Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
Community acquired Neumonia in Pediatrics
Lila Visbal Spirko1, Jaime Galindo López2, Karla Orozco Cepeda3, María Isabel Vargas Rumilla4
1 Médico pediatra, coordinadora cátedra de Pediatría. Jefe departamento de Pediatría - Hospital Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). lvisbal@uninorte.edu.co
2 Médico pediatra, coordinador de Internado Rotatorio, Hospital Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia).
3 Residente de primer año de Pediatría, Universidad del Norte.
4 Estudiante de X semestre de Medicina, Universidad del Norte.
La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de carácter infeccioso, que afecta las unidades de intercambio gaseoso y que llega a producir diversos grados de alteración en la difusión y/ o ventilación alveolar, pudiendo llegar a poner en peligro la vida del paciente. El término de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se le da a la infección del parénquima pulmonar que ocurre en niños que no han estado hospitalizados en la última semana o que aparece después de 48 horas del egreso hospitalario, que se acompaña o no de síntomas y/o signos respiratorios de menos de 15 días de evolución. Se excluye de este grupo a todo paciente con algún tipo de inmunodeficiencia o patología crónica graves que predispongan a ser vulnerables a la enfermedad al igual que pacientes con tuberculosos pulmonar y neumonía neonatal.
Palabras claves: Neumonía, infección, parénquima pulmonar.
Abstract
Pneumonia is an inflammatory disease, generally of infectious character that affects the units of gaseous exchange, and produces various degrees of alteration in the diffusion and alveolar ventilation that may set in risk the patient's life. The term of community acquired pneumonia (CAP) is given to the infection of the pulmonary parenchyma that occurs in children who have not been hospitalized in the last week or that appears 48 hours after hospitalization, accompanied or not by symptoms and/or respiratory signs of less than 15 days of evolution. All patients with some type of serious immunodeficiency or patients with chronic pathology, as well as those patients with pulmonary tuberculosis and neonatal pneumonia should be excluded from this group.
Key words: Neumonia, infection, pulmonary parenchyma.
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Fecha de recepción: 4 de abril de 2007
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2007
EPIDEMIOLOGÍA
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en los niños alrededor del mundo. En Colombia hay reportes de unas 120.000 consultas anuales con diagnósticos de neumonía y aproximadamente unos 50.000 egresos hospitalarios por la misma causa en niños menores de 5 años. En Latinoamérica se estima que la incidencia de neumonía es de 0.21 - 1.17 episodios por niño/año en el mismo grupo etáreo (1, 2, 3,4).
En un 90% no se logra conocer el germen u organismo causal específico, y de los conocidos se estima que 50% son causados por neumococo (un 5% del total de causas de neumonía).
En el Hospital de La Universidad del Norte, la NAC es la primera causa de hospitalización, y genera hasta un 30% de la totalidad de los ingresos, siendo el grupo de menores de 5 años de edad los más afectados (4).
En Colombia, el número de defunciones por infecciones respiratorias agudas (IRA) de vías bajas entre menores de 5 años fue de 3.400 en 1990, con una pérdida de 60.8 años de vida sana (AVISA). Para 1994, la tasa de mortalidad por IRA de vías bajas, en el mismo grupo de edad, se estimó en 546 por 100.000 nacidos vivos y la de mortalidad por neumonía e influenza en 358 por 100. 000 nacidos vivos. Actualmente la mortalidad por neumonías en menores de 5 años en el país es de 25 50/100.000 en general, siendo más elevada en departamentos como Cundinamarca, Huila y Caquetá, con cifras de hasta 50 / 100.000.
]]> En países tercermundistas la mortalidad es aproximadamente de 100 - 2.000 por 100.000 niños (6, 7, 8, 9).FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino
Nivel socioeconómico bajo
Exposición a humo de cigarrillo
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Desórdenes neuromusculares
Desórdenes gastrointestinales
DEFINICIONES
Neumonía: Infección aguda del parénquima pulmonar que genera manifestaciones sistémicas, síntomas respiratorios agudos y que se acompaña de infiltrados en la radiografía del tórax.
Neumonía adquirida en la comunidad: Infección del parénquima pulmonar en niños que no han estado hospitalizados por lo menos una semana antes o que aparecen los síntomas después de 48 horas del egreso hospitalario y que tenga una evolución menor a 15 días.
Neumonía neonatal: Enfermedad que típicamente se presenta en los primeros tres días de vida. Se adquiere por aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado, transmisión transplacentaria de organismos de la madre al feto o aspiración de líquido amniótico infectado durante y después del nacimiento.
Neumonía atípica: Infección del parénquima pulmonar cuya manifestación clínica corresponde a un complejo sintomático que incluye un curso a menudo afebril, sin afectación del estado en general y frecuentemente con componente obstructivo bronquial en contraste con las neumonías habituales. Los pacientes afectados por gérmenes atípicos presentan un cuadro de inicio gradual, y no responden a la terapéutica antibiótica habitual.
Neumonía complicada: Es la infección del parénquima pulmonar más otros efectos patológicos como abscesos, derrame pleural y empiema.
FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA
Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas (10). Al llegar al alvéolo y multiplicarse originan una respuesta inflamatoria, sin embargo, en términos generales el microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:
Vía descendente: asociado la mayoría de las veces con un cuadro respiratorio generalmente viral alto previo y que existen condiciones favorables para que pueda ocurrir. Los gérmenes más relacionados son Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae.
Vía hemática: más relacionado con patógenos como Staphylococcus Aereus y Klebsiella Pneumoniae.
]]> Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas: se relaciona con patologías como fibrosis quística, tratamientos inmunosupresores, entre otros.Por aspiración: se asocia con alteración en la mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros.
La neumonía se localiza anatómicamente en el parénquima pulmonar; más precisamente, en las "unidades de intercambio gaseoso", a saber: bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio (10, 11,12).
ETIOLOGÍA
En los neonatos, la neumonía no es clasificable como NAC, y en general su tratamiento es el mismo que para la sepsis neonatal temprana y tardía, y cubre sobre todo gérmenes como las enterobacterias (13,14).
Los niños de 3 semanas a 3 meses de edad son los de mayor dificultad diagnóstica, lo cual traduce además mayor dudas respecto a la terapéutica idónea. Es reconocido que los virus tienen una alta incidencia en esta edad como causantes de procesos respiratorios y, a su vez, también por su estado inmunológico poco efectivo tienen más riesgo de ser presas de gérmenes como Estafilococo aureus, Klebsiella neumonía, HiB y Neumococo (15,16).
En general, entre más pequeños son dentro de este grupo más probabilidad hay de que la causa sea viral, pero también más riesgo hay de que evolucione en forma tórpida y se presente la coinfección bacteriana, con el consecuente aumento de la morbilidad del menor, lo cual obliga a seguimiento estricto de la evolución de estos niños (17).
Otro grupo es el niño menor de 3 meses pero con cuadro de neumonía afebril asociado a conjuntivitis y una menor afección sistémica, sospechando como causa principal la Clamidia trachomatis (18).
]]> En el grupo de 4 meses a 5 años de edad, los agentes de mayor incidencia son las bacterias como S. pneumoniae y ocasionalmente los virus como VSR es el patógeno viral más común (19, 20).En niños mayores de 5 años, el germen de mayor prevalencia es el neumococo, y en casos que se corrobore esquema completo de inmunizaciones contra esté hay que considerar la infección por micoplasma pneumoniae (21, 22).
En términos generales, la tabla 1 muestra los gérmenes de más frecuente presentación por grupos etáreos:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen cinco elementos fundamentales que apoyan mucho al clínico cuando se evidencia patología respiratoria: sintomatología alta, baja, presencia de fiebre, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso.
Signos sintomatología respiratoria alta rinorrea, frémito nasal, malestar general, estornudos
Taquipnea: signo más sensible y específico en < 5 años
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la taquipnea como único signo predictor de neumonía con una sensibilidad del 50 - 75% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo del 80% (25).
Se define TAQUIPNEA como:
FR > 60 por min. en menores de 2 meses
FR > 50 por min. en niños de 2 - 12 meses
FR > 40 por min. en niños de 1 a 5 años
Fiebre
La fiebre sola no es parámetro útil para el diagnóstico, la no presencia de fiebre tiene un valor predictivo negativo de hasta un 90%, sin embargo, la ausencia de fiebre en un paciente con neumonía es un factor pronóstico como riesgo de mortalidad o se puede estar ante la presencia de neumonía atípica.
Saturación de oxigeno baja: Útil para determinar severidad del cuadro clínico.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Entre los parámetros que apoyan el diagnóstico están (26, 27):
Historia clínica
Hematología completa
Proteína C reactiva cuantitativa
Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Confirma afección del parénquima pulmonar, su extensión y posibles complicaciones asociadas
Sao2 (oxímetro de pulso o gases arteriales):
- Se debe realizar de forma rutinarqia
- La ausencia de cianosis no descarta hipoxemia
En caso de derrame pleural: citoquímico, Gram. y cultivo del líquido pleural y ecografía pleural
TRATAMIENTO
En relación con el tratamiento, en la actualidad se plantean muchas dificultades. Existen muchas dudas e incertidumbre relacionadas con la eficiencia de las vacunas, como son HiB y Neumoco, en lo concerniente a la disminución o no de estos patógenos en la incidencia de NAC en nuestro medio. A su vez, hay gran desconcierto a nivel mundial por los diversos reportes que muestran reportes de resistencia marcada a diferentes antibióticos por parte de de gérmenes como Hib y Neumococo (28, 29).
Otro factor de interés está dado por el creciente aumento de gérmenes conocidos como atípicos, como Micoplasma pneumoniae y Moraxella catarralis en la presentación de NAC en niños previamente sanos y sin factores de riesgo para sufrir la infección (30, 31, 32).
A su vez, las estrategias de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) propuestas para reducir la morbimortalidad por enfermedades frecuentes en niños son tomadas muy en contexto por algunos grupos, sin entender que éstas son una herramienta basada en un lenguaje común que busca mejorar la comunicación entre el personal no médico y médico para simplificar y facilitar la intervención pero no reemplazar el ejercicio clínico que ante cada paciente se debe de hacer buscando llegar a un diagnóstico sindromático en la totalidad de los casos y en un gran porcentaje a uno causal y clínico de la enfermedad responsable de las manifestaciones clínicas del paciente (33).
Debido a las dificultades para distinguir la neumonía bacteriana, la cual necesita ser manejada con antibióticos, de aquellas no bacterianas cuyo beneficio con el uso de antibiótico es nulo, llevan al clínico en la práctica y ante las múltiples limitaciones de los métodos diagnósticos específicos (cultivos y aislamiento del germen) a tener que asumir decisiones a partir sólo de datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos para indicar o no un tratamiento antibiótico empírico (27).
Los argumentos con que se cuenta para poder usar empíricamente manejos terapéuticos para esto son:
Los datos clínicos radiológicos y epidemiológicos no siempre permiten definir con certeza el agente causante de la neumonía, aunque algunas imágenes radiológicas podrían apoyar o suponer el probable agente etiológico.
]]> La frecuente superposición en niños menores de 5 años de agentes virales y bacterianos sin una certeza de ante qué evento se está en el paciente. El riesgo que el paciente que no está recibiendo antibióticos pueda progresar hacia la gravedad o pueda presentar neumonía complicada (34).A pesar de estos datos es necesario ser selectivos y racionales en la determinación del uso antibióticos, al igual que ante un paciente con certeza diagnóstica de neumonía de etiología viral no usar antibióticos, ya que no brinda ningún tipo de beneficio.
El tratamiento integral de la NAC se basa en 3 pilares fundamentales: (1, 7, 16, 24, 35, 37).
TRATAMIENTO INTEGRAL NAC
A. Medidas Específicas
Tratamiento antibiótico teniendo en cuenta gérmenes más frecuentes por grupos etéreos de acuerdo con las guías internacionales
Eficacia e índice de resistencia por población específica
Seguridad terapéutica
B. Medidas Generales
Hidratación y nutrición adecuada
Administración óptima de O2 de acuerdo con las necesidade
Tratar la fiebre y el dolor
Tratamiento de la patología concomitante como: otitis, bronco-espasmo, impétigo, etc.
Hospitalizar en el nivel requerido o manejar de forma ambulatoria de acuerdo con la gravedad del caso.
C. Tratamiento Médico Antibiótico
C.1 TRATAMIENTO AMBULATORIO
En esta revisión se excluye el grupo de los neonatos, ya que éstos no clasifican como NAC y su manejo se aproxima al de sepsis neonatal tardía y requieren abordaje terapéutico con antibióticos que cubran enterobacterias, entre otras (15, 24, 35,36, 37, 38, 39).
A. PACIENTES ENTRE 3 MESES-5 AÑOS Y MAYORES
FEBRIL:
a) Amoxicilina 80 - 100 mg/k/día (c/8h)
b) Amoxicilina - AC. clavulánico**
c) Ampicilina - Sulbactan**
d) Trimetropin-Sulfa 8mg/k/día (2 dosis) ]]>
f) Cefuroxime Axetil: 30mg/k/día ( 2 dosis) g)
g) Cefprozil: 30mg/k/día ( 2 dosis) h)
h) Ceftriaxone IM
i) Penicilina procaínica: 25000-50000 u/k/ dia IM (1 dosis)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Menores de 2 meses
Apnea
Signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido
Hipoxemia: saturación < 92% a nivel del mar
Intolerancia a la vía oral
Aspecto tóxico
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Neumonía complicada
Enfermedades subyacente y/o afectación inmunológica
Residir en un sitio no óptimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento.
La elección antibiótica se basa en función de la edad y se añaden algunos datos que podrían variar el esquema, como son el estado nutricional, cobertura vacunal y sensibilidad de las bacterias a los antibióticos según reportes locales (si se tiene). A su vez, para el inicio de antibióticos se parte del hecho de si el tratamiento se hará intrahospitalario o ambulatorio de acuerdo con parámetros establecidos previamente (15, 25, 40).
C.2 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Incluye todos los pacientes menores de 2 meses; se recomienda independientemente del estado general, ya sea neumonía febril o afebril.
]]> En caso de neumonía afebril asociada o no con conjuntivitis y pobre afectación sistémica, se considera el uso intrahospitalario de un macrólido como Claritromicina intravenosa, y continuar con el mismo medicamento o la Eritromicina cuando sea dado de alta hasta completar de 10 a 14 días de antibiótico (25, 41, 42).Medidas generales en pacientes hospitalizados:
Oxigenoterapia: Niños con saturación de oxígeno menor o igual a 92%.
Hidratación: En pacientes con riesgo de deshidratación, incapaces de tomar líquidos o alimentos debido a su dificultad respiratoria, o pérdidas por vómito.
Fiebre y control del dolor: Antipiréticos como Acetaminofén o Ibuprofeno a dosis usuales.
Terapia respiratoria: No hay evidencia de que esté indicada en el manejo de la neumonía. La indicación de nebulizaciones con B2 está indicada en neumonías con un componente obstructivo sin vibropercusión, y en los casos de presencia de atelectasias estas micronebulizaciones se acompañan de vibropercusión dirigida.
En nuestro Hospital Universidad del Norte, en términos generales manejamos a todo paciente menor de 4 años con Ampicilina, a 200 mg/kg/día, como primera elección, la cual sólo es remplazada por Ampicilina-Sulbactan cuando el paciente viene recibiendo antibióticos orales en días anteriores o se evidencia toxicidad clínica (5,43).
En pacientes mayores de 5 años, el antibiótico de elección es Penicilina Cristalina, y el de segunda elección ante paciente tóxico o que venga recibiendo antibiótico ambulatorio es la Ceftriaxona (25, 42, 44, 45).
Ante la sospecha de infección por gérmenes atípicos se maneja la Claritromicina endovenosa.
La literatura mundial avala los siguientes manejos intrahospitalarios de acuerdo a si el paciente esta tóxico o se encuentra en buen estado general:
INDICACIONES PARA TRASLADO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Incapacidad de mantener una SaO2>92% con una FIO2>0.6
Paciente en shock
Incremento en la frecuencia respiratoria y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin aumento en la Paco2
Apnea o respiración irregular
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