Osteoesclerosis axiales. Propuesta para una nueva aproximación diagnóstica
Axial osteoesclerosis. Proposal for a new diagnostic approach
Carlos-Enrique Toro1*, Mario Andrés Quintana Duque2*, José Félix Restrepo3, Gerardo Quintana4, Federico Rondón5, Álvaro Sánchez5, Fidencio Cons Molina6, Antonio Iglesias Gamarra7
* Ambos autores contribuyeron por igual en este trabajo
1 Residente Reumatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
2 Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia.
3 Reumatólogo. Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología. Coordinador Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia. ]]>
4 Reumatólogo. Universidad Nacional de Colombia.
5 Reumatólogo. Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
6 Coordinador de AMMOM. Unidad de diagnóstico de Osteoporosis. México.
7 Reumatólogo. Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
Resumen
Las enfermedades osteoesclerosantes que comprometen el esqueleto axial son un grupo de enfermedades poco frecuentes que se caracterizan por aumento en la densidad ósea, producto de alteraciones primarias en la osificación endocondral o membranosa. En este artículo, realizamos un análisis crítico de la clasificación de las osteoesclerosis axiales y proponemos una nueva clasificación con el objetivo de simplificar el abordaje de estas patologías. Así mismo, describimos las características clínicas, radiológicas y de laboratorio que permiten hacer su diagnóstico diferencial.
Palabras clave: osteoesclerosis axiales, enfermedades osteoesclerosantes.
Summary
Osteosclerosant diseases with axial involvement are a rare group of disorders characterized by a high bone mineral density secondary to impairment in the endochondral and membranous bone formation process. In this article, we analyzed the current classification of these diseases and propose a new and simple approach. In addition, we describe the main radiologic, laboratory and clinical keys to arrive to the differential diagnosis.
Key words: axial osteosclerosis, osteosclerosant diseases.
Historia y análisis crítico de la clasificación de las enfermedades osteocondensantes
El primer intento por clasificar las enfermedades osteocondensantes se realizó en París en el año 1969 bajo la coordinación de Pierre Maroteaux1. Este grupo propuso una nomenclatura estandarizada para las enfermedades osteocondensantes y las agrupó de acuerdo a su origen en primarias y secundarias. Casi dos años después, McKusick y Scott2 revisaron esta nomenclatura y modificaron algunos términos de acuerdo a la naturaleza del idioma inglés. Posteriormente Adam Greenspan3 en 1991 clasificó las osteoesclerosis secundarias a displasias óseas entendiendo que su etiología y comportamiento clínico difiere en relación con el tipo de osificación que se encuentre comprometida: endocondral, membranosa o mixta. Con el avance de la biología molecular en la década de los 90 se logró identificar en la mayoría de osteocondrodisplasias la alteración en el gen y/o la proteína responsable de este grupo de enfermedades. En consecuencia, se plantea una nueva revisión a la clasificación y nomenclatura de estas patologías bajo la dirección de Ralph Lachman en el año 19974. El objetivo de este consenso de expertos fue incorporar los conocimientos etiopatogénicos adquiridos, agrupando las osteocondrodisplasias de acuerdo al compromiso de la diáfisis, metáfisis o epífisis.
Respecto al grupo de enfermedades con aumento de la densidad ósea (osteoesclerosis) se propuso como principal criterio de clasificación la morfología del hueso, obteniendo de esta forma cuatro subgupos:
– Enfermedades con morfología ósea normal
– Enfermedades con compromiso de la diáfisis
– Enfermedades con compromiso de la metáfisis
– Displasias osteoscleróticas graves del neonato
Dentro del primer subgrupo de osteoesclerosis sin alteración morfológica del hueso se incluyeron entre otras la osteopetrosis y la displasia Sponastrime (spondylar and nasal alterations which occur in addition to the striations of the metaphyses) así como las diferentes enfermedades con compromiso axial como la osteomesopicnosis, picnodisostosis, osteoesclerosis tipo Stanescu y la osteopatía estriada.
]]> No obstante, nosotros creemos que esta clasificación es compleja y diferimos en parte de ella porque consideramos que patologías como la osteopetrosis, la osteopicnodisostosis y la osteoesclerosis tipo Stanescu no tienen una morfología ósea normal, ya que frecuentemente se asocian a displasia ósea. Por tal razón hemos propuesto una nueva clasificación para las osteoesclerosis axiales5 (Tabla 1). Esta propuesta surge a partir de la casuística obtenida especialmente en el Hospital San Juan de Dios durante 15 años (Tabla 2).
Abordaje práctico de las enfermedades osteoesclerosantes axiales
Para realizar el diagnóstico diferencial de las enfermedades osteoesclerosantes axiales, la radiología y el estudio metabólico óseo son junto al examen físico, herramientas indispensables.
Inicialmente se debe tener en cuenta si el esqueleto axial es displásico o no, con lo cual vamos a trazar el algoritmo diagnóstico. Si es displásico y encontramos la imagen de un “hueso al interior del mismo hueso” o morfología de emparedado, estamos en presencia de una osteopetrosis (Figuras 1, 1B, 1C y 1D). Su variedad autosómica dominante es la más común y pueden presentarse de dos tipos6: Tipo 1, con pocas manifestaciones clínicas y Tipo 2, acompañada de huesos densos frágiles, abscesos dentales, osteomielitis y compromiso de base de cráneo (Figura 1D). Al encontrarse afectada la osificación endocondral los huesos largos y la calota suelen estar comprometidos. En casos autosómicos recesivos, se aprecia una enfermedad más severa, encontrándose ceguera, sordera y pancitopenia desde el periodo neonatal6. Así mismo, existe una variante de osteopetrosis, cuya característica principal es la acidosis tubular renal con calcificaciones a nivel de ganglios basales.
]]>
Así mismo, si la imagen es osteoesclerótica y ocupa todo el cuerpo vertebral se debe pensar en las enfermedades de Van Buchem (hiperostosis cortical generalizada), Worth-Wollin, esclerostosis (Truswell-Hansen) y picnodisostosis. Hay que tener en cuenta que las tres primeras son hiperostosis cuyo compromiso altera la osificación membranosa con manifestaciones clínicas y radiológicas muy similares lo cual hace difícil su diagnóstico diferencial. La enfermedad de Van Buchem (Figura 2) es el prototipo de estas enfermedades y se caracteriza por incremento simétrico de la osteosclerosis, especialmente en maxilar inferior y cráneo generando aumento en la densidad ósea que se ve reflejado en la osteodensitometria con T y Z Score en rango positivo. Por el compromiso óseo puede haber parálisis facial periférica y algunas veces hipoacusia o atrofia del nervio óptico7. A diferencia del Worth-Wollin su herencia es autosómica recesiva, siendo quizá esta la única forma de diferenciarlas. No ocurre así con la esclerostosis, en donde la asociación con gigantismo y sindactilia entre el segundo y tercer dedo son dos manifestaciones claves que orientan el diagnóstico de la enfermedad8. Finalmente, la picnodisostosis (Figura 3) se caracteriza por acrosteolisis en falanges de manos y pies.
En esta última enfermedad se presenta un compromiso de la osificación endocondral tal como se presenta en la osteopetrosis; por tanto se encuentra baja estatura, braquicefalia, cierre tardío de suturas craneales, micrognatia, fracturas a repetición y pérdida del ángulo mandibular9. La osteopatía estriada (enfermedad de Voorhoeve) también afecta la osificación endocondral pero a diferencia de la picnodisostosis, usualmente es asintomática y se encuentra en la mayoría de los casos como hallazgo incidental10. Típicamente se observan estriaciones en la metadiáfisis de los huesos largos.
Adicionalmente se debe tener en cuenta una serie de síndromes displásicos raros con compromiso axial y osteoesclerosis como la displasia espondilo-epifisiaria con acumulación de glicoproteína en los condrocitos (osteoesclerosis tipo Stanescu) o la tricotiodistrofia (síndrome de Pollit y variante de PIBIDS).
De otra parte, si al analizar el esqueleto axial encontramos que no es displásico, el primer paso a seguir es evaluar el tamaño de los cuerpos vertebrales. Cuando están aumentados de tamaño y el compromiso se encuentra distribuido en diferentes segmentos vertebrales, cráneo-cervicales y de miembros inferiores, el diagnóstico es enfermedad de Paget (Figura 4). Sus manifestaciones clínicas se observan tardíamente y consisten en dolores óseos permanentes que empeoran en la noche y al soportar peso11. La fosfatasa alcalina elevada aumenta la probabilidad de este diagnóstico12. Siempre que se observe la imagen de Rugger-Jersey (Figura 1C) se debe solicitar PTH, calcio y fósforo sérico, 25 hidroxivitamina D y pruebas de función renal; esto con el objetivo de descartar hiperparatiroidismo primario, osteomalacia y osteodistrofia renal, respectivamente. En caso de compromiso lumbar y aumento de la densidad ósea en los bordes superiores e inferiores de la vértebra, el examen de elección para aclarar el diagnóstico es la fosfatasa alcalina. De esta manera cuando la fosfatasa alcalina está normal, el diagnóstico más probable es osteomesopicnosis (Figuras 5A y 5B), trastorno que aunque muchas veces asintomático, puede asociarse a dolor dorsolumbar crónico, incluso desde la adolescencia13. Por el contrario, si la fosfatasa alcalina está elevada, la primera opción es osteomalacia axial (Figura 6)14. Otros parámetros que ayudan a diferenciarlas son que en la osteomesopicnosis el compromiso unicamente es lumbar, pélvico y huesos largos, mientras que en la osteomalacia axial también puede verse afectada la columna dorsal y que radiológicamente en la osteomesopicnosis el aumento de la densidad ósea es bien delimitado a diferencia de la osteomalacia axial en donde dicho aumento es irregular o en parches.
Por último, en aquellos casos en los que la fosfatasa alcalina sea anormal y se encuentre compromiso de cráneo, huesos largos, reja costal y pelvis se debe pensar en una hiperostosis autosómica dominante con osteoesclerosis (Figura 7).
]]>
La diferencia entre la imagen de Rugger-Jersey y el compromiso del cuerpo vertebral con aumento de la densidad ósea en sus bordes superiores e inferiores, consiste en que la imagen de Rugger Jersey se acompaña de osteopenia.
Finalmente hay que tener en cuenta que lesiones tumorales primarias y metastásicas osteoblásticas, principalmente las de origen hematopoyético y asociadas a adenocarcinomas, pueden semejar una imagen de osteoesclerosis (Figura 8). Adicionalmente, se debe tener presente una serie de condiciones metabólicas como las enfermedades de depósito que también pueden ocasionar dudas a la hora de hacer el diagnóstico diferencial (Figura 9).
]]>
Conclusión
Las osteoesclerosis axiales son un grupo de enfermedades poco frecuentes, que pueden presentarse desde el periodo neonatal hasta la edad adulta. En razón a la complejidad de su clasificación y a las limitaciones que ofrece para el abordaje práctico de estas patologías, hemos propuesto agrupar las osteoesclerosis axiales a partir de la presencia o no de displasia ósea. Partiendo de este parámetro inicial, realizamos un modelo de aproximación diagnóstica que permite de una manera más sencilla orientar dicho abordaje. Es suficiente, con hacer buen uso de tres herramientas disponibles para todo médico: examen físico, adecuada interpretación de exámenes básicos de laboratorio y de estudios radiográficos.
]]>Referencias
1. Maroteaux P. Nomenclature Internationale des Maladies osseuses Constitutionnelles. Ann Radiol 1970; 13: 455-464. [ Links ]
2. McKusick VA, Scott CI. A nomenclature for constitutional disorders of bone. J Bone Joint Surg Am 1971; 53(5): 978-986. [ Links ]
3. Greenspan A. Sclerosing bone dysplasias –a target-site approach. Skeletal Radiol. 1991; 20(8): 561-583. [ Links ]
4. Lachman RS. International nomenclature and classification of the osteochondrodysplasias (1997). Pediatr Radiol 1998; 28(10): 737-744. [ Links ]
5. Quintana G, Fernández A, Restrepo JF, Rojas A, Calvo E, Rondón F et al. Rev Colomb Reumatol 2004; 11(4): 341-346. [ Links ]
6. Balemans W, Van Wesenbeeck L, Van Hul W. A Clinical and Molecular Overview of the Human Osteopetroses. Calcif Tissue Int 2005; 77: 263-274. [ Links ]
7. Van Buchem FS. Hyperostosis corticalis generalisata. Eight new cases. Acta Med Scand 1971; 1894: 257-267. [ Links ]
8. Beighton P, Barnard A, Hamersma H, van der Wouden A. The syndromic status of sclerosteosis and van Buchem disease. Clin Genet 1984; 25: 175-181. [ Links ]
9. Edelson JG, Obad S, Geiger R, On A, Artul HJ. Pycnodysostosis. Orthopedic aspects with a description of 14 new cases. Clin Orthop Relat Res. 1992; 280: 263-276. [ Links ]
10. Van Hul W, Vanhoenacker F, Balemans W, Janssens K, De Schepper AM. Molecular and radiological diagnosis of sclerosing bone dysplasias. Eur J Radiol. 2001; 40(3): 198-207. [ Links ]
11. Kanis J. Pathophysiology and treatment of Paget’s disease of bone. 2nd ed. London: Martin Dunitz, 1998. [ Links ]
12. Whyte MP. Clinical practice. Paget’s disease of bone. N Engl J Med. 2006; 355(6): 593-600. [ Links ]
13. Renowden S, Cole T, Hall M. Osteomesopyknosis: A Benign Familial Disorder of Bone. Clinical Radiology 1992; 46: 46-50. [ Links ]
14. Demiaux-Domenech B, Bonjour JP, Rizzoli R. Axial osteomalacia: report of a new case with selective increase in axial bone mineral density. Bone 1996; 18(6): 633-637. [ Links ] ]]>