Enfermedad reumatológica y embarazo
Rheumatic diseases and pregnancy
Carlos-Enrique Toro Gutiérrez1, Mario Andrés Quintana Duque2, María Fernanda Escobar3, Carlos Alberto Cañas Dávila4, Antonio Iglesias Gamarra5, José Félix Restrepo6
1. Médico Residente Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
2. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia.
3. Médica Gineco-obstetra. Fundación Clínica Valle del Lili.
4. Médico Reumatólogo. Profesor asociado Instituto de Ciencias de la Salud – CES. Fundación Clínica Valle del Lili. ]]>
5. Médico Internista-Reumatólogo. Profesor Titular Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
6. Médico Internista-Reumatólogo. Profesor Titular Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
Resumen
La presencia de enfermedad reumatológica en el embarazo no es infrecuente. Este hecho se favorece por la mayor prevalencia de enfermedades reumáticas en mujeres en edad fértil. El efecto del embarazo en la enfermedad reumatológica varía de acuerdo a la enfermedad; en algunos casos se tiende a exacerbar la patología de base, mientras que en otros tiende a remitir. Independiente de cuál sea la situación, la enfermedad reumática en el embarazo siempre representa un desafío importante para el equipo médico tratante. El tratamiento de cada condición difiere del estándar porque muchos medicamentos poseen efectos adversos para el embarazo y adicionalmente, en los estudios clínicos con frecuencia se excluye a la población obstétrica por lo que muchas de las recomendaciones en este grupo de pacientes provienen de observaciones clínicas. El conocimiento preciso del problema y la inclusión del médico reumatólogo en el equipo de tratamiento son pasos fundamentales para obtener un mejor resultado materno-fetal. En este artículo analizamos las enfermedades reumáticas más frecuentes y su relación con el embarazo.
Palabras clave: síndrome antifosfolípido, embarazo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerodermia, distrofia simpática refleja.
Summary
The association between rheumatic diseases and pregnancy is not uncommon. This is due to the high prevalence of the rheumatic diseases among young women. The effect of pregnancy on any rheumatic disease is unique to each rheumatologic condition; in some cases pregnancy is the trigger for a flare-up, while in other cases the disease tends to go to remission. Independent to the clinical scenario, rheumatic diseases on a pregnant women is always a challenge for the medical team. Treatment for each condition differs from the standard of care, because many drugs may have serious side effects on pregnancy. Besides, obstetric population is commonly excluded from clinical trials, so most recommendations are made by expert opinion and clinical observations. The precise understanding of this situation and the participation of a rheumatologist in the medical team are essential elements to achieve the best outcomes. In this paper we review the most frequents rheumatic diseases and its relation with pregnancies.
Key words: antiphospholipid syndrome, pregnancy, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, Sjögren’s syndrome, scleroderma, reflex sympathetic dystrophy.
La relación entre enfermedad reumatológica y embarazo es frecuente. Esto se debe a la mayor prevalencia de enfermedad reumática que tiene la población femenina con respecto a la masculina (70% del total) y que muchas de estas entidades afectan a mujeres en edad fértil1. No se conoce una razón que explique satisfactoriamente todos los aspectos relacionados con la mayor prevalencia de estas enfermedades en el género femenino. Las hormonas sexuales influencian el curso de algunas enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren primario (SSp) o la artritis reumatoide (AR), y el embarazo puede modificar su curso2. En general, trastornos en los que predomina la inmunidad celular como la AR tienden a mejorar durante el embarazo, mientras que trastornos caracterizados por un aumento en la inmunidad humoral como LES tienden a exacerbarse3. En este artículo se describirán las enfermedades reumatológicas que con mayor frecuencia afectan a la paciente embarazada, con énfasis en su aproximación terapéutica.
]]> Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una condición inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier órgano. Es la enfermedad autoinmune que con mayor frecuencia se encuentra en el embarazo, debido a su mayor prevalencia en la población de mujeres en edad fértil4. La edad promedio para el inicio de la enfermedad es 25 años, siendo más frecuente en mujeres jóvenes afroamericanas (1/250) que en mujeres blancas (1/1000), con una relación 4:1.
Representa un desafío mayor para el gineco-obstetra y el reumatólogo. Las características de la enfermedad se relacionan con la formación y depósito de inmunocomplejos y con anticuerpos dirigidos hacia estructuras propias. Estos eventos fisiopatológicos van a ser los principales desencadenantes de las múltiples manifestaciones de la enfermedad. Es poco frecuente hacer un diagnóstico de novo en el embarazo; sin embargo, en algunas pacientes, los síntomas se pueden agravar durante el embarazo y motivar la identificación de la enfermedad. Una historia clínica detallada y el examen físico son esenciales para realizar el diagnóstico. La evaluación serológica de anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos antiDNA de doble cadena (antiDNAds), anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) o anticuerpos anti-Smith (anti-Sm), puede ser útil para confirmar el diagnóstico en una persona con cuadro clínico sospechoso. No obstante, la sola presencia de estos autoanticuerpos no es suficiente, ya que pueden encontrarse en otras condiciones autoinmunes o incluso en la población general sana.
Curso del LES en el embarazo
No parece existir una disminución en la tasa de fertilidad en pacientes con LES inactivo ni en aquellas con moderada actividad de la enfermedad5. Sin embargo, la fertilidad se puede afectar en casos agudos más severos, en pacientes con nefropatía lúpica terminal o en pacientes con falla ovárica relacionada con el uso previo de ciclofosfamida (CYC). Por otra parte, existe gran controversia entre la incidencia y severidad del LES en el embarazo. Los estudios que han evaluado esta situación no tienen criterios estandarizados y presentan dificultades porque muchas de las características propias del LES se pueden confundir con condiciones patológicas relacionadas con el embarazo como la preeclampsia/eclampsia.
El consenso general indica que el embarazo no afecta el pronóstico a largo plazo del LES6. No obstante, se considera que la reactivación del LES se presenta en el 35 a 65% de embarazos. Estos casos usualmente son leves a moderados y se caracterizan por compromiso hematológico, articular y cutáneo que se resuelven con el uso de corticosteroides7.
Dicha actividad lúpica se puede presentar por igual durante los tres trimestres, siendo incluso más frecuente durante el puerperio. Es importante mencionar que algunos síntomas propios del embarazo pueden confundirse con síntomas de LES. La presencia de dolor pélvico, lumbalgia, eritema facial, anemia leve y síndrome de túnel del carpo son ejemplos de síntomas que pueden llevar a confusión8. La manifestación clínica más frecuente que indica actividad lúpica es la extrema fatiga, la cual sin embargo, puede deberse a otras condiciones.
En general, se recomienda que la enfermedad se encuentre inactiva por lo menos durante seis meses antes de la concepción, para disminuir el número y la severidad de las crisis durante el embarazo, principalmente a nivel renal9. La nefropatía lúpica, la cual se presenta hasta en el 50% de todos los casos de LES, puede verse influenciada por la gestación y reactivarse. Se considera que el 10% de mujeres con antecedente de nefritis lúpica vuelven a presentar compromiso renal en este periodo y el 7% lo hacen por primera vez durante el embarazo. La mortalidad materna global atribuible a esta condición es cercana al 2%. Dicho compromiso se manifiesta con hematuria, proteinuria, sedimento urinario activo, hipertensión y/o edemas. Esto constituye una situación compleja ya que dentro del diagnóstico diferencial se encuentran la respuesta fisiológica al embarazo, la preeclampsia y la nefritis lúpica, condiciones que sustancialmente difieren en su gravedad y manejo. Un aumento discreto de la proteinuria (incluso hasta al doble del valor normal) puede ser un hallazgo normal durante el embarazo; sin embargo, un incremento mayor debe hacer sospechar al clínico nefritis lúpica o preeclampsia10. En ausencia de otros síntomas, la presencia de cilindros celulares e hipocomplementemia sugieren reactivación lúpica. El valor de C3 es particularmente predictivo porque tiende a incrementarse durante el tercer trimestre en personas sanas y con preeclampsia, contrario a lo que sucede en la reactivación lúpica. Sin embargo, la titulación de anticuerpos antiDNAds por ELISA es la mejor prueba para identificar actividad lúpica, ya que los niveles de estos autoanticuerpos se correlacionan directamente con la actividad de la enfermedad en más del 90% de casos. La biopsia renal, en algunos casos, es necesaria para confirmar el diagnóstico y estadificar el grado de compromiso.
Efectos del LES sobre el embarazo
Existen al menos dos formas específicas por las cuales el LES afecta el embarazo y su producto.
]]> Primero, existe un claro incremento en el riesgo de pérdidas embrionarias y fetales en pacientes con LES, el cual se relaciona especialmente con el síndrome antifosfolipídico (SAF) secundario11-14. Sin embargo, no se puede desconocer que la actividad lúpica es un factor determinante en el resultado del embarazo.De hecho, un estudio que evaluó el impacto de la actividad de la enfermedad en el resultado obstétrico en más de 250 embarazos encontró un menor porcentaje de recién nacidos vivos en mujeres que presentaron mayor actividad con respecto a las que presentaron menor actividad (77% frente a 88%; p= 0,063). Adicionalmente, sólo el 26% de los embarazos de mujeres con mayor actividad de la enfermedad fueron a término, comparado con el 61% informado en mujeres con actividad leve15. Aparte de la prematuridad, los recién nacidos de madres con mayor actividad lúpica tienen mayor mortalidad perinatal, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), preeclampsia, parto pretérmino y muerte fetal16.
Segundo, el paso de autoanticuerpos al feto determina la presencia de lupus eritematoso neonatal (LEN), el cual puede ser una causa importante de bloqueo congénito y otros defectos cardiacos en el neonato. El LEN es una condición del feto y el neonato que ocurre en uno de cada 20.000 embarazos y en menos del 5% de mujeres con LES. El LEN se relaciona con el paso de autoanticuerpos al feto a través de la placenta. Los anticuerpos antiRo/SSA se encuentran entre el 75 y el 95% de las madres de fetos y neonatos con LEN. Otro autoanticuerpo relacionado, aunque en menor proporción, es el antiLa/SSB. Las manifestaciones del LEN incluyen también una serie de alteraciones dermatológicas y hematológicas. Las manifestaciones dermatológicas son las más frecuentes y consisten en lesiones eritematosas, en forma de placas anulares o elípticas en la cara o cuero cabelludo, semejantes a las lesiones que produce el lupus cutáneo subagudo (LCSA) en los adultos. Usualmente, las lesiones aparecen durante la primera semana de vida, probablemente inducidas por exposición a luz ultravioleta. Estas lesiones pueden durar hasta cinco meses y como secuela se puede observar hipopigmentación hasta dos años después. Las manifestaciones hematológicas del LEN incluyen anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y hepatoesplenomegalia. El compromiso más temido del LEN es el bloqueo cardiaco completo congénito, secundario a fibrosis endomiocárdica del sistema de conducción en el área cercana al nodo auriculoventricular. La sospecha diagnóstica inicial se da por la presencia de bradicardia fetal fija, en el rango de 60 a 80 latidos por minuto, detectada durante un control prenatal, usualmente evidente desde el segundo trimestre del embarazo. La disociación auriculoventricular evidenciada por ecocardiografía fetal apoya el diagnóstico y lo diferencia de otras causas de bradicardia fetal. En el neonato aunque se han intentado múltiples esquemas de tratamiento con plasmaféresis, esteroides, inmunoglobulinas y digoxina, entre otros, no se ha encontrado una medida eficaz para esta condición durante el embarazo. La administración de esteroides a la madre parece disminuir la recurrencia de bloqueo cardiaco congénito en embarazos subsecuentes. Sin embargo, con el antecedente, el riesgo de recurrencia en otros embarazos se incrementa entre dos y tres veces. El pronóstico del feto con bloqueo cardiaco congénito es variable e incluye hidropesía fetal en los casos más severos. En el neonato, puede requerirse marcapaso permanente. Menos frecuente aún, se han observado casos de LEN en neonatos de mujeres con historia de Síndrome de Sjögren17 o sin historia de enfermedad autoinmune.
Tratamiento
La consejería preconcepcional acerca de los riesgos inherentes al LES y el embarazo es importante. Se debe acordar con la paciente el momento ideal para la concepción, la cual debe darse una vez que la enfermedad esté inactiva. La anamnesis, el examen físico completo y ciertas pruebas de laboratorio son útiles para esta consejería preconcepcional. Especialmente se deben determinar niveles de ANAs, antiDNA, complemento, anticardiolipinas (aCL), anticoagulante lúpico (AL), VDRL y la presencia de anticuerpos antiRo y antiLa, los cuales se asocian con LEN18. El control prenatal debe ser estricto y seguido por un obstetra de alto riesgo y un reumatólogo.
Debe advertirse a las pacientes sobre el riesgo del embarazo cuando reciben CYC y metotrexate (MTX). No ocurre así con la azatioprina (AZA) e hidroxicloroquina (HCQ)19,20, que se consideran medicamentos seguros durante la gestación. De hecho, la interrupción de HCQ se asocia con un riesgo dos veces mayor de recaída en este lapso de tiempo21. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) no se asocian con aumento en el riesgo de malformación fetal y pueden utilizarse de forma segura durante el segundo trimestre22. No obstante, estos medicamentos deben ser usados con precaución ya que pueden asociarse a insuficiencia renal aguda fetal y oligohidramnios.
Cuando se presenta actividad lúpica, los esteroides son el grupo de medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan para el tratamiento del LES en el embarazo. La dosis de esteroides es similar a la recomendada para la paciente no embarazada. El tratamiento profiláctico con esteroides no se recomienda en pacientes con enfermedad inactiva. La prednisona y metilprednisolona son los esteroides de elección debido a la mayor seguridad informada con su uso, respecto de otros esteroides fluorados como la dexametasona y betametasona que poseen algunos efectos indeseables para el feto. Los efectos adversos para la madre son múltiples y bien conocidos, entre ellos se incluye aumento de peso, intolerancia a la glucosa, acné, hirsutismo, estrías cutáneas, osteoporosis, insuficiencia adrenal, entre otros. Según el grado de actividad lúpica se recomienda el uso de prednisona en dosis relativamente bajas (15-30 mg/día) en casos leves a moderados, y dosis más altas (1-1,5 mg/kg/día) para casos más severos. Luego de alcanzar la mejoría clínica, se indica un esquema de descenso gradual en la dosis.
En otros casos de mayor severidad, especialmente con compromiso renal, SNC o pulmonar, se requiere de un tratamiento más agresivo. Los pulsos de metilprednisolona son útiles en estos casos. La dosis recomendada oscila entre 15 y 30 mg/kg/día por tres a seis días (dosis usual 500 a 1000 mg/día). Posteriormente, el paciente debe recibir prednisona oral 1-1,5 mg/día por un mes, para luego iniciar su disminución. Con este esquema se espera que más del 75% de pacientes respondan favorablemente. Este esquema puede repetirse cada uno a tres meses según recurrencia de la actividad lúpica. El uso de otras terapias como AZA, plasmaféresis, inmunoglobulinas e incluso terapia anti-TNF23 se reservan para casos refractarios al esquema de esteroides ya mencionado. En casos extremos la nefritis lúpica proliferativa severa sólo responde al uso de CYC; sin embargo, su uso condiciona la viabilidad del feto en un alto porcentaje24.
Consideraciones obstétricas
En general, las recomendaciones para el manejo del LES en el embarazo son similares a las de otras enfermedades de alto riesgo obstétrico. Se debe tener especial precaución ante la presencia de RCIU. El LES por sí mismo no es una indicación para cesárea.
]]>Síndrome antifosfolípido
El SAF es un término que denota la asociación entre AAF y un estado de hipercoagulabilidad25, 26.
La relación que existe entre la pérdida gestacional y los anticuerpos antifosfolipídicos se reconoce desde hace más de 20 años. Actualmente se considera como una causa tratable de pérdidas embrionarias y fetales recurrentes.
La prevalencia de SAF durante la gestación varía de acuerdo a la población estudiada y los criterios utilizados para la medición de los AAF. El AL se ha encontrado en el 0,2% y el aCL en el 2% de mujeres con gestaciones normales27. Los AAF pueden ser encontrados incluso en la población general; sin embargo, su prevalencia es baja.
Entre un 7 y un 25% de los abortos recurrentes no explicados por causas obstétricas se deben a la presencia de AAF. En mujeres con pérdida gestacional la prevalencia de aCL varía entre un 4,6% y un 50,7% con un promedio de 15,5% y la prevalencia de ACL varía entre 0 y 14% con un promedio de 8,3%; sin embargo, en el grupo de mujeres con pérdida gestacional posterior a la semana 20, la prevalencia puede llegar a ser del 30%. La diferencia entre estos porcentajes se puede explicar por la diversidad de los grupos estudiados y la falta de estandarización en los estudios que los han evaluado.
Adicionalmente, el SAF ha sido asociado con otras complicaciones del embarazo que incluyen hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, disfunción placentaria manifestada por oligohidramnios, RCIU y parto pretérmino. Se ha mencionado incluso alguna relación entre infertilidad y falla para fertilización in vitro con la presencia de AAF; sin embargo, no hay ninguna evidencia que soporte esta afirmación.
Fisiopatología de la pérdida gestacional en el SAF
La patogenicidad de los AAF ha sido demostrada en varios modelos murinos28-31. Numerosas hipótesis se han propuesto para explicar el mecanismo por el cual los AAF promueven trombosis. El primero implica la activación de las células endoteliales por intermedio del cofactor ß2GP-1. Los AAF reconocen el cofactor ß2GP-1 en las células endoteliales en reposo. El cofactor ß2GP-1 es una glicoproteína que interactúa con los fosfolípidos de membrana a través de su dominio V, rico en lisina. La unión de AAF con ß2GP-1 forma un complejo divalente que incrementa su afinidad por la membrana fosfolipídica32. La unión del complejo AAF-ß2GP-1 a las membranas celulares (incluyendo el trofoblasto) lidera un proceso trombótico nocivo en el que intervienen la sobreexpresión de moléculas de adhesión, la alteración del balance prostaciclina/tromboxano y la activación de citoquinas como interleuquina (IL)-3, la cual está relacionada con la alteración en el proceso de implantación embrionaria33,34.
El estado de hipercoagulabilidad inducido por los AAF produce trombosis placentaria, vasculopatía de arterias espirales lo que se traduce en insuficiencia úteroplacentaria. Las manifestaciones clínicas resultado de este proceso son RCIU, oligohidramnios, sufrimiento fetal, parto pretérmino y pérdida gestacional.
]]> Un segundo mecanismo indica que los AAF interfieren con la función de fosfolípidos unidos a proteínas que regulan el proceso de coagulación. Entre los ejemplos de estas proteínas figuran el cofactor ß2GP-1, considerado un anticoagulante natural; la protrombina y proteínas C y S, esenciales para modular la cascada de coagulación; y la anexina V, considerada como la proteína anticoagulante placentaria35-39.Un tercer mecanismo plantea la injuria del endotelio vascular mediado por la reacción cruzada de AAF y anticuerpos a moléculas oxidadas, especialmente lipoproteínas de baja densidad (LDL), uno de los mayores contribuyentes en el proceso de aterosclerosis. Adicional al estado protrombótico que promueven, es posible que los AAF produzcan un daño directo al trofoblasto y la decidua40.
Finalmente, estudios experimentales sugieren que la activación del complemento, especialmente C3 y C5, puede amplificar el efecto procoagulante de los AAF, siendo un importante mecanismo en la inducción de pérdidas gestacionales en SAF41,42. Actualmente se propone que la inhibición de la activación de C3 y C5 por la heparina es el principal mecanismo por el cual este medicamento disminuye las pérdidas gestacionales en el SAF, independiente de su rol como anticoagulante43.
Tratamiento del SAF en el embarazo
El objetivo principal del tratamiento del SAF en el embarazo consiste en lograr un mejor pronóstico materno fetal, previniendo la pérdida de la gestación y evitando eventos trombóticos.
Para esto se debe contar con un equipo médico multidisciplinario que incluya al obstetra de alto riesgo, el reumatólogo y el hematólogo con experiencia en el manejo de esta condición. El manejo ideal comienza desde el periodo preconcepcional identificando el momento ideal para el embarazo y conociendo los riesgos que éste plantea. El tratamiento farmacológico del SAF en obstetricia es controversial, por lo que es necesario individualizar cada caso44. Aquí se propone una orientación terapéutica dividiendo al grupo de pacientes embarazadas en tres:
1. Pacientes con AAF, sin antecedente de trombosis vascular ni pérdidas gestacionales, asociado o no a enfermedad autoinmune.
El riesgo de pérdida fetal en este grupo de pacientes es desconocido; sin embargo, se estima insuficiente para justificar la administración de heparina. El uso de aspirina en bajas dosis puede considerarse.
2. Pacientes con AAF y antecedente de pérdidas gestacionales con criterios para SAF, sin antecedente de trombosis vascular venosa o arterial.
En pacientes con antecedente de pérdidas gestacionales es necesario iniciar terapia farmacológica. La paciente debe conocer los riesgos y beneficios del tratamiento así como la importancia de la adherencia al mismo. En este punto existen dos tendencias:
]]> - Aspirina 81-100 mg/día desde antes del inicio del embarazo, por la totalidad del embarazo, continuándola durante el puerperio.- Aspirina 81-100 mg/día más heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea en dosis profiláctica. Se recomienda continuar el tratamiento hasta tres meses posparto.
Ambos esquemas pueden ser efectivos; el primero tiene la ventaja de ser menos costoso y poseer menos efectos secundarios. El uso combinado de heparina no fraccionada (HNF) y aspirina puede reducir el riesgo de pérdida gestacional hasta en un 55%45.
3. Pacientes con AAF, con trombosis vascular venosa o arterial previa con o sin enfermedad autoinmune sistémica asociada.
Este grupo de pacientes debe recibir HNF o HBPM a dosis terapéuticas. Frecuentemente se utiliza enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas. La nadroparina es otra HBPM que se ha evaluado con resultados satisfactorios, obteniendo un alto porcentaje (92,2%) de fetos vivos entre las semanas 32 y 40 del embarazo46.
Las pacientes que reciban warfarina previa al embarazo deben suspenderla por su potencial teratogénico especialmente entre las semanas 6 y 1247. Se debe sustituir por heparina o HBPM a dosis de anticoagulación y posteriormente individualizar el caso. La warfarina podría incluso utilizarse nuevamente entre las semanas 14 y 34.
La prednisona y otros esteroides son poco utilizados; no obstante, podrían ser útiles en casos de LES asociado. Es importante mencionar que pese a un tratamiento adecuado, se puede presentar la pérdida gestacional hasta en el 20 a 30% de los casos48. El tratamiento ideal en este punto es aún más controversial. En mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes a pesar de la terapia con heparina se ha evaluado la inmunoglobulina endovenosa encontrando algún beneficio49. Otro informe reciente muestra la plasmaféresis como una opción interesante en casos refractarios50.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad sistémica autoinmune más común, con una prevalencia cercana al 1% en la población general, afecta más a mujeres que hombres en una relación 3 a 1, la edad promedio al diagnóstico es de 35 años y complica 1 de cada 1000 a 2000 embarazos.
]]> Durante los últimos 10 años, el mayor conocimiento de la patogénesis de la enfermedad ha modificado sustancialmente la terapia. Una de estas modificaciones se refiere al uso temprano de agentes modificadores de la enfermedad (DMARDs) como MTX, sulfasalazina y antimaláricos51,52. Debido a este cambio, los obstetras encuentran con mayor frecuencia a mujeres con AR controladas con múltiples medicaciones, que quieren concebir o que ya se encuentran en embarazo, lo cual plantea un problema por el riesgo de teratogenicidad asociada a alguno de estos medicamentos. El uso de terapia biológica plantea un interrogante adicional sobre la seguridad de ésta en el embarazo.La observación de Hench en 1938, cuando describió que las manifestaciones de la AR mejoraban durante el embarazo relacionando un supuesto aumento del nivel de cortisol basal, fue determinante para el inicio de la corticoterapia aun en pacientes no embarazadas53. En general, la AR mejora en el embarazo y es menos frecuente la reactivación de la enfermedad durante el mismo, aunque se pueden presentar exacerbaciones en el puerperio54. No obstante, el mecanismo por el cual se produce esta mejoría no es completamente claro. Entre los posibles mecanismos protectores del embarazo se ha planteado el aumento de moléculas inmunorreguladoras como la alfa2-glicoproteína, la IL-4 y la disparidad entre moléculas HLA II entre la madre y el feto, en el cual se plantea que la respuesta a antígenos HLA paternos pueda tener un papel determinante.
De acuerdo a esto, usualmente no se requiere de politerapia para el tratamiento de la AR en el embarazo. Además se debe tener en cuenta que la mayoría de DMARDs tienen algún efecto teratogénico.
El acetaminofén puede ser una buena elección como analgésico respecto a la aspirina e indometacina, por tener un mejor perfil de seguridad en el embarazo. Si el síntoma no logra ser controlado con acetaminofén, se puede utilizar la aspirina u otros AINEs durante los dos primeros trimestres. La corticoterapia resulta útil en el embarazo como inmunoregulador, pero se debe prescribir con precaución. El uso intraarticular de esteroides de acción prolongada provee buen control sintomático de la articulación infiltrada por varias semanas.
Los antimaláricos como HCQ y cloroquina son seguros en el embarazo, así como la sulfasalazina, la cual ha probado ser segura en pacientes embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal. La AZA parece ser segura y puede emplearse como inmunosupresor en situaciones complejas que lo requieran. El MTX se ha convertido en pieza fundamental del tratamiento inicial de la AR en la población general demostrando ser seguro y poco tóxico. No debe usarse en el embarazo por riesgo de teratogenicidad55.
Con la terapia biológica existe poca experiencia durante el embarazo; la mayor información disponible corresponde a un informe de 32 pacientes, entre las cuales 23 estuvieron expuestas a terapia biológica en el momento de la concepción y nueve la había descontinuado en promedio cinco meses antes. Se produjeron seis y un aborto respectivamente, aunque en el grupo de las expuestas a terapia biológica tres de las seis pacientes que abortaron recibieron MTX. Los autores concluyen que aunque la tasa de abortos informada, tomando en cuenta las pacientes que no recibían MTX, es similar a la población general, es prudente suspender la terapia biológica en el embarazo hasta obtener mayor información56.
Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad sistémica del tejido conectivo de etiología desconocida, más frecuente en las mujeres y que afecta de forma característica la piel, el tracto gastrointestinal, los riñones y los pulmones57. Debido a la escasa prevalencia de la enfermedad en la población general y a su edad promedio de aparición (43 años), es poco lo que se conoce acerca de su relación con el embarazo58. Existen algunos informes retrospectivos y un estudio prospectivo al respecto59. Los resultados de estos estudios sugieren que existe un incremento global en pérdidas fetales en pacientes con esclerodermia difusa, aunque tales pacientes podrían tener después un embarazo sin inconvenientes. El pronóstico en esclerodermia localizada es en general mejor. La vasculopatía característica de la enfermedad puede ocasionar insuficiencia placentaria, que conlleva a una mayor tasa de prematuridad y RCIU60.
La crisis renal (a menudo relacionada con el uso de dosis altas de esteroides) consiste en el desarrollo rápidamente progresivo de hipertensión maligna, proteinuria y anemia hemolítica microangiopática. El embarazo parece contribuir igualmente al desarrollo de la crisis renal, por lo que se sugiere un estricto control de tensión arterial en estas pacientes61. A menudo el cuadro puede ser confundido con preeclampsia y síndrome de Hellp. El medicamento de elección en la crisis renal son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), su uso en el embarazo acarrea toxicidad fetal por lo que su indicación se hace con base en la relación riesgo frente a beneficio y se debe obtener consentimiento informado.
]]> Debido al cambio esclerodermatoso en piel, el acceso venoso y la toma de presión arterial puede ser particularmente difícil. Incluso la colocación de anestesia general, por limitación para la intubación orotraqueal (por microstomía), puede ser muy difícil. Por lo tanto, en estas pacientes se recomienda durante el control prenatal una valoración por anestesiología con el objetivo de diseñar un plan de tratamiento en caso de emergencia. A pesar de la esclerosis en piel, algunos procedimientos como episiotomía y cesárea no se consideran contraindicados.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante (EA) se presenta clínicamente de forma insidiosa con dolor sacroilíaco y rigidez que se exacerba en la mañana y mejora con la actividad física. La presencia de sacroilitis es un hallazgo clínico que apoya firmemente el diagnóstico de EA62. Esta condición se encuentra con mayor frecuencia en los hombres entre 15 y 40 años; no obstante se piensa que la enfermedad en las mujeres puede ser mal diagnosticada y confundida con una simple “lumbalgia”63.
El curso clínico de la enfermedad es variable y parece ser más severo en hombres, pero también se ha observado rápida progresión de la enfermedad en mujeres. A diferencia de la AR, el embarazo no parece modificar la presentación de la enfermedad. Por tanto, el tratamiento de la ESA en el embarazo se debe guiar según el cuadro clínico de la enfermedad. El tratamiento farmacológico semeja en muchos aspectos al empleado para AR y debe ser dirigido por reumatólogos y obstetras con el fin de lograr un tratamiento seguro, con el menor riesgo de toxicidad y teratogenicidad posible. Así mismo, se recomienda la evaluación previa al parto por el anestesiólogo, debido a la dificultad que puede representar la intubación endotraqueal (por anquilosis de columna cervical y articulación temporomandibular) y la anestesia regional por calcificación y anquilosis de la columna vertebral. Igualmente el parto vaginal puede verse impedido por el compromiso de las caderas.
Síndrome de Sjögren
El SS primario es un trastorno autoinmune caracterizado por un infiltrado linfocitario en glándulas salivares y lacrimales, que conduce a la pérdida de su función secretoria de saliva y lágrimas. Es una enfermedad relativamente frecuente en la población general (0,5-2%) con una relación mujer/hombre cercana a 9:1 y aunque la edad promedio al diagnóstico está entre los 40 y 50 años (que no corresponde al grupo etáreo en edad fértil), se puede observar en mujeres más jóvenes.
Aunque en consenso general no parece haber un incremento de complicaciones obstétricas en pacientes con SS64,65, un estudio realizado en Finlandia sugiere un mayor riesgo de pérdidas fetales en estos pacientes66.
En una paciente con historia de manifestaciones sistémicas como vasculitis se debe asumir el embarazo como de alto riesgo. En pacientes con xeroftalmia como síntoma predominante el uso de lágrimas naturales puede ser suficiente; sin embargo, en pacientes muy sintomáticos o con manifestaciones extraglandulares a menudo se requiere de esteroides en dosificación variable, pilocarpina y antimaláricos.
]]>Distrofia simpática refleja de miembros inferiores
La distrofia simpática refleja en el embarazo es un síndrome doloroso, que debe considerarse en toda paciente embarazada con dolor crónico en miembros inferiores. La cadera es el sitio que con mayor frecuencia se afecta (88%); los síntomas inician generalmente en el tercer trimestre, entre las semanas 26 y 3467. La resonancia magnética nuclear es sensible y específica para evaluar esta condición. La radiografía común (con adecuada protección) continúa siendo la primera herramienta diagnóstica. La fractura es relativamente frecuente y ocurre en el 19% de los casos. La etiología y fisiopatología de la enfermedad no se conoce completamente. Sin embargo, el embarazo tiene un papel importante en su desarrollo. Al parecer, la hipertrigliceridemia es otro factor relacionado.
La distrofia simpática refleja no afecta el curso del embarazo, pero el embarazo sí afecta negativamente el curso de esta entidad. La indicación para cesárea permanece siendo obstétrica y sólo debe considerarse por esta enfermedad en el contexto de fractura de cadera asociada. El tratamiento incluye analgésicos y terapia física. Frecuentemente, se observa una buena evolución con recuperación completa a los tres meses del posparto. En general, se recomienda un tratamiento conservador de la enfermedad.
Otras enfermedades reumatológicas
La presencia de otras patologías como enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), dermatomiositis y vasculitis sistémicas como poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y enfermedad de Churg-Strauss son menos frecuentes en el embarazo y por tanto no existe evidencia suficiente sobre el efecto de éstas en el curso del mismo. Anecdóticamente, se ha realizado el tratamiento de estas entidades según relación riesgo-beneficio.
Uso de medicamentos en el embarazo
A continuación se presenta la clasificación de los medicamentos según su riesgo teratógeno (Tabla 1):
]]> En la tabla 2 se resumen los medicamentos de uso común en el embarazo teniendo en cuenta su clase, categoría en el embarazo y algunas consideraciones especiales68.
Conclusión
La relación entre enfermedad reumatológica y embarazo no es infrecuente dada la mayor prevalencia de estas patologías en mujeres jóvenes. Algunos de los cambios fisiológicos del embarazo modifican el curso y la presentación clínica de cada enfermedad y así mismo cada entidad representa un riesgo particular para la madre y el feto. El tratamiento de cada condición difiere del estándar porque muchos medicamentos poseen efectos adversos para el embarazo.
dicionalmente, en los estudios clínicos con frecuencia se excluye a la población obstétrica por lo que muchas de las recomendaciones en este grupo de pacientes provienen de observaciones clínicas. Dada la gran complejidad que resulta de la asociación reumatológica con el embarazo, se debe tener un conocimiento preciso de las características propias de la enfermedad y del embarazo con el fin de realizar un tratamiento adecuado que permita lograr el mejor resultado para la madre y el feto. Idealmente, se debe incluir al reumatólogo en la consulta preconcepcional de mujeres con enfermedad reumatológica conocida.
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