Artículo de revisión

Prevalência dos sintomas da endometriose. : Revisão Sistemática

Prevalencia de síntomas en la endometriosis: Revisión sistemática

TATIANE REGINA DE SOUSA¹, ANA PAULA QUEIROZ², RODRIGO ASSUMPÇÃO BARON³, FABIANA FLORES SPERANDIO⁴

¹ Universidade Estadual de Santa Catarina. Departamento de fisioterapia. Grupo Saúde da Mulher. Brasil
² Acadêmica de Fisioterapia da Universidade Estadual de Santa Catarina (UDESC). Brasil
³ Médico do departamento de dor pélvica do Hospital Universitário de Florianópolis. Brasil
⁴ Dra, professora do programa de pós graduação em Fisioterapia da Faculdade Estadual de Santa Catarina. Brasil

Forma de citar: de Sousa TR, Queiroz AP, Assumpção Baron R, Flores Sperandio F. Prevalência dos sintomas da endometriose: Revisão Sistemática. Rev CES Med 2015;29(2): 211-226

RESUMO

bjetivos: estabelecer qual a prevalência dos sintomas nas mulheres com endometriose, levando-se em consideração os dados epidemiológicos e o comprometimento dos sistemas por ela acometidos.

Fonte de dados: A pesquisa foi realizada nas bases de dados: Medline (Ovid Web); Scopus e PubMed.

Métodos de revisão: Foram incluídos estudos publicados a partir de 2009. Os estudos foram avaliados por dois revisores independentes que avaliaram o título, e o resumo e posteriormente cruzaram os dados, as discrepâncias foram analisadas por um terceiro revisor. Após este processo os textos completos foram analisados e os dados relevantes à pesquisa extraídos.

Resultados: Os estudos revelam que os sintomas referentes ao sistema reprodutor são os mais característicos no quadro de endometriose. Mulheres de raça branca, com nível superior completo e idade média de 34 anos são as mais acometidas. E tempo de demora do diagnóstico é em torno de 5 anos.

Conclusões: Os principais sintomas prevalentes encontrados nesta revisão foram a dismenorréia, a dor pélvica crônica e a dispareunia, mas sintomas secundários como a depressão também tem se tornado significativos. Eles aparecem, sobretudo nas mulheres caucasianas e em idade reprodutiva, acentuando-se perto do período menstrual, onde o estrógeno está presente em maiores quantidades, e aliviando com a gravidez e com a menopausa.

PALAVRA- CHAVES: Endometriose, Dismenorréia, Dor pélvica, Infertilidade, Dispareunia, Prevalência.

RESUMEN

Objetivos: establecer cuál es la prevalencia de los síntomas en las mujeres con endometriosis, teniendo en cuenta la información epidemiológica y el compromiso de los sistemas que se afectan.

Métodos: se incluyeron estudios publicados desde 2009. Los estudios fueron evaluados por dos revisores independientes que evaluaron el título y el resumen y luego cruzaron los datos; las discrepancias fueron analizadas por un tercer revisor. Después de este proceso se analizaron los textos completos y extrajeron los datos relevantes para la investigación.

Resultados: los síntomas relacionados con el sistema reproductivo son los más característicos en la endometriosis. Las más afectadas son las mujeres de raza blanca con títulos universitarios y edad promedio de 34 años. El retraso al momento del diagnóstico es de alrededor de cinco años.

Conclusiones: los principales síntomas predominantes que se encuentrraron en esta revisión fueron dismenorrea, dolor pélvico crónico y dispareunia, pero los síntomas secundarios como la depresión también son importantes. Aparecen principalmente en las mujeres caucásicas en edad reproductiva, cerca de la menstruación, cuando el estrógeno está presente en cantidades más grandes y se alivian con el embarazo y la menopausia.

PALABRAS CLAVES: Endometriosis, Dismenorrea, Esterilidad, Dispareunia, Prevalencia.

ABSTRACT

Objectives: to establish what its the prevalence of symptoms in women with endometriosis, taking into account the epidemiological information and the commitment of the systems suffer from it. Data Source: The survey was conducted in the databases: Medline (Ovid Web); Scopus and PubMed.

Review methods: We included studies published since 2009. The studies were assessed by two independent reviewers who assessed the title and the summary and then crossed the data, discrepancies were analyzed by a third reviewer. After this process the full texts were analyzed and extracted data relevant to research.

Results: The studies reveal that the symptoms related to the reproductive system are the most characteristic in endometriosis frame. Whites women with college degrees and average age of 34 years are the most affected. And it delays the diagnosis time is around 5 years.

Conclusions: The main prevalent symptoms found in this review were dysmenorrhea, chronic pelvic pain and dyspareunia, but secondary symptoms such as depression has also become significant. They appear mainly in Caucasian women of reproductive age, emphasizing close to the menstrual period, where the estrogen is present in larger quantities, and relieving with pregnancy and menopause.

INTRODUÇÃO

A endometriose está presente em cerca de 5 % a 15 % das mulheres a partir da primeira até a última menstruação. Ela se caracteriza pela presença de células endometriais fora da cavidade uterina (1-3). Em 40 % a 50 % dos casos os primeiros sintomas surgem no início da adolescência, porém o diagnóstico ocorre comumente por volta dos 30 anos (2,3).

Em 44 % dos casos a confirmação diagnóstica ocorre em até cinco anos ou mais (2). A inespecificidade do quadro clínico, além da eventual dificuldade de acesso aos métodos diagnósticos especializados, podem explicar a demora no diagnóstico inicial da endometriose (4).

Muitos estudos têm tentado explicar fatores de risco e proteção para o desenvolvimento da endometriose, além de uma melhor caracterização da população acometida (2-6). Como é doença sabidamente estrogênio-dependente, imaginase que nas condições de aumento a exposição deste hormônio, possa haver um maior risco de aparecimento da enfermidade (4,5).

Deste modo a menarca precoce e gestações tardias também estão relacionadas ao surgimento da endometriose, no entanto o tabagismo, a prática intensa de atividade física e a obesidade são considerados fatores protetores devido o aumento da taxa de anuovulação crônica e a irregularidade menstrual (6,7).

Os estudos publicados sobre a prevalência da endometriose, em sua maioria, analisam dados de mulheres que procuraram os serviços de saúde para rastreamento ou tratamento (1). Todavia os métodos de detecção da endometriose e a nomenclatura utilizada para os resultados raramente seguem um consenso, o que pode influenciar as estatísticas de notificação (4,6). Atualmente os dados que vem sendo contabilizados dizem respeito majoritariamente a achados laparoscópicos, negligenciando os demais exames de imagem e o diagnóstico clínico (5-7).

A falta de resultados sistematizados sobre a magnitude desta afecção impõe limitações para o planejamento das ações de vigilância e controle epidemiológico. Além de ser muito útil na elaboração e planificação de políticas e programas de saúde, uma vez que permite organizar os recursos existentes conforme os padrões mais frequentemente apresentados pela endometriose (7).

Esta revisão sistemática faz uma cobertura dos estudos publicados entre 2009 e 2013 com bons níveis de evidência e instrumentos validados a fim de estabelecer qual a prevalência dos sintomas nas mulheres com endometriose, levando-se em consideração os dados epidemiológicos e o comprometimento dos sistemas por ela acometidos.

MÉTODO

Estratégia de Busca e pesquisa

O levantamento dos estudos foi realizado entre os dias 06 e 26 de fevereiro de 2014. Utilizouse o termo MeSh endometriose “endometriosis” combinado com o termo sintomas “symptoms” e com os termos prevalência “prevalence” respectivamente, junto ao operador booleano “AND” entre eles. A pesquisa foi realizada nas bases de dados indexadas: MEDLINE (OVID WEB); SCOPUS e PubMed, conforme quadro 1.

Seleção dos estudos

Todos os títulos e resumos recuperados pela busca eletrônica foram analisados manualmente por dois revisores, de forma independente. Após a seleção cegada, procedeu-se a leitura integral dos documentos. Os estudos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: escritos nos últimos 10 anos, ensaios clínicos controlados randomizados, quasi randomizados, revisões sistemáticas, estudos de coorte, caso-controle retrospectivo; estudo que abordasse o tema endometriose e seus sintomas; estudo que disponibilizasse o resumo.

Os artigos excluídos foram: editoriais ou atualizações de protocolos -[1]; artigos não disponíveis em texto completo na base [11]; artigos que não foram escritos em Inglês ou em português [145]; estudos com objetivo terapêutico [93]. Também foram excluídos estudos pilotos [30], estudos ou relatos de caso [24], conferências [2] e annais (9).

Extração dos dados e qualidade

A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada de acordo com as recomendações STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology) (9). Embora as recomendações STROBE não tenham sido desenvolvidas para esse fim, atualmente diversos estudos utilizam-se dessa ferramenta para analisar qualitativamente os estudos observacionais (10,11). Essa escala é composta de 22 itens e, de acordo com o score final do estudo, este recebe uma classificação: Boa (estudos que preenchem ≥ 80 % dos critérios), moderada (estudos que preenchem de 50 % a 80 % dos critérios) e ruim (estudos que preenchem < 50 % dos critérios) (12,13). O sistema hierárquico da evidência, desenvolvido por Sackett et al. (2000) (14,15), foi igualmente, utilizado para avaliar a interpretar a qualidade dos estudos, graças à determinação do nível da evidência dos artigos selecionados em estudos desta natureza.

Síntese

RESULTADOS

Foram encontrados 436 artigos nas bases de dados, os duplicados entre os descritores da mesma base não foram considerados. De acordo com os critérios de exclusão 49 artigos foram selecionados para serem lidos na íntegra e, por fim, 18 artigos compuseram o escopo dessa revisão. A descrição do processo pode ser vista na figura 1.

Dos 18 artigos selecionados é possível observar a variada distribuição de países de origem, sendo 9 do continente europeu, 6 do continente americano e 3 do continente asiático.

Quando analisados os tipos de estudos, observou-se que a maioria é descritivo exploratório transversal sem cálculo amostral.

Quanto aos principais sintomas observados os estudos revelam que a dispareunia, a dismenorréia, a dor pélvica crônica, a infertilidade, e a disfunção sexual são os mais característicos no quadro de endometriose. Estes sintomas aparecem em mais de 10 dos estudos analisados, como pode ser observado na tabela 1.

Analisando a prevalência dos sintomas citados por cada autor, obteve-se uma média que nos revela os sintomas mais comuns (figura 2) classificados conforme os sistemas acometidos.

Dentre os estudos analisados, 14 deles citaram apenas mulheres caucasianas (16-20,23- 25,27,29-32), 2 citaram mulheres de raça negra (22,26) e 2 não abordaram esta variável (21,28). Dentre os estudos que avaliaram mulheres caucasianas a prevalência de endometriose variou de 17 % (16) a 49 % (27) com média de 33 %, já os estudos que avaliaram mulheres negras apresentaram prevalência de 9% (26) e 11% (22) com média de 10 %. Dos trabalhos analisados apenas 7 trouxeram informações sobre a escolaridade das mulheres com endometriose (16,17,24,26,28,29,32). "Indicando" que as mulheres com 3° grau completo representam 62 % das mulheres diagnosticadas com endometriose, conforme observado na tabela 2.

Em relação aos sistemas comprometidos extraímos nesta revisão sistemática os seguintes dados:

Todos os estudos analisados citaram sintomas referentes ao sistema reprodutor (ovários, trompas, útero e vagina). Dentre os sintomas o mais comum é a dispareunia, com prevalência variando de 34 % (25) a 56 % (18). O segundo sintoma mais citado foi a dor pélvica, cuja prevalência variou entre 32 % (28) e 53 % (19). Posteriormente, foram citadas a dismenorréia e a disfunção sexual, respectivamente, com prevalências de 56 % (17) a 71 % (27) e 39 % (16,29,31) a 54 % (25). O fluxo menstrual anormal (17,26) teve prevalência entre 72 % (17) e 87 % (26) e a infertilidade prevalência de 17 % (30) a 35 % (23).

Neste sistema a disúria (27), aparece como a queixa principal, com prevalência de 13%.

A estenose ou obstrução intestinal (33) teve prevalência de 9 %, distenção abdominal (33) 16 %, constipação (33) 12 %, cólica intestinal (33) 14 %. A disquezia (20,27,28,33), sintoma mais citado entre os estudos analisados teve uma prevalência que variou de 11 % (20) a 17% (27).

A presença de pontos gatilho (23), dor lombar (33) e hiperalgesia (22) são relativamente comuns nas mulheres com endometriose apresentando prevalências de 31 %, 18 % e 15%, respectivamente. A perda de produtividade no trabalho (19) apresentou prevalência de 41%.

Estes sintomas costumam aparecer tardiamente em comparação aos sintomas anteriormente citados (24). São eles a angústia (28,31) e a ansiedade (19,32), cujas prevalências variaram entre 57% (28) e 62% (31) e entre 21% (19) e 34% (32); a depressão (19,28,32) teve prevalência entre 14% (28) e 28% (32) e o estresse (19) apresentou prevalência de 31%.

DISCUSSÃO

Os dados encontrados nos estudos desta revisão são semelhantes entre si, onde se observa maior prevalência em mulheres na terceira década de vida, com maior escolaridade e com melhor condição social, sendo ainda menos freqüente na raça negra (19). O quadro clínico é variável, tendo a dor pélvica, a dispareunia e a infertilidade como a tríade típica mais freqüentemente encontrada (22,25,27). A dor pélvica é cíclica e progressiva, podendo piorar nos períodos pré- menstruais, persistir após o término do fluxo menstrual e ser acompanhada de dor lombar (19,25,30).

Acredita-se que as mulheres com maior escolaridade e melhores condições sociais sejam as mais acometidas, porque possuem mais acesso ao sistema de saúde privado o que contribui para respostas diagnósticas rápidas (22,25,31).

Os estudos que analisam a associação entre as características das lesões, estágio da doença e severidade da dor, revelaram aspectos característicos da endometriose (34,42). Constatou-se que a intensidade das dores decai com a idade, talvez porque a produção de estrogênio diminua assim como a atividade sexual (20,24,29,33). Foi visto também que a intensidade da dor não é determinada pelo tipo ou extensão da lesão, e sim pela sua relação com fibras nervosas, por isso, a dor referida não deve servir como parâmetro para avaliar o estágio da doença (23,27,28,30,43,44).

Análises semelhantes encontradas nesta revisão concluem que não deve haver relação entre o estágio, sítio de acometimento e severidade da doença, pois a endometriose ativa pode estar presente em peritônio aparentemente intacto para a laparoscopia (29,45). Sendo assim, mesmo sem variações perceptíveis da anatomia, podem existir sítios de produção de prostaglandinas que estão relacionadas aos sintomas pélvicos (29-28,46).

No entanto, apesar de não haver evidente relação anatômica entre a intensidade dos sintomas e a severidade das lesões, os estudos apontam que a diferenciação dos sintomas podem re-meter a localização das lesões (17,20,23,25). Como por exemplo a dispareunia de profundidade que geralmente indica a existência de doença profunda, provavelmente acometendo a região retrocervical e/ou a fáscia reto-vaginal (20,23,47,48).

Outra evidência encontrada nesta revisão é a relação diretamente proporcional entre o tempo de permanência de determinado sintoma e sua intensidade. Os estudos revelam que sin-tomas de difícil controle clínico, com o tempo, podem levar a uma hiperalgesia, fazendo com que a sensibilidade à dor se torne aumentada (16,20,25,31-33).

Os sintomas com maior tempo de atraso diagnóstico estão relacionados com a endometriose intestinal, que coincidentemente apresenta a menor prevalência entre os sintomas citados, gerando dores abdominais, constipação, sensação de pressão ao evacuar, dor, sangramento ou mesmo estenose e oclusão intestinal (33). Isso pode ser explicado porque em geral os sintomas da endometriose intestinal são comuns também a outras doenças e, um exemplo disto é a dificuldade de diferenciação da presença de sangue nas fezes com o sangue proveniente da menstruação (33).

A endometriose do trato urinário é uma entidade rara, inespecífica e acomete aproximadamente 1 % destas mulheres (20,49,50). Existem sintomas urinários irritativos, como disúria, hematúria e até mesmo infecções urinárias de repetição relacionados a esta afecção. Em casos graves pode evoluir silenciosamente para a falência renal. Encontra-se 13% de prevalência de tais sintomas, no entanto somente 0,1% das mulheres consideraram este quadro como o sintoma principal (27).

Outro aspecto refletido nesta revisão sistemática foi o comprometimento do estado emocional das mulheres. Sintomas como ansiedade, angustia, depressão, estresse e perda de produtividade no trabalho configuram nos estudos como sendo os causadores de um ciclo vicioso que tende a piorar os outros sintomas (17,19,24,28,30,32). A depressão tem gerado afastamentos laborais e com isso prejuízo econômico o que pode ser transformado em demissões, em função dos constantes desconfortos relatados (20,23,24,30).

Cada vez mais tem se evidenciado na prática clínica, que a idade de início da doença (5,36,37) e os principais grupos de sintomas (35,36,37) ajudam a diagnosticar clinicamente a endometriose (38,39). A nova tendência no mercado de saúde é evitar gastos desnecessários e permitir que as mulheres sejam tratadas o mais precoce possível, minimizando assim, os riscos cirúrgicos o que permite melhorar a qualidade e o conforto durante o ciclo reprodutivo (40,41).

CONCLUSÃO

Os principais sintomas prevalentes encontrados nesta revisão foram a dismenorréia, a dor pélvica crônica e a dispareunia. Eles aparecem, sobretudo nas mulheres caucasianas e em ida-de reprodutiva, acentuando-se perto do período menstrual, onde o estrógeno está presente em maiores quantidades, e aliviando com a gravidez e com a menopausa.

Não se observaram diferenças entre os sintomas das mulheres com diferentes nacionalidades, no entanto é possível perceber que a dismenorréia está presente, sobretudo nas mulheres mais no-vas com faixa etária entre 16 e 26 anos e que a infertilidade é a principal queixa das mulheres após os 30 anos.

O sistema mais acometido é o sistema reprodutor, com crescente ascensão do neuropsicomotor, sendo o sistema digestivo o que mais apresenta demora no diagnóstico,

Em relação à extensão das lesões pode-se dizer que ela não tem relação direta com nenhum outro sintoma, uma vez que mulheres que praticamente não apresentavam lesões mostraram prevalência altas para os outros sintomas, sendo o contrário também verdadeiro.

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