* Residente de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia). Correo electrónico: lu_dharma@ hotmail.com

** Patólogo. Docente de Patología, Facultad de Medicina, Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia).

**** Médico Interno, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).

***** Médico Nefrólogo, Clínica de la Costa. Docente del Departamento de Medicina, Grupo de Investigación en Genética y Medicina Molecular. Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia).

RESUMEN

Introducción: el carcinoma metaplásico de la mama tipo células escamosas es una neoplasia maligna poco frecuente que representa un 0,04% de los carcinomas mamarios. Su diagnóstico clínico e imagenológico es complejo dado la similitud con lesiones benignas; sin embargo, su rápido crecimiento alerta sobre su comportamiento agresivo. Debido a los pocos casos en la literatura, no hay un consenso general sobre su diagnóstico y tratamiento. Se presenta un caso con el objetivo de hacer una revisión sobre el tema respecto al diagnóstico histopatológico y factores pronósticos.

Caso clínico: se presenta el caso clínico de una paciente de 51 años, con una de masa de 6 cm en mama derecha, cuyos estudios ecográficos reportaron una probable lesión benigna (Breast Imaging Reporting and Data System - BIRADS III). El estudio histopatológico revela una lesión tumoral maligna constituida por células escamosas que tapizan espacios quísticos.

Conclusiones: histopatológicamente, el carcinoma metaplásico de células escamosas puede presentarse como una mezcla de adenocarcinoma con áreas dominantes de diferenciación escamosa, e incluso, en formas escamosas puras, representando plasticidad fenotípica del tumor. El sistema modificado de Scarf-Bloom-Richardson no es aplicable en esta lesión. Los factores pronósticos más importantes son la edad y el tamaño tumoral; sin embargo, algunos estudios consideran las metástasis nodales y el estado de los receptores.

Palabras clave: cáncer de mama, metaplasia, carcinoma de células escamosas.

SUMMARY

Clinical case: a clinical case of a 51 year-old patient is presented; she had a 6 cm mass in her right breast and ecographic studies (Breast Imaging Reporting and Data System - BIRADS III) reported a probable benign lesion. The histopathological study revealed a malignant tumor consisting of squamous cells lining cystic spaces.

Conclusions: histopathologically, metaplastic carcinoma of squamous cells could become presented as a mixture of adenocarcinoma having dominant areas of squamous differentiation and even pure squamous forms, representing the tumor’s phenotypical plasticity. The modified Scarff-Bloom-Richardson system was not applicable regarding this lesion. The most important prognostic factors were age and tumor size; however, some studies considered nodal metastasis and the state of the receptors.

Key words: breast cancer, metaplasia, squamous cell carcinoma.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma metaplásico de la mama (CMM) tipo células escamosas es una neoplasia maligna poco frecuente que representa un 0,04% de los carcinomas mamarios¹ y un 0,2% a 1% de todos los carcinomas mamarios invasivos.^2,3 En el 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un intento por unificar los criterios diagnósticos, definió el carcinoma metaplásico de la mama (CMM) como un grupo heterogéneo de neoplasias caracterizadas por una mezcla estrecha de adenocarcinoma con áreas dominantes de células fusiformes, escamosas y/o de diferenciación mesenquimal.² La mayoría de estos tumores son esporádicos, pero puede haber una tendencia leve que se derivan de lesiones preexistentes, como papilomas, lesiones complejas, lesiones esclerosantes y adenomas del pezón.⁴ Su diagnóstico clínico e imagenológico es complejo dado la similitud con lesiones benignas;⁵ sin embargo, su rápido crecimiento alerta sobre su comportamiento agresivo. Respecto a los factores de riesgo, diferentes series publicadas definen el rango de edad entre 53 a 62 años como un elemento característico de esta entidad, aspecto que se ha observado de manera similar en otros tipos de cáncer.⁶ De igual forma, se han asociado como factores de riesgo abscesos, quistes mamarios,⁷ enfermedad crónica relacionada con implantes que motiva la asociación con procesos inflamatorios crónicos.⁸ Debido a los pocos casos en la literatura, no existe un consenso general sobre su diagnóstico y tratamiento. Generalmente, al momento de identificarse la presencia de carcinoma metaplásico, este tiende a estar en un estadio avanzado con propensión a la recurrencia local. Los estudios que detallan los hallazgos imagenológicos son limitados, tanto en la mamografía como en la ecografía, por tal motivo no se ha podido establecer ninguna forma de presentación característica.⁹ Es importante reconocer este tipo de carcinoma ya que existen algunos subtipos caracterizados por su alta agresividad, en especial, de células fusiformes, carcinoma sarcomatoide y carcinosarcomas, así como la alta tasa de metástasis extranodal de esta entidad. Se presenta un caso con el objetivo de hacer una revisión sobre el tema respecto al diagnóstico histopatológico y sus factores pronósticos.

REPORTE DE CASO

Mujer de 51 años no fumadora, sin antecedentes familiares de cáncer u otros antecedentes significativos. La paciente presentó su menarquía a los 12 años, tuvo 2 embarazos de parto natural, sin manifestación de abortos y ningún índice de cesárea. Por un tiempo la paciente planificó con anticonceptivos orales, pero no recuerda exactamente la longitud del período expuesto al tratamiento. Además, refiere masa palpable en mama derecha y niega tumefacción y secreción por el pezón. La ultrasonografía evidenció formación sólida quística en el cuadrante inferior externo con un diámetro de 60 mm x 40 mm, asociada a imágenes sólidas en cuadrantes superiores de 11 mm y de 6 mm, y lesiones quísticas retroareolares de 6 mm, 10 mm y 6 mm en el cuadrante superior interno y externo, respectivamente. No se evidenciaron calcificaciones ni cambios en el tejido celular subcutáneo reportado por el BIRADS Ecográfico III (probablemente benigno). Se realizó biopsia incisional de mama derecha, en donde el reporte histopatológico informa lesión tumoral maligna de linaje epitelial constituida por células hipercromáticas, pleomorfas, algunas con nucléolo prominente de abundante citoplasma eosinófilos y de apariencia escamoide; asociada a numerosas mitosis que se disponen tapizando estructuras quísticas en donde surgen nidos de infiltración al estroma (figura 1). Los estudios de inmunohistoquímica mostraron inmunopositividad para citoqueratina 7, CK 5/6 y p63, negatividad para CK20, RE y RP (figura 2). El receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) fue 1+ negativo, por lo cual se diagnosticó un carcinoma metaplásico de la mama de células escamosas, triple negativo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para la revisión de la literatura se exploraron las bases de datos PubMed y se buscaron revisiones sistemáticas, presentación de casos clínicos, estudios clínicos y epidemiológicos con las palabras clave tomadas del MeSH: Metaplastic carcinoma, Metaplastic breast carcinoma, Squamous cell carcinoma of the breast en el período comprendido entre el 2000-2011. Se encontraron 383 artículos, 31 fueron revisiones y/o casos clínicos, de los cuales se seleccionaron 20 para la revisión histopatológica de la entidad.

DISCUSIÓN

Diagnóstico

Las lesiones malignas de la mama se originan, en la mayoría de los casos, en el epitelio glandular, y suelen presentar características de un adenocarcinoma, sin embargo, menos del 5% de los casos pueden desarrollar parcial o totalmente un patrón de crecimiento no glandular.¹⁰Los hallazgos metaplásicos no indican histogénesis a partir de elementos como epitelio escamoso o células estromales, sino por el contrario plasticidad de la expresión fenotípica de un tumor.¹¹ El caso descrito corresponde a CMM de fenotipo epitelial con predominio de células escamosas no queratinizante.

Aspecto macroscópico

Los CMM son sólidos, firmes, bien delineados² y pueden presentar áreas de necrosis.¹² El subtipo de células escamosas presenta áreas brillantes de color blanco perlado, que se asocian en un 50% de los casos a un quiste de gran tamaño o a múltiples quistes.¹ La metástasis a nodos axilares es relativamente común en el tipo de células escamosas, con un 10% a 15% a nodos axilares y un 21% de metástasis a distancia (pulmón).²

Aspecto microscópico

Las células que lo constituyen varían de acuerdo al grado de diferenciación desde una apariencia blanda, bien diferenciadas, con puentes intercelulares, perlas de queratina y gránulos de queratohialina; hasta células pleomorfas, no queratinizantes. Estas células frecuentemente tapizan los espacios quísticos, de los cuales emanan ramas tumorales que infiltran el estroma circundante asociado a áreas de necrosis. Algunas veces el tumor tiene predominantemente células fusiformes con nidos escasos de epitelio escamoso claramente identificable.¹²

La variante acantolítica está caracterizada por una mezcla de células fusiformes y focos edematosos de apariencia espongiótica, que forman canales llenos de material mucoide. Estos canales anastomosantes simulan un tumor vascular (pseudoangiomatoso) en donde la positividad para citoqueratina (CK) y la negatividad para marcadores endoteliales es bastante útil.¹² La morfología de las metástasis en la mayoría de las situaciones recapitula el tumor original, por lo cual, la variante epitelial no plantea problemas diagnósticos en la identificación de metástasis; sin embargo, en los tipos bifásico puede estar ausente el componente epitelial dificultando su reconocimiento.⁴

La utilidad de calificar en grados el carcinoma de células escamosas es incierta. El sistema de estratificación por grados del carcinoma ductal (sistema modificado de Scarf-Bloom-Richardson) no es aplicable para este tumor.⁷ La OMS recomienda graduarlo basándose principalmente en los hallazgos nucleares y en un menor grado en la diferenciación citoplasmática.² El carcinoma metaplásico de células escamosas muestra positividad en el componente epitelial para un amplio espectro de citoqueratinas de alto peso molecular, como CK5/6 y CK34 beta E12, y negatividad para marcadores vasculares endoteliales.² La expresión de receptores de estrógenos y progestágenos en el carcinoma metaplásico de células escamosas es por lo general triple negativo,^2,13,14 con reportes de expresión de receptores hormonales entre un 0%-25%.⁴ Las características ultraestructurales en microscopía electrónica incluyen células grandes unidas por desmosomas bien desarrollados y por la presencia de haces de tonofilamentos en el citoplasma.⁸ El carcinoma metaplásico de células escamosas de la mama puede plantear el diagnóstico de un carcinoma de las estructuras cutáneas locales, o metástasis de un carcinoma de células escamosas.¹⁵

Criterios diagnósticos

No existe consenso respecto a los criterios específicos para su diagnóstico. Desde esta perspectiva, la OMS no especifica el porcentaje necesario de células escamosas presentes en el tumor, ni la exclusión de otros elementos, sin embargo, algunos autores enumeran determinados criterios histopatológicos como los siguientes:^1,9,12

1. Origen tumoral independiente a la piel adyacente y el pezón.

2. Componente infiltrante de células escamosas mayor que 90%.

3. Ausencia de otros elementos neoplásicos invasivos.

4. Exclusión de otros sitios primarios (pulmón, cuello uterino, vejiga, esófago y orofaringe).

Pronóstico

Respecto al pronóstico de la entidad, las revisiones son contradictorias incluso algunas asignan un peor pronóstico,¹⁸ sin embargo, se ha encontrado que su pronóstico es comparable al de un cáncer de mama típico,¹⁹ en similares grupos etáreos, estadiaje⁹ TNM, grado y receptores hormonales.¹² Estudios de supervivencia global en pacientes con carcinoma metaplásico fue significativamente deficiente, no obstante, en lo que respecta a la supervivencia libre de la enfermedad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas.¹⁸

Los factores pronósticos adversos más importantes en CMM son el tipo histológico, el estado de los receptores hormonales, la edad, el tamaño, el compromiso linfático, y la presencia de metástasis. En cuanto al CMM de células escamosas existen factores indicativos de agresividad, recidiva local, invasión progresiva y metástasis a distancia, como lo es: la edad menor de 40 años, tamaño tumoral mayor de 3 cm y la presencia de células escamosas en los ganglios linfáticos.^13,15 Otro elemento importante lo constituye la estatificación del TNM al igual que el estado de los receptores hormonales que representan factores importantes a la hora de adoptar un manejo clínico.²⁰

Adicionalmente, estudios recientes han relacionado los hallazgos histopatológicos de células fusiformes de alto grado con un peor pronóstico, indicando un comportamiento agresivo.²¹ Los carcinomas metaplásicos con diferenciación escamosa tienen una mejor sobrevida con un 65% a los 5 años, en comparación a aquellos con componente sarcomatoso con un 40%.¹⁵ Estudios comparativos de carcinoma ductal infiltrante triple negativo y CMM triple negativo, ambos con metástasis linfática, han reportado un peor pronóstico en este último grupo de pacientes.²² Al comparar los CMM no triple negativos con los CMM triple negativos se presenta un mejor pronóstico, contrario a lo que sucede usualmente en el carcinoma ductal donde el mecanismo subyacente a estos hallazgos aún no se encuentra claro.²³

CONCLUSIÓN

Histopatológicamente el carcinoma metaplásico de células escamosas cuando se presenta en formas epitelial pura es claramente identificable, pero este carcinoma asume muchos fenotipos dada su similitud con otras lesiones escamosas malignas; aspectos que van desde una apariencia blanda, bien diferenciadas, hasta células pleomorfas, no queratinizantes.

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor Gabriel Alcala-Cerra y a la Doctora Belkys Siciliano.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.