Neumonía por Legionella en pacientes con leucemia. Presentación de dos casos
Pulmonary legionellosis in a two patients with leukemia. Case report
CARLOS ALBERTO BETANCUR JIMÉNEZ1, MAURICIO LEMA2, GIOVANNA ARCILA3
1 Medico Internista, grupo de Investigación Medicina Interna Universidad CES. Grupo Hemato-oncologIa Clinca SOMA ASTORGA. cbetancur@ces.edu.co
2 Medico Hemato-oncologo. Grupo Hemato-oncologia Clinca SOMA ASTORGA
3 Enfermera oncologa Grupo Hemato-oncologia Clinca SOMA ASTORGA.
RESUMEN
Presentamos dos casos de pacientes con leucemia linfoblástica en tratamiento con quimioterapia (HyperCVAD), el primero y el segundo en recaída con IdaFlag, quienes en fase de neutropenia desarrollan cuadro de neumonía adquirida hospitalariamente con consolidación neumónica fiebre alta y pocos síntomas respiratorios El antígeno urinario para Legionella pneumophila serotipo 1 resultó positivo por técnica de inmunocromatografía. Con tratamiento específico con claritromicina resolvieron sus síntomas.
]]> PALABRAS CLAVESNeumonía, Bacterias atípicas, Legionella, Leucemia, Neutropenia
ABSTRACT
We present two cases of patients with lymphoblastic leukemia; the first one is been treated with chemotherapy (hyperCVAD) and the second is in a relapse with IdaFlag, both, in neutropenia phase developed pneumonia acquired in the hospital with pneumonic consolidation, high fever and few respiratory symptoms. Legionella urinary antigen serogroup 1 was positive for the immunechromatography technique. Specific treatment with macrolides was given and the symptoms were solved.
KEY WORDS
Pneumonía, Atypical bacteria, Legionella, Leukemia, Neutrophenia
INTRODUCCIÓN
Presentamos dos casos clínicos de pacientes con neoplasias hematológicas que en periodo de neutropenia desarrollan neumonía adquirida intrahospitalariamente por Legionella. Resaltamos la importancia de pensar en este germen como causante de neumonía, tanto adquirida en la comunidad como intrahospitalariamente y en un paciente con deficiencia de su sistema inmune como el caso de la neutropenia febril. La neumonía por Legionella solo ha sido reportada recientemente en nuestro medio y no hay reportes que los autores conozcan de esta enfermedad en pacientes inmunocomprometidos en Colombia.
]]>PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso #1
Paciente de sexo femenino, de 27 años, con diagnóstico de leucemia linfoblástica de precursores B, diagnosticada en junio del 2010. Recibió inducción con ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, metrotexate, citarabina (HiperCVAD) logrando remisión completa. Reingresó en noviembre, en el día 12 postquimioterapia, con fiebre, dolor pleurítico en base de hemitórax izquierdo, sin tos y con mucositis. En el examen físico, la auscultación fue normal, sin frote pleural y con recuento de neutrófilos de 250/mm3, hemoglobina de 7,7 g/dl, plaquetas de 12 000, sedimentación 116 mm/h, proteína C reactiva 16,1mg/L y valores de sodio en 136 meq/L y deshidrogenasa láctica de 1 611.
Se inició manejo empírico para neutropenia febril con vancomicina y cefepime, por tener catéter central de inserción periférica (PICC). La placa de tórax mostró imagen apical izquierda sugestiva de consolidación, sin derrame pleural (ver foto 1). Tres días después persistía la fiebre y el dolor, apareció tos seca escasa y por ello se tomó tomografía de alta resolución de tórax que reveló foco de consolidación apical izquierdo (ver foto 2), y se decidió cambio de antibiótico a imipenem-claritromicina y se solicitó lavado broncoalveolar (LBA). Los hemocultivos fueron informados como negativos y el LBA fue negativo para piógenos BK y hongos.
Al octavo día de la hospitalización se reportó serología negativa para Mycoplasma y el antígeno urinario positivo para Legionella serogrupo 1 por la técnica de inmunocromatografía. La fiebre cayó en el séptimo día de tratamiento con claritromicina. Se completó el tratamiento por 21 días con claritromicina en forma ambulatoria. La paciente mejoró y la radiografía de tórax de control se normalizó por completo.
Caso #2
Hombre de 29 años, con diagnóstico de leucemia linfoide aguda en marzo 2010 con recaída en septiembre 2011 para la que viene en quimioterapia con idarrubicina, fludarabina, pegfigastrin (IdaFlag) con último ciclo el 22 de septiembre. El 17 de octubre, en el día 25 postquimioterapia, presenta fiebre alta de 40,2 grados, asociado a tos escasa y con recuento de neutrófilos de 426; Hb de 5,7; para lo que recibió transfusión con glóbulos rojos, recuento de plaquetas de 43 000 y sedimentación de 100 mm.
]]>Había recibido previamente meropenem-vancomicina hasta cinco días antes por bacteriemia por Enterobacter cloacae. Se tomaron rayos X y tomografía de tórax que evidenciaron consolidación basal izquierda (fotos 3 y 4). Se realizó biopsia percutánea del sitio de la consolidación, hallándose solo necrosis con pruebas de Ziehl-Neelsen y plata metenamina negativos, cultivo de tejido negativo para piógenos. Sus hemocultivos resultaron negativos, el test de galactomanan fue negativo y el antígeno urinario para Legionella serogrupo 1 por técnica de inmunocromatografia fue positivo. Recibió claritromicina por 21 días con mejoría, la fiebre duró 11 días.
DISCUSIÓN
El término de neumonía atípica se usó por primera vez para las neumonías virales que clínica y radiológicamente se diferenciaban de las neumonías bacterianas (1,2). Ahora, el término, aunque muy discutido, se utiliza para infecciones del tracto respiratorio inferior que se asocian a síntomas sistémicos producidos por gérmenes llamados atípicos por su comportamiento, por ser en la mayoría de los casos intracelulares y que demandan para su tratamiento un antibiótico diferente a los betalactámicos (1).
Los agentes etiológicos más frecuentemente implicados son Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Chlamydophila psittasi (de origen zoonótico) y Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila (de origen no zoonótico) (1,3).
Se calcula que entre los pacientes que tienen diagnóstico etiológico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), entre el 7 y 28 % corresponde a gérmenes atípicos (4-8). Separados por gérmenes, el más frecuente es Mycoplasma pneumoniae (22,8%), seguido de Chlamydophila pneumoniae (10,7 %), Legionella (0,7%) y la asociación Mycoplasma -Chlamydophila (3,4 %) (6).
En Medellín, en el período 2005-2006, en 311 pacientes con NAC, 26,7 % de todas las neumonías y 40,5 % de las neumonías en que se halló agente causal, tenían neumonía atípica, siendo seis de ellas por Legionella (9) (cuadro 1). En nuestro medio no encontramos reporte de casos de infecciones por Legionella en pacientes inmunocomprometido o con neoplasias.
]]>En la literatura latinoamericana, Chile reporta 25 % de los casos de NAC por gérmenes atípicos, viendo más frecuentemente Chlamydophila pneumoniae 16,9 % (10) y mostrando los primeros casos de Legionella en Suramérica (11).
Legionella es una bacteria facultativa intracelular que parasita los monocitos y macrófagos alveolares. Inicialmente, los síntomas respiratorios de la neumonía por este microorganismo no son muy prominentes (como sucedió en nuestros dos pacientes), con tos moderada seca o con escasa expectoración mucosa o ligeramente hemoptoica. Algunas veces se encuentra dolor pleurítico que fue el síntoma cardinal de nuestra primera paciente, y frecuentemente existen síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, vómito o diarrea. El paciente puede tornase letárgico y la cefalea es frecuente (12,13).
Cunha (1), en su revisión, plantea enfáticamente el criterio de manifestaciones extrapulmonares como elemento característico de NAC atípica y diferencia la Legionella por asociarse a alteraciones neurológicas (cefalea, confusión), cardiacas, hepáticas y renales, diarrea, hipofosfatemia y elevación de la creatin fosfokinasa (CPK).
Al respecto, se han identificado seis parámetros como predictores para diferenciar la neumonía por Legionella de otras neumonías: temperatura alta (Odds Ratio [OR] 1,67; IC 95 %1,23-2,32), ausencia de esputo (OR 3,67; IC 95 % 1,8-7,4), sodio bajo (OR O,89; IC 95 % 0,84-0,96) LDH elevada (OR 1,00; IC 95 % 1,000-1,005), aumento de la proteína C (OR 1,006; IC 95 % 1,003-1,009) y trombocitopenia (OR 0,991; IC 95 % 0,987-0,995) (14). Uno de nuestros pacientes presentó temperatura de 40,2 grados centígrados y el otro DHL muy elevada, ambos con ausencia de expectoración.
La asociación de Legionella en pacientes con cáncer se describió hace más de 20 años en una revisión de 70 autopsias de pacientes con neoplasias hematológicas, que murieron con neumonía. El 22,9 % de ellos tenían como agente etiológico Legionella pneumophila (15).
El hecho de asociarse a pacientes en recaídas de su enfermedad sugiere que este es un germen oportunista, siendo la mortalidad más elevada en ellos. La neoplasia hematológica más frecuentemente asociada a Legionella es la leucemia de células peludas, por la deficiencia y disfunción de los macrófagos asociada a la disminución de los mecanismos de defensa de la inmunidad celular (16-18). En una publicación española de 88 episodios en 60 pacientes con neumonía que tenían neoplasias hematológicas, el agente etiológico más frecuente resultó ser el neumococo con13 casos, seguido de Legionella con seis casos (19)
El aislamiento de Legionella requiere medios de cultivo especializados de difícil disponibilidad y su crecimiento es lento. Los métodos serológicos en esputo por inmunofluorescencia directa son de baja sensibilidad. Por ello, el método más empleado para el diagnóstico es la detección del antígeno urinario para Legionella que tiene una especificidad cercana al 100 % y es de fácil disponibilidad, incluso en nuestro medio.
]]> Por este método se logró tener el diagnóstico de nuestros pacientes en el estudio de NAC (9) y el de los pacientes que ilustramos en este artículo. Es un examen de inmunoanálisis (EIA), pero solo detecta Legionella serotipo 1 (que constituye el 90 % de todas las cepas de Legionella productoras de neumonía). El valor diagnóstico del antígeno urinario para este microorganismo, que detecta serotipo 1 tiene una sensibilidad que varía según su forma de adquisición entre 44,2 y 94,4 % y especificidad de100 % (20-22).El Dr. Yu, del grupo de estudio de neumonías por Legionella, resaltó la importancia del aislamiento de este germen en los sistemas de agua de los hospitales hallándolo en 14 de 20 centros en Estados Unidos y, en cuatro de ellos, encontró 6 pacientes con neumonía por Legionella. (23). Los dos casos que reportamos presentaron los síntomas de neumonía estando hospitalizados.
El tratamiento se puede hacer con macrólidos (claritromicina o azitromicina) o fluoroquinolonas. No hay diferencias en lograr la estabilidad clínica y el tiempo de hospitalización en tratamientos con levofloxacina vs. claritromicina o azitromicna (24,25), aunque algunos autores favorecen el uso de levofloxacina (26).
En resumen, presentamos entonces dos casos de pacientes con leucemia a quien en un episodio de neutropenia se le documenta una neumonía adquirida en el hospital con signos atípicos, dolor pleurítico, tos muy escasa y a quienes por antígeno urinario y respuesta terapéutica se les demuestra como agente etiológico Legionella pneumophila, que debe ser tenido en cuenta como causa de la neumonía adquirida, tanto en la comunidad, como en neumonías hospitalarias y en pacientes con compromiso de su sistema inmune. Sugerimos, entonces, el uso del antígeno urinario para Legionella en pacientes con neumonías que no responden adecuadamente a betalactámicos, en pacientes con neumonía severa y en inmunocomprometidos, y el uso empírico de macrólidos o fluoroquinolonas mientras se obtiene el resultado en pacientes con sospecha de este agente etiológico.
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Recibido en: julio 7 de 2011; revisado en: septiembre de 2011; aceptado en: Noviembre 21 de 2011
Forma de citar: Betáncur Jiménez CA1, Lema M1, Arcila G1. Neumonía por Legionella en pacientes con leucemia. Presentación de dos casos. Rev CES Med 2011; 25(2): 213-220.
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