Carlos Castañeda-Orjuela1, Nelson Alvis-Guzmán2 y Fernando de la Hoz-Restrepo1
1 Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. cacastanedao@unal.edu.co, fpdelahozr@.unal.edu.co
2 Departamento de Investigaciones Económicas y Sociales-DIES. Universidad de Cartagena, Colombia. nalvis@yahoo.com
Recibido 9 Junio 2009/Enviado para Modificación 24 Enero 2010/Aceptado 4 Febrero 2010
RESUMEN
]]> Objetivo Estimar el impacto de la enfermedad por Streptococcus pneumoniae en la población mayor de 60 años en Bogotá D.C. Colombia.Palabras Clave: Epidemiología, Streptococcus pneumoniae, neumonía, meningitis (fuente: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
Objective Estimating the impact of pneumococcal disease amongst adults living in Bogota, Colombia
Methods The impact of pneumococcal disease was studied by combining a systematic literature search with analysing routine sources regarding mortality, consultation and hospitalisation dates due to pneumonia and meningitis.
Results The occurrence of 6,585 cases of pneumonia by all germs was estimated for 2008 in the adult population aged over 60, 689 cases being due to Streptococcus pneumonia, and 73 cases of meningitis, plus 12 cases caused by pneumococcus. The total of deaths from pneumonia was estimated to be 1,910 cases (82 due to pneumonia) and 40 deaths occurred from meningitis (7 of these cases being due to pneumococcal meningitis).
Conclusiones The impact of pneumococcal disease in adults aged over 60 in Bogota (only taking into account cases of meningitis and pneumonia with blood and CSF isolates) justifies considering specific prevention strategies such as vaccination.
El Streptococcus pneumoniae es uno de los gérmenes más comunes productores de meningitis, sepsis y neumonía tanto en los países desarrollados como en vía de desarrollo. Se estima que causa una tercera parte de las 2 millones de muertes por enfermedad respiratoria aguda que se presentan en niños anualmente en el mundo, especialmente en países en desarrollo (1). La incidencia de neumonía neumocócica es mayor en los extremos de la vida, en menores de 2 años y mayores de 65 años (2-4). La OMS estima que las enfermedades por neumococo causan anualmente 1,6 millones de muertes, de las cuales el 50 % ocurren en mayores de 5 años (5). Sin embargo, el conocimiento de la verdadera incidencia de enfermedad neumocócica en adultos mayores es limitado, tanto en países desarrollados como en desarrollo (6).
En un estudio realizado en 2006, el Ministerio de la Protección Social estimó que en Colombia se presentaban de 8 mil a 10 mil casos anuales de enfermedad severa por neumococo y alrededor de 700 muertes en menores de dos años. Para mayores de 60 años se estimaba que ocurrían alrededor de 1 500 casos de enfermedad invasiva y 6 000 neumonías por neumococo cada año (7). Sin embargo, este cálculo fue realizado a partir de indicadores epidemiológicos calculados de la literatura que no se validaron contra la mortalidad o la morbilidad observada en los síndromes más severos producidos por el neumococo como son neumonía o meningitis.
Esta dificultad para estimar la frecuencia de eventos asociados al neumococo dificulta la introducción de medidas de prevención tales como la vacunación. Existe una vacuna que combina polisacáridos de 23 serotipos de neumococo y que es usada para prevenir las enfermedades invasivas por neumococo en adultos, especialmente los mayores de 65 años. Esta vacuna se usa extensivamente en países desarrollados pero esta subutilizada e los países en desarrollo. Los estudios de carga de enfermedad son un insumo necesario para evaluar la pertinencia de introducir nuevas intervenciones en salud pública como las vacunas, y han evolucionado de manera importante en las últimas décadas, pasando de indicadores simples de mortalidad o morbilidad a indicadores compuestos que combinan mortalidad y morbilidad (8).
El presente artículo presenta los resultados de un análisis de impacto de la enfermedad por neumococo en adultos mayores de 60 años de Bogotá D.C. usando la combinación de diferentes fuentes de información. El objetivo fue estimar la frecuencia de eventos producidos por el neumococo, y apoyar la toma de decisiones con respecto a medidas de intervención como la vacunación en ese grupo de edad.
Para adelantar la presente investigación se combinaron las siguientes estrategias metodológicas:
Revisión sistemática de literatura. Se realizó una búsqueda de literatura en las bases de datos de National Library of Medicine, Lilacs y Scielo, con los siguientes términos de búsqueda: "Pneumonia", "Meningitis", "Sepsis", "Streptococcus pneumoniae", "pneumococcus"," Cost of Illness", "burden of disease", "Prevalence", "Incidence", "Hospitalization", "mortality", "Mortality", "epidemiology", (("Americas" NOT "North America") OR" Mexico"), ("Age Groups" NOT "Infants"), o sus términos equivalentes en español y en diferentes combinaciones.
Los criterios de inclusión de los artículos para lectura de texto completo fueron:
]]> 1. Que tuvieran datos originales de ocurrencia de alguno de los tres síndromes más importantes relacionados con neumococo (neumonía, meningitis y sepsis). Los indicadores de interés incluían porcentaje de enfermedad por neumococo, mortalidad por cualquiera de los síndromes por neumococo o por todas las etiologías, incidencia de cualquiera de los síndromes por neumococo o por todas las etiologías, letalidad o razón muerte:caso de los síndromes por neumococo o por todas las causas; 2. Que incluyeran métodos de diagnóstico para neumococo en sitios normalmente estériles (líquido pleural, sangre y líquido cefalorraquídeo) con datos originales de ocurrencia de esos síndromes ya fuera por neumococo o por otras etiologías; 3. Que incluyeran datos epidemiológicos para mayores de 60 años o para todas las edades. Se excluyeron de lectura de texto completo los artículos sobre neumococo cuyo objetivo principal era describir características celulares o moleculares de la bacteria. Por ejemplo, se excluyeron los artículos producidos por la iniciativa SIREVA de la Organización Panamericana de la Salud ya que estos se focalizan en la resistencia del neumococo y en la distribución de los serotipos pero las estimaciones carecen de denominador. También se excluyeron aquellos que tenían menos de 100 pacientes.Con estos criterios se incluyeron para lectura completa 21 artículos (20-40) que aportaban datos de ocurrencia y mortalidad de neumonía, meningitis y sepsis, en países de Latinoamérica en población mayor de cinco años y mayor de 60 años. La mayoría estimaban los indicadores de interés para todas las etiologías y algunos incluían estimaciones específicas para S. pneumoniae.
De los artículos seleccionados se extrajeron los indicadores por rangos de edad y se calcularon medidas resumen (medias) y de posición (medianas y rangos intercuartílicos (RIC)) para cada indicador.
Estimaciones de morbilidad y mortalidad a partir de fuentes rutinarias nacionales. Para esta parte se revisaron las siguientes fuentes de información: los registros de mortalidad de la Secretaría Distrital de Salud con base en los certificados de defunción de los años 1998 a 2006los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) del Ministerio de la Protección Social de los años 2002 a 2007, los resultados de la encuesta nacional de demografía y salud (ENDS) 2005 en su componente de estimación de la frecuencia de consultas medicas y hospitalización, y las proyecciones de población mayor de 60 años para el año 2008 en Bogotá producidas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE).
A partir de los certificados de defunción codificados por causa de muerte se estimaron las tasas de mortalidad por neumonías (registrados como causa básica, principal o antecedente de la muerte) y las tasas de mortalidad por meningitis para la población bogotana mayor de 60 años, para los años de 1998 a 2006. Para neumonías se contabilizaron los diagnósticos correspondientes a los códigos J10 a J18 del CIE 10 y para meningitis los códigos G000 a G039.
De los RIPS se extrajeron la proporción de consultas y hospitalizaciones por neumonías y meningitis para los mayores de 60 años mientras que a partir de la ENDS se estimó la tasa de incidencia de consultas médicas y hospitalizaciones por todas las causas para los mayores de 60 años.
Estimación del número de casos de neumonías, meningitis y enfermedades invasivas atribuibles a neumococo en Bogotá. Para estas estimaciones se siguieron los siguientes pasos: 1. Inicialmente se estimaron las muertes anuales por neumonías y meningitis (producidas por cualquier agente) usando las tasas de mortalidad, para cada enfermedad y para el rango de edad de mayores de 60 años, obtenidas a partir de los casos reportados por certificados de defunción de la ciudad; 2. A partir las muertes estimadas para cada síndrome y de la letalidad, tanto de las neumonías como las meningitis, obtenida de la revisión de literatura (Tabla 1), se estimó el número total esperado de casos (muertos y vivos) de neumonías y meningitis por todos los agentes; y 3. Se estimó el número de casos de neumonía y meningitis atribuibles a neumococo multiplicando el producto del paso 2 por la proporción de esos síndromes debidos a neumococo (extraída de la revisión de literatura. Tabla 1).
También se estimó el número de hospitalizaciones y consultas por neumonías y meningitis debidas a neumococo de la siguiente manera: 1. Se estimó el número total de consultas y hospitalizaciones por todas las causas en mayores de 60 años de Bogotá proyectando las tasas de consulta y hospitalización por enfermedad general estimadas desde la ENDS a la población de mayores de 60 años de Bogotá; 2. Se estimó el número de consultas y hospitalizaciones por neumonías y meningitis usando la proporción de uso de servicios por estos síndromes observados en los RIPS; 3. Se estimó el número de consultas y hospitalizaciones por neumonías y meningitis debidas a S. pneumoniae multiplicando el producto del paso 2 por la proporción de esos síndromes debida a neumococo estimada desde la revisión de la literatura (Tabla 1).
]]>Revisión de la literatura
De los 21 estudios que se incluyeron para lectura de texto completo, el 71 % correspondía a diseños prospectivos y 28 % a estudios retrospectivos, los datos epidemiológicos que mostraban habían sido recolectados entre 1990 y 2006 e incluían datos de los siguientes países: Chile (10 estudios), Brasil (4 estudios), Cuba (3 estudios), Argentina (2 estudios), Uruguay (1 estudio), y Nicaragua (1 estudio). El promedio de duración de los estudios fue de 2,8 años (DE: 2,0 años) y la mediana fue de 2 años, y las edades incluidas iban de 5 a 101 años.
El 43 % de los artículos informaba datos de neumonías, 19 % meningitis, 14,3 % enfermedad neumocócica invasiva, 9,5 % neumonías neumocócica, y 4,8 % bacteriemia neumocócica, meningitis neumocócica y neumonía documentada por rayos X, respectivamente.
Indicadores para Neumonía y Neumonía neumocócica obtenidos de la literatura
Los indicadores con mayor número de observaciones fueron la letalidad y la proporción de neumonías debidas a neumococo, pero en mayores de 60 años solo un estudio para letalidad y dos estudios para proporción de neumonías debidas a neumococo reportaban datos. La letalidad de las neumonías por todos los agentes en mayores de 60 años fluctuaba entre 19 y 38 % mientras que en el único estudio que informaba sobre la letalidad específica de neumonías por neumococo esta iba de 5 a 19 %. La proporción de neumonías asociadas a neumococo en mayores de 60 años estaba entre 7 y 14 % (Tabla 1).
Indicadores para Meningitis y Meningitis neumocócica obtenidos de la literatura
En general, la información para meningitis era más escasa que para neumonías. La incidencia de meningitis neumocócica en mayores de 60 años estaba entre y 1,5 y 3,2 por 100 000 pero solo contaba con un estudio. No se encontraron datos sobre la mortalidad de las meningitis neumocócica o sobre la letalidad de las mismas (Tabla 2).
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Enfermedad invasiva por neumococo
La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo para mayores de 60 años se evaluó en un estudio y los valores fluctuaban entre 17 y 87 por 100 000. No había datos específicos de letalidad para mayores de 60 años pero en mayores de 14 años estaba entre 23 y 47 %. Con tres estudios de enfermedad neumocócica invasiva se pudo estimar dos indicadores (letalidad e incidencia), para todas las edades, sin ninguna estimación en los grupos etarios, por no contarse con los datos necesarios (Tabla 2), por lo que para Bogotá solo se estimó el numero ocurrido de casos sin las muertes de la enfermedad neumocócica invasiva.
Morbilidad y mortalidad por síndromes relacionados con neumococo en Bogotá. Análisis de datos locales
Entre 1998 y 2006 se informaron más de 12 000 muertes por neumonías (todas las causas) y más de 150 muertes por meningitis (todas las causas) en mayores de 60 años en la ciudad de Bogotá. Esto correspondería a una tasa promedio de mortalidad por neumonía (por todos los agentes) de 296,7 por 100 000 (RIC 281,3-306,2), mientras que para meningitis la tasa promedio de mortalidad fue de 3,14 (RIC 2,4-4,2).
La incidencia de enfermedad por todas las causas en mayores de 60 años se estableció en 5,6 x10-3 por persona día (IC95 % 5,4 x10-3 -5,8 x10-3) a partir de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005(41) y de estos enfermos el 75 % consultaba a servicios de salud. De acuerdo a lo anterior, en 2008 se habrían presentado 2 700 consultas diarias por todas las causas en la población mayor de 60 años de Bogotá, es decir, 985 500 consultas médicas en un año (IC95 % 951 330 1 021 799).
La frecuencia de consultas por neumonía y meningitis en Bogotá entre 2002 y 2006 halladas en la revisión de los RIPS fue de 6,3 x10-3 y 0,3 x10-3 respectivamente, por lo que se estiman, con base en el total de consultas por enfermedad general, un total de 6 200 consultas médicas por neumonía (IC95 % 5 993–6 437) y 300 aproximadamente por meningitis (IC95 % 285-306) en mayores de 60 años.
El riesgo anual de ser hospitalizado por cualquier causa en la población mayor de 60 años fue de 9 % (IC95 % 8,5 %-9,5 %) según la ENDS, mientras que la proporción de hospitalizaciones por neumonía y meningitis fue de 5 x10-2 y 0,8 x10-3, respectivamente, según los RIPS. De acuerdo a esto, entre los mayores de 60 años, en 2008, se habrían producido 2 800 hospitalizaciones por neumonías y 44 hospitalizaciones por meningitis.
Estimación de casos de neumonías y meningitis debidas a neumococo
Usando la tasa de mortalidad por neumonías por todas las causas observada para Bogotá (296x105 RIC 281-306x105) las muertes por neumonías en mayores de 60 años en 2008 estarían entre 1 810 y 1 971. El número total de casos de neumonía presentados en esa población podría ser deducido a partir del número de muertes y la letalidad (muertes/proporción letalidad) lo que produce una estimación entre 5 134 y 9 232 casos totales de neumonía en 2008. Las neumonías asociadas a neumococo estarían entre 371 y 1 264, cifras que se obtienen multiplicando el total de neumonías por todas las causas por la proporción debida a neumococo obtenida de la literatura (7 %, 6-9 %).
]]> Para meningitis no se encontraron referencias con el dato de letalidad de la meningitis neumocócica, por lo que usó otra aproximación para estimar la morbilidad y mortalidad del neumococo. Usando el indicador de incidencia de meningitis encontrado en la literatura (11,4 por 100 000, RIC 8,0-12,8), se estimaron entre 51 y 82 casos de meningitis por cualquier agente en mayores de 60 años para 2008. En la literatura la letalidad de la meningitis por todos los agentes fue de 54,7 % (RIC 51,4-59,5) lo cual produciría un estimado de 26 a 49 muertes en el año. La incidencia de meningitis debida a neumococo encontrada en la literatura fue de 1,8 por 105 (RIC 1,4-3,2), por lo que el número de casos por este agente se estimó entre 9 y 21. Para estimar las muertes específicas por meningitis neumocócica usamos la letalidad por todos los agentes lo que da como resultado un número de muertes entre 5 y 10 para 2008.Finalmente para todas las enfermedades invasivas por neumococo la estimación a partir de la tasa de incidencia de la revisión de 51,1 por 100 000 (RIC 17,0-87,0) arroja entre 109 y 560 casos anuales en la población bogotana mayor de 60 años (Tabla 3).
La presente investigación presenta un avance en la estimación de indicadores de ocurrencia para neumonías y meningitis atribuibles al S. pneumoníae en el grupo de edad de mayores de 60 años, insumos necesarios para la racionalización en la adopción de intervenciones sanitarias y la evaluación de su impacto. Una de las limitaciones más importantes de estos resultados está en que la estimación de enfermedad por neumococo solo consideró los casos bacterémicos de neumonías y meningitis, por tanto subestima los casos no bacterémicos y las demás enfermedades invasivas producidas por el S. pneumoniae.
Nuestros estimadores de incidencia anual de neumonías por todos los agentes en mayores de 60 años de 1 023,2 por 105 (RIC 797,7 - 1 434,5) y de neumonía neumocócica de 107 por 105 (RIC 57-196 por 105), resultan siendo conservadores comparados con los encontrados en algunos países desarrollados. En Suecia la incidencia de neumonía en el rango de 60 a 65 años es de 4 000 por 105, con incidencias mucho mayores en rangos de edad superiores (5 400 en el rango de 66-75 años y 11 600 de 76 a 85 años) (42). En Estados Unidos la incidencia en mayores de 65 años se determinó en 2 840 por 105 (43). Infortunadamente no se encuentran datos disponibles en Latinoamérica para comparar nuestros estimados.
Las hospitalizaciones por neumonía estimadas a partir de la base de datos de RIPS del MPS (2 801 hospitalizaciones) arroja una cifra muy cercana al cálculo de hospitalizaciones, estimado a partir del porcentaje de hospitalización de 55 % de la muestra aleatoria de RIPS de la SDS (entre 2 852 y 5 129 hospitalizaciones), mientras que el número de consultas determinadas por estos dos análisis no coinciden (6 215 consultas por la estimación de la base del MPS y entre 9 412 y 68 213 para la muestra de la SDS). Estas diferencias se pueden deber a que la estimación de las consultas se basó en el porcentaje de enfermos que consultan en Bogotá para todas las edades, porcentaje que no necesariamente se corresponde con el de mayores de 60 años, además de la diferencia de las fuentes de registro entre SDS y MPS.
Los 37 casos (RIC 30 a 45) de meningitis estimadas a partir de la tasa de mortalidad de meningitis en Bogotá en mayores de 60 años es cercana a la mitad de los estimados con la tasa de incidencia encontrada con la revisión de literatura (73 Rango de 51-82), lo que también puede llevar a una subestimación de la meningitis como causa de muerte.
]]> Esta importante ocurrencia de la enfermedad neumocócica en mayores de 60 años justifica considerar la introducción de intervenciones en la población que prevengan la infección por neumococo. La vacunación contra S pneumoniae ha sido recomendada para disminuir el impacto de la enfermedad por neumococo (44).En la actualidad existen dos vacunas disponibles, la vacuna de polisacáridos de 23 serotipos y la vacuna conjugada de 7 serotipos. La primera ha sido usada extensamente en países desarrollados y con estaciones mostrando un nivel de protección intermedio contra enfermedad invasiva y neumonías en personas mayores de cinco años. Recientemente, ha sido introducida la vacuna de siete serotipos conjugados a una proteína que aumenta, de manera importante, la capacidad inmunogénica en los menores de dos años. La vacuna
conjugada ha sido recomendada para uso universal pero su alto precio es una barrera para seguir la recomendación, sin embargo la vacuna de 23 valencias tiene un costo mucho menor, aunque también su eficacia parece ser inferior (44,45). En general, esta vacuna es usada en los países desarrollados para proteger a los ancianos pero no existen experiencias sobre su uso en países en desarrollo.
En conclusión, el neumococo podría tener una implicación importante en la mortalidad de los mayores de 60 años, parte de la cual seria evitable con la introducción de una vacuna. Sin embargo, antes de la introducción de una intervención es necesario realizar un estudio de costo efectividad para determinar los costos y los beneficios de la introducción de cualquiera de las intervenciones aprobadas para el control de la enfermedad por neumococo, así como fortalecer la vigilancia epidemiológica con el objetivo de monitorear el impacto de la intervención.
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