RELAÇÃO ENTRE O A/CA MEDIDO COMO MÉTODO DO GRADIENTE E O DAS HETEROFORIAS EM PEREIRA
Alejandro León Álvarez* cMSc, César Augusto Pulgarín** Msc.
* Docente Programa de Optometría. Director semillero de investigación M.E.P.R.O. grupo Salud Visual Fundación Universitaria del Área Andina de Pereira.
** Cesar Augusto Pulgarín. Estudiante X semestre Programa de Optometría Fundación Universitaria del Área Andina de Pereira.
Resumen
Introducción: el presente estudio busca determinar los valores promedio y la correlación de la razón A/CA, mediante evaluación con el método del gradiente y el de las heteroforias.
El A/CA promedio con el método del gradiente y de las heteroforias fue de 1:3.15 y 1:4.89 respectivamente.
Métodos: se calculó el A/CA con el método del gradiente empleando lentes de +1.00, -1.00, -2.00 y -3.00 dioptrías. Para medir las heteroforias habituales e inducidas se empleó el método de Von Graefe con los prismas de Risley en el foropter y se acomodó un hilera de letras que subtendían una AV para VL de 20/40 y para cerca (0.4m) de 20/30 en el rotochart. Se evaluó la distancia interpupilar para visión próxima empleando un transiluminador ubicado a 40cm y centrando la reglilla con la primera imagen de Purkinge para cada ojo
Resultados: la correlación del A/CA evaluado con ambos fue de 0.162 (Spearman), y con la primera técnica entre los diferentes lentes estímulo fue mejor entre -2.00 y 3.00 D (r=0.771) y más deficiente con +1.00 y -1.00 D (r=0.149). La distancia interpupilar promedio fue de 60 mm y la correlación con el A/CA Heteroforias fue muy deficiente (r=0.292).
]]> Conclusiones: se encontraron valores promedio inferiores a los citados por la literatura con ambas técnicas; poca correlación entre los dos métodos y variabilidad en los resultados con el método del gradiente, al emplear diferentes lentes estímulo; el menor valor promedio hallado con el método de las heteroforias se deba a la menor distancia interpupilar.Palabras clave: Métodos, Gradiente, Forias, Convergencia Ocular, Trastornos de la Pupila.
Abstract
Introduction: This study looks forward showing the average values and the correlation of the reason A/CA throughout the evaluation with the gradient and the heterophorias.
The rough A/CA found with the gradient and heterophorias method were 1:3.15 and 1:4.89 respectively.
Methods: The A/CA was calculated with the gradient method, using lenses of +100, - 100, -200 and -3.00 dioptre. To measure the habitual and the induced heterophorias we used the Von Graefe method with Risley prisms in the foropter and a row of letters was laid and subtending one AV to VL of 20/40 and near (0.4m) of 20/30 in the rotochart. The interpupilar distance was evaluated for averted vision, using a UV light source located 40 cm and centering the measurer with the frst Purkinge image for every eye.
Results: The A/CA correlation evaluated with both was 0.162 (Spearman), and with the frst technique among the different stimulating lenses was better between – 2.00 and 3.00 D (r = 0.771) and less efficient with 1.00 and – 1.00 D (r =0.149). The average interpupilar distance was 60 mm and the correlation with the A/CA Heterophorias was very deficient (r= 0.292).
Conclusions: We found lower average values than the ones stated in the literature with both techniques; low correlation between the two methods and variability among the results with the gradient, when using different stimulating lenses; the less value found with the heterophorias method is due to the less interpupilar distance.
Key words: Methods, Forias, Convergence, Ocular, Pupil Disorders
Resumo
]]> Introdução: O presente estudo procura determinar os valores médios e a correção da razão A/CA, mediante avaliação com o método do gradiente e o das heteroforias.O A/CA médio com o método do gradiente e das heteroforias foi de 1:3.15 e 1:4.89 respectivamente.
Métodos: O A/CA foi calculado com o método do gradiente, empregando lentes de +1.00, -1.00, -2.00 e -3.00 dioptrias. Para medir as heteroforias habituais e induzidas, empregou-se o método de Von Graefe, com os prismas de Risley no foropter e acomodou-se uma fleira de letras que subentendiam uma AV para VL de 20/40 e para cerca (0.40m) de 20/30 no rotochart. Avaliou-se a distância interpupilar para visão próxima, empregando um transiluminador localizado a 40cm e centralizando a reguinha com a primeira imagem de Purkinge para cada olho.
Resultados: A correlação do A/CA avaliado com ambos foi de 0.162 (Spearman) e com a primeira técnica entre as diferentes lentes estímulo, foi melhor entre -2.00 e 3.00 D (r=0.771) e mais deficiente com +1.00 e -1.00 D (r=0.149). A distância interpupilar média foi de 60 mm e a correlação com o A/CA Heteroforias foi muito deficiente (r=0.292).
Conclusões: Encontraram-se valores médios inferiores aos citados pela literatura com ambas técnicas; pouca correlação entre os dois métodos e variabilidade nos resultados com o método do gradiente. Ao empregar diferentes lentes estímulo, o menor valor médio achado com o método das heterofonias se deva à menor distância interpupilar.
Palavras chave: Métodos, Gradiente, Forias, Convergência Ocular, Transtorno de Pupila.
Fecha de recibo: Diciembre/07, Fecha aprobación: Enero/09
Introducción
La acomodación y la convergencia son dos mecanismos esenciales en la percepción de los objetos; la primera permite enfocar y de esta forma ver clara la imagen; la segunda coloca sobre las fóveas el punto de interés para permitir la fusión y la visión sencilla de lo que se observa1 La acomodación es una acción mono y binocular, mientras que las vergencias siempre serán binoculares.
Como los seres humanos requieren ver las imágenes claras y sencillas, ambos mecanismos pueden trabajar interrelacionados aunque también lo pueden hacer de forma separada. Esta sinergia entre ambos componentes es lo que va a definir la relación A/CA2 3.
]]> La relación A/CA (acomodación/ convergencia acomodativa) se define como "la cantidad de acomodación que se ejerce, determina que cierta convergencia sea obtenida4". Por cada unidad de enfoque (acomodación) que se active o relaje va a tener una repercusión sobre la convergencia, haciendo que ésta se incremente o disminuya. Esta relación tiene sus bases neurológicas a nivel cortical y subcortical. Las señales eléctricas provenientes de la retina desembocan en el núcleo de Edinger Westphal (subnúcleo del motor ocular común), con envío de señales para producir la respuesta hacia el músculo esfínter de la pupila y el ciliar para modificar la acomodación5 Otra información (la concerniente a los detalles) continúa hacia la corteza visual, donde es procesada para formar la imagen. Luego por vías descendentes de retroalimentación, cierta información es enviada a la Formación Reticular Mesencefálica; un núcleo superior dorsal contiguo al motor ocular común, donde se coordina la respuesta de convergencia, de aquí se envían señales hacia el III núcleo para enviar el impulso activador hacia los rectos medios en el ojo. También existen ramificaciones nerviosas que parten de la porción rostral del colículo superior; esta área está involucrada en el control de la fijación, porque de ella parten señales que coadyuvan en la convergencia y la acomodación6.Esta sinergia es congénita, pero requiere del afinamiento proporcionado por la experiencia temprana7 y perdura hasta cuando se establece como tal la presbicia8, a partir de la cual la acomodación tendrá poca repercusión sobre la convergencia.
La relación A/CA ha sido determinada de diferentes maneras. Franceschetti y Burian (citados por von Noorden)4, empleando el método del gradiente obtuvieron un resultado entre 1:3 a 1:5; Grosvenor9 y Scheiman10, citan 1:4 como valor promedio, con una desviación de +/- 2; otros autores diferen de estos resultados, por ejemplo Jackson11 que encontró un dato de 1:2; Rainey12 y obtuvo un valor de 1:2.9 (+/-1.5) empleando el método de Thorington modificado. Por otra parte cuando se emplea el método de las heteroforias se encuentra un valor de 1:6 siempre y cuando la distancia interpupilar de la persona sea de 64 mm y la demanda acomodativa sea de 2.5 D9. Para este caso en particular se debe tener en cuenta que este método utiliza como una de sus variables la distancia interpupilar y ésta es significativamente13 menor en nuestro país, en comparación con la de las poblaciones anglosajones14 donde más se han realizado este tipo de estudios. La técnica de las heteroforias es útil para trazar el plan quirúrgico. Los cirujanos consideran alto un valor superior a 1:815.
En Colombia son pocos los estudios que se han hecho acerca de la relación A/CA. Triana16 en un trabajo acerca del valor promedio de esta relación, encontró un dato de 1:2, muy diferente de lo citado. El autor empleó el método de la varilla maddox para evaluar las forias, tanto en visión lejana como cercana.
Para calcular el A/CA por el método del gradiente (independiente de la técnica para medir la heteroforia), se emplean lentes estímulo de diferentes potencias; sin embargo no existe un criterio único sobre cuál o cuáles serían los más pertinentes para establecer un valor A/CA fable. Von Noorden establece emplear lentes de +3.00 y -3.00 D, Scheiman emplea el lente de -1.00 y Rainey utilizando +/-1.00 y concluye utilizar estímulos mayores.
En las prácticas clínicas con los estudiantes así como en la consulta diaria, se encuentran valores similares a los citados por Triana. Además los métodos del gradiente y de las heteroforias cuando se utilizan, es porque se considera que deben tener el mismo valor, o que si el primero es alto, por consiguiente el segundo también lo será; a esto se le suma que cuando se utiliza el gradiente no se tiene un criterio claro para saber cuál es o son los lentes estímulo pertinentes que permiten evaluar esta relación.
Con este trabajo se buscó identificar el grado de correlación entre los dos métodos, así como establecer los lentes estímulo pertinentes para obtener la relación acomodación por convergencia acomodativa, con la técnica del gradiente, de forma exacta.
Materiales y métodos
La muestra fue de 74 personas voluntarias, en su totalidad estudiantes de pregrado de la Fundación Universitaria del Área Andina de Pereira (principalmente del programa de Optometría). De estos se seleccionaron 67 que cumplían los criterios de inclusión: edad entre 16 a 30 años, agudeza visual de lejos y para cerca de 20/20 (medida con proyector de optotipos (letras) a 3 metros y cartilla de visión próxima a 0.4 m), visión binocular que fuese normal evaluada con luces de Worth, heteroforia evaluada con cover test y defecto refractivo corregido, para lo cual se realizó retinoscopía estática y un subjetivo de lejos.
Se calculó el A/CA con el método del gradiente empleando lentes de +1.00, -1.00, -2.00 y -3.00 dioptrías. Para medir las heteroforias habituales e inducidas se empleó el método de Von Graefe con los prismas de Risley en el foropter y se acomodó una hilera de letras que subtendían una AV para VL de 20/40 y para cerca (0.4m) de 20/30 en el rotochart. Se evaluó la distancia interpupilar para visión próxima empleando un transiluminador ubicado a 40 cm y centrando la reglilla con la primera imagen de Purkinge para cada ojo17.
]]> La fórmula empleada para calcular el A/ CA gradiente fue4 18
En donde.
Fi: Foria inducida con los lentes estímulo.
Fh: Foria habitual de cerca.
Le: Lente estímulo
- El AC/A heteroforias fue calculado así4 18
En donde
Fc: Heteroforia de cerca
Fl: Heteroforia de lejos
DIP: Distancia interpupilar en centímetros.
Dt: Distancia de fijación de cerca en dioptrías.
Se generó una base de datos en EPI INFO 2004 con los resultados y se hizo el análisis estadístico en el programa SPSS versión 13.0. Como medida de tendencia central se aplicó el promedio aritmético, pero se debió acudir a las medidas de dispersión, rango y desviación estándar, teniendo en cuenta la naturaleza heterogénea de los resultados en cada individuo. Se procedió a realizar análisis de varianza de un factor para medir la variabilidad entre los resultados con los lentes estímulo, y luego se empleó la regresión lineal para establecer el grado de correlación entre ellos.
Resultados
]]>
El valor promedio de la relación A/CA medida con el método de las heteroforias fue de 1:4.89, con una desviación estándar de 1.04. Al construir un intervalo de confanza del 95%, el rango en el cual los valores deberían oscilar para considerarse normales están entre 3,86 y 5.94. Grossvenor9 considera que el valor normal del A/CA con el método de las heteroforias debería ser de 1:6, equivalente aproximadamente a la distancia interpupilar promedio de la población. Sin embargo en este estudio se observa que la media del A/CA con el método descrito, es aproximadamente una unidad por debajo de lo citado por Grosvenor y por Bhoola et al19 (5.81; desviación estándar 1.03). El rango de normalidad también es significativamente menor al citado por Kushner15, donde él da un valor superior a 1:8 y 1:9.
El resultado encontrado con el método del gradiente para la relación A/CA, fue de 3.15 (SD 0.86, intervalo de confanza del 95%). El rango de normalidad se situó entre 1.83 y 4.42. Tanto el valor medio como el rango están por debajo a lo considerado como normal para algunos autores, entre ellos Scheiman10 que cita un valor normal de 4 (SD +/-2), Von Noorden4 (3 a 5), muy similar a lo obtenido por Rainey12 (2.9 +/- 1,5) y a Bhoola et al19, pero superior a lo expresado por Horwood20 1.56 (+/- 1.07) y Triana16 de 2,
El A/CA gradiente medido con los diferentes estímulo es variable, encontrándose una mayor variabilidad con los lentes de +1.00 y -1.00 D (0.46 y 0.51) y menor con los lentes estímulo de -2.00 y -3.00 D (0.41 y 0.39). Al realizar la correlación entre los datos con los diferentes lentes estímulo, se encontró que era mejor entre -2.00 y -3.00 (0.76) y deficiente para los lentes de +1.00 y -1.00 (0.16).
El coeficiente de correlación de Spearman entre el A/CA medido con el método de las heteroforias y el del gradiente es deficiente (0.16 p=0.191), así como al relacionarse con los diferentes lentes estímulo (tabla 3).
La heteroforia promedio de lejos y cerca fue una exoforia de 0.6 (SD 2.8) y 3.4 (SD 3.04). Palomo y colaboradores23 evaluando un grupo de 57 personas (entre 20 y 30 años) utilizando el método de Von Graefe encontraron que la foria para lejos era de -0.4 (SD 2). Griffin citando a Morgan24 escribe como valores normales para la desviación latente de cerca un valor de -3 (SD 3), similar a lo encontrado en este estudio.
Discusión
El valor medio de la relación A/CA evaluada con el método de las heteforias y del gradiente fue aproximadamente una unidad inferior a lo citado como normal por la literatura. La razón para estos resultados (con el método de las heteroforias) puede estar en la distancia a la cual fue tomada la foria en visión lejana (3 metros). Rosenfeld et al25 encontraron que la convergencia proximal empezaba a tener una infuencia significativa en la respuesta vergencial a partir de los 3 metros. Este hecho haría que disminuyera la exoforia o aumentando la endoforia a esa distancia, y por lo tanto provocaría un resultado diferente en el A/CA.
No obstante por el valor medio de la foria de lejos, el cual es similar a lo citado en la literatura, se podría pensar que no es por la distancia a la cual se evaluó la desviación, sino por la variabilidad en la técnica empleada para evaluarla con el foropter. Casillas y Rosenfeld26 encontraron que el método de Von Graefe tenía una menor repetibilidad que la varilla de Maddox y el de Thorington modificado; ellos argumentan que quizás la ausencia de estímulos periféricos provocaría una menor respuesta de convergencia.
El que la distancia interpupilar encontrada en esta muestra sea inferior a lo citado por otros autores que han estudiado poblaciones anglosajonas, también infuye en un menor valor medio de la relación A/CA evaluada con la técnica de las heteroforias. Al ser menor la distancia pupilar y la cantidad de convergencia fusional o proximal empleada sea también menor para compensar la desviación latente, ésta se modifica hacia un resultado menor el A/CA.
La correlación entre los valores clínicos del A/CA calificado con el método del gradiente y el de las heteroforias es muy deficiente. Aumentar o disminuir el A/CA por el método del gradiente no produce iguales resultados que el método de las heteroforias. Esto podría explicarse por cuanto a la manera como se perciben las frecuencias espaciales (principalmente las altas) es poca, mientras que si se aumenta el estímulo generaría una mayor concentración del sujeto para conservar la imagen nítida (y seguir percibiendo las frecuencias espaciales altas) por lo que provocaría una mayor estabilidad de la respuesta acomodativa y por ende de la convergencia.
En conclusión, el A/CA evaluado con el método de las heteroforias es superior aproximadamente en una unidad, al evaluado con la técnica del gradiente; no obstante los valores de la media son inferiores en alrededor de una unidad a lo citado por la literatura, y se podría inferir que es debido principalmente a una más corta distancia interpupilar de los individuos evaluados. Además, la correlación entre las dos técnicas es muy deficiente y existe una mayor variabilidad en los resultados del A/CA con los diferentes lentes estímulo, principalmente con aquellos de menor potencia dióptrica.
Recomendaciones
- Realizar estudios más amplios en la población colombiana que permitan determinar los valores promedio y de rango de la relación A/CA.
]]> - Utilizar el método del gradiente, empleando al menos los lentes estímulo de -2.00 y -3.00 D, para obtener un valor promedio en cada paciente.Agradecimientos
Los autores agradecen al Centro de Investigaciones de la Fundación Universitaria del Área Andina seccional Pereira, por el apoyo y la colaboración para realizar este trabajo.
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