Reflexiones acerca de la enseñanza de la Medicina en la Postmodernidad

Reflections on the teaching of Medicine in Postmodernism

HERNÁN VÉLEZ ATEHORTÚA^1
1 Ex rector de la Universidad 1. CES y de la Corporación Universitaria Lasallista. Ex Profesor titular de Medicina Interna U de A. Ex Asociado en Investigación clínica Harvard University, Miembro American College of Physicians

¿Dónde se atiende al paciente?

Antes, al paciente se le atendía en el consultorio médico, que era una oficina adonde éste acudía con previa cita o sin ella y se entrevistaba con el médico, a quien le contaba sus dolencias. Este médico de antes del año 1950 estaba capacitado para enfrentar todos los aspectos de la medicina y casi todas las enfermedades; no existían prácticamente sino dos tipos de médicos: los cirujanos que operaban y los que no era cirujanos sino médicos que trataban las enfermedades no quirúrgicas; con timidez se iniciaban algunas especialidades. No se había iniciado aún lo que llamó defoliación de la práctica médica.

El segundo lugar donde se atendía al paciente era la casa; el médico visitaba a sus pacientes en la casa y allí llevaba a cabo procedimientos médicos y pequeñas intervenciones; aplicaba inyecciones, drenaba abscesos, se hacían punciones, se atendían partos y procedimientos de pequeña cirugías como suturas, se pasaban sondas y se ponían drenes. Y lo más importante es que se daba consuelo y esperanza, se conversaba con el paciente, se conocía a la familia y se respetaba al médico.

El tercer el lugar donde el médico atendía a sus pacientes era el hospital, lugar y ente completamente distinto al que conocemos hoy en la Postmodernidad. Los hospitales tenían muchas camas y pocos métodos diagnósticos y terapéuticos. Al hospital solo llegaban los casos más avanzados de la enfermedad, las cirugías urgentes y las pocas cirugías programadas. Como la gran mayoría de los hospitales eran de caridad o sostenidos por el estado o por entidades caritativas o filantrópicas, era más un asilo donde buscaban refugio los pacientes casi terminales. El personal que lo atendía eran los médicos -casi todos hombres-, y mujeres -monjas casi siempre-, con mucho amor y pocos conocimientos que daban un soporte al doliente y lo ayudaban sicológicamente a soportar la enfermedad. Existían pocas enfermeras científicamente preparadas y no existían profesionales paramédicos.

A diferencia de la Modernidad, en la Postmodernidad el médico -la mayoría mujeres- visita al paciente principalmente en el hospital, la clínica o el centro diagnóstico y raramente en casa. Hizo aparición el centro diagnóstico que incursionó en la prestación del servicio médico con paso fuerte y se impuso hace poco tiempo; médicos de diferentes especialidades se reúnen en un lugar muy bien presentado arquitectónicamente y ofrecen servicios médicos y de diagnósticos generados por aparatos, equipos y artilugios de alta tecnología; producen resultados, cifras e imágenes diagnósticos. Estos centros diagnósticos han tenido un éxito sin precedentes, los hospitales han copiado esta nueva manera de atención y los hospitales modernos son centros diagnósticos con equipos de alta tecnología que también hospitalizan pacientes y allí, en ese medio ve el médico a su paciente. A diferencia del hospital antiguo, el de hoy tiene muchos equipos diagnósticos y pocas camas.

¿Qué tipo de médico atiende el paciente?

En estos postmodernos hospitales y centros diagnósticos, el médico general no tiene vigencia, el tipo de medicina que se ofrece no le permite al médico general actuar. Los pocos médicos generales de los hospitales y centros diagnósticos postmodernos cumplen funciones diferentes a las de un médico: se acercan más a escribano o a un secretario que copia lo que le dictan y que dirige o encamina al paciente hacia el médico especialista. El médico general está relegado a las zonas rurales apartadas y a los centros de salud urbanos que sirven como lugares de referencia para la trasferencia del paciente a centros diagnósticos mejor equipados. Recordemos que solo el 30 % de los colombianos viven en zonas rurales. Como cosa curiosa las facultades de Medicina siguen formando más médicos generales que especialistas.

Existen más de 50 tipos de médicos, diferentes unos de otros por los conocimientos que adquirieron y determinados por la especialidad que practican; estos son los profesionales actuantes en el postmoderno centro diagnóstico y en el postmoderno hospital. En Medicina existió una defoliación de la profesión que consistió en separar la enseñanza y el entrenamiento luego de terminar la formación como médico general; la especialidad se enseña después de que se es médico y requiere casi el mismo tiempo y la misma dedicación que el estudio de pregrado, cosa muy diferente a lo que sucede en otras profesiones como es la Ingeniería. En ésta, desde un inicio de los estudios, la diferenciación es total, no existe un tronco común y los diferentes tipos de ingenierías son distintas desde un comienzo: el ingeniero civil, el ingeniero de producción y el ingeniero mecánico reciben una formación diferente.

¿Quién mas fuera del médico atiende al paciente?

En la Postmodernidad al paciente lo atiende no sólo el médico sino una muy variada gama de profesionales. Históricamente fue la enfermera la única ayuda en el ejercicio médico y Florence Nigthingale la profesionalizó a fines del siglo XIX. Hoy, la profesión de enfermera ha cambiado y, como sucedió con la Medicina, se especializó, se subespecializó y supraespecializó. Existen enfermeras expertas en cierta parte de la Medicina que ejercen su labor con eficiencia y eficacia. La administración de la atención médica del paciente hospitalizado la ejerce la enfermera y en algunos países prácticamente administran y gobiernan completamente la atención del paciente. En Estados Unidos los hospitales son manejados desde el punto de vista de la administración de la atención médica casi exclusivamente por las enfermeras. En la Postmodernidad aparecieron otras profesiones, diferentes a la enfermería que ejercen labores médicas, la terapista respiratoria, el psicólogo, la dietista nutricionista, la terapista, la ortoptista, el optómetra, la fisioterapeuta, que ven al paciente, lo examinan y le recetan.

¿Cuándo se visita al médico?

Al médico se le consultaba cuando el hombre se sentía enfermo, y allí se convertía en paciente, no en cliente, independientemente de si estaba o no enfermo, se le buscaba en su oficina o se le pedía que fuera a su casa. Como los métodos diagnósticos eran escasos la formulación era casi inmediata, la mayoría de las veces consistía en reposo en cama, dieta, infusiones y remedios muchas veces inocuos; el impacto psicológico de la visita médica era poderoso y el desarrollo natural de la enfermedad llenaba el vacío científico. La mayoría de las drogas carecían de efectos curativos, recordemos que para el tratamiento de las enfermedades infecciosas no se contaban con los antibióticos que fue el gran descubrimiento para la cura de estas enfermedades, estos solo aparecieron en la última mitad del siglo XX.

El diagnóstico se basaba en la historia clínica, los hallazgos clínicos y, los pocos exámenes de laboratorio de que se disponía; la noción de prevención de las enfermedades apenas se vislumbraba. También se buscaba al médico cuando aparecían masas, tumores o cambios en la piel que llevaban bastante tiempo o se buscaba al médico cuando por causas catastróficas se producían heridas o traumas o cuando eran producto de actos agresivos (en ese entonces las heridas traumáticas por contusión o por armas blancas eran el principal motivo de consulta urgente). En otras palabras se buscaba al médico cuando se presentaba una alteración corporal que modificaba el común ser del paciente.

En la Postmodernidad se busca al médico antes de que se presente esta circunstancia, se le busca para que le encuentre algo que en el momento el paciente no tiene conciencia de que lo tiene y por lo tanto no presenta ninguna molestia física. Es una exigencia social, se requiere el certificado médico para trabajar o para estudiar; el examen médico para trabajar es mandatorio, lo mismo que los exámenes químicos de laboratorio o de rayos X que estuvieron de moda a principio de la segunda mitad del siglo XX. Como a la sífilis se le atribuía mucho de la enfermedad de ese tiempo, el examen de VDRL o serología se requería no sólo para trabajar sino para estudiar; la fotofluorografía o abreugrafía se pedía para descartar la tuberculosis, lo mismo sucedía con los exámenes de materias fecales en busca de parásitos y el de orina. Se avanzó luego más y se llegó a lo que se llamó chequeo de ejecutivos; así, el examen de individuos sanos hizo práctica común.

En la actualidad se buscan los cambios químicos en los diferentes tipos de grasas del organismo y el colesterol de alta densidad y de baja densidad dominan el campo diagnóstico, se solicitan radiografías, endoscopias y tomografías. Como el estar flaco está de moda, quien tenga unos kilos de más, normal en quien va envejeciendo, requiere el examen del médico y, como algunos tipos de neoplasma están en boca de todos, se necesita que el paciente acuda al médico para que le ordenen la citología, la mamografía, el antígeno prostático y los exámenes físicos que esto conlleva; en otras palabras, se acude al médico cuando el paciente no presenta síntomas ni signos de enfermedad. He ahí otra diferencia entre la Medicina de la Postmodernidad y la Medicina anterior.

¿Cómo se remuneran los servicios médicos?

Anteriormente la remuneración de los servicios médicos era un trato personal entre médico y paciente. No existían tarifas y menos clientes, eran médico y paciente quienes llegaban a un acuerdo según su buen saber y entender; el médico cobraba lo que creía era el valor de sus servicios, no existía tarifa única. Muchos de los médicos practicaban la caridad cristiana o la filantropía de manera pródiga. Mis profesores no recibían salario o remuneración por la asistencia que prestaban a los pacientes en los hospitales de caridad y que servían de campos de práctica para los estudiantes de Medicina. Muchos de sus pacientes en su consulta particular eran atendidos de forma gratuita y en el campo recibían como estipendio frutos de la tierra.

El médico de la Modernidad no sabía de administración y menos de administración de negocios. En la Modernidad, la Medicina era un arte y al enfermo se le llamaba "paciente", palabra que ya lo indica todo; en la Postmodernidad al mismo enfermo se le llama "usuario", "afiliado" o "cliente", palabras que también lo indican todo. Cómo el médico postmoderno está ligado en su práctica a un equipo o artefacto tecnológico, necesita saber las reglas del comercio para obtener los beneficios que le permitan recuperar la inversión que hizo en ellos, y hacer de su profesión un trabajo que le ayude a vivir bien, y a recuperar los dineros invertidos en el aparato que le ayuda en su quehacer diario y en el centro diagnóstico donde ejerce su oficio.

Diferencias del ejercicio de la Medicina antes y hoy en la Postmodernidad

El quién, el dónde, el cómo, el cuándo relacionarse con el paciente, la manera de examinarlo, la manera de consignar los datos del examen, la manera de transmitirlos, la manera de interactuar médico y paciente o la falta de contacto entre ambos, la manera de remunerar el trabajo médico, la imposibilidad de cubrir todos los conocimientos médicos -aun de forma superficial- y por lo tanto la necesidad de conocer solo algunos aspectos de la Medicina, es decir la especialización en el conocimiento, la necesidad del médico actual de profundizar en conocimientos relacionados con la administración y los negocios, la falta de -por falta de tiempotener un conocimiento más universal y menos particular, lo que ha llevado falta de humanismo Alguien con sarcasmo dijo que a la enseñanza de la Medicina actual le falta hombre y le sobra máquina. El médico postmoderno sabe mucho de patología, de enfermedad, de equipos, de fármacos pero menos de hombre, de ambiente, de sociedad.

Estas son verdades incontrovertibles, tenemos que aceptarlas. La pregunta está dirigida principalmente a los responsables de la educación médica: ¿Debemos continuar con una metodología de enseñanza que ya lleva más de 200 años, tal como lo estamos haciendo en el presente? Ciencias básicas en los primeros dos años, ciencias clínicas en los dos o tres que siguen, un ligero contacto con problemas sociales al final de la carrera, un año de contacto directo con el paciente durante el internado y luego, para una minoría selecta (menos del 10 %), adentrarse en el conocimiento especializado, sub o supra especializado y aprender el manejo de equipos y artefactos de alta tecnología, eléctrica, electrónica, mecánica, o de configuración virtual y digital. Para llegar a esta cima se requieren 8, 10 ó 12 años de estudio.

Es pertinente hacer una profunda reflexión a nivel local, nacional y mundial y fríamente considerar si ya llegó la hora de hacer un cambio total. No será fácil, se requiera un proceso largo y dispendioso, son múltiples los factores que se tienen que sopesar y son múltiples los que se tendrán que estudiar. La Medicina de la Postmodernidad es completamente distinta a la de la Modernidad e introducir un cambio drástico en la manera de enseñar es dispendioso, mas aun cuando existen factores de diverso orden que se opondrán al cambio, el mayor de ellos, la supresión total de ciertos temas y materias y la introducción de otros temas y materias no relacionadas hasta el presente con la Medicina.