CIRUGÍA ROBÓTICA MÍNIMAMENTE INVASIVA: ANÁLISIS DE FUERZA Y TORQUE

MINIMALLY INVASIVE ROBOTIC SURGERY: FORCE AND TORQUE ANALYSIS

Daniel Ruiz¹; Vera Z. Pérez^2,3; Manuel J. Betancur⁴; John Bustamante²

1 Grupo de Investigación en Bioingeniería, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
2 Grupo de Dinámica Cardiovascular, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
3 Dirección para correspondencia: vera.perez@upb.edu.co.
4 Grupo de Investigación en Automática y Diseño, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.

Recibido 8 de Noviembre de 2010. Aceptado 8 de Diciembre de 2010

RESUMEN

La cirugía mínimamente invasiva y la incorporación de la robótica en este tipo de procedimientos representa grandes ventajas para el paciente, el cirujano y los sistemas de salud. Sin embargo, los dispositivos comerciales disponibles en la actualidad no cuentan con realimentación de fuerza y tacto, que faciliten al cirujano la identificación de los tejidos y consecuentemente, la reducción de errores en los procedimientos quirúrgicos; por lo cual, el desarrollo de sistemas que cuenten con este tipo de realimentación se convierte en un tema de interés a nivel mundial. El presente artículo contiene una revisión del estado de la técnica con respecto a los sistemas comerciales y experimentales desarrollados en esta área. También, se presentan algunos sensores y modelos matemáticos utilizados para calcular las fuerzas y torques en cirugía mínimamente invasiva.

PALABRAS CLAVE: Cirugía robótica mínimamente invasiva, Modelos de propagación de fuerza, Realimentación de fuerza y torque, Sensores de fuerza y torque.

ABSTRACT

Minimally Invasive Surgery and the adaptation of robotics to these procedures represent many advantages for the patient, the surgeon, and the health program. However, commercial devices used nowadays lack haptic feedback. This fact makes the tissue identification more difficult and increments the injuries risk during the surgical procedure. The development of systems with this kind of feedback has become a topic of interest throughout the world. The present article contains a revision of the state of the art about commercial and experimental systems developed in this area. Models for the force and torque propagation, used in Minimally Invasive Surgery, are also presented.

KEY WORDS: Minimally invasive robotic surgery, Force propagation models, Force and torque feedback, Force and torque sensors.

I. INTRODUCCIÓN

Este trabajo presenta una revisión del estado de la técnica y describe diferentes sistemas robóticos y aspectos relacionados con la inclusión de la realimentación de fuerza en este tipo de dispositivos. En la organización del artículo, la sección II presenta una descripción de la MIS, los instrumentos utilizados y sus aplicaciones más comunes. Seguidamente, describe la MIRS y puntualiza la importancia de la medición de fuerza y torque (F/T) en este tipo de intervención quirúrgica. La sección III presenta dispositivos comerciales y proyectos de desarrollo relacionados con MIRS, haciendo alusión a los sensores F/T utilizados en estos. La sección IV presenta algunos modelos matemáticos utilizados para relacionar la fuerza aplicada por el cirujano con la fuerza aplicada sobre el órgano o tejido.

II. GENERALIDADES DE LA MIS

La MIS es una técnica alternativa a la cirugía invasiva convencional que permite llevar a cabo procedimientos quirúrgicos sin necesidad de realizar una gran incisión, disminuyendo de esta manera las lesiones en el paciente y reduciendo el riesgo de hemorragias [2]. Lo anterior se ve reflejado en un procedimiento menos cruento con una mejor calidad de vida en el postoperatorio, acortamiento del tiempo de recuperación y menores costos hospitalarios [3-6].

Las aplicaciones de la MIS van desde la cirugía general para adultos [3, 7] hasta las pediátricas, pasando por aplicaciones cardiotorácicas [8-10], laparoscópicas [11, 12], urológicas [13], neurológicas [14] y artroscópicas.

El instrumental quirúrgico utilizado en MIS se puede dividir en tres tipos: instrumental de acceso, instrumental de visualización e instrumental de disección; aunque pueden existir variaciones en el instrumental según el procedimiento quirúrgico [15].

El instrumental de acceso incluye las herramientas relacionadas con la creación de un espacio de trabajo o campo quirúrgico, en el cual se lleva a cabo la MIS, (Fig. 1). En el caso de la cirugía laparoscópica, los instrumentos más conocidos para accesar la cavidad abdominal son: la aguja de Veress, usada para puncionar el abdomen e insuflar con gas inerte; los trócares, que son elementos a través de los cuales se introduce el laparoscopio y demás instrumentos; y reductores-adaptadores que se utilizan para evitar fugas de gas al introducir instrumental de menor diámetro que el trócar utilizado.

La instrumentación óptica está constituida por un endoscopio o tubo que cuenta con un sistema especial de lentes, que a través de fibra óptica transmite la luz generada por una fuente externa para iluminar la cavidad de trabajo. Este sistema se conecta a una cámara de video, que lleva la imagen hasta los monitores. En las técnicas de MIRS más avanzadas se utilizan dos cámaras de video para obtener una imagen tridimensional del interior del paciente y de esta forma se mejorar la realimentación visual.

Aunque son muchas las ventajas que la MIS tiene sobre la cirugía convencional, esta presenta algunas dificultades para los cirujanos, quienes se ven obligados a interactuar en el campo quirúrgico con reducidos grados de libertad y limitado sentido del tacto [16]; y a su vez, disponiendo sólo de realimentación visual en dos dimensiones, lo cual implica una coordinación manual-visual diferente a la habitual del cirujano [17].

Con el objetivo de facilitar el trabajo del cirujano, disminuyendo problemas como el temblor debido a la fatiga muscular y mejorando la precisión en los procedimientos, se recurre a la MIRS [18], en la que se implementa una plataforma de robótica compuesta por dos elementos definidos como maestro y esclavo (Fig. 2).

El sistema maestro consiste en una interfaz hombremáquina, que recibe los comandos del cirujano, los adapta y los transmite a un sistema ejecutor. Así, el maestro es una estación de trabajo con la que el cirujano interactúa para comandar la cirugía.

El sistema esclavo es un robot dotado con tres o cuatro brazos. Generalmente se utiliza uno de ellos para controlar la cámara y los otros para manipular el instrumental quirúrgico. En síntesis, en el esclavo, se ejecutan las órdenes de movimiento que se reciben del sistema maestro.

Si bien con la MIRS se mejora el desempeño de la MIS [19], es claro que los cirujanos dependen del sentido del tacto para diferenciar características como la rigidez o elasticidad, la dureza o la fragilidad de los órganos y tejidos. Con las técnicas empleadas en MIS y en MIRS, que carecen de estas sensaciones hápticas, se ve disminuida la habilidad de los cirujanos y, en ocasiones, predispone a lesiones iatrogénicas durante el procedimiento quirúrgico [20]. Por lo tanto, un sistema que permita entregar al cirujano realimentación táctil mejoraría los resultados de dichas intervenciones, ya que disminuiría las lesiones accidentales causadas por la falta del sentido del tacto [21].

Los dispositivos comúnmente utilizados para sensar las magnitudes relacionadas con háptica son los denominados sensores F/T [22, 23]. Una revisión de la actualidad en este tipo de sensores y modelos asociados es de utilidad para el desarrollo de proyectos enfocados al mejoramiento de la realimentación táctil en MIRS.

III. DESARROLLOS COMERCIALES Y EXPERIMENTALES EN MIRS

3.1. Desarrollos comerciales:

Los siguientes dispositivos, algunos no disponibles actualmente en el mercado, han facilitado las labores del cirujano potencializando sus habilidades quirúrgicas:

AESOP^TM (Sistema Endoscópico Automatizado para Posicionamiento Óptimo): es un dispositivo robótico que sostiene el laparoscopio en una cirugía y responde a los comandos remotos del cirujano. Fue el primer sistema comercialmente disponible para guiar el endoscopio que fue aprobado por la FDA, en 1994, fabricado por la empresa Computer Motion Inc. El brazo se fija a la mesa de cirugía, lo que facilita cambiar de ambiente operativo, sin necesidad de reposicionar el equipo. Inicialmente, era controlado por el cirujano a través de un pedal o control manual, y en versiones posteriores, se ha incorporado tarjetas de sonido para pregrabar comandos de voz [5, 7, 25, 26]. De esta manera el cirujano, por medio de un micrófono, emite órdenes que el sistema reconoce para controlar la cámara, la luz para la cámara, la impresora digital, la grabadora de video o la presión del gas [5]. El sistema de control cumple funciones importantes: evita el temblor, presenta estabilidad en los movimientos de la imagen, se desplaza en diferentes direcciones de acuerdo a los comandos del cirujano y guarda en memoria posiciones prefijadas para que el cirujano retorne a ellas cuando lo considere necesario.

ENDOASSIST^TM: es un mecanismo que cuenta con un emisor y un receptor de infrarrojo fabricado por la compañía Armstrong-Healthcare, hoy llamada Prosurgics. El emisor es colocado en la cabeza del cirujano por medio de una cinta, y de esta manera éste decide a qué punto del espacio enfocar la cámara laparoscópica. Después que haya seleccionado el sitio, activa el mecanismo con un pedal [27].

ZEUS^TM: es un dispositivo robótico desarrollado por Motion Computer Incorporated, la misma empresa que desarrolló AESOP. Está conformado por tres brazos: uno de ellos es el endoscopio AESOP y los otros dos son manipuladores del instrumental quirúrgico. El sistema brinda opciones de visualización en dos y tres dimensiones. Sin embargo, Zeus tiene algunas debilidades como el hecho que sus brazos trabajan independientemente y no existe un sistema de referencia en el espacio tridimensional para el sistema integrado [28].

DaVinci^TM: es uno de los pocos sistemas robóticos quirúrgicos avanzados que está siendo comercializado en este momento, puesto que desde el año 2003 Intuitive Surgical Inc., la empresa que comercializa este sistema, adquirió a Computer Motion Inc. y suspendió la producción del sistema Zeus. El sistema daVinci cuenta con tres partes fundamentales: (1) la consola como interfaz entre el cirujano y el robot; (2) la torre laparoscópica con un monitor para la visualización del procedimiento, fuente de luz, control de las cámaras, electrobisturí e insuflador; y (3) el robot situado al lado del paciente, que posee tres brazos fijos y uno opcional para algunos procedimientos.

Aunque algunos de estos sistemas comerciales poseen ventajas tales como visualización en 3D y terminales de operación ergonómicas, aún no cuentan con sensación háptica.

3.2. Desarrollos experimentales:

Se presentan algunos desarrollos experimentales orientados a la realimentación háptica cuyos resultados son potencialmente útiles en MIRS:

El sistema Computarized Force Feedback Endoscopic Grasper (FREG), que utiliza instrumental laparoscópico sin modificaciones, permite manipular la fuerza de agarre de los instrumentos ya sea por medio de hardware teleoperado desde el maestro o por medio de software [29]. Los experimentos realizados demostraron la capacidad que brinda este sistema para diferenciar órganos y tejidos, sin embargo, su desempeño aún es inferior al tacto humano. El instrumento no está fijo a ningún robot y sólo permite un grado de libertad para abrir y cerrar.

El programa Robótica, Sensado Inteligente y Mecatrónica (PRISM) de la Universidad de Drexel, EE.UU., desarrolló un sistema en el que herramientas laparoscópicas equipadas con celdas de carga transmiten información a un PHANToM, que es un dispositivo háptico de aplicación general [30]. Dado que la herramienta laparoscópica no está adaptada a un robot, el sistema requiere de dos personas para su operación: una para manipular el instrumento y otra para sensar las fuerzas en la interfaz háptica.

El mismo grupo de trabajo desarrolló un sistema capaz de realizar la realimentación táctil por medio de un sistema visual en el que se utiliza un robot industrial (Mitsubishi PA-10), equipado con una membrana deformable [31]. La deformación es seguida por cámaras en estéreo y mediante la medición del desplazamiento se calcula la fuerza de contacto aparente. El sistema está limitado a una realimentación de fuerza con una frecuencia máxima de 30 Hz, debido a la velocidad de muestreo de las cámaras. Aún no se demuestra la robustez de este método en aplicaciones con seres vivos.

En el trabajo de Tavakoli et al. [32] se describe un sistema maestro-esclavo capaz de reflejar las fuerzas del esclavo hacia el maestro. Este prototipo usa dos sistemas PHANToM, uno en el maestro y otro en el esclavo, y utiliza sensores de fuerza y torque ubicados en el extremo proximal a la mano del cirujano, por lo que las mediciones se ven distorsionadas por la interacción del trócar y del instrumental quirúrgico.

En el trabajo de Seibold et al. [33] se describe una pinza con actuadores que cuenta con seis grados de libertad. Para esto, se utiliza un micro-sensor, no comercial, que se ubica cerca del efector final. El sistema está compuesto por dos elementos, uno diseñado para estar en contacto con el paciente, por lo que no contiene partes eléctricas y se puede esterilizar con los sistemas convencionales, mientras que el otro contiene los componentes electrónicos y los motores, por lo que sólo se puede esterilizar superficialmente. Este sistema aún no se ha integrado a un equipo de telecirugía.

El Institute of Robotics and Mechatronics at the German Aerospace Center (DLR) desarrolló un sistema de telecirugía con realimentación de fuerza [34]. En el maestro, un PHANToM sirve como interfaz de entrada y una cámara estéreo presenta las imágenes al cirujano. El esclavo está compuesto por dos robots de cirugía comerciales, el AESOP^TM 1000 DS y el AESOP^TM 3000 DS. El primero está equipado con un laparoscopio rígido y entrega una imagen tridimensional del sitio de operación. El segundo está equipado con un sensor de seis grados de libertad en la parte distal del instrumento para captar las magnitudes y así proveer la realimentación táctil.

En el trabajo de Tholey et al. [35] se presenta un prototipo de pinza en la cual se utiliza un sensor integrado a la misma, para medir tanto la fuerza de agarre como las fuerzas longitudinales en el interior de ésta. Se utiliza una celda de carga externa para comparar el desempeño del instrumento. Este instrumento aún no se ha integrado a un sistema robótico de telecirugía.

El robot MC2E desarrollado por el Laboratoire de Robotique de Paris es un robot compacto diseñado para medir las fuerzas de interacción entre los órganos y los instrumentos laparoscópicos. A diferencia de otros sistemas robóticos usados en MIRS, que usan microsensores localizados en un extremo de los instrumentos, este dispositivo utiliza un sensor F/T situado en el exterior del paciente, en un trócar modificado, por lo que se reducen las limitantes de tamaño y esterilidad, haciendo el sistema más económico. El sistema está compuesto por dos robots, uno que se sitúa sobre la piel del paciente y se fija al trócar, que es el encargado de orientar el trócar para situar el instrumento en la posición deseada, y otro robot que se encarga de hacer girar la orientación de la punta del instrumento y de introducirla o retirarla según sea necesario [36].

Algunos grupos de investigación [37, 38] se han enfocado en mejorar el rendimiento de las MIRS por medio de la inclusión de sensores de fuerza y torque en herramientas convencionales de MIS, para estudiar las fuerzas ejercidas sobre los tejidos u órganos; sin embargo, estos desarrollos aún no cuentan con la suficiente validación para poder ser implementados, ya que los sensores desarrollados no son lo suficientemente pequeños o no son reusables o esterilizables.

Tabla 1

Sistema robótico Robin Heart. Es un sistema teleoperado diseñado para aplicaciones en cirugía cardíaca y con posibilidad de expandir su funcionalidad a otros procedimientos [39-44]. Está compuesto por: (1) un maestro que contiene cuatro uniones, tres rotacionales y una prismática. En cada una de las uniones se tienen codificadores ópticos para captar los movimientos de la mano del cirujano [45], (2) un esclavo que posee un brazo para sostener la cámara y otros dos equipados con el instrumental quirúrgico, y (3) un sistema de control implementado en un Digital Signal Processor (DSP), el cual se encarga de traducir los comandos del sistema maestro a movimientos en el sistema esclavo estableciendo escalas para transformar los movimientos maestro-esclavo, entregando adecuada precisión, exactitud y resolución para realizar cirugías, y eliminando el temblor en los movimientos del cirujano.

En la actualidad Robin Heart cuenta solamente con realimentación visual. Se pretende incluir en este sistema la realimentación de las variables fuerza y torque [46, 47], por lo cual un análisis de los modelos de propagación de dichas variables en el instrumental quirúrgico endoscópico y una revisión de las alternativas para la localización de los sensores, es de utilidad para el desarrollo de proyectos enfocados al mejoramiento de la realimentación táctil en este dispositivo.

IV. SENSORES Y MODELOS DE PROPAGACIÓN DE FUERZAS EN INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO

Mientras que los sistemas con realimentación visual para aplicación en MIRS utilizan las variables de movimiento (posición, velocidad, aceleración), los sistemas hápticos incorporan la medición de las variables fuerza y torque; por lo cual se presenta en esta revisión del estado de la técnica, algunos modelos de propagación de fuerzas en los que se relacionan las variables de movimiento con las variables de fuerza y torque, y los cuales determinan la forma en que éstas interactúan [48].

A pesar de la existencia de numerosos trabajos alrededor de la implementación háptica en MIRS, aún no se cuenta a nivel comercial con un sistema validado que tenga esta característica. Los sistemas que se presentan a continuación son un abordaje experimental teniendo en cuenta que en MIRS existen dos tipos de interacciones con los tejidos, en los que se requiere medir fuerza y torque: los relacionados con los movimientos en la punta del instrumental descritos por el modelo matemático de la sección 4.1 y los relacionados con el posicionamiento y la interacción del instrumental con los órganos o tejidos en la cavidad descritos por el modelo matemático en la sección 4.2.

Los sensores F/T más usados en la MIRS toman medidas en 6 ejes (Fx, Fy, Fz, Mx, My y Mz), aunque también se utilizan algunos que únicamente toman medidas en 3 ejes (Fx, Fy y Fz). Existen tres posiciones posibles para la implantación de los sensores F/T: cerca de la empuñadura, en el trócar y en la punta. Cada una de estas ubicaciones tiene sus ventajas y desventajas.

Posicionamiento cerca de la empuñadura del instrumental: se pueden utilizar sensores comerciales con menores restricciones de tamaño y esterilización que en la punta del mismo. Esto implica menores costos de implementación por las modificaciones menores que debe hacerse al instrumental quirúrgico, sin embargo, las mediciones en esta posición se ven afectadas por la fricción entre el instrumental y el trócar.

Posicionamiento en la punta de la herramienta: se obtiene la medición más directa de fuerza y torque, sin embargo, se requiere de sensores F/T de pequeñas dimensiones y fácil esterilización, que en la actualidad aún están en desarrollo y tienen un costo elevado. Requiere instrumentos especiales con los sensores incorporados por lo que su implementación es más costosa. A continuación se presentan algunos modelos matemáticos desarrollados para aplicaciones en MIRS.

4.1. Modelo de propagación de fuerzas en el interior del instrumento:

El modelo matemático que se presenta en el trabajo de Payandeh [49] representa el caso de un sistema general que involucra dispositivos de pinza o aguja. Este modelo de propagación de fuerzas representa una pinza laparoscópica como un sistema que incorpora un mecanismo de cuatro barras con dos puntos fijos. A través del análisis matemático se plantea relaciones entre el desplazamiento lineal horizontal del mecanismo y su ángulo de apertura. Utilizando los parámetros cinemáticos del sistema se define la relación entre la fuerza aplicada por el cirujano y la fuerza que llega al mecanismo de cuatro barras. La fuerza que llega al mecanismo de cuatro barras se representa por la expresión:

siendo F_h la fuerza que llega al mecanismo de cuatro barras, F_p la fuerza aplicada por el cirujano, L₃ y L₄ la longitud de las barras donde se aplica la fuerza F_p, siendo L₃ la barra menor longitud y L₄ la barra de mayor longitud, (Fig. 3). Adicionalmente, el modelo presenta la relación entre la fuerza en la punta de la herramienta F_g como función de la fuerza F_p y el desplazamiento del mecanismo. Este modelo matemático está validado por el trabajo de Gupta [50], en el cual se compararon las fuerzas en la punta de la herramienta ejercidas en MIS y en cirugía convencional. En los resultados experimentales de este estudio se aprecia, al igual que en el trabajo de Payandeh [49], la no linealidad existente entre la F_p de entrada y la F_g ejercida sobre los órganos y tejidos.

Figura 3

4.2. Modelo de propagación de fuerzas en el exterior del instrumento:

La mayoría de los autores consideran el instrumento para procedimientos endoscópicos como una barra rígida que no se deforma ni se comprime y sobre la cual son despreciables los efectos como la fricción con el trócar y la fuerza de gravedad, sin embargo, Zemiti et al. [36] presentan un modelo matemático detallado para el caso del robot MC2E. Este modelo plantea unas ecuaciones dinámicas del instrumento que permiten medir la interacción de las fuerzas entre la punta de este y los tejidos, sin tener en cuenta la fricción con el trócar; esto, gracias a la configuración especial del robot MC2E.

Del análisis dinámico del instrumento se obtiene la expresión:

donde w_2->1 es el torque aplicado por un actuador de desplazamiento sobre el instrumento, w_3->1 representa el torque debido a la interacción entre el instrumento y la guía pasiva que se instala en el trócar modificado, incluye los efectos de la fricción debido al desplazamiento a lo largo del eje de penetración y los sellos en el trócar, w_7->1 representa la fuerza que ejerce el órgano o tejido sobre el instrumento, w_gl es el torque aplicado sobre el instrumento debido a la fuerza de gravedad, y w_dl es el torque dinámico de la inercia del instrumento debido a su aceleración; w_1->7 el torque que ejerce el instrumento sobre el órgano o tejido, es el de mayor interés ya que permitiría una interacción segura con los órganos, (Fig. 4).

Figura 4

Del análisis dinámico del actuador de inserción se obtiene:

donde se tienen en cuenta los torques que se aplican sobre el actuador de inserción del instrumento, siendo w_1->2 el torque ejercido por el instrumento sobre el actuador de traslación, w_3->2 el torque ejercido por la guía pasiva sobre el actuador, w_g2 el torque aplicado por la fuerza de gravedad sobre el actuador y w_d2 el torque ejercido por la inercia del actuador.

Del análisis dinámico de la guía pasiva se obtiene:

donde se plantean los torques que actúan sobre la guía pasiva, siendo w_2->3 el torque ejercido por el actuador de traslación sobre la guía pasiva, w_1->3 el torque producido por la interacción entre el instrumento laparoscópico y la guía pasiva, w_4->3 es el torque que ejerce el sensor F/T sobre la guía pasiva, siendo esta la magnitud que capta el sensor para enviar al sistema de control.

Considerando (2), (3) y (4) se obtiene:

donde se tiene que w_1->7 torque que ejerce el instrumento sobre el órgano, es una función de w_4->3 que es el torque que capta el sensor; w_g = w_g1 + w_g2 + w_g3, que es la suma de los torques debidos a la gravedad; y w_d = w_d1 + w_d2 + w_d3, que es la suma de los torques debidos a la aceleración. Si se tiene en cuenta que las velocidades y aceleraciones en la MIRS son muy pequeñas, se puede suponer que w_d ≈ 0; por lo que es posible deducir la fuerza ejercida sobre el órgano o tejido a partir de la magnitud medida por el sensor F/T y por medio de un algoritmo que compense el efecto de la gravedad.

Este modelo matemático está validado por el trabajo de Zemiti et al [36]., en el cual se incluyó dicho modelo en el algoritmo de control de fuerza del robot MC2E para realizar pruebas in vitro y pruebas in vivo garantizando una fuerza de contacto máxima para no dañar el tejido.

V. CONCLUSIÓN

La cirugía mínimamente invasiva hace una transición entre la cirugía abierta convencional y la cirugía robótica, ya que presenta ventajas funcionales y estéticas para el paciente respecto a la cirugía abierta, pero a la vez genera inconvenientes para el cirujano que llegan a ser solucionados con la cirugía robótica. La cirugía robótica brinda, por tanto, mejores perspectivas para el adecuado desempeño del acto quirúrgico. Así, poco a poco los centros hospitalarios hacen transferencia de estas tecnologías, realizándose procedimientos quirúrgicos con asistencia robótica bajo la modalidad de telecirugía.

Las investigaciones tendientes a incluir la percepción de fuerza y tacto por parte del cirujano en procedimientos de cirugía robótica son en la actualidad un campo abierto de investigación. Los desarrollos en esta área darán en un futuro la posibilidad al cirujano de percibir la sensación de interacción entre el instrumental quirúrgico y los tejidos, como si tuviera contacto directo con ellos. Algunos trabajos experimentales en el ámbito mundial plantean el uso de diferentes tipos de sensores y algoritmos de control para incluir la realimentación de fuerza en este tipo de sistemas, entre los que se propone la ubicación de sensores en diferentes zonas del instrumental quirúrgico.

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