Artículo Original
Estado nutricional del hierro en niños de comunidades indígenas de Cali, Colombia
María Victoria Bolaños-Gallardo,1* Ofelia Flórez Echeverry, 1 Amparo Bermúdez Escobar,2 Luzmila Hernández Sampayo,3 Mercedes Salcedo-Cifuentes.4
1 Grupo de Investigación INBIOMIC, Escuela de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca, Colombia.
2 Grupo de Investigación de Nutrición, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca, Colombia.
3 Grupo de Investigación de Cuidado de Enfermería, Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca, Colombia.
4 Grupo de Investigación CALIMET, Escuela de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca, Colombia.
* Correo electrónico: maria.bolanos@correounivalle.edu.co
Fecha de Recepción: 06-08-2013.
]]> Fecha de Solicitud de Correcciones: 30-07-2014.Fecha de Aceptación: 18-09-2014.
Fecha de Publicación Online: 18-09-2014.
Resumen
Introducción: Los escolares son susceptibles a padecer anemia y deficiencia de micronutrientes. No hay reportes del estado del hierro en indígenas del sector urbano. Objetivo: Establecer el estado del hierro en niños de 5 a 14 años de edad de seis comunidades indígenas residentes en la ciudad de Cali-Colombia. Sujetos y métodos: Se estudiaron 62 niños indígenas de 5 a 14 años de edad, sin antecedentes febriles. Se les midió hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, ferritina y transferrina. Los datos fueron analizados con STATA versión 10.0. Se calcularon promedios y desviación estándar para las variables cuantitativas y para las cualitativas proporciones y distribución de frecuencia simple. Las comparaciones entre comunidades se realizaron con el Test de Mediana y t de Student. Resultados: Las variables bioquímicas no mostraron distribución normal frente a las variables hematológicas. Se presentaron diferencias estadísticamente significantes en la hemoglobina y hematocrito entre dos cabildos indígenas. La transferrina fue semejante en todos los cabildos; la ferritina mostró diferencias estadísticamente significantes. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue de 25,8%, siendo los Inga y Yanacona los más afectados. Conclusiones: Los niños indígenas presentaron deficiencia de hierro, y riesgo para el buen desarrollo físico y cognitivo. Se debe considerar la intervención, para establecer las causas y tomar medidas correctivas.
Palabras clave: Comunidades indígenas; anemia; deficiencia de hierro; Colombia.
Iron nutritional state in children from aboriginal communities, Cali, Colombia
Abstract
Introduction: The School children are susceptible for anemia and deficiency of micronutrients. No reports of the iron status in urban indigenous. Objective: To establish the iron status in children between 5 and 14 years old from six indigenous communities living in Cali-Colombia. Methods: Were studied 62 indigenous children, between 5 and 14 years old without antecedents of febrile illness. The hemoglobin, hematocrit, mean corpuscular volume, ferritin and transferrin were measured. Data were analyzed with the STATA program version 10.0. Averages and standard deviation were calculated for quantitative variables and proportions and simple frequency distribution were calculated for qualitative variables. Comparisons among communities were carried out via the Median test and Student t-test. Results: Biochemical variables did not show normal distribution in contrast to hematological variables. Statistically significant differences were found in hemoglobin and hematocrit between two indigenous councils. Transferrin levels were similar in all councils, while ferritin levels showed statically significant differences. Low iron supply anemia prevalence was 25.8% and Inga and Yanacona were the most affected. Conclusions: The indigenous children have iron deficiency, which may affect their physical and cognitive development. This guides in considering an opportune intervention to establish the causes and to take corrective measures.
Key Words: indigenous population; iron deficiency; anemia; Colombia.
La disminución en la concentración de hierro constituye una forma de malnutrición generalizada en el mundo y su etapa más avanzada conduce al desarrollo de la anemia, siendo la población infantil la más afectada; se estima que alrededor de un billón de niños entre 0 y 14 años de edad sufren de anemia ferropénica (1,2).
Las manifestaciones clínicas incluyen alteraciones del crecimiento y a largo plazo, del desarrollo psicomotriz e intelectual. Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización de las Naciones Unidas (ONU), la deficiencia de hierro es un problema de Salud Pública del que no escapan los países industrializados en donde la prevalencia es aproximadamente del 11% (3).
En países en vía de desarrollo, una tercera parte de la población presenta anemia por deficiencia de hierro. La situación se recrudece al determinar la prevalencia de deficiencia en las reservas de hierro no asociada a anemia, con lo cual se estima que más de la mitad de la población de América Latina y el Caribe la presenta (4,5). Los grupos más vulnerables a sufrir anemia corresponden a mujeres en edad reproductiva, niños y adolescentes, debido a que en estas etapas del ciclo vital la demanda de hierro se incrementa en forma exponencial y la dieta no es suficiente para cubrirla (6,7).
El 45% de los niños entre 6 y 23 meses de edad, y el 30% en edad preescolar y escolar sufren algún grado de anemia por deficiencia de hierro. Otra población importante corresponde a mujeres no embarazadas en las cuales se observa un 20% de anemia ferropénica (8).
En Colombia, un estudio realizado en comunidades indígenas entre 1992 y 1993, con una muestra correspondiente al 3,5% de la población infantil entre 0 y 18 años, mostró un grado de anemia del 2,4% y de desnutrición del 5,5% (9). En el año 2003, UNICEF reveló una prevalencia de desnutrición global para las poblaciones indígenas del 6,7% y mencionó el desplazamiento forzado de un gran número de indígenas a las principales ciudades del país, entre ellas Cali, con descenso en la calidad de vida y situación de miseria que afecta la salud de esta población (10); sin embargo no se encuentran registros de marcadores de anemia como el hierro para la población radicada en el sector urbano.
El Plan Nacional de Alimentación y Nutrición para 1996-2005 en Colombia reveló que el 47% de la población escolar presenta anemia por deficiencia de hierro, siendo mayor el riesgo en las niñas a partir de la primera menstruación lo cual se agudiza con los embarazos y los partos (11); La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN 2010), manifestó que aunque las condiciones nutricionales han mejorado, uno de cada 10 niños y adolescentes de 5 a 17 años de edad presenta retraso en el crecimiento, y la prevalencia de anemia del 29% para la población indígena superó en más de 3 veces al resto de la muestra no identificada en ningún grupo étnico (12).
Aunque las manifestaciones clínicas en la fase inicial de la anemia son leves rara vez terminan en consulta pediátrica (13). Es vital entonces, valorar el estado nutricional del hierro donde en primer lugar se presenta depleción de las reservas (ferritina); segundo, deficiencia del hierro sérico y ferritina, con aumento de la capacidad total de fijación del hierro (CTFH); y tercero, presencia de la anemia microcítica hipocrómica.
Las determinaciones de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y los índices eritrocitarios son parámetros que no evalúan los depósitos de hierro, ni son específicos de anemia ferropénica (14,15). Dichos depósitos, se miden determinando los niveles de ferritina sérica, y como valor agregado está la determinación del nivel de transferrina, cuya síntesis depende en gran parte de la concentración del hierro intracelular (16); no obstante, al no estar incluidos en los controles de rutina, dificultan el diagnóstico de la deficiencia de hierro.
Teniendo en cuenta las repercusiones del déficit de hierro en la salud de la población infantil y la ausencia de datos epidemiológicos para las comunidades indígenas ubicadas en el sector urbano, este estudio tuvo como objetivo evaluar el estado de nutrición del hierro en niños de 5 a 14 años de seis comunidades indígenas residentes en Cali, de tal forma que los resultados permitan diseñar programas de promoción de la salud y de intervención nutricional para estas comunidades.
]]> Materiales y métodosTipo y diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, de corte transversal.
Población
El estudio se llevó a cabo en escolares y adolescentes de los cabildos Nasa, Yanacona, Quichua, Inga, Kofan y Misak (Guambiano) residentes en Cali-Colombia.
Tamaño de muestra y muestreo
Para el cálculo del tamaño de la muestra se tomó una prevalencia de anemia ferropénica del 9% (17), el nivel de confianza del 95% y un porcentaje de pérdida por no dato del 10%. Finalmente el número de niños que cumplió con los criterios de inclusión fue 62. Los criterios de inclusión considerados fueron ausencia de fiebre, dolor abdominal, vómito y diarrea en el último mes, y haber completado las evaluaciones de hematología y bioquímica.
La muestra se seleccionó mediante muestreo estratificado, probabilístico. El universo incluyó 551 niños entre 5 y 14 años de edad de los seis cabildos indígenas.
Recomendaciones dadas para la toma de muestra Se solicitó a los padres o tutores evitar que los niños realizaran ejercicio brusco en las últimas 48 horas previo a la toma de muestra. Se extrajo por venopunción 10 ml de sangre con y sin anticoagulante para las pruebas hematológicas y bioquímicas tras 12 a 14 horas de ayuno.
Análisis de laboratorio practicados
]]> Para el análisis hematológico se utilizó como anticoagulante Ethylen Diamine Tetra Acetic Acid (EDTA) y un equipo automatizado ADVIA 60. La sangre no anticoagulada fue centrifugada a 2.500 rpm durante 10 min para la obtención del suero, el cual fue almacenado a -20°C hasta el momento de su procesamiento para el análisis de ferritina y transferrina por el método de quimioluminiscencia, con el equipo INMULITE 1000. El estado de anemia y las reservas de hierro se evaluaron de acuerdo a lo descrito en Cuadro 1, siguiendo las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros autores (18-22).
DRFe: Depleción de las reservas de hierro; RIFe-A: reservas de hierro insuficiente sin anemia; RIFe+A: Reservas de hierro insuficiente con anemia; DRFe+I: Depleción de las reservas de hierro asociado a infección; RNFe-A: Reservas de hierro normal sin anemia.
Aspectos éticos
El proyecto cumplió con las especificaciones de la Resolución 08430 de 1993 (23) y las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (24). Antes de iniciar cualquier actividad se hicieron reuniones por cabildos, para presentar el proyecto y obtener autorización escrita por parte de los gobernadores. Una vez obtenida esta aprobación se citó a los padres o tutores y a los niños seleccionados por cada comunidad indígena para explicar los objetivos, alcances del proyecto, y para solicitar su participación en él y permitir que se les extrajera una muestra de sangre. A aquellos que aceptaron participar voluntariamente se les solicitó la firma individual del consentimiento informado, por parte de los padres/tutores, y del asentimiento por parte de los menores. Aquellos menores que no permitieron la toma de muestra de sangre fueron reemplazados por otros del mismo cabildo hasta completar la muestra calculada, cumpliendo con todas las consideraciones éticas ya mencionadas.
El proyecto fue aprobado por el Comité Institucional de Revisión de Ética Humana en Salud de la Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Análisis Estadístico
Los datos fueron procesados usando el programa estadístico STATA® versión 10.0. Inicialmente se realizó un análisis de normalidad de las variables cuantitativas por medio de la prueba de Shapiro-Wilk; se calcularon los promedios y las desviaciones estándar para las variables cuantitativas con distribución normal y las medianas y rango intercuartilo para las cuantitativas que no tenían una distribución normal. Respecto a las variables cualitativas se calcularon las proporciones y su distribución de frecuencia simple.
En cuanto a las comparaciones entre comunidades, si las variables tenían una distribución normal se utilizaron las pruebas paramétricas t de Student y Bonferroni para determinar si existían diferencias y el nivel de significancia estadística de estas diferencias. Las comparaciones entre variables que no tenían una distribución normal se realizaron con pruebas no paramétricas como el test de mediana y la U de Mann-Whitney.
]]> ResultadosDe los 62 escolares incluidos en el estudio el 56,4% fueron niños; 50,8% cursaban primaria, el 41,0% bachillerato y el 8,2% no reportó nivel educativo. De los niños que se encontraban en primaria se distribuyeron así: el 30% se encontraban cursando primero y segundo de primaria, 14,8% entre tercero y cuarto; 6,0% en quinto de primaria. Con respecto a los padres El 39% de ellos reportó algún nivel educativo, donde el 25,0% alcanzó quinto de primaria, y 14,0% el bachillerato completo.
Las variables bioquímicas ferritina y transferrina, no presentaron una distribución normal (Test de Shapiro-Wilk, ferritina valor p=0,08 y transferrina valor p<0,01) en contraste con las variables hematológicas (Test de Shapiro-Wilk, hemoglobina valor p=0,07, hematocrito valor p=0,26, VCM valor p=0,89 y HCM valor p=0,15).
En Cuadro 2, se presenta la distribución de los promedios de Hb, Hto, VCM y HCM; así como la distribución de las medianas de ferritina y transferrina.
Hb*: hemoglobina; Hto**: hematocrito; VCM***: volumen corpuscular medio; HCM****: concentración de hemoglobina corpuscular media.
Los niveles de hemoglobina de los niños Quichua presentaron diferencias estadísticamente significativas con los Yanacona y Nasa (Test de Bonferroni, p=0,04). Sin embargo, al comparar la distribución de los niveles de hematocrito de los menores de los seis cabildos, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de los niños Yanacona y Quichua (Test de Bonferroni, p=0,02), mientras que los niveles de HCM y VCM presentaron una distribución semejante en estos dos cabildos.
La distribución de los niveles de ferritina fue diferente en los niños Quichua (Test de U de Mann-Whitney, p<0,05) en contraste con los niveles de transferrina los cuales fueron semejantes en los menores seleccionados de las comunidades indígenas incluidas en el estudio (Test de U de Mann-Whitney, p>0,05), (Figura 1).
Los resultados de las variables Hb y Hto presentaron diferencias estadísticamente significativas por rango de edad (Prueba t de Student, para Hb valor p=0,0026 y para Hto valor p=0,02), mientras que los resultados de ferritina y transferrina fueron similares (Test de U de Mann-Whitney, valor p=0,38 y valor p=0,72, respectivamente). Resultados semejantes se encontraron en las determinaciones de VCM y HCM (Prueba t de Student, p>0,05).
De acuerdo a la clasificación de los menores observada en el Cuadro 1, se identificaron 18/62 con algún tipo de alteración distribuidos así: un niño con depleción de las reservas de hierro (DRFe) perteneciente a la comunidad Nasa; un niño con reservas insuficientes de hierro sin anemia (RIFe-A) de la comunidad Yanacona; cinco casos con anemia por deficiencia de hierro (RIFe+A) procedentes de la comunidad Misak, Inga, Nasa y Kofán; once menores pertenecientes a las comunidades Inga, Nasa, Quichua y Yanacona, con depleción de las reservas de hierro asociada a infección (DRFe+I) (Cuadro 3). Los niveles de hemoglobina fueron más bajos para los niños con anemia ferropénica, que para los que presentaron depleción del hierro atribuida a infección.
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DRFe: Depleción de las reservas de hierro; RIFe-A: reservas de hierro insuficiente sin anemia; RIFe+A: Reservas de hierro insuficiente con anemia; DRFe+I: Depleción de las reservas de hierro asociada a infección; RNFe-A: Reservas de hierro normal sin anemia. No fue necesario realizar correcciones a los valores de hemoglobina puesto que todos los menores se encontraban a una altura sobre el nivel del mar de 1000 m.
Dos datos extremos fueron detectados en la determinación de transferrina, con concentraciones inferiores a 100 |ig/dl, los cuales correspondieron a menores de las comunidades Inga y Yanacona (Test de Mediana, p>0,05) (Figura 1).
Discusión
Las demandas de hierro en la población escolar y adolescente se incrementan como consecuencia del crecimiento y desarrollo, y de la dificultad para suplirlas a través de la dieta (22,25-26). Los resultados del presente estudio demostraron una prevalencia de anemia por insuficiencia de hierro (25,8%) mayor con relación a lo estimado por la OMS (3,19, 27), y en contraste con los resultados de Agudelo (28) y Gracia (29), los cuales coincidieron al reportar una prevalencia de anemia ferropénica del 5,9 y 1,7 % y del 2,1 y 0,2% en población escolar y adolescente colombiana, respectivamente. El 17,7% presentó insuficiencia en los depósitos de hierro con valores de ferritina alrededor de 30 |ig/L y niveles de hemoglobina inferiores a 12 g/dl para el rango de edad, lo cual podría atribuirse a anemia por infección dado el comportamiento de la ferritina como reactante de fase aguda. Un trabajo realizado con este mismo grupo mediante la aplicación de encuestas domiciliarias para evaluar la higiene en el hogar y del menor, evidenció la presencia de parasitismo intestinal, dermatitis y periodos febriles en los meses previos al estudio (30).
Hallazgos similares fueron registrados en poblaciones indígenas del occidente venezolano (31). Teniendo en cuenta estos resultados, valdría la pena determinar otros parámetros como la proteína C reactiva, y los receptores séricos de la transferrina, que ayuden a dilucidar la deficiencia del hierro en periodos de infección o inflamación (19, 32-33). En este estudio se midieron los niveles de transferrina (proteína transportadora del hierro, determinante en los estadios del mismo), encontrándose un bajo porcentaje con valores menores de 100 |ig/dl, que podrían estar asociados a depleción de las reservas de hierro con una utilización óptima del mismo para su transporte (19-20).
En Colombia, según La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN 2010) la prevalencia de anemia es del 8% en niños de 5 a 12 años y del 11% en menores de 13 a 17 años para la población general, dato que no tiene representatividad nacional para los grupos étnicos (12).
Aunque en este estudio, el resultado de anemia por deficiencia de hierro no fue significante en comparación con la anemia asociada a infección, sí es un indicador importante desde el punto de vista de prevención en salud para los menores indígenas, dada la condición económica de aquellos núcleos familiares en los que se focalizaron las mayores prevalencias, y en los que el consumo de alimentos vegetales supera a los de origen animal lo cual afecta los suministros de hierro hémico (34-35); otros factores que exacerban el problema son los hábitos culturales y estilos de vida dada la migración a las ciudades que “obligan” a modificar sus prácticas étnicas y a readaptarse a dinámicas que afectan sus costumbres (36), tales como el consumo de bebidas cola y de café que tienen un poder inhibitorio en la absorción del hierro (5,37). Es vital tener en cuenta que el hierro del sistema nervioso central disminuye antes que la producción de glóbulos rojos se afecte, por lo que los efectos de la ferropenia pueden preceder a la reducción de la concentración de hemoglobina (38-40).
Estas consideraciones pueden orientar el desarrollo de otras investigaciones en las comunidades indígenas del sector urbano que permitan el análisis del estado nutricional y resalten el papel del hierro en la integridad física e intelectual de los niños, dadas las limitaciones de este estudio, en cuanto a la falta de determinación de marcadores de fase reactante, como la Proteína C Reactiva, que corroboren la ausencia de periodos febriles y avalen el resultado de ferritina sérica como reflejo del hierro de depósito celular, junto con la medición del receptor soluble de la Transferrina que permitan evaluar el balance entre el aporte de hierro y los requerimientos del organismo (4, 33, 41). Así mismo, otra debilidad que podría convertirse en oportunidad para futuras investigaciones sería el estudio de la anamnesis alimentaria de los menores, atendiendo las limitaciones que pueden causar algunos alimentos en la absorción del hierro (42). Por último, se recomienda el diseño de estrategias para la detección de poblaciones en riesgo, como herramienta de seguimiento que repercuta en el bienestar y la salud infantil sin desatender las pautas culturales de estos grupos vulnerables.
]]> Conflictos de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés.
Agradecimientos
Se agradece especialmente a las autoridades y población de las comunidades Yanacona, Inga, Kofan, Quichua, Misak y Nasa residentes en la ciudad de Cali; a la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad del Valle por la financiación de este proyecto bajo el acta de trabajo y compromiso 1608 del 2009; a la profesora Diana Jurado por su invaluable apoyo.
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