La adherencia al autocuidado
en personas con enfermedad
cardiovascular: abordaje
desde el Modelo de Orem

Adherence to Self-Care among
Persons with Cardiovascular Disease:
An Approach Based on the
Orem Model of Nursing

Madeleine Cecilia Olivella-Fernández¹
Clara Victoria Bastidas-Sánchez²
Myriam Angélica Castiblanco-Amaya³

¹ Magíster. Universidad del Tolima, Colombia. mcolivel@ut.edu.co

² Magíster. Universidad del Tolima, Colombia.

³ Magíster. Directora Programa de Enfermería, Universidad del Tolima, Colombia.

Recibido: 10 de marzo de 2011 ]]> Aceptado: 20 de febrero de 2012

Objetivo: el presente artículo constituye una actualización del papel fundamental de los profesionales de enfermería en el cuidado de las personas con enfermedad crónica de origen cardiovascular. Método: se abordan dos aspectos importantes: la adherencia y el autocuidado. Esta revisión pretende trascender la visión biomédica con que se originó la concepción de adherencia terapéutica por una mirada integradora del autocuidado. Resultados: se aclara el significado del autocuidado al presentar una desviación de la salud como un sistema integrador que permite al enfermo ser competente en su autocuidado -desde el diagnóstico y durante toda la trayectoria de la enfermedad-, permitiéndole aplicar el conocimiento relevante o significativo brindado por los prestadores de salud, y que es necesario para mantenerse estable. Conclusiones: se presenta la complejidad del autocuidado desde el quehacer de enfermería, abordando el Modelo de Orem que constituye un aporte disciplinar importante y una opción de vida para la persona que padece enfermedad cardiovascular.

PALABRAS CLAVE

Autocuidado, enfermería, Enfermedad cardiovascular, Teoría de enfermería (Fuente: DeCs, Bireme).

Objective: The following article constitutes an update on the fundamental role of nursing professionals in providing care to persons suffering from a chronic illness of cardiovascular origin. Method: Two important aspects are addressed: adherence and self-care. The aim of this review is to go beyond the biomedical vision that gave rise to the concept of therapeutic adherence and to move towards a more comprehensive idea of self-care. Results: The meaning of self-care is clarified by presenting health as an integrating system that affords the patient competence for his/her own care -beginning with diagnosis and continuing throughout the entire course of the illnessby allowing the patient to apply relevant or significant knowledge that is supplied by health care providers and necessary to keep the patient stable. Conclusions: The complexity of self-care is examined in light of the work of nursing, with a look at the Orem model, which represents an important contribution to the discipline and a life-style option for the person with a cardiovascular disease.

KEY WORDS

Objetivo: o presente artigo constitui uma atualização do papel fundamental dos profissionais de enfermagem no cuidado das pessoas com doença crônica de origem cardiovascular. Método: abordam-se dois aspectos importantes: a aderência e o autocuidado. Esta revisão pretende transcender a visão biomédica com a qual se originou a noção de aderência terapêutica por um olhar integrador do autocuidado. Resultados: esclarece-se o significado do autocuidado ao apresentar um desvio da saúde como um sistema integrador que permite ao doente ser competente em seu autocuidado - desde o diagnóstico e durante toda a trajetória da doença - permitindo-lhe aplicar o conhecimento relevante ou significativo promovido pelos prestadores de saúde, e que é necessário para se manter estável. Conclusões: apresenta-se a complexidade do autocuidado a partir da tarefa da enfermagem, abordando o Modelo de Orem que constitui uma contribuição disciplinar importante e uma opção de vida para a pessoa que padece doença cardiovascular.

PALAVRAS-CHAVE

Autocuidado, enfermagem, doença cardiovascular, teoria de enfermagem (Fonte: DeCs, Bireme).

Cada día aumentan los datos de morbilidad y mortalidad relacionados con el incremento de la enfermedad crónica. En Colombia los indicadores reportados por el Ministerio de Protección Social evidencian cómo las tasas de mortalidad por enfermedades crónicas de tipo cardiovascular superan otras causas de muerte incluyendo: la violencia, las enfermedades transmisibles, las lesiones neoplásicas y constituyen el 86.9% de la mortalidad general.

El fenómeno de la enfermedad cardiovascular afecta por igual a las personas de los países industrializados y no industrializados. Para el caso de Norteamérica el panorama no es más alentador, esta enfermedad constituye una seria amenaza a la salud y a la esperanza de vida de las personas (3).

"Los costos en el 2007 excedieron los 33 millones de dólares. Además de la carga económica de la hospitalización, el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca se interpreta como un predictor de mortalidad" (4).

La carga que genera la enfermedad cardiovascular se caracteriza por la gravedad de los síntomas, los tratamientos que requieren la toma de un gran número de medicamentos diarios, y la adopción de nuevas formas de vida que afectan la cotidianidad (5), la intimidad y las costumbres; todo esto hace que el enfermo sienta una gran demanda de la enfermedad, lo que vuelve más lejano el logro de un estado de salud estable, llegando así más rápidamente a una nueva hospitalización.

Asimismo, la enfermedad cardiovascular ocasiona otro tipo de problemas como son disminución de la capacidad funcional, aislamiento social y aumento en las hospitalizaciones, factores estos determinantes en el aumento de los costos de la salud.

En el caso específico de las personas con enfermedad cardiovascular, muchas complicaciones podrían prevenirse o tratarse a tiempo con la inclusión de comportamientos de autocuidado que entren a modificar aquellas conductas detectadas como riesgo. Entre estas conductas de autocuidado podrían citarse el control diario del peso, la disminución de la ingesta de sodio, el ejercicio cardiovascular mínimo tres veces a la semana, la toma de la medicación en las dosis y los horarios establecidos, entre otras, que son conductas cotidianas consideradas como "la piedra angular del tratamiento para los pacientes con enfermedades cardiovasculares" (2, 4, 5).

Sin embargo, en la rutina de los programas para la detección de las alteraciones del adulto mayor de 45 años que se llevan a cabo en nuestro país, los controles hacen énfasis en la valoración de la toma de medicamentos, cuando con el mismo esfuerzo se podría lograr que la persona se adhiera a todas las conductas necesarias para el mantenimiento de la salud, es decir, al autocuidado, como un comportamiento multidimensional determinado de una manera holística (6). El fomento del autocuidado se concreta en una serie de acciones que la persona (paciente) debe asumir sin la vigilancia, el apoyo y el seguimiento diario del prestador de salud. El control y seguimiento de estas recomendaciones se hará solamente en cada cita mensual, para saber cómo va la evolución.

En la práctica se observa que las recomendaciones brindadas por el prestador de salud se quedan en la buena intención del enfermo.

Los pacientes se enfrentan a menudo con la terrible realidad de que muchos de estos cambios son difíciles, si no abrumadores de hacer. Cambios en hábitos alimentarios y patrones de ejercicio son un reto para la mayoría. Aprender a tomar múltiples medicamentos y el reconocimiento de los síntomas puede ser difícil, si no imposible, para algunos pacientes (por ejemplo, las personas de edad avanzada y las personas con baja alfabetización en salud) (7).

Fomentar la adherencia al autocuidado como elemento fundamental para afrontar las molestias que ocasiona este grupo de enfermedades permite mejorar la calidad y esperanza de vida del enfermo, reduciendo la morbilidad y la mortalidad (1, 4).

El fomento del autocuidado generalmente se queda en una simple lista de tareas y es a "menudo olvidado debido principalmente a que se centra en algo que el enfermo domina, en lugar de algo que el personal del sistema de asistencia sanitaria o los proveedores de servicios de salud, pueden controlar y proveer, especialmente en las personas no hospitalizadas". Sin embargo, los investigadores han demostrado que el fomento del autocuidado que promueve la adherencia del paciente puede reducir la morbilidad y la mortalidad (2, 4, 7, 8) y, por tanto, puede optimizar los resultados clínicos (3).

Seguir adecuadamente el tratamiento hace parte del éxito en el mantenimiento de la salud en las enfermedades cardiovasculares (9, 10); no obstante, esta sola actividad no garantiza la no reaparición de síntomas.

Frente al aumento de las enfermedades de origen cardiovascular se han planteado soluciones ligadas al avance de las tecnologías biomédicas, los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos que pretenden, si no proporcionar la curación, al menos proveer elementos rápidos de mejoría; la persona que vive esta situación de salud espera a menudo respuestas desde la medicina que mejoren su estado (11, 12). Pero la realidad es otra, las enfermedades cardiovasculares ofrecen un panorama típico de la cronicidad caracterizado por el desequilibrio y la incertidumbre, en donde la persona es en gran medida responsable de su salud. El reto para estas personas "radica en la capacidad para cuidar de sí mismos, reconocer y manejar sus síntomas, adherirse a un régimen de tratamiento muy complejo, y adaptar los mecanismos existentes o establecer nuevos comportamientos de conducta para mejorar la salud o prevenir las exacerbaciones". (5). El autocuidado se convierte así en una medida alentadora y eficaz para hacer frente a la enfermedad.

Infortunadamente, la literatura disponible sobre la eficacia de los programas que imparten los proveedores de asistencia sanitaria dirigida a los pacientes en relación con el autocuidado es limitada (3).

La importancia de fomentar el autocuidado como función disciplinar radica en que "cuidar de sí mismo es una construcción especialmente importante debido a que capta la esencia de nuestra filosofía y una dimensión clave de nuestra práctica" (13, 14). Desde la enfermería se puede alentar a las personas a direccionar su autocuidado y, sobre todo, a demostrar que este es posible; esto repercutirá en un mejor estado de salud para muchas personas. Se requiere, entonces, implementar y probar acciones que lo muestren.

Las pocas intervenciones probadas son prometedoras, pero se necesita investigación adicional. En este sentido, es pertinente utilizar el Modelo de Orem con sus tres teorías: la del autocuidado, la teoría del déficit de autocuidado, y la teoría del sistema de enfermería como estrategia para abordar e intervenir a aquellas personas con enfermedad cardiovascular y fomentar el autocuidado como un todo, aportando elementos disciplinares para intervenir un problema real que afecta a la población mundial.

La utilización del Modelo de Orem permite, además, generar un marco teórico que guíe la investigación, con el fin de limitar la conceptualización en un tema como el autocuidado que puede prestarse a confusión. "Un elemento confuso de la literatura relacionada con el concepto de cuidar de sí mismo, es el uso de terminología variada e inconsistente: cuidados personales, autocuidado, automonitorización, autorregulación, la adhesión y el cumplimiento, todos estos se utilizan indistintamente, a menudo dentro de la misma fuente" (13).

Entender el autocuidado en su esencia requiere reconocer las premisas sobre las que se basa la teoría:

- El autocuidado es una conducta, una actividad aprendida.

- Las personas adultas tienen el derecho y la responsabilidad de cuidar de sí mismas para mantener la vida racional y la salud.

Al reconocer que el autocuidado es una conducta, se convierte en un hecho real, en una acción fruto del aprendizaje, en donde interactúan el profesional de enfermería y la persona o ser cuidado. En este sentido, se requiere de la participación de enfermería como servicio humano que satisface los requerimientos de la vida diaria de la persona con una alteración de la salud específica y, por parte de la persona cuidada, la comprensión de una serie de tareas que debe realizar a diario. Para que estas actividades sean asimiladas debe mediar un proceso educativo en donde se orienten y supervisen las acciones antes de ser realizadas en forma autónoma por la persona en su casa.

En la formación del profesional de enfermería se deben brindar los elementos del Modelo de Orem para poder interactuar de una manera natural al brindar educación a la persona cuidada.

Seguidamente se planteará una aproximación a la aplicación del Modelo de Orem a una persona con enfermedad cardiovascular.

En la última revisión hecha por el Nursing Development Conference Group al Modelo de Orem se definen una serie de factores inherentes a la persona y a su entorno que condicionan de diversa manera las demandas de autocuidado terapéutico. Estos factores son: edad, sexo, estado de desarrollo, estado de salud, orientación sociocultural, factores del sistema de cuidados de salud (diagnóstico y modalidades de tratamiento), factores del sistema familiar, patrón de vida -incluyendo actividades de la rutina diaria-, factores ambientales, y disponibilidad y adecuación de recursos.

En la vivencia del paciente con enfermedad cardiovascular se deben valorar estos factores, que pueden ser internos o externos a la persona, pero que afectan directamente la capacidad para ocuparse del cuidado propio.

Es fundamental, además, que los profesionales de enfermería valoren cómo cada uno de estos factores influencia y determina la experiencia de la enfermedad y, a su vez, cómo pueden afectar positiva o negativamente el desarrollo y empoderamiento del autocuidado.

Para el desarrollo y la implementación de medidas diarias de autocuidado se requiere la valoración de esta capacidad en la persona, lo que Orem define como la agencia de autocuidado, necesaria y acorde a las limitaciones propias de la capacidad funcional de las personas que padecen una enfermedad cardiovascular.

Es pertinente resaltar que, para abordar su autocuidado, las personas que viven en situación de cronicidad deben conocer además cuáles son los requisitos de autocuidado relacionados con la enfermedad que padecen, a partir de las medidas de cuidados prescritas o realizadas por los médicos (13), que pueden ser diagnósticas o relacionadas con el tratamiento.

Orem define seis categorías de requisitos de autocuidado (13):

1. Buscar y asegurar la ayuda médica adecuada en el caso de exposición a agentes físicos o biológicos específicos, o a condiciones ambientales asociadas con acontecimientos y estados humanos patológicos, o condiciones psicológicas que se sabe que producen o están asociadas con patología humana.

2. ]]> Tener conciencia y prestar atención a los efectos y resultados de estados patológicos, incluyendo los efectos sobre el desarrollo.

3. Llevar a cabo las medidas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación prescritas, dirigidas a prevenir tipos específicos de patología, a la propia patología o a la regulación del funcionamiento humano integrado, a la corrección de deformidades o anomalías, o a la compensación de incapacidades.

4. Tener conciencia y prestar atención o regular los efectos de las medidas de cuidados prescritas por el médico que producen malestar o deterioro.

5. Modificar el autoconcepto (y la autoimagen) para aceptarse uno mismo como ser humano con un estado de salud particular y necesitado de formas específicas de cuidados de la salud.

6. Aprender a vivir con los efectos de las condiciones y los estados patológicos y los efectos de las medidas de diagnóstico y tratamiento médico, con un estilo de vida que fomente el desarrollo personal continuado.

En este sentido, la responsabilidad de enfermería radica en conocer y calcular cuál es la demanda de autocuidado terapéutico que tiene cada persona.

El concepto de demanda de autocuidado terapéutico fue introducido en 1970 (13); antes de esto se usaban los términos demanda de acción y demanda de autocuidado para referirse a la cantidad y el tipo de cuidados que las personas deberían realizar o habían realizado para sí mismas dentro de un marco temporal.

La demanda de autocuidado terapéutico puede estar influenciada por los llamados factores básicos condicionantes (13).

La demanda de autocuidado terapéutico varía de acuerdo con los requisitos del mismo, de allí la necesidad de conocer en primera estancia cuáles son los requerimientos de autocuidado para cada condición de desviación de la salud y en particular en cada persona. Esto representa un amplio escenario para la investigación y producción de conocimiento enfermero, especialmente porque el autocuidado puede resultar gravoso y a veces abrumador para los individuos. Un buen diseño de la demanda de autocuidado terapéutico puede disminuir el estrés de las actividades para satisfacerlo (13).

A continuación se tratarán algunos elementos de interés enunciados en la teoría de Orem para la persona con alteración cardiovascular:

Respecto a los factores básicos condicionantes es importante tener en cuenta cómo influyen directamente sobre la persona con enfermedad cardiovascular, entre ellos están la edad (mayores de 45 años), el sedentarismo (la falta de actividad física cardiovascular mínimo tres veces a la semana), las alteraciones relacionadas con la aparición de patologías crónicas para adultos mayores de 45 años (diabetes, hipertensión arterial, entre otras), factores del sistema de cuidado de salud específicamente en la modalidad de tratamiento (el gran número de medicamentos que tiene que tomar la persona para mantener controlada la enfermedad).

La capacidad de la agencia de autocuidado definida por Orem como la habilidad para ocuparse de sí mismo puede estar relacionada directamente con la capacidad funcional del enfermo y depende del tamaño de la lesión en el músculo cardiaco, lo que repercute en la realización de las actividades de la vida diaria. Cualquier aumento en las demandas de actividad física va a recaer directamente sobre el deterioro de la capacidad funcional, limitando el poder hacer o no la actividad. Este mismo deterioro influye en la capacidad de autocuidado del enfermo.

En el cuadro 1 se tratarán los requisitos de autocuidado en la desviación de la salud para la persona con enfermedad cardiovascular.

En este sentido, al esclarecer cuáles son las demandas específicas de autocuidado de la persona con enfermedad cardiovascular se requerirá de un cambio generalmente radical en el estilo de vida que incluye acciones diarias para el manejo de la enfermedad. Los programas de manejo incluyen la educación sobre el autocuidado y el comportamiento de las acciones de vigilancia (14) (especialmente amplios mensajes acerca de tomar las medicinas como se ordena, hacer ejercicio con regularidad, una dieta baja en sodio, el seguimiento diario de valores de peso, la comunicación sobre empeoramiento de los síntomas a los proveedores de asistencia sanitaria); sin embargo, el nivel de intensidad y la atención a estos aspectos del autocuidado en una intervención multimodal son poco conocidos (3).

"La falta de resultados de investigación sobre estos temas dificulta a los profesionales de la salud el poder conocer cuál es la información definitiva, más importante que se debe suministrar y esto repercute para que las instituciones cada día reduzcan el tiempo asignado a la educación y a la adquisición de capacidades de estos comportamientos de autocuidado, se necesitan estudios controlados, aleatorizados, multicéntricos para ofrecer información más completa, así como pruebas de lo que significa el empoderarse realmente del autocuidado y de lo que el fomento del autocuidado integrador puede hacer como estrategia de ayuda a la persona para afrontar la cronicidad . El área de autocuidado a pacientes crónicos es aquella en la que las enfermeras podrían ser los principales investigadores" (5).

Las autoras expresan especial agradecimiento a la profesora María Mercedes Durán de Villalobos por su orientación en el desarrollo del presente artículo.

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