1Departamento de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2Departamento de Neurología, Hospital San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia
3Sección de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
4Unidad de Cuidado Intensivo, Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín, Colombia
5Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
]]> Trabajo realizado en el Instituto Neurológico de AntioquiaContribución de los autores: Jorge Andrés Ochoa, Alejandro Guerra, Juan Diego Ciro, Olga Elena Hernández, Carlos Santiago Uribe y Jorge Andrés Jiménez participaron en el diagnóstico y tratamiento del paciente en la unidad de cuidados intensivos del Instituto Neurológico de Antioquia, y en la revisión del artículo.
Jorge Andrés Jiménez, Lady Diana Ladino y Carlos Santiago Uribe se encargaron de la revisión de la literatura científica y la redacción del artículo.
Recibido: 13/06/11; aceptado:26/10/11
Se presenta el caso clínico de un paciente de 54 años, negativo para VIH, con enfermedad cerebrovascular por trombosis de la arteria basilar, secundaria a neurosífilis meningovascular.
La neurosífilis es el compromiso del sistema nervioso central por Treponema pallidum subespecie pallidum en cualquier estadio de la entidad e incluye las formas asintomáticas y sintomáticas de la infección; sus formas de presentación son diversas y dependen de la localización y la extensión de las lesiones. La recomendación actual es el tratamiento con 4 millones de unidades de penicilina cristalina cada 4 horas por 14 días.
Palabras clave: neurosífilis, trombosis, arteria basilar, espectroscopía de resonancia magnética, penicilinas.
Meningovascular neurosyphilis with basilar artery thrombosis, a case report and literature review
Herein a case is described of a 54-years old patient, HIV negative, with cerebro-vascular disease by basilar artery thrombosis secondary to meningovascular neurosyphilis. Neurosyphilis is the impairment at any stage of the central nervous system by Treponema pallidum subspecies pallidum and includes asymptomatic and symptomatic forms of infection. The presentation can take many forms, depending on the location and extent of tissue damage. The currently recommended treatment is crystalline penicillin, 4 million units every 4 hours for 14 days.
Keywords: Meningovascular neurosyphilis, basilar artery thrombosis, MRI, penicillin
Se presenta un caso de sífilis meningovascular con estenosis de la arteria basilar demostrada por resonancia magnética y arteriografía, tratada con trombólisis y con resultados hemodinámicos satisfactorios. Es interesante por la escasa frecuencia del compromiso en la circulación posterior. Se hace una revisión de las principales manifestaciones de la sífilis meningovascular y de su tratamiento actual.
Presentación del caso
Se trata de un paciente de 54 años, de sexo masculino, con antecedentes de hipertensión arterial desde dos años antes, sin manejo farmacológico, y alcoholismo, que presentó un cuadro clínico de inicio súbito de sensación de mareo; cuatro horas después presentó disartria y hemiparesia izquierda.
Consultó al servicio de urgencias donde se le encontró presión arterial de 120/70 mm Hg y frecuencia cardiaca de 100 por minuto; el resto del examen físico general fue normal. Estaba alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, con disartria, sin alteraciones en la esfera mental, sin signos meníngeos; no se encontraron alteraciones en el cráneo ni en la columna vertebral; había isocoria de 2 mm de diámetro, pupila de Argyll Robertson, parálisis facial izquierda, con escasa elevación del velo del paladar y trastornos dinámicos de la deglución, sin otras alteraciones en los nervios craneales.
Presentaba hemiparesia izquierda, con disminución de la fuerza en el miembro superior (3/5) y en el inferior (4/5), con hiperreflexia generalizada simétrica, con respuesta plantar izquierda neutra y de flexión contralateral; además, se encontró temblor de acción y postural en la mano derecha, sin alteración de la sensibilidad.
Se practicó una tomografía computadorizada (TC) de cráneo en la que que se observaba una lesión hipodensa, lacunar, en la cápsula interna. Ese mismo día se practicó una resonancia magnética (RM) cerebral en la que se apreciaba un infarto póntico extenso, con estenosis crítica de la arteria basilar y trombosis de la arteria vertebral izquierda (figura 1), sin lesiones en la circulación anterior.
Se sometió a tratamiento endovascular en el que se encontró estenosis completa del tercio inferior de la arteria basilar, sin flujo distal, y se colocó un stent sin complicaciones, quedando con una estenosis residual de 24 %.
]]> Durante la hospitalización se hicieron estudios para accidente cerebrovascular y se encontró que el paciente era negativo para VIH, el VDRL en suero fue positivo (1:256) con FTA-ABS, por lo cual se practicó una punción lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central. Se encontró pleocitosis de 65 leucocitos por mm3 con 10 % de polimorfonucleares y 90 % de mononucleares, glucosa de 71 mg/dl, proteínas de 33 mg/dl y un VDRL reactivo (1:2).Con estos hallazgos se confirmó el diagnóstico de neurosífilis y se inició tratamiento con 24 millones de unidades de penicilina cristalina al día durante 21 días. Durante su estadía en la unidad de cuidados intensivos, el paciente requirió intubación orotraqueal por riesgo de compromiso de la vía aérea debido a su infarto en el tallo cerebral. Presentó una neumonía tardía asociada al respirador por Serratia marcescens, para la cual recibió tratamiento antibiótico, sin complicaciones.
Durante su hospitalización, no recuperó la funcionalidad de los nervios craneales bulbares, por lo cual fue necesario practicar traqueostomía y gastrostomía. Antes de dar de alta al paciente, se hizo una nueva punción lumbar en la que se encontró importante disminución de la pleocitosis y proteinorraquia; sin embargo, el VDRL fue reactivo (1:8), probablemente debido a la reacción inflamatoria posterior al tratamiento.
Fue dado de alta con disartria, parálisis supranuclear de la mirada, hemiparesia izquierda, traqueostomía, gastrostomía percutánea y manejo ambulatorio dual con antiagregación plaquetaria.
Discusión
Existe mucha dificultad al tratar de establecer el origen histórico de la sífilis, pero se cree que es tan antigua que el francés Phillipe Ricord afirmó “en el principio Dios creó el cielo, la tierra, el hombre y las enfermedades venéreas” (5).
Todavía no es claro si se originó en el Viejo Mundo o en el Nuevo Mundo, pues hay descripciones patológicas de la época que pueden corresponder a la enfermedad en ambos lugares. No obstante, es claro que durante los cinco años siguientes al regreso de Colón del Nuevo Mundo en 1493, se comenzaron a describir casos de lo que en ese entonces, y entre otros nombres, se denominó lúes o “pestilencia del amor”, nombre aún usado por algunos.
Más adelante, en el siglo XVI, resultaba claro para los médicos conceptos como que era una entidad nueva, que tenía varios estadios, que se transmitía por vía sexual e in utero y que, tardíamente, tenía manifestaciones neurológicas que recibieron el nombre de sífilis.
Durante los siguientes siglos se continuaron describiendo las manifestaciones de la enfermedad y se intentó el tratamiento con mercurio, el cual no tuvo éxito. En 1906 se iniciaron las pruebas serológicas y, ya con el agente etiológico identificado, se utilizó una serie de fármacos con poca efectividad y gran toxicidad, como el bismuto, el atoxil y otros. En 1943 se probó por primera vez la penicilina, descubierta en 1928, y en esa época ya producida a gran escala, con excelente respuesta y tolerancia(6).
La neurosífilis comprende diferentes síndromes que resultan de la infección del encéfalo, las meninges o la médula espinal, por Treponema pallidum subespecie pallidum. Para su diagnóstico se deben tener tres componentes: un síndrome clínico concordante, reacciones serológicas reactivas (VDRL y FTA-ABS) y una prueba no treponémica, como VDRL, reactiva en líquido cefalorraquídeo.
]]> La epidemiología de la neurosífilis ha cambiado ampliamente con el paso del tiempo, debido al diagnóstico precoz influenciado por la búsqueda activa de la enfermedad en las fases primaria y secundaria, por el advenimiento de la penicilina como tratamiento muy efectivo (7) y, en los últimos años, por la aparición de la epidemia del VIH desde 1981 (8-10) (cuadro 1). Esto ha llevado, a autores, como Timmermans, a proponer nuevas clasificaciones según el tipo de compromiso neurológico. Este autor propone seis categorías: trastornos neurosiquiátricos, como sicosis, delirio o demencia; accidente cerebrovascular, alteraciones oculares con uveítis o disminución de la agudeza visual, por compromiso del segundo par craneal; mielopatías, por alteraciones agudas o crónicas, incluida la tabes dorsal; convulsiones, con crisis parciales o complejas, o mioclonía; y compromiso de otros pares craneales (3).
En los últimos años, la neurosífilis se desarrolla, aproximadamente, en 10 % de las personas con sífilis temprana y que no son tratadas; cerca de 15 % de los infectados con VIH tienen serología reactiva y 2 % sufren de neurosífilis. La sífilis meningovascular es un tipo de neurosífilis responsable, aproximadamente, de 38,5 a 54,5 % de todos los casos de neurosífilis (11,12).
Una vez que T. pallidum penetra al sistema nervioso central, entre 3 y 8 semanas después de la primoinfección, la primera manifestación de la enfermedad es una meningitis, la cual puede ser sintomática o no serlo. En la mayoría de los casos, se resuelve espontáneamente; en caso contrario (25 %), progresa a sífilis meningovascular en fases tempranas o, crónicamente, en las fases tardías (1 a 12 años), se manifiesta en forma de tabes dorsal, sífilis meningovascular, parálisis general progresiva, neuritis óptica o mielitis sifilítica.
En el estudio histopatológico de la sífilis meningo-vascular se encuentra la llamada arteritis sifilítica, que compromete principalmente los vasos meníngeos que recubren la corteza cerebral y el tallo, y, ocasionalmente, las grandes arterias, incluso la circulación venosa. Inicialmente se observa una infiltración de linfocitos y células plasmáticas en la pared de los vasos. Progresivamente, el proceso inflamatorio destruye las fibras elásticas y musculares de la capa media, y produce un gran ensanchamiento de la íntima, con exudado inflamatorio en los espacios perivasculares. Se denomina endarteritis de Heubner cuando hay comrpomiso de los vasos de grande y mediano tamaño, y arteritis de Nissl, cuando afecta los vasos pequeños. Cuando la íntima se engruesa en exceso, se ocluye la luz del vaso y se presenta la trombosis (8).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han propuesto los siguientes hallazgos para hacer el diagnóstico de neurosífilis, confirmada o presuntiva (13). La neurosífilis se considera confirmada cuando la sífilis en cualquier estadio se acompaña de una prueba VDRL reactiva en el líquido cefalorraquídeo. Se considera presuntiva, cuando la sífilis en cualquier estadio se acompaña de VDRL negativa en el líquido cefalorraquídeo, pleocitosis o aumento de proteinorraquia en el líquido cefalorraquídeo en ausencia de otro hallazgo que lo explique, y hallazgos neurológicos u oftalmológicos en el examen físico indicativos de neurosífilis.
Para los pacientes negativos para VIH, los criterios para hacer el diagnóstico de neurosífilis son: pleocitosis de más de cinco células y proteinorraquia mayor de 45 mg/dl. En pacientes positivo para VIH, debido al número de células y proteinorraquia inherentes a esta enfermedad y al tratamiento antirretroviral, los valores no están claros, permitiendo valores de 10 a 20 células por microlitro (14-16).
La prueba VDRL en líquido cefalorraquídeo tiene una especificidad alta (95 a 100 %) con una sensibilidad baja (40 a 91 %), dada en algunos casos por el efecto prozona (17,18); es diferente al examen FTA-ABS en líquido cefalorraquídeo, que tiene una sensibilidad muy alta (98 a 100 %) pero baja especificidad, debido al paso de anticuerpos a través de la barrera hematoencefálica o puncio-nes lumbares traumáticas, razón por la cual, en ocasiones, se usa para descartar la enfermedad y no es recomendado por los CDC para el diagnóstico de sífilis en el sistema nervioso central. Existen otras pruebas inmunológicas para el diagnóstico de la enfermedad, como la PCR, la hemaglutinación, la microhemaglutinación, y los índices de inmunoglobulinas IgG, IgM, intratecales versus séricos, no disponibles en nuestro medio y cuyos resultados no son constantes (19,20).
Algunos de los pacientes con sífilis meningovascular presentan síntomas prodrómicos, como cefalea, vértigo y cambios de personalidad, que se presentan días o semanas antes de la aparición de la isquemia; estos síntomas probablemente son secundarios a una meningitis concomitante. Después de esto, se presentan los síntomas típicos del accidente cerebrovascular, dependiendo del área vascular comprometida. Las arterias más comúnmente comprometidas se enumeran en la serie de 42 casos descritos por Merrit (7).
]]> Los hallazgos imaginológicos (TM y RM) del encéfalo en pacientes con neurosífilis no son específicos y son diversos: atrofia cerebral (50 %), lesiones isquémicas (43 %) (como este paciente), lesiones en la sustancia blanca (50 %) y arteritis (29 %) (21,22). Los infartos se presentan con mayor frecuencia en lóbulos cerebrales, corona radiada, tallo cerebral, ganglios basales, cuerpo calloso y la circunvolución del cíngulo (23).El medicamento recomendado para el tratamiento de la neurosífilis sigue siendo la penicilina cristalina, a una dosis diaria de 18 a 24 millones de unidades, durante 21 días, repartidas en dosis cada cuatro horas; se requieren estas dosis altas para alcanzar niveles adecuados en el líquido cefalorraquídeo.
Como segunda línea de tratamiento, aunque su eficacia es menor, se usa la penicilina procaínica en dosis de 2’400.000 unidades al día más 2 g diarios de probenecid repartidos en cuatro dosis, durante 14 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se recomienda desensibilizarlo cuando sea posible.
En cuanto a la ceftriaxona, recomendada por los CDC como tercera línea de tratamiento, han aparecido nuevos informes sobre su eficacia en el tratamiento de la neurosífilis (24), pero, también se han informado casos con desenlaces fatales (25); por lo tanto, no se recomienda en las guías europeas (26) ni en las del Reino Unido, para la sífilis. En otra serie de casos se comparó la ceftriaxona con la penicilina cristalina para el tratamiento de la neurosífilis, buscando cambios en el líquido cefalorraquídeo (citoquímico y VDRL) en pacientes infectados con VIH, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas (27).
En cuanto al manejo de la isquemia aguda, se deben seguir las guías recomendadas por la American Academy of Neurology para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico (28), como ocurrió en este paciente, pero esto no se encuentra en el objetivo de esta revisión.
Posteriormente, se publicaron dos casos de oclusión basilar secundaria a sífilis meningovascular (28,29). El primero de ellos se trató conservadoramente con medidas de soporte, anticoagulación y penicilina cristalina, debido a un adecuado flujo colateral de la circulación anterior a la posterior; se obtuvo una evolución satisfactoria con recuperación clínica casi completa y mejoría del flujo en la angiorresonancia.
El segundo caso se trató con r-TPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) y se logró una mejoría parcial demostrada en la arteriografía, por lo cual se intentó practicar una trombectomía percutánea; se presentó disección basilar como complicación y tuvo un desenlace fatal. En este caso se demostraron los hallazgos típicos en la evaluación microscópica detallada anteriormente.
Hay otro reporte de un paciente de 33 años de edad, con alteración del estado de conciencia, hemiparesia facial y de extremidades, y disartria, que presentó una mejoría notable luego del tratamiento con r-TPA, con persistencia solo de la hemiparesia como secuela (30).
Conflicto de interés
Los autores del manuscrito declaran no tener ningún conflicto de interés.
]]> FinanciaciónCorrespondencia: Jorge Andrés Jiménez, Carrera 68 N° Circular 5-44, apartamento 601, Medellín, Colombia. Teléfonos: (572) 260-3186 y (310) 398-1843 jorge.neurologia@gmail.com
Referencias
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