1 Departamento de Farmacoepidemiología. Audifarma S.A, Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia. machado@utp.edu.co.
2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.monik1118@hotmail.com
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Recibido 2 agosto 2011/Enviado para Modificación 12 Noviembre 2011/Aceptado 4 Junio 2012Objetivos Las Infecciones de vías urinarias son una causa de consulta muy frecuente en primer nivel de atención en salud. Describir los gérmenes más frecuentemente aislados y los patrones de resistencia a los antibióticos en urocultivos y antibiogramas de pacientes de primer nivel de atención de Pereira.
Materiales y Métodos Estudio descriptivo observacional de corte transversal, en una población de 131 608 afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud entre el 1 de enero de 2010 y 7 de abril de 2011 evaluando las bacterias aisladas en urocultivos procesados con más de 100 000 Unidades Formadoras de Colonias y resultados de sensibilidad y resistencia de antibiogramas. La resistencia se evaluó bajo parametros de Clinical and Laboratory Standards Institute mediante método manual de difusión de disco Kirby-Bauer con sensidiscos Beckton Dickinson Diagnostics.
Resultados Se realizaron 5 226 urocultivos, de los cuales 1 058 mostraron crecimiento de uropatógenos. Un total de 792 (74,9 %) cultivos reportó el crecimiento de más de 105 UFC, Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (67,2 %), Klebsiella sp (19,2 %) y Enterococcus sp (7,8 %). Escherichia coli mostró sensibilidad alta para amoxicilina/clavulanato (100 %), nitrofurantoina (94,8 %), ceftriaxona (86,3 %), ciprofloxacina (71,0 %) y resistencia elevada para ampicilina (54,7 %), amoxicilina (50,0 %), trimetoprimsulfametoxazole (43,8 %) y cefalotina (42,8 %).
Conclusiones Nitrofurantoina puede ser la mejor opción terapéutica en primera línea de manejo en infecciones de vías urinarias bajas y ciprofloxacina para pielonefritis debido a su efectividad y poca resistencia en primer nivel de atención en Pereira.
Palabras Clave: Pruebas de sensibilidad microbiana, farmacorresistencia microbiana, antibacterianos, infección, pielonefritis, Escherichia coli (fuente: MeSH, NLM).
ABSTRACT
Objectives Describing the bacteria most frequently isolated from and antibiotic resistance patterns in urine cultures taken from patients attending general practice healthcare institutions in Pereira as urinary tract infections are a frequent cause for primary healthcare attention.
Materials and Methods A descriptive cross-sectional observational study of 131,608 members of the health social security system was carried out between January 1st 2010 and April 7th 2011;the bacteria isolated from urine cultures having more than 105 colony-forming units (CFU) were assessed, as were the sensitivity and antibacterial agents' resistance results. Resistance was evaluated in line with Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) parameters by means of the Kirby-Bauer disk diffusion manual method with Beckton Dickinson diagnostic disks.
Results 5,226 urine cultures were analysed, 1,058 of which showed uropathogengrowth. Bacterial growth was reported in 792 cultures (74.9 %), having more than 105 CFU. The most frequently isolated microorganisms were Escherichia coli (67.2 %), Klebsiella sp (19.2 %) and Enterococcus sp (7.8 %). Escherichia coli showed high sensitivity to amoxicillin / clavulanate (100 %), nitrofurantoin (94.8 %), ceftriaxone (86.3 %), ciprofloxacin (71.0 %) and high resistance to ampicillin (54.7 %), amoxicillin (50.0 %), trimethoprim-sulfamethoxazole (43.8 %) and cephalothin (42.8 %). ]]>
Key Words: Microbial sensitivity test, drug resistance, microbe, anti-bacterial agent, urinary tract infection, pyelonephritis, uropathogenic Escherichia coli (source: MeSH, NLM).
Las infecciones de vías urinarias (IVU) son uno de los motivos de consulta que con más frecuencia se presenta en el primer nivel de atención en salud. Es la segunda enfermedad infecciosa más frecuente después de la infección de vías respiratorias (1) y es la causa de infección bacteriana más frecuente en mujeres (1-7). Las mujeres con un diagnóstico de IVU tienen un riesgo de 44 % de reinfectarse el año siguiente (2,3,5,8). El rango de edad de presentación más frecuente es de 18 a 24 años y es más común en mujeres sexualmente activas (3,5,6,9,10); Se cree que entre el 60-80 % de las mujeres presentará por lo menos un episodio de IVU a lo largo de su vida (1-5,8,9,11).
La creciente capacidad de resistencia a los antimicrobianos que se presentan en las bacterias implicadas en la patogénesis de la IVU es un problema cada vez más frecuente (2-4,10,12,13). Entre las razones que explican este fenómeno, se involucra el manejo inicial de la IVU de manera empírica, ya que los urocultivos tardan más de 48 horas en aportar resultados del microorganismo causante para la toma de decisiones terapéuticas dirigiendo de manera correcta el manejo antimicrobiano hacia el germen aislado, así como también a un cambio de terapia oportuno para evitar la presión selectiva sobre las bacterias (1,2,9,12).
Se ha descrito la bacteria Escherichia coli (<i>E.coli</i>) como el organismo encontrado en aproximadamente 70-90 % de los casos (1-7,9-16), seguido de Staphylococcus saprophyticus (S.saprophyticus), Klebsiella sp y Proteus sp. (2-4,6,7,9,10,12). Algunos estudios refieren que la resistencia de las bacterias aisladas supera el 20 % para trimetoprim/sulfametoxazole y cefalosporinas y el 50 % para amoxicilina (2,6,7,9,10,12,14-16).
Dada la importancia de esta patología y a que es tan común y frecuente su presentación en la práctica médica, se hace indispensable para el médico de cada ciudad conocer debidamente los gérmenes locales y los patrones de resistencia a antimicrobianos que estos presentan para brindarle de esta manera la mejor opción terapéutica a sus pacientes y procurar disminuir la presión selectiva que se hace a las bacterias ocasionada por la formulación antibiótica empírica (12,17). Este trabajo buscó describir cuáles son los gérmenes más frecuentemente aislados y los patrones de resistencia a los antibióticos que se presentan en los urocultivos y antibiogramas de pacientes que consultaron por presentar sintomatología urinaria y en quienes se hizo diagnostico de infección de vías urinarias (IVU) en las unidades de atención medica de primer nivel en la ciudad de Pereira.
Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal en una población de 457 103 habitantes de la ciudad de Pereira de los cuales se tomó la población objeto del primer nivel de atención correspondiente a 131 608 afiliados a régimen subsidiado y unos 25 000 vinculados en un periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y 7 de abril de 2011 evaluando las bacterias aisladas en los urocultivos procesados y los resultados de los antibiogramas en el Laboratorio Clínico y Microbiológico de la Empresa Social del Estado Salud Pereira (ESESP) responsable de la atención sanitaria del primer nivel y habilitado para mediana complejidad por la Secretaría de Salud Departamental de Risaralda.
A partir de una base de datos obtenida de la ESESP se obtuvieron los resultados de todos los urocultivos procesados mediante la técnica manual de chromagar orientador del proveedor Beckton Dickinson Diagnostics (BD) con asa calibrada, incubación a 37°C por 24 horas y se incluyeron en el análisis aquellos con más de 105 Unidades Formadoras de Colonias por mililitro (UFC). Además fueron considerados y evaluados todos los cultivos que tuvieran su correspondiente antibiograma basados en el método manual de la difusión de disco Kirby-Bauer mediante el uso de sensidiscos Beckton Dickinson Diagnostics (BD) BBL™ Sensi-Disc™ para evaluar la sensibilidad y resistencia a los antibióticos bajo los parámetros de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, NCCLS) que usualmente son empleados para el tratamiento de las IVU por los médicos de dicho prestador de servicios de salud.
]]> El análisis univariado se procesó y analizó con el paquete estadístico SPSS 19.0 para Windows, considerando las variables: microorganismos aislados y sus frecuencias, UFC/ml, antibiótico examinado y la frecuencia de resultados de sensibilidad y resistencia para cada microorganismo hallado.El protocolo fue sometido a la aprobación del Comité de Ética Médica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira y al Comité de Ética de la unidad prestadora de servicios de primer nivel en la cual se llevó a cabo el estudio, en la categoría de “investigación sin riesgo”, según la resolución No.008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.
En el periodo de estudio se realizaron 5 226 urocultivos, de los cuales 1 058 de igual número de pacientes mostraron crecimiento de uropatógenos. Un total de 792 (74,9 %) cultivos reportó el crecimiento de más de 10 y un 22,2 % reportó entre 80 000 y 105 UFC. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron E. coli, Klebsiella sp y Enterococcus sp, como puede observarse en la Tabla 1, siendo los gérmenes Gram Negativos los más frecuentes con 953 aislamientos (90,1 %) y seguidos de los Gram Positivos con 105 casos (9,9 %). Se aclara que en el laboratorio no se identificaron las especies de Enterococcus. Un total de 415 cultivos reportó resultados del antibiograma (39,2 % de las muestras) y en estos se mantuvo la misma frecuencia de participación por cada una de las bacterias.
Con respecto a los antibióticos de uso común en el primer nivel de atención, el perfil de susceptibilidad de la E. coli mostró las tasas de sensibilidad más altas para amoxicilina/clavulanato, nitrofurantoina, ceftriaxona, gentamicina y cefotaxime en rangos que van entre el 100 % y el 83,3 % cómo puede observarse en la Tabla 2.
El perfil de sensibilidad de los antibióticos para Klebsiella sp mostró que la mayor sensibilidad estaba dada para norfloxacina, ciprofloxacina, gentamicina, nitrofurantoina, ceftriaxona y ceftazidina con rangos entre 100,0 % y 83,3 % de sensibilidad, mientras que las resistencias más elevadas se presentaron para piperacilina/tazobactam, ampicilina, amoxicilina y amoxicilina/clavulanato con tasas que varían entre 50,0 % y 86,7 % como puede observarse en la Tabla 3.
En cuanto a los Enterococcus sp se demostró la sensibilidad más elevada para ciprofloxacina y nitrofurantoina (87,0 % a 80,0 %) y las resistencias más importantes se hallaron para piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ clavulanato, ampicilina, ácido nalidixico, amoxicilina y ceftazidina (66,7 % a 50,0 %) como se ve en la Tabla 4.
Con un menor número de muestras se encontró que para el Enterococcus sp las mayores sensibilidades las mostraron ceftriaxona (n=1; 100,0 %), gentamicina (n=7; 100,0 %), nitrofurantoina (n=7; 85,7 %), ciprofloxacina (n=7; 85,7 %), cefalotina (n=7; 85,7 %). Trimetoprim/sulfa-metoxazol y ampicilina tuvieron una resistencia del 50,0 %.
Con respecto a los patrones de sensibilidad y resistencia de los diferentes uropatógenos a los antimicrobianos de uso común para el tratamiento de la IVU, se encontró que E. coli fue sensible a nitrofurantoina (94.8 % de los casos), gentamicina (85.8 %) y ciprofloxacina (71.0 %), y mostró resistencia a ampicilina (54,7 %), cefalotina y trimetoprim sulfametoxazole (43,0 % para cada uno). Estas tasas de sensibilidad son similares a las encontradas en los estudios más recientes tanto locales como internacionales en donde se muestra una tendencia a la resistencia a trimetoprim sulfametoxazole y ampicilina pero aún alta sensibilidad a nitrofurantoina (2,6,7,10,12,15,16).
Las altas tasas de sensibilidad de Klebsiella sp a ciprofloxacina (93,2 %), nitrofurantoina (85.7 %), y trimetoprim sulfametoxazole (77.1 %) se consideran bastante favorables ya que esta enterobacteria tiene gran capacidad de adquirir mecanismos de resistencia a antibióticos bien valorados como la nitrofurantoina, entre otros (19). En cuanto a Enterococcus sp se observó un comportamiento diferente al de otros países, pues si bien coinciden en la alta sensibilidad a la nitrofurantoina, las tasas de resistencia a ampicilina de Pereira (53,3 %) fueron mayores que en la mayoría de estudios (10,12). Por el escaso número de urocultivos con Enterococcus sp es difícil realizar un análisis de importancia estadística y clínica, pero se puede resaltar la sensibilidad elevada para gentamicina, nitrofurantoina, ciprofloxacina y cefalotina.
El análisis de resistencia por antimicrobiano muestra que la ampicilina y la amoxicilina no son buenas opciones para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias en nuestra ciudad, lo cual puede afectar incluso su selección como antibiótico de elección para las mujeres embarazadas. La nitrofurantoina sigue mostrando una alta sensibilidad en la mayoría de cepas aisladas en Colombia, lo cual la mantiene como una opción vigente y efectiva (6,7,9) pese a que en otros países ya ha mostrado una creciente resistencia en especial por parte de enterobacterias como Kebsiella sp y Proteus sp (10,14-16). Para la terapia parenteral la gentamicina sigue siendo una opción útil debido a que ha conservado un buen perfil de sensibilidad para la mayoría de uropatógenos, con excepción de los enterococos.
Llama la atención las altas tasas de resistencia a trimetoprim sulfametoxazole por parte de los uropatógenos como ha sido ampliamente reportado y que obliga a reconsiderarlo como una opción de primera línea frente a las infecciones de vías urinarias (2,6,7,9,12). Hasta el momento ceftriaxona ha presentado un bajo índice de resistencia, incluso menor que nitrofurantoina, pero teniendo en cuenta su amplio espectro y el buen desempeño en patologías como neuroinfección, se considera que no se debería emplear como medicamento de primera elección para el manejo de la IVU salvo en casos especiales y demostrando previamente su sensibilidad (20-22).
Por los hallazgos anteriores, se plantea que nitrofurantoina puede ser la mejor opción terapéutica para emplear como primera línea de manejo en infecciones de vías urinarias bajas debido a su efectividad y poca resistencia en Pereira, por lo tanto se recomienda insistir en su buen uso y adherencia a la terapia ya que su posología cuatro veces al día, en ocasiones, puede resultar incomoda y difícil de cumplir. En el caso de pielonefritis, ciprofloxacina es una opción válida por las mismas razones expuestas, pero con la ventaja de su facilidad en la dosificación y posible mejor adherencia.
Algunas de las limitaciones de este trabajo incluyen la imposibilidad de realizar el análisis por género, edad, tipo de infección y si se trataba exclusivamente de pacientes ambulatorios u hospitalizados. También, dado que la mayoría de casos de IVU son inicialmente tratados de forma empírica, se puede considerar que algunas de las muestras se tomaron cuando había falla terapéutica y la inclusión de dichos urocultivos pueden haber sobreestimado las tasas de resistencia de algunos microorganismos (12).
Se puede concluir que en pacientes del primer nivel de atención de Pereira con diagnóstico de IVU los microorganismos más frecuentemente implicados fueron E. coli, Klebsiella sp y Enterococcus sp sensibles especialmente a nitrofurantoina, ciprofloxacina, gentamicina y ceftriaxona, siendo resistentes principalmente a ampicilina, amoxicilina y trimetoprim sulfametoxazole, por lo cual es indispensable reiterar la importancia del análisis completo del urocultivo que comprende el recuento de UFC y el antibiograma para garantizar una toma adecuada de la decisión terapéutica cuando el caso lo requiera (12,23).
Sugerimos el emprendimiento y fortalecimiento de estudios como este, que aporten al clínico una visión actualizada y fidedigna de los microorganismos locales causantes de enfermedad, su sensibilidad y resistencia promoviendo de esta manera una práctica más responsable y racional.
Agradecimientos: Financiación de la Universidad Tecnológica de Pereira, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina.
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