La referencia de Atalah y col. alcanzó la mayor exactitud diagnóstica y podría seleccionarse para predecir el peso insuficiente al nacer.

Introduction. The maternal anthropometry is a potentially valuable tool in the evaluation of pregnancy status and prediction of birth weight.

Objectives. Diagnostic accuracy of birth weight was compared for five gestational anthropometric references.

Materials and methods. Longitudinal study was designed for 245 pregnant Colombian participants. Variables consisted of birth weight, gestational age, maternal height and weight. The references were as follows: gestational weight gain of Fescina (Uruguayan samples), % weight/height and body mass index of Rosso–Mardones (Chilean sample), pregestational weight of the Institute of Medicine (United States sample), and the body mass index of Atalah and colleagues (Chilean sample). The insufficient birth weight (<3,000 g) was defined as the critical threshold value. The following indices, with correspondent confidence intervals (CI 95%) were obtained: diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and agreement (Kappa index).

Results. The ability to predict the weight <3,000 g was higher in the first trimester measurement with the Chilean references, and in the second trimester with the USA and the Uruguayan references. The best concordance was presented between the Chilean references and the least with the Uruguayan. After the second trimester, the Chilean reference of Atalah and colleagues provided the best diagnostic accuracy, specificity and positive predictive value.

Conclusion. The gestational anthropometric references that provided the most heterogeneous results were the US Institute of Medicine and the Fescina. Overall, the Atalah reference was the most accurate diagnostic predictor of insufficient weight at birth.

Key words: Anthropometry, infant very low birth weight, body mass index, sensitivity and specificity.

La antropometría materna puede utilizarse para evaluar el estado nutricional de la embarazada o para relacionarla con el crecimiento del feto y predecir el peso del bebé al nacer (1-9). Existen diferencias entre las medidas antropométricas usadas para construir indicadores o proponer metodologías en cuanto a su capacidad evaluativa o predictiva de los fenómenos que se quieren medir en el transcurso y al final del embarazo; esta capacidad depende del tipo de medida antropométrica (tamaño o composición corporal), de su combinación con otras medidas antropométricas, del contexto socioeconómico y cultural en el que se utilicen o apliquen y de los objetivos programáticos de su uso (10-18).

Las referencias más utilizadas en Latinoamérica han sido la de Arnaldo de Siqueira, 1975 en Brasil (24,25); en el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano de Uruguay la de Fescina RH, 1983 (26,27); en Chile, las de Rosso P. y Mardones-SF, quienes primero validaron la curva que Pedro Rosso (21) diseñó en Nueva York con el porcentaje de peso para la talla (% P/T) (28), y luego, en 1999, elaboraron otra curva con la misma población chilena, pero diseñada con el índice de masa corporal (IMC) gestacional (29). Atalah E. y col. 2001, también en Chile (30,31), diseñaron una curva con el IMC gestacional para reemplazar a nivel nacional el porcentaje de peso para la talla de Rosso– Mardones, la cual fue adoptada por el Ministerio de Salud de Chile a partir de enero de 2005 (32).

La diferencia más notable entre las gráficas diseñadas radica en las metas de aumento de peso para las mujeres con distintos pesos pregestacionales (19). Haas (19) afirmó que la mayoría de las características evaluadas en casi todas las curvas de Estados Unidos "tienen poco fundamento científico que las respalde", pues los promedios de aumento de peso se basan únicamente en datos normativos y no en puntos de corte que representen riesgo de productos al nacer con alteraciones del peso; se carece de información sobre los límites de incremento de peso en las poblaciones estudiadas; no se cuenta con información sobre madres que hayan dado a luz niños enfermos, ni sobre edad gestacional y peso al nacer fuera de lo normal; se elaboraron con gestantes sanas sin complicaciones durante el embarazo, situación que dificulta la definición de límites y puntos de corte apropiados para el incremento de peso de mujeres en situaciones nutricionales extremas con relación a resultados específicos favorables y desfavorables (23), y muchas de las curvas se diseñaron de acuerdo con las necesidades de los clínicos y no para la vigilancia en salud pública o como producto de investigaciones epidemiológicas (19). La conclusión de Haas fue que "es difícil recomendar un patrón específico o un margen de variación en los incrementos de peso que se relacionen con resultados gestacionales positivos" (19).

Estos, entre otros, han sido parte de los argu-mentos de los estudios que se han realizado en Latinoamérica para evaluar la sensibilidad, especificidad y capacidad predictiva negativa y positiva de las referencias disponibles (33-37); por ejemplo, en las curvas de Chile, la mayor diferencia se encontró entre los puntos de corte definidos para cada categoría antropométrica de la gestante (32,37).

En Colombia no se ha diseñado aún una curva o gráfica para evaluar el estado nutricional de la gestante y predecir el peso al nacer del bebé. Se han usado indistintamente las tres referencias chilenas y la del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano de Uruguay para la evaluación del estado nutricional gestacional (38), y no existe una propuesta nacional unificada por el Viceministerio de Salud. Por ello, cada organismo de salud utiliza la que considere pertinente, lo cual ha limitado el análisis nacional y regional de la información antropo-métrica de las gestantes y la unidad de criterios de tamizaje para la intervención nutricional durante la gestación.

El peso al nacer ha sido usado como prueba de oro en la evaluación de la capacidad predictiva de las diferentes propuestas disponibles para estudiar el estado nutricional de la gestante (33-37). La categoría de peso al nacer más común-mente usada en los estudios referenciados ha sido la de bajo peso (<2.500 g); no obstante, al analizar en Caldas las prevalencias de bajo (8,0%) e insuficiente peso al nacer (23,4%) (39) y el comportamiento de la morbilidad por bajo (11,5%, n=241) e insuficiente peso al nacer (2.500 g a 2.999 g: 15,8%, n=331) desde 1998 hasta febrero de 2004, no se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas en la morbilidad (ji2: 1,94, p=0,163) (40).

Con base en esta información y en consideración a la propuesta de Puffer y Serrano (41) sobre la importancia de considerar el peso insuficiente al nacer entre las categorías de riesgo de morbilidad neonatal, se decidió agrupar el peso inferior a 3.000 gramos como peso insuficiente al nacer y usarlo como prueba de oro en este estudio para determinar la exactitud diagnóstica de las referencias antropométricas gestacionales disponibles en América Latina.

Se llevó a cabo un estudio de tipo longitudinal en las gestantes usuarias del control prenatal de la Asociación de Servicios Básicos de Salud (ASSBASALUD) en el municipio de Manizales, Colombia.

Las variables del recién nacido fueron el peso y la edad gestacional al nacer, y las maternas fueron la edad cronológica, el peso corporal, la talla y la edad gestacional. El peso insuficiente al nacer se definió como aquel menor de 3.000 g (incluyó las categorías de bajo, insuficiente o inadecuado peso al nacer); el normal se estableció entre 3.000 y 4.000 gramos y el macrosómico en mayor de 4.000 gramos. Se construyeron los indicadores antropométricos gestacionales de ganancia de peso gestacional: peso actual (kilogramos) – peso previo (kilogramos) y porcentaje de peso para la talla (26,28); índice de masa corporal gestacional: kg/m2 (22,29,30,31) y pregestacional o hasta la semana 14 de gestación (22,23); gradiente de peso materno: peso actual (gramos) – peso previo (gramos)/edad gestacional actual (semanas) – edad gestacional previa (semanas) y ganancia absoluta de peso materno según el índice de masa corporal pregestacional (22,23). Personal de salud previamente entrenado, supervisado y con experiencia en la técnica antro-pométrica obtuvo las medidas antropométricas en cada trimestre; se siguieron las recomendaciones propuestas por Lohman y col. (47).

Todos los procedimientos tuvieron en cuenta las consideraciones bioéticas para la vigilancia epidemiológica de la gestante (48) y las planteadas por el Ministerio de Salud de Colombia (49). Para cumplir con ello, el proyecto se puso a consideración del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas y se le explicó a cada gestante su objetivo para obtener su consentimiento.

Las referencias antropométricas para evaluar a la gestante en cada trimestre fueron las cinco disponibles en América Latina:

- ganancia de peso para la edad gestacional de Fescina/CLAP (26,27,50,51);

- porcentaje de peso para la talla según la edad gestacional de Rosso y Mardones (21,28,29);

- índice de masa corporal gestacional de Rosso– Mardones y col. (29), e

- índice de masa corporal gestacional de Atalah y col. (30,31,52).

La descripción del estado nutricional de las gestantes se realizó con cada referencia utilizando porcentajes para cada categoría antropométrica (normal, bajo peso, sobrepeso o alto y obesidad o muy alto) en el caso de las variables cualitativas, y con la media aritmética, la desviación estándar y los valores mínimo y máximo en el caso de las variables cuantitativas. Para el manejo estadístico de los datos se crearon bases de datos en Excel. Su validez se analizó a partir de la detección de valores extremos mediante la construcción de diagramas de tipo Box-Plot. Los datos extremos encontrados se analizaron y se procedió a eliminar los que eran biológicamente imposibles. Para el procesamiento de la información se utilizaron los programas estadísticos SPSS versión 10.0 y EPIINFO versión 6.04d. Con este último programa se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y los corres-pondientes intervalos de confianza (IC 95%).

Para describir la capacidad predictiva de los diferentes criterios de clasificación antropométrica se utilizó el peso insuficiente al nacer como prueba de oro y se calcularon la exactitud diagnóstica (calidad de las referencias antropométricas para tamizar a las gestantes con y sin bebés de peso insuficiente al nacer): VP (verdaderos positivos) + VN (verdaderos negativos)/ VP +VN + FP (falsos positivos) + FN (falsos negativos) (53), y la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo –VPP– y negativo –VPN– (54). La evaluación de la concordancia entre criterios de clasificación antropométrica se realizó con las categorías de bajo peso y sin bajo peso gestacional. La concordancia o grado de acuerdo entre los resultados de las referencias antropo-métricas más allá del azar se caracterizó con el coeficiente kappa y su variabilidad se expresó mediante el error estándar de estimación, a partir del cual se construyó el correspondiente intervalo de confianza (IC 95%). La interpretación de sus valores se realizó siguiendo la propuesta de Altman DG (55), que plantea las siguientes categorías de concordancia para el índice kappa: pobre, <0,20; regular, 0,21 a 0,40; moderada, 0,41 a 0,60; buena, 0,61 a 0,80 y muy buena, 0,81 a 1,00.

Se evaluaron 245 gestantes con edad promedio de 25,2±4,6 años. La edad gestacional del primer trimestre fue en promedio de 11,9±1,9 semanas, la del segundo trimestre de 25,9±1,9 y la del tercer trimestre correspondió a 37,8±1,5. La ganancia absoluta de peso hasta el último control fue de 10,9±3,4 Kg y el gradiente de peso entre el primero y último trimestres fue de 369,1±131,7 gramos/semana.

El promedio de peso al nacer de los niños fue de 3.215,0 ±369,7 g (mínimo 2.050 g, máximo 4.800 g). Se encontró mayor proporción de peso insuficiente (<3.000 g: 26,1%) que de bajo peso al nacer (<2.500 g: 0,8%).

En Colombia el avance en la vigilancia nutricional de la embarazada y en el control del peso insuficiente al nacer (<3.000 g) relacionado con la antropometría materna es muy incipiente, lo que se constata en la flexibilidad del Ministerio de la Protección Social cuando utiliza cualquiera de las referencias antropométricas en grupos de diverso origen étnico y con puntos de corte diferentes (33). Con excepción de Chile, en la mayoría de los países de América Latina la situación es similar; se ha alcanzado mayor madurez en la vigilancia nutricio-nal del menor de cinco años que de la gestante.

Además de la falta de orientación clara sobre cuál referencia antropométrica gestacional es la más adecuada para nuestro contexto, la autonomía que otorgó la Ley 100 de Seguridad Social en Salud a las instituciones del sector dificulta la comparación regional y nacional de la prevalencia de malnutrición de las gestantes colombianas, así como la definición de una política pública de nutrición materna.

Vigilar el estado nutricional de la embarazada, o tamizarla en la primera consulta para remitirla a un nivel superior de atención en salud, requiere contar con un instrumento de buena capacidad de predicción del peso al nacer. Los estudios realizados en Colombia concuerdan con éste en cuanto a la baja capacidad predictiva (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) del peso al nacer de las referencias del Centro Latino-americano de Perinatología y Desarrollo Humano (34,37) y de Rosso–Mardones (35,37). No se ha publicado hasta la fecha un estudio que haya incluido todas las referencias gestacionales disponibles en el país y estudiadas aquí.

Los autores de las cinco referencias evaluadas consideraron similares criterios de inclusión y exclusión en su diseño; sin embargo, todas las referencias fueron elaboradas con poblaciones de diferentes características raciales y antropomé-tricas, niveles socioeconómicos y objetivos programáticos, lo que explicaría parcialmente la baja capacidad predictiva encontrada. No obstante, los criterios para la clasificación inicial de la gestante y la meta proyectada de ganancia de peso fueron los que más separaron la referencia del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano y la del Instituto de Medicina de Estados Unidos de las tres referencias gestacionales chilenas.

Las expectativas muy altas frente a la ganancia de peso o al peso inicial gestacional pudieron llevar a incrementar el total de falsos positivos o de madres clasificadas con bajo peso gestacional sin una correspondencia con el peso al nacer del bebé. Esto fue evidente en cada trimestre al observar valores menores de exactitud diag-nóstica con las referencias que arrojaron las mayores proporciones de bajo peso gestacional.

Las referencias antropométricas gestacionales de más disímil comportamiento en este estudio fueron la del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y la del Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano y Perinatología. Se diferenciaron en que la propuesta de la de Estados Unidos correspondió a una tasa o gradiente de ganancia de peso esperada de acuerdo con el IMC pregestacional y la del Centro Latinoamericano, a un valor absoluto total a partir de un peso previo teórico. También se diferenciaron en que la referen-cia del Instituto de Medicina de los Estados Unidos planteó tasas diferenciales de ganancia de peso por categorías de IMC pregestacional y la del Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano y Perinatología no discriminó la ganancia total según el estado nutricional inicial de la madre.

El origen del peso teórico de la referencia del Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano la separó aún más de las otras referencias antropométricas, pues para aquellas embarazadas que desconocían su peso pregestacional, situación frecuente en nuestros países, estableció un punto de corte inicial muy alto, que no tuvo correspondencia con la ganancia de peso a partir del segundo trimestre. Esta situación fue evidente en el alto porcentaje de madres clasificadas con sobrepeso en el primer trimestre, el cual disminuyó abruptamente a partir de allí, y también en el incremento notable de la proporción de bajo peso gestacional a partir del segundo trimestre.

Con estas dos referencias antropométricas se presentaron las más bajas proporciones de bajo peso gestacional en el primer trimestre, al igual que las mayores especificidades y exactitud diagnóstica; no obstante, al final del embarazo presentaron sensibilidades muy superiores, pues las madres no lograron la meta de ganancia de peso propuesta por los autores (Instituto de Medicina de los Estados Unidos y Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano y Perinatología).

Según Habicht (10), la sensibilidad y la especificidad para un tipo de desnutrición pueden ser estables entre una y otra población; no obstante, estos dos conceptos exhiben una relación inversa: para una variable separadora dada, el punto de corte determina el valor de la sensibilidad y la especificidad. Incrementar o disminuir el punto de corte tiene un efecto diferente sobre la sensibilidad y la especificidad. Su selección se subordina entonces a la capacidad de intervención y puede manipularse arbitrariamente, de suerte que el número de beneficiarias sea igual al número de intervenciones posible.

Si se parte de la premisa anterior, las referencias gestacionales del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y la del Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano y Perinatología dejarían por fuera a un importante número de gestantes que debería ser tamizado para intervención nutricional en el primer trimestre con el propósito de proteger al feto de resultados adversos al nacer.

Por otro lado, la concordancia observada en la clasificación antropométrica gestacional entre las tres referencias chilenas podría servir como argumento para usar cualquiera de ellas en la evaluación antropométrica de la gestante; sin embargo, a pesar de que en los dos primeros trimestres se comportaron de manera similar en la clasificación del bajo peso gestacional, no fue así en la clasificación de obesidad y de sobrepeso gestacional, lo que confirma los hallazgos de Erazo y col. en el 2004 (32). Con la transición nutricional que se observa en Colombia se debe tener en cuenta la clasificación de sobrepeso y obesidad y estudiar los incrementos de peso deseados en estos casos para proteger al binomio madre – hijo de resultados adversos.

Si el objetivo de un sistema de vigilancia nutricional fuera la detección precoz (primer trimestre) de las embarazadas con mayor proporción de bajo peso se impondría la elección de las referencias de Rosso–Mardones; de igual manera, la selección favorecería a las referencias de Rosso–Mardones si el objetivo fuera la detección del sobrepeso o de la obesidad gestacional.

Los procedimientos de pesquisa no pueden extrapolarse de una población a otra, particular-mente en lo que concierne a la elección de los puntos de corte. Esta consideración es esencial a efectos de elegir una referencia antropométrica con fines de tamizaje (10,11,15,37).

Sí la distribución de los factores que afectan el peso al nacer es diferente entre dos poblaciones, la sensibilidad y la especificidad de un indicador con respecto al mismo punto de corte pueden también cambiar (11), tal como se encontró en este estudio y en los realizados en Medellín, 1991-1992 (33), Bogotá, 1994 (34), Cuba, 1995 (35), Manizales, 1996-1997 (36) y Chile, 1997 (37) y 2004 (32). Vale la pena resaltar que la sensibilidad calculada en todos los estudios no superó el 60,0%, lo cual permitió confirmar el bajo poder predictivo de la antropometría materna para el peso al nacer (32), aun con la aplicación de todos los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta.

Con el propósito de lograr un impacto oportuno y pertinente en la madre y en el feto se debería tamizar a la embarazada entre el primer y segundo trimestres. En consecuencia, al elegir una referen-cia de acuerdo con su mayor especificidad (primer trimestre, la del Centro Latinoamericano de Desarrollo Humano y Perinatología; segundo trimestre, la de Atalah y col.), se sacrificaría su sensibilidad; en este caso, el sistema de vigilancia nutricional protegería a la madre de intervenciones nutricionales innecesarias (55).

Si por el contrario se escogiera la referencia antropométrica de acuerdo con su mayor sensibilidad (primer trimestre, el % P/T de Rosso–Mardones; segundo trimestre, la del Instituto de Medicina de los Estados Unidos), se estaría privilegiando el estado nutricional del feto y debería incluirse como objetivo del sistema de vigilancia la atención nutricional de la madre después del parto para recuperar y mantener un adecuado estado nutricional y protegerla del riesgo de enfermedades crónicas por mantener el peso posparto en las gestantes falsas positivas (55).

Si se quisiera intervenir a las gestantes que realmente se beneficiarían con la intervención nutricional en comparación con las que la reciben (en función de la prevalencia), se tendría que considerar la referencia con el valor predictivo positivo más alto, en este caso la del Instituto de Medicina de los Estados Unidos en el primer trimestre o la de Atalah y col. en el segundo trimestre. Por lo tanto, aun cuando se simplifiquen los supuestos asociados a los costos y a los efectos adversos de la intervención, el mejor nivel para el tamizaje no sólo depende de la sensibilidad y la especificidad, sino también de la prevalencia del peso insuficiente al nacer (15,56).

Así pues, lo más aconsejable sería seleccionar la referencia antropométrica de acuerdo con su mayor exactitud diagnóstica porque incluye tanto la sensibilidad como la especificidad y elimina al máximo los falsos positivos y negativos. Esto llevaría a escoger la referencia de Atalah y col. con el apoyo de una estrategia adecuada para su aplicación precoz en el primer trimestre del embarazo.

Debido a la aplicación estricta de los criterios de inclusión y exclusión que se tuvieron en cuenta en este estudio, se recomienda aplicar la referencia de Atalah y col. en poblaciones de diversas características de salud y antecedentes obstétricos con el propósito de estimar su exactitud diagnóstica y confirmar o no sus cualidades métricas para predecir el peso insuficiente al nacer.

Expreso mis agradecimientos a la Universidad de Caldas por su apoyo financiero y por el tiempo que me concedió para dedicarlo a mis estudios. A ASSBASALUD por permitirme recolectar la información en su programa de Control Prenatal. A Jorge Bacallao G por sus valiosos aportes como tutor, a Rafael Jiménez por su asesoría en el diseño del estudio y a Pedro Monterrey por su excelente orientación metodológica. Por último, agradezco a las mujeres gestantes que voluntariamente participaron en el desarrollo de este proyecto y permitieron su materialización.

Participé en este proyecto como única investigadora con la asesoría de Jorge Bacallao y Rafael Jiménez del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.

Este proyecto contó con apoyo financiero de la Universidad de Caldas (Oficio 1185 de marzo 14/01 de la Vicerrectoría de Investigaciones y Postgrados de la Universidad de Caldas) y de la autora como estudiante de doctorado en Ciencias de la Salud.

Correspondencia:
María Victoria Benjumea, Carrera 23 # 75A-05, apto 1B, edificio Las Mercedes, Barrio Milán, Manizales, Caldas.
Teléfono 6-8866003, fax: 6-8783060 ext. 31131, benjumear@yahoo.com.ar

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