REVISIÓN DE TEMA
Factores de riesgo para las enfermedades periodontales
Risk factors for periodontal diseases
Fanny Stella Alvear1; María Eugenia Vélez1; Leticia Botero1
1 Odontólogas especialistas en Odontología Integral del Adulto. Profesoras titulares Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN: las periodontitis son enfermedades multifactoriales que afectan a individuos susceptibles. El principal factor etiológico de las periodontitis es el biofilm de la placa dentobacteriana, los factores de riesgo pueden estar asociados con ellas pero no necesariamente las causan. Existen numerosos factores de riesgo pero solo unos pocos tienen evidencia científica que muestra una relación causal con las periodontitis. El propósito del presente artículo es hacer una breve revisión de la literatura más relevante sobre los factores de riesgo para las periodontits y analizar el desarrollo de un enfoque de riesgo multifactorial, con miras a adoptar la prevención como plan de trabajo en el campo de la periodoncia.
MÉTODOS: se revisaron publicaciones y revisiones sistemáticas de la literatura de la última década.
RESULTADOS: basados en estudios longitudinales se han verificado como factores de riesgo: el tabaquismo, la diabetes mellitus mal controlada y la colonización de los tejidos periodontales por alto número de bacterias específicas.
CONCLUSIONES: los factores de riesgo pueden tener un papel significante en la patogénesis de las periodontitis, para lograr el manejo efectivo de estas lo más lógico es la identificación y el control de estos factores.
Palabras clave: enfermedades periodontales, factores de riesgo, salud bucal, periodontitis.
ABSTRACT
INTRODUCTION: periodontitis are multi-factorial diseases that affect susceptible individuals. Microbial dental plaque bio-film is the main etiological factor, although several other local and systemic factors have important modifying roles on its pathogenesis. Those risk factors are associated with the disease, but they do not necessarily cause it. Numerous risk factors do exist, but only a few of them have scientific evidence that show a causal relationship with periodontitis. The purpose of this article is to make a brief review on of the most relevant literature related to risk factors in periodontitis and to develop a multi-factorial risk approach that emphasizes on the importance of prevention as a work plan in the area of periodontology. ]]>
METHODS: publications of the last ten years were reviewed.Key words: periodontal diseases, risk factors, periodontitis, oral health.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales (EP) se perpetúan hasta el presente como unas de las enfermedades que más comprometen la salud bucal de la población. El último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia reportó que estas afectan alrededor del 50,2% de los individuos.1
Las periodontitis pueden ser consideradas como un problema de salud pública porque además de afectar la salud bucal, en la última década se han sugerido como indicadoras de riesgo que pueden influir en una variedad de enfermedades sistémicas2, 3 como la diabetes Mellitus, la enfermedad cardiovascular, la neumonía, los resultados adversos del embarazo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la isquemia cerebro-vascular, entre otras.
La etiología de las periodontitis es multifactorial.4, 5 En ellas intervienen los microorganismos y un hospedero susceptible. Los microorganismos actúan como factores etiológicos esenciales e iniciadores del proceso infeccioso; ellos son los productores de los factores de virulencia que modulan la respuesta inmune; la susceptibilidad del huésped a las EP es afectada por los factores de riesgo de tipo ambiental, sistémico, genético, entre otros.
]]> Según la Academia Americana de Periodoncia, un factor de riesgo6 se define como cualquier característica del individuo, aspecto de comportamiento o exposición ambiental, confirmado por medio de estudios longitudinales bien controlados, que cuando están presentes, incrementan la probabilidad de que ocurran las EP, y si están ausentes, removidos o controlados reducen la probabilidad de que se conviertan en un elemento más de la cadena causal. La interacción de dos o más factores de riesgo en un individuo puede afectar su sistema inmune, responsable en gran parte del proceso destructivo que ocurre en la patogénesis de las periodontitis debido a que no regula en forma adecuada y oportuna el proceso inflamatorio.7Los factores de riesgo para las periodontitis pueden ser: de comportamiento o estilo de vida, sistémicos, microbianos, psicológicos-psicosociales, genéticos, familiares, sociodemográficos y relacionados con los dientes.4
Los factores de riesgo pueden ser modificables e inmodificables.8 Los modificables pueden ser intervenidos o controlados para reducir el riesgo de iniciación o progresión de las enfermedades periodontales. Por ejemplo: los factores de comportamiento o estilo de vida como el tabaquismo, los niveles de bacterias patógenas específicas y la diabetes mellitus. Los no modificables o determinantes son generalmente intrínsecos al individuo por lo que no son controlables. Por ejemplo: las características genéticas, la agregación familiar, entre otras.
El propósito de este artículo es presentar una revisión de la literatura más relevante sobre los factores de riesgo que han mostrado una relación causal con las periodontitis, y revisar el enfoque de riesgo multifactorial, con miras a adoptar la prevención como plan de trabajo en el campo de la periodoncia.
Los siguientes factores de riesgo fueron revisados: de comportamiento o estilo de vida, sistémicos y microbianos. A continuación se trata cada uno de ellos.
1. FACTORES DE COMPORTAMIENTO O ESTILO DE VIDA
El modelo de vida se compone de comportamientos y de hábitos que hacen referencia a las costumbres, a lo cotidiano y a las emociones. Algunos comportamientos pueden ser factores protectores o promotores de la salud, o actuar como variables de riesgo de mortalidad prematura, de morbilidad y de discapacidad funcional.
El estilo de vida puede convertirse en un factor de riesgo o en un factor protector para la salud. Como factor de riesgo se asocia a mayor presencia de enfermedad. Por ejemplo: el consumo de alimentos inadecuados, el tabaquismo, la falta de ejercicio, la adicción al alcohol y a otras sustancias.
El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más significativo. Afecta la prevalencia y progresión de las periodontitis cuya severidad depende de la dosis.9-15 Además, interfiere con la cicatrización de los tejidos. Puede ser un factor etiológico directo en la transición de una lesión estable de gingivitis a una lesión destructiva.14 Todas las formas de tabaquismo (fumar cigarrillo, fumar pipa, masticar tabaco) pueden estar asociadas con las EP.
]]> La explicación biológica de la asociación entre el tabaquismo y las periodontitis se ha basado en los efectos potenciales de las sustancias contenidas en el tabaco (o cigarrillo) como la nicotina, cianuro de hidrógeno y el monóxido de carbono.En la tabla 1 se resumen los signos, síntomas y cambios en los tejidos periodontales atribuidos al tabaquismo.15-19 Además, se ha encontrado que este factor de riesgo puede:
Interferir con los mecanismos de cicatrización normal, porque suprime los periodos de regresión de la enfermedad, facilitando los periodos destructivos o de exacerbación de la misma.20
Ser tóxicos a los cultivos de los fibroblastos, debido a los productos volátiles del cigarrillo como la acroleína y los acetaldehídos.21
En estudios in vitro, la nicotina afecta adversamente la proliferación, adherencia y quimiotaxis de las células del ligamento periodontal.22 Además, afecta la adherencia de los fibroblastos.23
Cuando se suspende el hábito de fumar pueden ocurrir cambios favorables sobre el sistema inmune frente al ataque microbiano.26, 27
Se ha reportado que cuando se suspende el hábito, se puede detener la progresión de la periodontitis y mejorar el resultado al tratamiento y el pronóstico periodontal.26 El estado periodontal de los pacientes que fueron fumadores y actualmente no lo son, es intermedio entre los que nunca han fumado y los fumadores actuales; es decir, el dejar de fumar ha mostrado un efecto positivo para el estado periodontal.27
2. FACTORES SISTÉMICOS
hoy por hoy existe suficiente investigación epidemiológica acerca de la conexión que existe entre la salud oral y la diabetes mellitus, y más concretamente se ha demostrado clara asociación entre esta y las periodontitis.28
La diabetes mellitus se caracteriza por la presencia de inflamación sistémica, cuya manifestación en la cavidad oral se expresa algunas veces en los tejidos periodontales con cuadros típicos de periodontitis. Tanto las periodontitis como las candidiasis orales son manifestaciones de la diabetes mal controlada. 28, 29
La evidencia científica ha demostrado que la diabetes mal controlada (tipo 1 y tipo 2) es el factor de riesgo que tiene más influencia en el desarrollo y progresión de las periodontitis,28-30 debido a que en la diabetes se promueve la alteración de la función de los neutrófilos y la deposición en los tejidos periodontales de los productos finales derivados de la glicación avanzada.
El control metabólico de la diabetes puede realizarse mediante el examen de laboratorio de la hemoglobina glicosilada.31 Este muestra la concentración de la glucosa en los glóbulos rojos. La hemoglobina de los glóbulos rojos es propensa a sufrir glucosilación no enzimática. El resultado del examen es un balance de lo ocurrido con el control glucémico por lo menos en las últimas doce semanas y se interpretan según la escala que aparece en la tabla 2.
Referente al primer planteamiento, es decir, a la interacción que puede existir entre la periodontitis, la diabetes mellitus y el mal control glucémico: la interacción que se presenta entre ellas es bidireccional32 por las siguientes razones:
En la diabetes mellitus se genera un trastorno local en el periodonto, específicamente en el sistema de citoquinas en la interleukina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral-alfa. Estas citoquinas son muy importantes en la patogénesis de ambas enfermedades. Ellas, junto con otras citoquinas y adipoquinas proinflamatorias, pueden proporcionar los mecanismos de asociación entre las dos enfermedades.
Adicionalmente, en las periodontitis se generan citoquinas inflamatorias33 que pueden contribuir a la inflamación sistémica y pueden empeorar la resistencia a la insulina y el control glucémico. Posiblemente, el mecanismo de acción que explique esta relación es el siguiente: los productos provenientes de la respuesta inflamatoria y de origen bacteriano, derivados del o de los sitio(s) periodontal(es) enfermos, entran al torrente sanguíneo y generan resistencia a la insulina, favoreciendo la circulación sanguínea de la glucosa, la cual reacciona con las proteínas y los lípidos circulantes. Si la glucosa se une a la hemoglobina se forma la hemoglobina glicosilada y propicia su glicación y oxidación dejando secuelas inevitables en los tejidos, porque favorece en ellos la ocurrencia de eventos destructivos de la inflamación local, propiciando la destrucción tisular y uno de los tejidos más comprometidos es el periodontal.34, 35
Estas dos razones explican el porqué la severidad de la diabetes es un factor determinante en la incidencia y severidad de las periodontitis,30, 32 y el porqué la severidad de las EP puede afectar el control glucémico.36
El segundo interrogante plantea si el tratamiento periodontal puede tener efectos sistémicos en los pacientes diabéticos, y si los tiene, cómo pueden ser medidos.
Es necesario hacer un estudio sistemático sobre este aspecto para establecer la influencia que pueda tener el tratamiento periodontal sobre el control glucémico.32 No obstante, es de esperarse que este tratamiento sí tenga un efecto sistémico positivo en el paciente diabético porque reduce los microorganismos específicos y la inflamación periodontal.34 Sin embargo, no está totalmente comprobado porque en las investigaciones de terapia periodontal se ha incluido la tetraciclina, la cual además de ser antibacteriana es anticolagenaza,34-37 inhibiendo la destrucción tisular. Los efectos sistémicos pueden ser medidos por los niveles de hemoglobina glicosilada (tabla 2).
El tercer interrogante plantea si el resultado del tratamiento periodontal es afectado por la diabetes y el mal control glucémico. Generalmente los pacientes diabéticos controlados con y periodontitis responden a la terapia periodontal en forma similar a los no diabéticos con, EP, pero los diabéticos sin control glucémico pueden tener respuesta menos favorable.37
3. FACTORES DE RIESGO MICROBIANO
En la última década surgieron algunas especies bacterianas específicas38 como factores de riesgo para las periodontitis y se ha resaltado el concepto de carga bacterianarsdquo; como de máxima significancia frente al concepto de la simple colonización.
La flora subgingival es muy compleja. hasta el año 2007 se habían identificado más de 700 especies bacterianas como componentes de ella, y es muy posible que en el futuro se reporten muchas más.39 Los microorganismos de la flora subgingival se han agrupado en cinco complejos de bacterias relacionadas dentro de un ecosistema (Biofilm) que se encuentra en pacientes sanos y enfermos.40
Los microorganismos más importantes en la patogénesis de las periodontitis41 son: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia y Aggregatibacter actinomycetemcomitan. Ellos participan en el proceso destructivo de las enfermedades por cualquiera de los siguientes mecanismos: evasión de las defensas del huésped, invasión de los tejidos periodontales y elaboración de enzimas destructoras de los tejidos. Por ejemplo, Porphyromonas gingivalis tiene fimbrias que le permiten adherirse a las células epiteliales y endoteliales.42, 43 Además, esos microorganismos producen proteasas que degradan el colágeno, las inmunoglobinas y el complemento.
Las endotoxinas son los productos biológicamente activos liberados por los microorganismos y consisten en lipopolisácaridos, péptidos quimiotácticos, proteínas y ácidos orgánicos que estimulan la respuesta del huésped haciéndolo liberar citoquinas (interleukina Ia, IL-1b, IL-8). Las endotoxinas también pueden influir en una variedad de enfermedades sistémicas como la ateroesclerosis, las enfermedades cardiovasculares, el parto prematuro, entre otras.
Es importante resaltar el hecho de que aunque la presencia de ciertas bacterias específicas es necesaria para que ocurran las periodontitis, no es suficiente, porque la respuesta del huésped a los patógenos periodontales es la responsable de la destrucción de los tejidos. Esto explica el porqué muchos individuos pueden albergar los microorganismos sin desarrollar la enfermedad.44
]]> Además de los complejos bacterianos, se han aislado ciertos tipos de virus 45, 46 de la flora subgingival de bolsas periodontales en humanos con periodontitis crónica, periodontitis agresiva y con periodontitis asociada a enfermedad sistémica. El mecanismo de acción de los virus es planteado en forma hipotética. Posiblemente su activación se produce si se propician los factores ambientales o sistémicos. Parece que actúan inhibiendo la respuesta del huésped, permitiendo la acumulación de los patógenos periodontales que iniciarían el proceso de la patogénesis de la enfermedad.Valoración del riesgo del paciente
Basados en el principio que señala “es mejor prevenir que curar”, se ha propuesto en general a los profesionales de la salud hacer una valoración del nivel de riesgo que puede tener un paciente o grupos de pacientes para desarrollar determinada enfermedad o para la progresión de una enfermedad ya existente.
Para la valoración del riesgo de las periodontitis, se ha propuesto desde 199447 un modelo de riesgo multifactorial que combina los diferentes factores de riesgo.
La valoración del riesgo tiene su aplicación durante el programa de mantenimiento periodontal, porque además de facilitar la determinación de la frecuencia y la complejidad de las visitas de mantenimiento en salud periodontal, ofrece al clínico los elementos necesarios para evitar el exceso o la falta de tratamiento durante este programa.
El Dr. Lang y colaborades, 2005,48 sugieren hacer una evaluación continua del riesgo de recurrencia de las EP diferencialmente, es decir en el paciente, el diente y el sitio.
En el paciente el riesgo puede determinarse con base en la consideración conjunta de los siguientes parámetros: el estado general y sus condiciones genéticas, los factores ambientales como el hábito de fumar, el porcentaje de sangrado al sondaje de la boca completa, la prevalencia de profundidades sondeables residuales superiores a 4 mm, la pérdida de dientes a partir de un total de 28, la pérdida de soporte periodontal con relación a la edad del paciente.
La evaluación del riesgo en el diente es útil para conocer su pronóstico y para precisar la necesidad de medidas terapéuticas específicas durante las citas de mantenimiento. Incluye los siguientes parámetros analizados en forma conjunta: la estimación del soporte periodontal residual, el análisis de la posición del diente en el arco, la presencia de compromisos de bi- y trifurcación, factores iatrogénicos y movilidad dental.
La valoración del riesgo en el sitio dental es fundamental para la identificación de los sitios que ameritan mayor atención durante las citas de mantenimiento e incluyen los siguientes aspectos: sangrado durante el sondaje, profundidad sondeable, pérdida del nivel de inserción y presencia de supuración.
En el paciente el nivel de riesgo de recurrencia de las EP puede categorizarse48 en alto, moderado y bajo (tabla 3).
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La interpretación del riesgo global del paciente49, 50 es la siguiente: un paciente con riesgo periodontal bajo tiene todos los parámetros dentro de las categorías de bajo riesgo o a lo sumo uno de los parámetros en la categoría de riesgo moderado. Con riesgo periodontal moderado tiene al menos dos parámetros en la categoría moderada y como máximo un parámetro de alto riesgo. Con riesgo periodontal alto tiene al menos dos parámetros en la categoría de alto riesgo.
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo pueden tener un papel significativo en la patogénesis de las periodontitis. Para un manejo efectivo de estas lo más lógico es la identificación y el control de dichos factores de riesgo.
Hasta el momento, son reconocidos como factores de riesgo para la enfermedad periodontal, el tabaquismo, la diabetes mellitus mal controlada y la colonización de los tejidos periodontales por periodontopatógenos específicos (en alto porcentaje).
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital Base de Linares por permitir la realización de este trabajo.
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RECIBIDO: OCTUBRE 30/2009 - ACEPTADO: MARZO 23/2010
CORRESPONDENCIA
Fanny Stella Alvear Espinal
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