Costos de prestaciones de Pago Asociado de Diagnóstico (PAD) en un hospital provincial chileno*
Costs of Diagnosis-Related Group Payment Services in a Chilean Provincial Hospital
Custos de provisões de Pagamento Associado de Diagnóstico (PAD) em um hospital provincial chileno
Sergio Zuniga-Jara1
Jorge Guede2
1Escuela de Ciencias Empresariales, Universidad Católica del Norte, Coquimbo-Chile. Ingeniero comercial, doctor en Finanzas. Correo electrónico: sz@ucn.cl
2Escuela de Ciencias Empresariales, Universidad Católica del Norte, Coquimbo-Chile. Ingeniero comercial, magíster en administración. Correo electrónico: jguede@hotmail.com
*Artículo de investigación científica y tecnológica. El artículo se deriva de la ejecución La Iniciativa Científica Milenio (ICM). El objetivo del programa ICM es contribuir al aumento de la competitividad científica y tecnológica de Chile, entendida como la capacidad de generar, adaptar, contextualizar y aplicar nuevos conocimientos científicos y tecnológicos en favor del desarrollo social y económico del país. Su propósito es mejorar la calidad y cantidad de la investigación científica y tecnológica de frontera en el país, al fomentar la integración de investigadores de excelencia en grupos sinérgicos para enfrentar los problemas que se plantean en los límites del conocimiento. El nombre de este núcleo es Project NS 100046 of the Iniciativa Científica Milenio of the Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, Chile, "Regional Sciences and Public Policy".
Fecha de recepción: 13 de septiembre de 2012 Fecha de aceptación: 14 de junio de 2013
Zuniga-Jara, Sergio & Guede, Jorge (2013). Costos de prestaciones de Pago Asociado de Diagnóstico (PAD) en un hospital provincial chileno. Cuadernos de Contabilidad, 14 (35), 463-480.
Resumen
A pesar de su importancia, hay escasos análisis de costos del sistema de salud público chileno. Este estudio fue realizado en un hospital provincial chileno y en él se sugiere una metodología práctica de análisis de costos de un grupo de prestaciones de Pago Asociado de Diagnóstico (PAD), el que podría ser también aplicado a otras instituciones de salud pública. Como resultado, se obtuvo que las prestaciones PAD más rentables son: parto normal, colecistectomía abierta, criptorquidia unilateral y cesárea, mientras que hernia abdominal simple, amigdalectomía e hiperplasia de próstata arrojaron rentabilidades negativas. Debido a esto, el estudio recomienda ofrecer tantas prestaciones con beneficio positivo como sea posible, de acuerdo a la capacidad disponible del hospital. Estos resultados son válidos en el corto y mediano plazo, debido a que los costos unitarios deben ser recalculados periódicamente para ajustarse a las nuevas condiciones económicas y contractuales.
Palabras clave autor Costos hospitales, prestaciones PAD, economía salud.
Palabras claves descriptor Sistemas de salud-Chile, salud pública, análisis de costos, hospitales, aspectos económicos.
Código JEL D61, Cost-Benefit Analysis, M41, Accounting
Abstract
In spite of its importance, there is lack of cost analysis of the Chilean public health system. This study was carried out on a Chilean provincial hospital and it suggests a practical cost-analysis methodology of Diagnosis-Related Group Payment (DRGP) services applicable to other public health institutions. As a result, it was found that the most profitable DRGP services are: normal labor, open cholecys-tectomy, unilateral cryptorchidism and cesarean section. On the other hand, simple abdominal hernia, tonsillectomy and prostate hyperplasia showed negative profitability. Because of that, this study recommends offering as many profitable services as possible, according to the available capacity of staff and facilities. These results are valid short to mid-term due to the periodical recalculations in unitary costs, which are needed to adhere to new economical and contractual conditions
Key words author Hospital costs, Diagnosis-Related Group Payment, services, economy, health.
]]> Key words plus Health systems-Chile, public health, cost analysis, hospital-economics.Resumo
Apesar da sua importância, tem escassas análises de custos do sistema de saúde público chileno. Este estudo foi realizado em um hospital provincial chileno e nele sugere-se metodologia prática de análises de custos de um grupo de provisões de Pagamento Associado de Diagnóstico (PAD), o que poderia ser aplicado também para outras instituições de saúde pública. Como resultado, obteve-se que as provisões PAD mais rentáveis são: parto normal, colecistectomia aberta, criptor-quidia unilateral e cesárea, entanto que hérnia abdominal simples, amigdalectomia e hiperplasia da próstata renderam rendimentos negativos. Devido a isso, o estudo recomenda oferecer tantas provisões com benefício positivo como for possível, em consonância com a capacidade disponível do hospital. Estes resultados são válidos no curto e médio prazo devido a que é preciso recalcular periodicamente os custos unitários para ajustá-los às novas condições económicas e contratuais.
Palavras-chave autor Custos hospitalares, provisões PAD, economia saúde.
Palavras-chave descritor Sistemas de saúde, Chile, saúde pública, análise de custos, hospital-economia.
Introducción
En Chile, el Pago Asociado de Diagnóstico (PAD) es un convenio implementado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que permite a sus usuarios tipo B, C y D (aquellos que no tienen gratuidad en las atenciones de salud en la red pública)1 la atención de diversas enfermedades y patologías, tanto en hospitales públicos como privados. El usuario paga un monto único a FONASA y, a su vez, FONASA transfiere pagos al hospital según una tarifa preestablecida. Sin embargo, de acuerdo a los costos efectivos de cada prestación, los diferentes hospitales pueden obtener déficits o superávits para cada prestación realizada, por lo que deben elegir cuáles de ellas ofrecer en esta modalidad.
En el sistema PAD, el paciente es libre de elegir su equipo médico y accede a una atención más expedita en comparación con la vía institucional tradicional. Los pacientes B, C y D tienen varias opciones y, por lo general, el sistema PAD les resultará más barato que un sistema pensionado en el que tienen que pagar una cuota mensual, por ejemplo. Sin embargo, para tener acceso o ser aceptado a las prestaciones PAD, el paciente debe ser catalogado mediante una serie de exámenes como "sano" y, de este modo, el hospital reduce el riesgo de que el paciente presente complicaciones.
Puesto que se establece, estas prestaciones deben realizarse fuera del horario normal de trabajo, salvo casos especiales; el sistema PAD crea un incentivo para que el equipo médico use la infraestructura del hospital en horarios de menor demanda. Para el hospital, el sistema PAD permite reducir la lista de espera de pacientes por intervenciones y disminuye los trámites administrativos, ya que las actividades de recaudación y cobro de estas prestaciones las hace FONASA directamente, no el hospital.
Dado que ningún hospital está obligado a ofrecer prestaciones PAD y los hospitales pueden elegir cuáles de ellas quieren ofrecer, se debe tener una adecuada estimación del costo de cada prestación para estas instituciones. Esta es la motivación de la presente investigación, es decir, identificar y estimar los costos directos e indirectos asociados a cada prestación. Si bien los hospitales provinciales cuentan con sistemas computacionales, como WINSIG,2 que actualmente no permiten calcular los costos por prestación, el modelo de estimación de costos resultante se considera aplicable a un hospital provincial chileno genérico.
]]> La literatura especializada muestra que la estimación de costos en hospitales ha ido adquiriendo cada vez mayor relevancia, debido a la importancia que los gobiernos le dan a la eficiencia en el uso de los recursos del Estado. La estimación apropiada de costos por prestación es una herramienta invaluable para la gestión financiera de un hospital, por cuanto permite definir si las prestaciones que la institución está ofreciendo o desea ofrecer son rentables o no para ella. En adición, permite controlar y realizar ajustes o correcciones donde realmente se requieren, para evitar reducciones indiscriminadas de costos, lo que afecta en definitiva la calidad global del servicio que se entrega.En la literatura, el Tratado de contabilidad de costos, de Carlos María Giménez (1992), desarrolla los costos en hospitales y clínicas como casos de costos especiales, lo que constituye un área fundamental de la gestión de servicios de salud (Corella, 1996), y de la economía de la salud (Hernández-Peña, Arredondo, Ortiz & Rosenthal, 1995). Varios autores han hecho estimaciones específicas de costos de servicios de salud en distintas instituciones. Gabriel Martínez y Nelly Aguilera (2010) postulan algunos pasos a seguir para calcular los costos hospitalarios: definir unidades de apoyo o productoras, deducir costos no relacionados con el cuidado médico, identificar costos directos, prorratear costos directos de unidades de apoyo entre unidades productoras, calcular costos totales y obtener los costos promedio. Gómez-Fraga, Molina, Aguilar y Ávila-Figueroa (2001) estiman los costos para una prestación en particular y plantean la necesidad de contemplar el costo del capital (infraestructura, capacitación y equipo médico) y los costos recurrentes (medicamentos, insumos, ropa, alimentación, etc.). Carlos Santos-Burgoa y Carmen Rodríguez-Dehaibes (2004) sostienen que la estimación de costos hospitalarios puede hacerse mediante la integración de los centros de costos, la distribución de costos indirectos, la determinación del costo total de los departamentos finales directos e indirectos y la determinación de costos promedio. María Isabel Duque-Roldán, Luis Fernando Gómez-Montoya y Jair Albeiro Osorio-Agudelo (2009) señalan diferentes tipos de costeos hospitalarios, con énfasis en el Costeo Basado en Actividades (ABC) y en la importancia en la asignación de los recursos a las diferentes áreas. Armando Cortés-Buelvas, Édgar Flor y Germán Duque (2002) realizan una distribución de costos fijos y variables para el cuidado médico en una clínica privada.
Trabajos recientes de estimaciones de costos hospitalarios en Chile incluyen el de Sandra Alvear-Vega, Jorge Canteros-Gatica y Patricia Rodríguez-Cuellar (2010), quienes para el Hospital de Curicó, Chile, miden los costos por paciente, patologías agregadas y días cama de tratamientos intensivos. Sandra Alvear-Vega, Jorge Canteros-Gatica, Juan Jara-Martínez, Patricia Rodríguez-Cuellar, Verónica Mujica-Escudero y Urzula Vorphal-Albrecht (2012) miden los costos reales asociados a ciertas patologías de los hospitales públicos de la región del Maule en Chile, con el sistema ABC. Luis Reveco-Sepúlveda, Carlos Vallejos-Vallejos, Patricio Valdés-García y Herenia Gutiérrez-Ponce (2012) miden el impacto de dos métodos alternativos de asignación de costos indirectos en hospitales públicos chilenos y critican por su inexactitud el uso de tasas proxy o estimativas de costos indirectos, práctica común en muchas de estas organizaciones. Finalmente, Mabel Ortega-Godoy (2006) identifica las actividades relevantes de imagenología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y propone un modelo de costos más adecuado para esta institución. Otros estudios que se nos solicitó contemplar incluyen los de Víctor Andrés Silva y Leticia Galleguillos (2009), quienes proponen un modelo de gestión para el Hospital de Lota, un hospital regional de Chile, y Orlando Carnota-Lauzán (2010), quien analiza cinco posibles causas que podrían explicar la multicausalidad del crecimiento de los costos en salud.
Nuestro trabajo está organizado del siguiente modo. En el siguiente apartado, se explica la metodología seguida para el cálculo de los costos de las prestaciones PAD. Esto incluye estimar cada uno de los componentes de los costos, es decir, costos por materiales directos (insumos), mano de obra directa, mano de obra indirecta y los costos indirectos y gastos. Luego se presentan los resultados obtenidos en cada caso, lo que incluye estimar el costo total por prestación y el resultado del período para las prestaciones analizadas en el hospital. Posteriormente, se presentan las conclusiones.
I. Metodología: clasificación y asignación de los costos
En el caso más simple de estimación de costos, los costos se pueden asignar directamente a las prestaciones finales, como ocurre en el sistema de costeo por órdenes o de costeo por procesos. Sin embargo, en las prestaciones PAD de los hospitales, este proceso no es tan directo y están presentes algunos acumuladores de costos intermedios con distintas características. En particular, la ilustración 1 proporciona un esquema global de esta investigación y muestra de un modo resumido la relación entre los cuatro elementos básicos de costos (materia prima directa, mano de obra directa, mano de obra indirecta y costos indirectos del servicio) y tres acumuladores intermedios de costos, que son un número de centros de costos, las propias prestaciones PAD y ciertas unidades de apoyo. La tabla 1 presenta una organización más detallada de este diagrama.
El primer acumulador de la ilustración 1 se refiere a los centros de costos, que corresponden a los tres grandes departamentos donde la prestación se lleva a cabo. Estos son pensionado, pabellón y maternidad. En cada uno de estos centros, se elaboran fichas para cada paciente; sin embargo, estas fichas recogen solamente la información de materia prima directa y de mano de obra indirecta, como se muestra en las flechas de la ilustración 1 y en la tabla 1.
La mano de obra directa es el ítem más simple de asignar, puesto que se puede asignar directamente a las prestaciones PAD y, como se comentará más adelante, obedece a las condiciones contractuales entre el equipo médico y el hospital. En consecuencia, el segundo acumulador son las prestaciones PAD.
]]> Por último, las unidades de apoyo acumulan mano de obra indirecta (MOI) y costos indirectos de los servicios y gastos generales (CISyG), que comprenden nueve unidades imprescindibles para la realización de las prestaciones, que van desde luz eléctrica y agua potable, hasta alimentación. Aquí se definirá una serie de criterios de asignación, lo que se explica a continuación. La tabla 1 resume la forma en que los costos son asignados o distribuidos. Las columnas contienen los cuatro tipos de costos, mientras que las filas contienen los tres criterios de asignación.De acuerdo con lo anterior, a continuación se describen los elementos del costo:
Los costos indirectos de cada unidad de apoyo (UA) son estimados unitariamente (por prestación), para distribuir o prorratear los costos mensuales del hospital con base en un criterio, de acuerdo a la tabla 4.
Respecto a la distribución de los costos indirectos de los servicios y gastos (CISyG), un sistema de costeo basado en actividades (Activity Based Costing, ABC) presenta ventajas en relación con los sistemas de costeo tradicionales, los que prorratean todos los CISyG (globalmente) al usar solamente una tasa, generalmente calculada con base en las horas de mano de obra directa o a las horas-máquina. Por el contrario, el sistema ABC propone que el prorrateo de los CISyG se haga con base en un conjunto de conductores de costos (cost drivers) o actividades, y no a uno solo, como lo hace el costeo tradicional. En este sentido, es conveniente notar que en este estudio realizamos una aplicación del sistema ABC. En efecto, de acuerdo a lo indicado en la Tabla 4, cada uno de los 9 grupos y sus respectivas fórmulas de cálculo identifican los respectivos conductores de costos utilizados en cada caso. Debe notarse también que el método utilizado es una aplicación más detallada y precisa que la descrita por el sistema ABC estándar, pero en el mismo espíritu. Respecto a los sistemas de costeo tradicionales, el procedimiento seguido permite proporcionar una base mucho más confiable para la fijación de precios y para identificar aquellas prestaciones que presentan déficit o superávit en un determinado período.
Puede notarse que para todos los casos del costo indirecto en la tabla 4 se utilizó como denominador el número de prestaciones. Una versión más precisa requeriría estimar un inductor del tipo "prestaciones base", que sería un ponderado valorizado de las prestaciones relevantes realizadas en el período. En principio, nos parece que no es claro que la ganancia en precisión justifique necesariamente la mayor complejidad del cálculo. Sin embargo, este sería un aspecto relevante a considerar en implementaciones similares de este modelo.
Costos por prestación
La casi totalidad de los costos unitarios de las tablas anteriores se encuentran estimados por prestación PAD (a excepción de pensionado); entonces, se tendrá un cuadro resumen de costos estándar por prestación como el que se muestra en la ilustración 2. En este caso, se muestra el caso de tres prestaciones y también la correspondiente a la prestación N-ésima. A partir de esto, es muy simple estimar el costo total de una determinada prestación o de una serie de prestaciones para un período, simplemente al multiplicar los mismos por el número de prestaciones realizadas y por los días de cama requeridos.
Por último, al estimar el costo total de cada prestación, es posible comparar esto con el ingreso total (el aporte de FONASA) y estimar si hay una pérdida o un beneficio, como también la rentabilidad de cada una de las prestaciones en estudio. A partir de este tipo de resultados, es posible obtener recomendaciones fundamentales para la gestión.
2. Resultados
]]> Con base en la metodología descrita anteriormente, a continuación se presentan los resultados obtenidos en cada fase. El período en estudio es enero-noviembre de 2009. La tabla 5 muestra que el porcentaje final de fichas muestreadas es el 27% del total existente en el período, lo que proporciona una confianza razonable en las estimaciones. La tabla también muestra que las cesáreas constituyeron la prestación PAD que se proporcionó con mayor frecuencia en el período y representan el 63,5% del total. Las restantes prestaciones tienen una participación bastante inferior a la cesárea.
Costo de materiales directos y mano de obra directa, por prestación PAD
La información acerca de los materiales directos utilizados en las prestaciones, fue obtenida por medio del estudio aleatorio de las fichas clínicas, revisadas por la opinión de expertos médicos. Estas fichas contienen la lista de los insumos necesarios para llevar a cabo cada prestación. Este muestreo aleatorio de fichas permitió estimar la canasta básica de insumos usados en las tres áreas médicas: pensionado, maternidad y pabellón. Luego de revisar las fichas y consultados los expertos, se procedió a valorizar los insumos y se obtuvieron los resultados para cada prestación, que se muestran en la tabla 6. Esta tabla muestra que la hiperplasia de próstata abierta es la que genera los mayores costos por insumos, al alcanzar $104.080 por prestación.
El costo de la mano de obra directa, como se señaló en el apartado metodológico, es el porcentaje consensuado entre la dirección del hospital y el equipo médico. En el caso del hospital en estudio, hay un convenio vigente en que los honorarios médicos corresponden al 65% del total del arancel de FONASA (parejo para todo tipo de prestaciones), y el hospital obtiene el restante 35%. La tabla 6 muestra el arancel FONASA de cada prestación, que corresponde al costo por mano de obra directa.
Costo de MOI y costo indirecto de servicio y gastos
El costo de la mano de obra indirecta (MOI) y el costo indirecto de servicios y gastos (CISyG) se calculan con base en la información de los registros históricos y del sistema financiero (SIGFE) del hospital.
La mano de obra indirecta se distribuye por centros de costos y por unidades de apoyo (ver tabla 1). En el cálculo de MOI, la variable días de cama juega un rol decisivo en el valor total unitario de cada prestación, no así en el valor del período, que depende casi exclusivamente de la frecuencia anual de cada prestación. La tabla 7 muestra que en términos de costo unitario la cesárea destaca, debido a que en la primera se incluye el centro de costo de maternidad, que en el resto (salvo parto normal) no es utilizado. Por eso, unitariamente, es una de las prestaciones más altas. En el caso de la hiperplasia de próstata abierta, el alto valor se explica por la cantidad de días cama (4 días), pues prácticamente duplica la de las demás prestaciones.
Los costos indirectos de servicios y generales son aquellos que no pudiendo ser asociados a una prestación en particular, ni tampoco identificada la porción de costo determinado por ítem, se distribuyen a los servicios finales. La tabla 7 muestra los resultados.
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Costo total y beneficios netos por prestación (Unitarios)
Los costos unitarios por prestación incluyen la suma de los costos por MPD, MOD, MOI y los CISyG y aparecen en la tabla 8, que muestra que —independiente de la prestación—, la MOD es el ítem más relevante, seguido por la MOI. Los materiales directos y los costos indirectos y gastos son siempre un ítem menos relevante, que va del 25,0% del total para la hernia abdominal, al 8,5% para la criptorquidia unilateral. La ilustración 3 permite visualizar estos resultados con mayor detalle.
La tabla 8 incluye los ingresos unitarios y el cálculo de la utilidad/pérdida y la rentabilidad por prestación. A partir de esta información, es claro cuáles son las prestaciones en las que el hospital obtiene superávit y en cuáles, no. En efecto, tres prestaciones presentan resultados negativos: amigdalectomía, hernia abdominal simple e hiperplasia de próstata abierta. Las razones por las cuales se obtienen rentabilidades cero o negativas son la mayor cantidad de días cama para prestaciones (como la hiperplasia de próstata), el alto costo de materiales directos (para prestaciones como la amigdalectomía y la hernia abdominal simple). Para la fimosis, su rentabilidad cero se debe principalmente a su bajo arancel FONASA, el más bajo de todas las prestaciones PAD; por tanto, no alcanza a ser rentable una vez descontados los costos. En las demás prestaciones, el beneficio es positivo y las razones de esto son la menor cantidad de días cama, lo que se traduce en una menor proporción del costo de MOI dentro del costo total.
Costos y déficit/superávit del período
La tabla 9 muestra los costos calculados para el período. Esto resulta de multiplicar el número de prestaciones realizadas en el período por el costo de cada transacción. De la tabla puede apreciarse que se obtuvo un superávit global en el período de $39.920.402 para las prestaciones PAD en estudio. De estas, la cesárea es la prestación con mayor beneficio neto ($22.612.212), no porque sea la más rentable en términos unitarios, sino debido a que, al generar un beneficio positivo, es la que se realiza con mayor frecuencia. La ilustración 4 muestra claramente la información anterior y permitiendo apreciar que son la cesárea y el parto normal las prestaciones que más aportaron al superávit del hospital respecto a prestaciones PAD del período.
El análisis anterior busca estimar los costos de un número marginal de prestaciones en un hospital, en el sentido de si es conveniente o no ofrecer tales prestaciones al público. En este tipo de situaciones, los cálculos de costos unitarios (y precios mínimos) deben basarse exclusivamente en los costos pertinentes (relevant costs). Este principio implica excluir los gastos que no serán afectados por una eventual decisión de ofrecer una determinada prestación marginal. Esto explica que el anterior sea fundamentalmente un análisis de costos operacionales y que excluya los costos administrativos o de ventas, como la remuneración del director del hospital.
Conclusiones
Este estudio permite concluir que de las ocho prestaciones PAD analizadas, las tres prestaciones más rentables son parto normal (17,5%), colecistectomía abierta (17,5%) y criptorquidia unilateral (15,2%). Por otro lado, las tres prestaciones menos rentables son la hernia abdominal simple (-5,6%), amigdalectomía (-2,1%) e hiperplasia de próstata (-2,0%). El estudio permitió también verificar que el costo del equipo médico resulta crítico en la rentabilidad final de cada prestación. Entonces, la posibilidad de negociar con ellos otro tipo de distribución más favorable para el hospital tendrá efectos significativos en los resultados finales.
Mientras se mantenga vigente la actual estructura de costos, la recomendación es que el hospital evite ofrecer las prestaciones con beneficio unitario negativo, de modo que los pacientes que lo requieran obtengan las atenciones por medio de sistemas distintos al PAD. En adición, para las prestaciones con beneficio positivo, se recomienda ofrecer tantas como sea posible, siempre y cuando se tenga la capacidad instalada disponible para ello, es decir, siempre y cuando esto no se traduzca en mayores requerimientos de inversiones e infraestructura por encima de la capacidad actual del hospital. Estos resultados e implicancias son válidos en el corto y mediano plazo, y se entiende que los costos unitarios deben ser recalculados periódicamente para ajustarse a las nuevas condiciones económicas y contractuales.
Por último, los resultados anteriores son relevantes no solo para efectuar proyecciones de gasto futuro, sino también para analizar estrategias que permitan optimizar y reducir el costo de las prestaciones. Las estrategias comúnmente propuestas para lograr esto en el área de la salud incluyen las alianzas estratégicas con otras instituciones para hacer más eficiente el uso de las instalaciones y del recurso humano, efectuar compras de insumos consolidadas para obtener descuentos atractivos, la selección de pacientes con la mayor probabilidad de éxito (para reducir el costo de las complicaciones) y, por último, la revisión y optimización de protocolos de diagnóstico para reducir los costos recurrentes.
Pie de página
1Fonasa Chile clasifica a sus beneficiarios en los tramos A, B, C y D, de acuerdo con su ingreso imponible. En el tramo A, se encuentran quienes carecen de ingresos o de un trabajo formal, quienes perciben Subsidio Único Familiar o Pensión Básica Solidaria por parte del Estado, la mujer embarazada y todos los niños hasta los 6 años de edad. En el tramo B, se encuentran quienes perciben un ingreso menor al sueldo mínimo, por lo que tienen gratuidad en las atenciones de salud en la red pública. A los tramos C y D pertenecen quienes perciben un ingreso mayor al sueldo mínimo, por lo que tienen copagos establecidos.
2WinSIG es la versión en Windows del Sistema de Información Gerencial, desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud, OPS. Proporciona a la gerencia información actualizada mes a mes, que incluye cuadros, indicadores y tendencias.
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