ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA O TECNOLÓGICA
Hallazgos nefro-urológicos postnatales de pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis evaluados en un hospital de cuarto nivel de complejidad
Postnatal nephro-urology findings of patients with prenatal diagnosis of hydronephrosis
CATALINA VÉLEZ-ECHEVERRI1, ANA ISABEL ACEVEDO-OSORIO2, RICHARD BAQUERO-RODRÍGUEZ3, DIANA ORTIZ-MARÍN4, JOHN FREDY NIETO-RÍOS5, JOHN JAIRO ZULETA-TOBÓN6, JUAN JOSÉ VANEGAS-RUIZ1, LINA MARÍA SERNA-HIGUITA1
1 Nefróloga pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2 Residente de pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
3 Nefrólogo pediatra, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4 Infectóloga pediatra, Universidad CES, Medellín, Colombia.
5 Nefrólogo, Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. ]]>
Forma de citar: Vélez-Echeverri C, Acevedo-Osorio AI, Baquero-Rodríguez R, Ortiz-Marín D, Nieto-Ríos JF, Zuleta-Tobón JJ et al. Hallazgos nefro-urológicos postnatales de pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis evaluados en un hospital de cuarto nivel de complejidad. Rev CES Med 2015;29(2): 169-180
Recibido en: junio 27 de 2015. Revisado en: octubre 3015. Aceptado en: noviembre 4 de 2015
RESUMEN
No es clara la repercusión clínica de la hidronefrosis. Este estudio busca determinar las características de las imágenes diagnósticas de los pacientes con hidronefrosis prenatal y determinar si el valor del diámetro anteroposterior de la pelvis renal puede identificar la presencia de malformaciones urológicas posnatales y la necesidad de cirugía.
Materiales y métodos: estudio transversal en el que se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con edades entre 0 y 5 años de edad, con diagnóstico prenatal de hidronefrosis, quienes consultaron a un hospital de cuarto nivel de complejidad en la ciudad de Medellín - Colombia. Cada unidad renal se evaluó en forma independiente.
Resultados: en total se estudiaron 135 unidades renales de 97 pacientes. No se encontró hidronefrosis posnatal en el 17,8 %. Al seguimiento, el 85 % de los pacientes con estenosis pieloureteral y 90 % de los pacientes con valvas de uretra posterior fueron clasificados prenatalmente como hidronefrosis moderada a grave. Por el contrario, el 41,4 % de los riñones con diagnóstico de reflujo vesico-ureteral fueron clasificados como hidronefrosis leve, 34,5 % moderada y 24,1 % grave. El 56,3 % de los riñones necesitaron algún tipo de cirugía. El 26 % de las hidronefrosis clasificadas como leves necesitaron algún procedimiento quirúrgico. Un diámetro anteroposterior de la pelvis renal de 10,5 mm tuvo una sensibilidad de 67 % y una especificidad de 71,2 % para la detección de malformaciones nefro-urológicas.
Conclusión: la hidronefrosis prenatal, independiente de su grado, puede ser indicativa de malformaciones del tracto genitourinario. Se recomienda un seguimiento estricto en los pacientes con hidronefrosis, incluso en los casos leves, para así detectar tempranamente la presencia o no de malformaciones nefro-urológicas que requieran algún tipo de intervención.
PALABRAS CLAVES: Hidronefrosis, Reflujo vesicoureteral, Enfermedades urológicas, Estrechez uretral.
ABSTRACT
]]> Currently, we do know the clinical repercussions of prenatal hydronephrosis. This study aims to assess the imaging features of hydronephrosis patients and to determine whether the renal pelvis value in the prenatal ultrasound correlates with the presence of urologic malformations and the need for surgery.Materials and methods: Cross sectional study. We evaluated the medical records of all patients almost 5 years old with prenatal hydronephrosis who had consulted during 2006-2010.
Results: we analyzed 97 patients, for a total of 135 kidneys. 17.8 % had not hydronephosis; 85.1 % of the patients with pyeloureteral junction stenosis and 90 % of those with posterior urethral valves had been prenatally classified as having mild to severe hydronephrosis. Conversely, 41.4 % of kidneys with vesicouretral reflux were classified as having mild hydronephrosis, 34.5 % moderate and 24.14 % severe. Furthermore, 56.3 % of the evaluated kidneys needed some type of surgery. It is also worth mentioning that it was necessary to perform surgical procedures on 26 % of the kidneys with mild hydronephrosis. Finally, the analysis of the ROC curve made it possible to find that, when the pelvis has an anteroposterior diameter of 10.5 mm, the sensitivity for the detection of nephro-urologic malformations is 67 % and the specificity 71.2 %.
Conclusion: prenatal hydronephrosis, regardless of its degree, may be an indication of malformations in the urinary tract. We recommend performing strict follow-ups on the patients to determine the presence of nephro-urologic malformations requiring some kind of intervention.
KEY WORDS: Hydronephrosis, Vesico-ureteral reflux, Urologic diseases, Uretheral stricture.
INTRODUCCIÓN
La realización de ecografías prenatales se ha convertido en una práctica frecuente, lo cual permite detectar tempranamente algunas malformaciones congénitas (1), entre ellas la hidronefrosis, término que define la dilatación de la pelvis renal y el sistema pielocalicial.
La hidronefrosis tiene una prevalencia del 1 al 5 % de todos los embarazos (2-4) y aunque es un hallazgo frecuente, en la gran mayoría de los casos es transitoria y se resuelve espontáneamente sin intervención o complicaciones (5-8); sin embargo, un 15,4 % de los casos tienen alguna anormalidad urológica como reflujo-vesicoureteral (RVU), valvas de uretra posterior (VUP) y estenosis pieloureteral (EPU); malformaciones que pueden llevar a morbilidad importante como infecciones urinarias, cicatrices renales y pérdida renal (4,9).
Actualmente no existe claridad con respecto a la repercusión clínica de la hidronefrosis prenatal, lo que genera controversia para definir la evaluación y el seguimiento postnatal. Tampoco es claro cuál es el valor del diámetro anteroposterior de la pelvis renal a partir del cual se requiere seguimiento postnatal imaginológico en los recién nacidos con diagnóstico prenatal de hidronefrosis (4).
Las guías del 2010 de la Asociación Urológica Americana recomiendan la realización de la cistouretrografía miccional en los pacientes con hidronefrosis grave (hidronefrosis grado 3-4 o diámetro anteroposterior de la pelvis mayor a 15mm), uréteres dilatados, anormalidades de la vejiga o la uretra, adelgazamiento del parénquima renal, oligoamnios o presencia de infecciones del tracto urinario (4,10-13); sin embargo en los últimos años se ha documentado un incremento de la insuficiencia renal crónica terminal y necesidad de trasplante renal durante la infancia secundarias a malformaciones renales (2,14,15).
]]> En el año 2014 es publicado un consenso realizado por varias sociedades (entre ellas American College of Radiology, American Institute of Ultrasound in Medicine, American Society of Pediatric Nephrology, Society for Fetal Urology, Society for Maternal-Fetal Medicine, Society for Pediatric Urology, Society for Pediatric Radiology y la Society of Radiologists in Ultrasounds), todas con el objetivo de establecer una descripción única para el diagnóstico de hidronefrosis prenatal y postnatal y un protocolo de seguimiento postnatal (16).Sin embargo, el panel de expertos expresa las controversias existentes con respecto a la importancia del diagnóstico de reflujo-vesicoureteral, y por este motivo en las hidronefrosis leves y moderadas no ofrece una recomendación clara sobre la necesidad de cistouretrografía miccional u otros estudios en el seguimiento postnatal (16).
Por lo anterior, este estudio tiene como objetivo evaluar las características imaginológicas de los pacientes con hidronefrosis prenatal y determinar si el valor del diámetro anteroposterior de la pelvis renal en la ecografía prenatal identifica la presencia de malformaciones urológicas posnatales y los niños que requieren cirugía.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se evaluaron los registros clínicos de todos los pacientes con edades entre 0 a 5 años con diagnóstico prenatal principal o secundario de hidronefrosis congénita y un seguimiento clínico mínimo de 12 meses, quienes consultaron al servicio de nefrología del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) durante los años 2007 a 2013.
La información se obtuvo de las historias clínicas electrónicas y en los casos en que la información se encontrara incompleta, se contactó telefónicamente a los tutores para obtener los datos. No se determinó tamaño de muestra ya que se incluyó la totalidad de los pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal; se excluyeron los pacientes en quienes no se logró documentar un seguimiento de mínimo 12 meses y en quienes no se reportó el diámetro anteroposterior de la pelvis renal en la ecografía prenatal.
Se incluyeron la totalidad de pacientes aunque se analizaron únicamente las unidades renales con diagnóstico de hidronefrosis prenatal.
Para clasificar el grado de hidronefrosis prenatal y postnatal se utilizó la escala utilizada por Lee et al. (17), que utiliza como parámetro de medición el diámetro anteroposterior de la pelvis renal de acuerdo a la edad gestacional. En las ecografías realizadas durante el segundo trimestre de gestación se consideró leve cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal se encontraba entre 4 y 6 mm, moderada entre 7 y 9 mm y grave cuando era mayor 10 mm. En las ecografías del tercer trimestre y las postnatales se clasificó como leve cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal estuvo entre 7 y 9 mm, moderada entre 10 y 15 mm y, grave si fue mayor a 15 mm (17). Se buscó la ecografía prenatal más cercana al último trimestre de gestación, pero por ser un estudio retrospectivo no se pudo asegurar un seguimiento imagenológico en estas pacientes.
Se extrajeron de las historias clínicas electrónicas de la institución los datos de edad, sexo, bilateralidad de la hidronefrosis, función renal. La determinación de la creatinina sérica se realizó mediante técnica de Jaffé y la tasa de filtración glomerular por fórmula de Schwartz [talla en cm x 0,41/creatinina sérica]), resultados de ecografía renal, cistouretrografía miccional, gammagrafía nuclear y urografía excretora; el deterioro de la función renal se definió como una tasa de filtración glomerular menor a 90ml/min/1,73m2 calculada por fórmula de Schwartz. El seguimiento se realizó por medio de las ecografías renales postnatales; se registró el tipo de tratamiento quirúrgico y diagnóstico causante de la hidronefrosis.
El diagnóstico de estenosis pieloureteral y ve-sico-ureteral se confirmó por medio de la urografía excretora y/o gammagrafía con DTPA, en las cuales se evaluaron la anatomía y los tiempos medios de eliminación del medio de contraste. Para el reflujo-vesicoureteral y valvas de uretra posterior se utilizó la cistouretrografía miccional.
]]> Se consideraron sin anomalía urológica posnatal los pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal en quienes la cistouretrografía miccional, la urografía excretora y la gammagrafía con DTPA fueran normales. Se confrontaron los resultados de la última ecografía prenatal con la primera realizada en el periodo posnatal.Los datos se consignaron en un formulario previamente diseñado en el programa Microsoft Excel que luego se exportó al programa SPSS 17,0® (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Se realizó un análisis descriptivo de los datos, calculando frecuencias y proporciones para las variables cualitativas; las variables cuantitativas se describieron como promedios o medianas con su respectiva desviación estándar o percentiles, según la distribución de los datos identificado por la prueba de Shapiro Wilk. Los resultados se presentan para el número de unidades renales evaluadas, a excepción del sexo el cual se analizó de acuerdo a el número de niños afectados.
Para evaluar la asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba chi cuadrado con un nivel de significación de 0,05 y para las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Mann Whitney. Se hizo un análisis con curva ROC para explorar el punto de corte del diámetro anteroposterior de la pelvis renal que permita una mejor discriminación de la necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico posnatal y con base en ese valor se realizó un cálculo de sensibilidad y especificidad.
El estudio contó con la aprobación del comité de ética de la institución y se siguieron las normas sobre aspectos éticos de la investigación en seres humanos contenidos en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y se conservó la confidencialidad de los pacientes incluidos en el estudio.
RESULTADOS
Se evaluaron 97 pacientes y un total de 135 unidades renales con diagnóstico prenatal de hidronefrosis (solo se incluyeron las unidades renales con diagnóstico prenatal de hidronefrosis). El 75 % fueron de sexo masculino. El riñón más afectado fue el izquierdo en un 57,6 % y se encontró hidronefrosis bilateral en el 28,1 % de los pacientes.
De las 135 unidades renales evaluadas, en el 21,4 % el diagnóstico se realizó en el segundo trimestre de gestación y 78,6 % en el tercer trimestre. El 37 % tuvieron hidronefrosis leve, 33,3 % moderada y 29,6 % grave.
El diámetro anteroposterior de la pelvis renal en las unidades renales que fueron diagnosticadas como hidronefrosis en el segundo trimestre del embarazo tuvo una mediana de 9,5 mm (p25-75: 6-14,8) y el de los diagnosticados en el tercer trimestre fue de 11 mm (p25-75: 8-16).
En todos los pacientes se realizó ecografía post-natal. En el 17,8 % de las unidades renales no se encontró hidronefrosis, en el 19,3 % la hidronefrosis se clasificó como leve, 22,2 % moderada y grave en 40,8 %; la mediana del tiempo transcurrido entre el nacimiento y la realización de la primera ecografía renal post natal fue de 10 días (p25-75: 2-30).
Todas las unidades renales tuvieron medición del diámetro anteroposterior de la pelvis renal, tanto en el periodo prenatal como en el posnatal. Se encontró un acuerdo del 55,1 % (69/135) entre los hallazgos pre y posnatal; sin embargo, no fue posible realizar un cálculo formal de concordancia porque el estudio no incluyó casos sin hidronefrosis prenatal, como sí los hubo en el periodo posnatal.
]]> En el cuadro 1 se observa que a mayor gravedad de la hidronefrosis prenatal hay mayor probabilidad de que ésta persista en el periodo pos-natal; sin embargo, de los 50 pacientes clasificados en el periodo prenatal con hidronefrosis leve (40 de ellos diagnosticados con la ecografía prenatal del tercer trimestre de gestación), el 18 % fueron clasificadas en forma postnatal como moderadas y el 8 % como graves. El acuerdo encontrado fue similar cuando se hacen los análisis según el trimestre de realización de la ecografía (datos que no se muestran).En el cuadro 2 se presentan las malformaciones renales diagnosticadas posnatalmente y su distribución según el grado de hidronefrosis prenatal. El 85,1 % (40/47) de los pacientes con estenosis pieloureteral y el 90 % (9/10) de los pacientes con valvas de uretra posterior se habían clasificado prenatalmente como hidronefrosis moderada o grave; por el contrario, el 41,4 % (10/29) de las unidades renales con reflujo-vesicoureteral fueron clasificados como hidronefrosis leve, el 34,5 % (10/29) como moderada y el 24,14 % (7/29) como grave.
El 56,3 % de las unidades renales evaluadas necesitaron algún tipo de cirugía. La mediana de la edad en la cual se realizaron los procedimientos quirúrgicos fue de seis meses (p25-75: 1-11,5). En el cuadro 3 se presentan las cirugías realizadas. De las 59 unidades renales que no necesitaron cirugía, en 71,1 % no se encontraron malformaciones renales, en 12,9 % el diagnóstico fue estenosis pieloureteral, en 12,9 % reflujovesicoureteral, en dos quistes renales y en uno estenosis vesico-ureteral.
En el cuadro 4 se aprecia que a mayor gravedad de la hidronefrosis hay una mayor frecuencia de realización de cirugías (p<0,001). Los diagnósticos encontrados en los pacientes con hidronefrosis leve que necesitaron cirugía fueron: estenosis pieloureteral en cuatro, reflujo-vesicoureteral en siete, valvas de uretra posterior en uno y síndrome de Prunne Belly en uno; los procedimientos realizados fueron: reimplante vesico-ureteral (5), pieloplastia (4), electrofulguración (1), destechamiento de ureterocele (1), nefrectomía (1) y vesicostomía (1).
El diámetro anteroposterior de las unidades renales evaluado en la ecografía prenatal del tercer trimestre de gestación en los pacientes que se sometieron a algún procedimiento quirúrgico fue de 15 mm (rango de 6 a 66 mm), mientras que el grupo que no requirió cirugía fue de 8,45 mm (rango 5 a 21 mm) (p<0,001) (datos recolectados en 103 unidades renales). Con un diámetro anteroposterior de la pelvis renal de 10,5 mm se tiene una sensibilidad de 67 % y una especificidad de 71,2 % para la detección de malformaciones nefro-urológicas susceptibles de cirugía (área bajo la curva ROC de 0,774) (figura 1).
]]> La tasa de filtración glomerular calculada por la fórmula de Schwartz en la primera evaluación tuvo una mediana de 92 ml/min (p25-75: 68-115,25); la función renal en el último seguimiento se reportó en 89 pacientes y tuvo una mediana de 116 ml/min (p25-75: 97-125).Al final del estudio se encontró deterioro de la función renal en el 14,8 % (20 unidades renales). Los diagnósticos reportados en estas unidades renales fueron: estenosis pieloureteral (6), reflujovesicoureteral (6) y valvas de uretra posterior (8) y todos necesitaron algún procedimiento quirúrgico durante su evolución.
Al comparar la tasa de filtración glomerular a un año de seguimiento con la clasificación de hidronefrosis prenatal se observó que es más frecuente el deterioro de la función renal en los pacientes con hidronefrosis moderada a grave; sin embargo, de los 20 pacientes con deterioro de la función renal a un año de seguimiento, dos habían sido clasificados como hidronefrosis leve y cuatro como hidronefrosis moderada. Al final del seguimiento en el 31,1 % de las unidades renales no se encontró ninguna anomalía renal que explicara la hidronefrosis.
DISCUSIÓN
En los pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal, uno de los retos en la actualidad es poder distinguir quienes tienen riesgo de deterioro de la función renal y así minimizar el uso de estudios imaginológicos invasivos.
Algunos autores recomiendan un valor de 15 mm, con lo cual se tiene una sensibilidad entre 74,5 a 77 % y una especificidad de 69 a 70,4 % para encontrar anormalidades de las vías urinarias (7,18). Sin embargo, otros grupos reportan que medidas menores a 15 mm en la ecografía prenatal pueden asociarse a anormalidades post-natales urológicas hasta en el 39 % de los casos (3,6,17,19,20). Un metanálisis publicado por Lee et al. reporta que el riesgo de tener una anormalidad postnatal se incrementa con el grado de dilatación pélvica prenatal, la cual es el 11,9 % en los casos de hidronefrosis leve, 45,1 % en los moderados y 88,3 % en los graves (4,17); pero esto no aplica en el reflujo-vesicoureteral donde no encuentran una asociación directa entre la gravedad de la hidronefrosis y la presencia o no de reflujo-vesicoureteral (21). Esta divergencia de resultados lleva a que todavía no se haya definido con claridad el manejo y el seguimiento (22).
Este estudio tuvo como objetivo describir nuestra experiencia en la evaluación postnatal de los niños con diagnóstico prenatal de hidronefrosis. En esta cohorte encontramos que una tercera parte de las unidades renales clasificadas como hidronefrosis leve necesitaron algún procedimiento quirúrgico, hallazgo similar a lo reportado por otros estudios como el de Coelho et al. quienes reportan uropatías significativas en el 18 % (estenosis pieloureteral 7 %, reflujo-vesicoureteral 10 % y megaureter en el 1 %) de 89 pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis leve; además, la incidencia de infecciones del tracto urinario en esta población fue de 7,8 %, mucho mayor a la reportada en la población general (23).
Ismailli et al., en un estudio realizado en 213 niños con diagnóstico de hidronefrosis por ecografía del tercer trimestre de gestación encuentran que un diámetro AP de la pelvis renal mayor a 10 mm se asocia con un 23 % de anormalidades renales y un diámetro anteroposterior de 7 mm con un 68 % (1,24).
Un metanálisis publicado en el 2006 reporta un riesgo de anormalidades renales en el 11,9 % de las hidronefrosis leves (17). Nuestros hallazgos igualmente sugieren que aún pequeñas dilataciones de la pelvis renal pueden llevar a un riesgo significativo de nefro-uropatía y necesidad de cirugía.
Como segundo hallazgo a resaltar es que, contrario a lo que sucede con la estenosis pieloureteral y las valvas de uretra posterior, el reflujovesicoureteral no se asoció con la gravedad de la hidronefrosis prenatal, donde casi la mitad de los riñones habían sido clasificados en forma prenatal como hidronefrosis leve y sólo una quinta parte como grave.
]]> El reflujo-vesicoureteral es una malformación renal que aumenta el riesgo de cicatrices renales, hipertensión y falla renal (25), con una prevalencia en la población normal estimada entre 0,4 y 1,8 % (26), pero que en los niños con diagnóstico prenatal de hidronefrosis llega a ser del 16,2 % (7-35 %) (25,27).Los hallazgos de este estudio concuerdan con la literatura actual en la que se reporta baja sensibilidad y pobre valor predictivo de la ecografía renal en predecir reflujo-vesicoureteral, incluso en los reflujos grado 2 al 5 (26,28,29).
Herdon encuentra que el 98 % de los pacientes con reflujo-vesicoureteral tenía diagnóstico de hidronefrosis leve en el periodo prenatal (30); Zerin reporta una incidencia de reflujo-vesicoureteral en el 35 % en pacientes con hidronefrosis leve, además encuentra reflujo en el 15 a 40 % de los casos donde la hidronefrosis prenatal había desaparecido en el período posnatal (31,32).
Berrocal et al. evalúan 736 unidades renales con hidronefrosis leve y moderada y las comparan con 410 riñones normales, sin encontrar diferencia en la presencia de reflujo-vesicoureteral, pero sí fue mayor el número de reflujo-vesicoureteral en los pacientes con infección del tracto urinario febriles, por lo que recomiendan un seguimiento en estos pacientes y la realización de cistouretrografía miccional sólo en caso de presentar con infección del tracto urinario febril (33).
Los pacientes con hidronefrosis prenatal tienen mayor riesgo de reflujo-vesicoureteral que la población general (34) y un mayor riesgo de infecciones urinarias febriles (35); adicionalmente muchos de ellos pueden tener dificultades en el acceso a los servicios de salud, lo cual se refleja en una pérdida del seguimiento de hasta un 15 % de los pacientes (9), aspectos que se deben tener en cuenta al momento de establecer un plan de seguimiento y manejo de los niños con este diagnóstico.
Este estudio tiene como limitación su naturaleza retrospectiva y el sesgo de selección por ser pacientes remitidos a nefrólogo pediatra, lo cual puede sobreestimar la incidencia de las condiciones asociados a hidronefrosis (36), sin embargo con el fin de minimizar este sesgo, se incluyeron pacientes evaluados solo en el servicio de consulta externa.
CONCLUSIÓN
La hidronefrosis prenatal, independiente de su grado, puede ser indicativa de malformaciones del tracto genitourinario, diferente a la recomendación realizada por otros autores donde se sugiere seguimiento imaginológico solo en las hidronefrosis graves (35). Nuestra sugerencia es realizar un seguimiento estricto de los pacientes con hidronefrosis prenatal; en caso de persistir la hidronefrosis en el periodo postnatal, y especialmente cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal es mayor a 10 mm, se debe realizar ecografía renal y cistouretrografía miccional.
En los pacientes con diagnóstico postnatal de hidronefrosis leve (diámetro anteroposterior de la pelvis renal entre 7 a 10 mm), en los cuales no es posible asegurar un seguimiento estricto, sugerimos realizar ecografía renal y cistouretrografía miccional a todos.
Por último, en los pacientes con hidronefrosis prenatal pero con ecografía postnatal normal, se recomienda realizar una segunda ecografía renal ya que hasta un 5 % de estos niños pueden tener importantes malformaciones de la vía urinaria.
]]> Estas estrategias permitirán determinar de forma confiable y temprana si hay presencia o no de malformaciones nefro-urológicas asociadas que requieran algún tipo de intervención y así evitar mayor daño renal.BIBLIOGRAFÍA
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