María Carlota Londoño (1), Juan Carlos Chavarriaga (2), Felipe Ramos (3), Luis Alfonso González (4), Luz Deiser Suárez (5), Verónica Múnera (6), Juan Ignacio Marín (7), Fabian Jaimes (8), Gonzalo Correa (9), Juan Carlos Restrepo (10).
(1)(2)(3) MD. Residentes Medicina Interna, Universidad Pontifica Bolivariana (UPB).
(4)(5) MD. Especialistas Medicina Interna, Universidad de Antioquia (UdeA).
(6) MS. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina CES.
(7) MD. Médico general, Hospital Pablo Tobón Uribe
(8) MD. MsC., Profesor Depto Medicina Interna UdeA
(9) MD. Profesor Depto de Medicina Interna UdeA, grupo de gastrohepatología y trasplante hepático, UdeA-Hospital San Vicente de Paúl (HSVP)
(10) MD., Ph.D, Profesor Depto de Medicina Interna UdeA, grupo de gastrohepatología y trasplante hepático, UdeA-Hospital San Vicente de Paúl (HSVP).Unidad de Gastrohepatología y Nutrición, Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU).
Correspondencia: Juan Carlos Restrepo, MD, PhD. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Departamento de Medicina Interna-Universidad de Antioquia. Grupo de Gastrohepatología y Trasplante Hepático. Calle 64 N° 51-D10. (+) 57-4-5162660. Medellín, Colombia. e-mail: jcrestrepo@epm.net.co
]]> ResumenObjetivo: evaluar la aplicabilidad del modelo diagnóstico propuesto por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA).
Metodología: estudio retrospectivo, observacional, no analítico de 28 pacientes con diagnóstico de Hepatitis Autoinmune (HAI) de la ciudad de Medellín-Colombia.
Resultados: se analizaron 28 pacientes con diagnóstico de HAI. Según el modelo de criterios diagnósticos de 1992 aplicado a los pacientes antes del inicio del tratamiento, 25% tuvieron diagnóstico definitivo y 53% diagnóstico probable. Al aplicar los nuevos criterios, 14% tenían diagnostico definitivo y 64% probable. En ambos modelos 22% de los pacientes no alcanzaron el puntaje para clasificarlos como HAI. La concordancia entre el diagnóstico clínico y los criterios del GIHA fue de 78.5% con ambos puntajes.
Conclusiones: ambos modelos son útiles para el diagnóstico de hepatitis autoinmune. El modelo de 1998 es más específico en nuestro estudio.
Palabras claves: hepatitis autoinmune (HAI), Grupo Internacional de Hepatitis autoinmune (GIHA)
Summary
Objective: to evaluate the applicability of the scoring system proposed by the International Autoimmune Hepatitis Group (IAHG).
Methods: retrospective, non-analytical trial in 28 patients with diagnosis of autoimmune hepatitis (AIH), at two university hospitals at Medellín city.
Results: we analyzed 28 patients with diagnosis of AIH. According to 1992´s pre-treatment scoring system, 25% had definitive diagnosis of AIH and 53% probable diagnosis. With the revised scoring system, 14% had definitive diagnosis and 64% probable diagnosis. In both systems 22% of the patient didn´t meet the criteria to classify as AIH. The agreement between clinical diagnosis and IAHG scoring system was 78.5% both score systems.
]]> Conclusions: both score systems are useful for autoimmune hepatitis diagnosis. Revised scoring system was more specific in our study.Key words: autoimmune hepatitis (AIH), International Autoimmune Hepatitis Group (IAHG).
Introducción
La Hepatitis Autoinmune (HAI) es una enfermedad hepatocelular crónica de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de inflamación periportal y necrosis parcelar o necrosis de interfase al examen histológico, autoanticuerpos séricos contra antígenos hepáticos e hipergamaglobulinemia (1-4). Afecta principalmente a las mujeres y responde característicamente al tratamiento inmunosupresor (1-5). Existe evidencia de un factor genético predisponente con una asociación frecuente de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6. Se ha encontrado asociación con HLA B8, DR3 y DR52 así como HLA DR 4 dependiendo de la localización geográfica (6). Sin tratamiento oportuno, esta entidad cursa con una destrucción progresiva del parénquima hepático, con progresión a cirrosis, falla hepática y muerte temprana. La asociación con otros trastornos autoinmunes es frecuente y se observa en aproximadamente 30% de los casos (5, 7, 8). Adicionalmente, la evidencia histológica de un infiltrado linfoplasmocitario sugiere un ataque a los hepatocitos por un sistema inmunológico activado que compromete antígenos propios (8).
En los últimos años, la HAI ha sido motivo de múltiples investigaciones (9). Con la formación del GIHA en 1992, se crea un consenso que unifica los criterios diagnósticos de la HAI, de una manera práctica (5). Este incluye un cuadro descriptivo y un sistema de puntaje aplicable en la práctica clínica, clasificando los pacientes según si tienen un diagnóstico definitivo o probable de HAI. Este sistema incluye criterios aplicables antes y después de la terapia inmunosupresora (Tabla 1)) y permite una evaluación más objetiva de casos de difícil diagnóstico (1-5,8-10). Estas recomendaciones fueron reevaluadas por el mismo grupo en 1998 (11), modificándolas para aumentar su especificidad (Tabla 2).
Tabla 1. Sistema de puntaje para el diagnóstico de hepatyitis autoinmune. Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA), 1992 (5).
|
| ]]> Puntaje | |
| Género | Femenino Masculino | +2 0 |
| Marcadores Virales | RNA HCV seropositivo Seronegativo para todo lo anterior | -3 ]]> +3 |
| Bioquímica Sérica | Relación de elevación de fosfatasas alkalinas/ aminotransferasas >3.0 < 3.0 |
-2 +2 |
| Otros factores etiológicos. | Historia de uso reciente de drogas hepatotóxicas o exposición parenteral a productos sanguíneos ]]> SiNo |
-2 +1 |
| Consumo promedio de alcohol
| Hombres <35g/d Mujeres < 25g/d | ]]> +2 |
| Hombres 35-59g/d Mujeres 25-40g/d | 0 | |
| Hombres 50-80g/d Mujer 40-60g/d | -2 | |
| Hombres >80g/d Mujer >60g/d | -1 | |
| ]]>
Gamaglobulina Niveles IgG por encima de los valo- res normales | > 2.0 1.5-2 1.0-1.5 < 1.0 | +3 +2 ]]> +10 |
| Histología
| Necroinflamación periportal con compromiso lobular/necrosis con formación de puentes | +3
|
| Sin compromiso lobular/necrosis con formación de puentes | +2 | |
| Rosetas de células hepáticas | ]]> +1 | |
| Infiltrados con predominio de células plasmáticas | +1 | |
| Cambios biliares –1 | -1 | |
| Otros cambios sugestivos de diferente -3 etiología (granulomas,siderosis, depósitos de cobre, esteatosis) | -3 | |
| Anticuerpos (títulos por inmunofluorescencia)
| ANA,SMA o LKM –1 en adultos ]]> > 1:801:80 1:40 < 1:40 |
+3 +2 +1 0 |
| ANA o LKM-1 en niños ]]> 1:201:10 - 1:20 < 1:10 |
3 2 0 | |
| SMA en niños >1:20 1:20 ]]> <1:20 |
+3 +2 0 | |
| Anticuerpos antimitocondriales postivos Anticuerpos antimitocrondriales negativos | ]]> -2
0 | |
| Pruebas seronegativas para: ANA, SMA, LKM-1 y nticuerpos Antimitocrondriales pero positivas para algún otro autoanticuerpo hepático definido |
0 | |
| ]]>
Marcadores Virales IgM anti VHA. Ag S VHB, IgM, anti HBc positivos |
-3 | |
| Anti VHC positivos por ELISA o RIBA -2 | -2 | |
| Respuesta al tratamiento | Completa ]]> ParcialFalla terapéutica No respuesta Recaída | +2 0 0 -2 +3 |
| Puntaje agregado ]]> para el diagnósticopretratamiento | Definitivo Probable | > 15 10 - 15 |
| Postratamiento
| Definitivo Probable | ]]>
> 17 12 - 17 |
Tabla 2. Sistema de puntaje corregido para el diagnóstico de hepatitis autoinmune. Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA), 1998 (11).
|
| Puntaje | |
| Género | Femenino | ]]> +2 |
| Bioquímica Sérica | Relación de elevación de fosfatasas al kalinas/ aminotransferasas < 1.5 1.5 - 3.0 > 3.0 |
+2 0 ]]> -2 |
| Otros factores etiológicos | Historia de uso reciente de drogas hepatotóxicas Positiva Negativa |
-3 +3 |
| Consumo prome- ]]> dio de alcohol | < 25g/d >60g/d | +2 -2 |
| Gammaglobulina - Niveles IgG por encima de los valo- res normales | > 2,0 ]]> 1,5-21,0-1,5 < 1,0 | +3 +2 +1 0 |
| Histología | Hepatitis de interfase Infiltrado linfoplasmocitario ]]> Rosetas de células hepáticasNinguno de los anteriores Cambios biliares Otros cambios | +3 +1 +1 -5 -3 -3 |
| ]]>
Otras enfermedades autoinmunes
|
|
+2 |
| Anticuerpos (títu- los por inmuno- fluo-rescencia) | ANA,SMA o LKM -1 en adultos > 1:80 ]]> 1:801:40 < 1:40 |
+3 +2 +1 0 |
| Anticuerpos antimitocondriales positivos |
| ]]>
-4 |
| Marcadores de hepa titis viral | Positivo Negativo | -3 +3 |
| Parámetros opcio- nales adicionales ]]> | Seropositividad de otros autoanticuerpos HLA DR3 o DR4 | +2
+1 |
| Respuesta al trata- miento | Completa ]]> Recaída | +2 +3 |
| Puntaje agregado para el diagnóstico pretratamiento | Definitivo Probable | > 15 10 – 15 |
| Postratamiento | Definitivo ]]> Probable | > 17 12 - 17 |
Como los propios autores advierten, la utilidad y precisión de estos criterios requieren ser evaluadas mediante su aplicación en series de pacientes con HAI. Pese a que se han realizado trabajos con este fin en diferentes poblaciones (12), no ha sido así en nuestro medio. Por tal motivo decidimos evaluar la aplicabilidad del modelo diagnóstico del GIHA.
Se realizó un estudio observacional no analítico con 28 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de (HAI) de los Hospitales San Vicente de Paúl (HUSVP), Pablo Tobón Uribe (HPTU) y en la consulta privada de hepatólogos de la ciudad de Medellín-Colombia. La búsqueda de pacientes se realizó en forma sistemática del registro de consulta externa de estos sitios. La recolección de datos se llevó a cabo mediante la revisión de historias clínicas y con formularios previamente diseñados. Los datos obtenidos se llevaron a la base de datos del programa SPSS 8.0 para Windows. Se aplicó el sistema de puntajes para diagnóstico de HAI sugerido por la GIHA en 1998, y se compararon los diagnósticos con los realizados previamente (concordancia diagnóstica), y con los criterios de GIHA de 1992. Se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión y se buscó la concordancia entre el diagnóstico clínico y los modelos del GIHA de 1992 y 1998.
Se analizaron 28 pacientes con diagnóstico de HAI de los hospitales HUSVP, HPTU y de la consulta privada de los hepatólogos de la ciudad de Medellín-Colombia, en el período comprendido entre 1980 y 2000. La edad promedio de los pacientes al momento del diagnóstico fue de 38 años (rango de 2 - 75 años), 23 pacientes eran mujeres (82,1%) y 5 hombres (17,8%).
El antecedente personal de enfermedades autoinmunes estuvo presente en cuatro pacientes, las cuales fueron: púrpura trombocitopénica autoinmune en un paciente y tiroiditis autoinmune en tres pacientes manifestada por hipotiroidismo y anticuerpos anti-microsomales con títulos mayores de 1:6400.
Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC) y el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) fueron evaluados en 22 y 26 pacientes respectivamente, siendo todos negativos. Los anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) fueron positivos en 3 de 18 pacientes evaluados (16,6%). Los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron positivos en 22 de 27 pacientes (81,5%). Los anticuerpos anti-músculo liso (AML) fueron positivos en 16 de 18 (88,8%). La biopsia hepática se realizó en 25 pacientes; en 13 el diagnóstico histológico fue hepatitis crónica, en 10 pacientes (40%) se hizo diagnóstico histológico de cirrosis y en 2 (8%) el diagnóstico fue de hígado graso.
Según el sistema de puntaje de 1992 aplicado a los pacientes antes del inicio del tratamiento, se encontró que de los 28 pacientes evaluados, 7 (25%) tuvieron diagnóstico definitivo, 15 (53%) probable y 6 (22%) no cumplieron los criterios para diagnóstico de HAI. Al aplicar los nuevos criterios 4 (14%) pacientes tenían diagnóstico definitivo, 18 (64%) probable y 6 (22%) pacientes no alcanzaron el puntaje para clasificarlos como HAI. La concordancia entre el diagnóstico clínico y los criterios del GIHA fue de 78.5% con ambos puntajes.
La respuesta terapéutica fue parcial en 13 pacientes (46,4%), completa en 12 pacientes (42,8%), no hubo respuesta en 2 pacientes (7,1%) y en 1 (3,5%) no fue evaluable.
En 1.992 se crearon los criterios de clasificación diagnóstica para HAI por el GHIA (5). Estos criterios fueron validados en seis estudios (13-18). Tres de estos estudios incluyeron casi 600 pacientes con diagnóstico de HAI, (13-15) en los cuales, se mostró que este sistema de puntaje tiene un alto índice de sensibilidad para HAI (97 - 100%). Adicionalmente, se aplicaron estos criterios a pacientes con enfermedades diferentes (hepatitis C, colangitis esclerosante primaria y otras patologías biliares), encontrando que los criterios tienen una especificidad entre 96-100% para excluir el diagnóstico de hepatitis autoinmune. Sin embargo, entre 8 a 52% de los pacientes alcanzaban un puntaje que los clasificaba como HAI probable, lo cual disminuyó la especificidad a un rango entre 45 y 92%.
En 1998 el GIHA revisó los criterios para mejorar su especificidad (11). Hasta este momento sólo se ha publicado un estudio que aplique el puntaje a pacientes con HAI (12). En este estudio se reanalizaron 89 pacientes a los que se les había aplicado el puntaje inicial, y se encontró que el diagnóstico fue el mismo para la mayoría de los pacientes con ambos puntajes. Sin embargo, el puntaje revisado excluyó los casos que tenían diagnóstico de enfermedades biliares de la categoría de diagnóstico definitivo de HAI, aumentando así la especificidad.
En este estudio se observaron resultados similares. La concordancia entre la impresión clínica y el modelo del GIHA para diagnóstico de hepatitis autoinmune fue igual con ambos modelos. Sin embargo, con el modelo de 1998 se disminuyó el número de pacientes que se clasificaron como diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune, lo cual sugiere que la especificidad de éste es mayor, aunque es algo que no podemos afirmar con este estudio, ya que no se aplicó el modelo a pacientes con patologías diferentes.
Conclusión
El puntaje de criterios diagnósticos para HAI del GIHA de 1998 tiene una alta concordancia con el diagnóstico clínico en nuestros pacientes, mayor especificidad que el modelo de 1992, y es útil para ayudar al clínico a realizar el diagnóstico de HAI en casos difíciles.
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