Álvaro Franco1, Natalia Mendoza2 Mireya Mora3
1 Investigador responsable. Psiquiatra, MsC. en Bioética y Dirección Universitaria. Director de la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque. Correo electrónico: investigaciones@unbosque.edu.co
2 MsC. en Epidemiología Clínica (C) y Administración de Salud. Investigadora de la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque.
3 Epidemiología y MsC. en Bioética. Investigadora de la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque.
Resumen
]]> Objetivos: revisar a la luz del concepto de la medicina basada en evidencia (MBE) la necesidad o no de adelantar un consentimiento informado en la práctica psicoterapéutica, considerando los aspectos legales, la relación médico-paciente y la actitud de este último hacia el tratamiento. Método: se realizó una estrategia de búsqueda de los estudios sobre el tema en las bases de datos disponibles y se consultó la normatividad de carácter no vinculante y la legislación Colombiana (vinculante), durante febrero de 2004. Resultados: se encontraron 35 estudios descriptivos, de los cuales algunos hacían referencia a la mejoría de la relación médico-paciente y otros, al cambio de la actitud de los pacientes hacia la terapia al ser empleado el CI. Conclusiones: al considerar la bibliografía médica analizada, los referentes teóricos (principios éticos) y la normatividad tanto vinculante como la no vinculante, la aplicación del CI se convierte casi en un requisito para la psicoterapia.Palabras clave: consentimiento informado, psicoterapia, medicina basada en la evidencia.
Abstract
Objective: To review the need of the informed consent for psychotherapeutical practice, considering the legal aspects, the physician-patient relationship and the patientals attitude about the treatment. Methods: A research strategy was made in the available databases, local legislation and international recommended normativity, during February 2004. Results: We found 35 descriptive studies; some of them mentioned the improvement of the physicianpatient relationship and other mentioned the attitude changes about the therapy, when informed consent was applied. Conclusions: Considering the literature found, theoethical referents and legal aspects, the application of informed consent becomes almost a requirement to psychotherapy.
Key words: Informed consent, psychotherapy, evidence based medicine.
Introducción
La psicoterapia se enmarca en la relación médico-paciente y ha evolucionado desde el paternalismo hipocrático hacia una relación basada en el respeto de las decisiones e intereses del paciente; es decir, en su autonomía (1). El modelo actual se caracteriza por la expresión libre o deseo del paciente de someterse o no a determinado tratamiento o intervención, una vez se le han expuesto los riesgos, los beneficios y las diferentes posibilidades terapéuticas. Con esta acción se garantiza el respeto a la autonomía y, por ende, a la dignidad del sujeto.
En este modelo autonómico se tiene en cuenta para la toma de decisiones tanto en las relaciones riesgobeneficio como en las de costo-efectividad, y se caracteriza por un manejo científico. Esto quiere decir que los componentes del acto médico, ya sean de diagnóstico, terapéutico, preventivos u otros, deben tener comprobada su efectividad, pues éste es el punto de unión con la medicina basada en la evidencia (MBE) (2).
El objetivo del presente estudio es revisar, a la luz del concepto de la MBE, la necesidad o no de adelantar un consentimiento informado (CI) en la práctica psicoterapéutica, considerando los aspectos legales, la relación médico-paciente y la actitud de este último hacia el tratamiento.
Metodología
]]> A partir del abordaje propuesto por la MBE, se realizaron tres de los cinco pasos establecidos (3):1. Convertir las dudas en preguntas susceptibles de ser resueltas.
2. Encontrar los mejores hallazgos disponibles para contestar las preguntas.
3. Valorar críticamente tales hallazgos, teniendo en cuenta su validez (veracidad), su impacto (tamaño del efecto) y su aplicabilidad (práctica clínica).
4. Integrar los hallazgos a la experiencia clínica y a los aspectos únicos de cada paciente (biológica, psicológica, social y de valores).
5. Evaluar el desempeño en los cuatro pasos anteriores y desarrollar habilidades para mejorarlos.
Convertir la duda en una pregunta susceptible de ser resuelta
¿En pacientes con patologías psiquiátricas que tengan como opción terapéutica la psicoterapia es necesario el CI que considere los aspectos legales, la relación médicopaciente y la actitud de este último hacia el tratamiento?
Para responder esta pregunta se tuvieron en cuenta los siguientes cuestionamientos iniciales: ¿qué es psicoterapia? Para efectos del presente artículo se tomó la definición de Lain Entralgo: “la psicoterapia es un método de tratamiento de los trastornos mentales, basado en la relación médico-paciente y en el poder curativo de la palabra, del que se desprenden los modelos psicoterapéuticos de carácter científico” (4).
¿Quién o qué valida una técnica psicoterapéutica? En la actualidad se considera válido el procedimiento que demuestre ser efectivo para un determinado cuadro clínico o síntoma específico, por medio de estudios realizados con metodologías adecuadas (validez interna) y con poblaciones que permitan extrapolar (validez externa) los resultados obtenidos a la población clínica de interés.
]]> Encontrar los mejores hallazgos disponibles para contestar la preguntaSe realizó una estrategia de búsqueda de la los estudios sobre el tema en las bases de datos disponibles y se consultó la normatividad de carácter no vinculante y la legislación Colombiana (vinculante).
Bases de datos consultadas
• En la estrategia de búsqueda, en las bases de datos se emplearon los siguientes términos (libres o en MeSH): Physician- Patient Relations [MeSH], Attitude [MeSH], Informed Consent [MeSH] y Psychotherapy [MeSH].
• PubMed: se relacionaron los términos mencionados y se obtuvieron 48 artículos, de los cuales 35 eran pertinentes para el tema.
• Cochrane: no se obtuvieron artículos.
• Bioethics Database: no se encontraron artículos.
Además, se revisaron las referencias de los artículos seleccionados en la bibliografía disponible.
Normatividad de carácter no vinculante
La normatividad de carácter no vinculante se refiere a los códigos y normas dadas como recomendaciones por las diferentes asociaciones. Se destaca la normatividad de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry: “Un psiquiatra no retendrá información sobre las posibilidades que razonablemente podrían utilizar los pacientes para tomar las decisiones del tratamiento, incluso las opciones no proporcionadas por el psiquiatra” (5).
]]> Asimismo, la Declaración de Madrid, de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), de la cual la Asociación Colombiana de Psiquiatría fue signataria en 1996, refiere en su numeral 3: “El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. Ésta es la piedra angular de toda relación terapeuta-paciente basada en la confianza mutua y el respeto, y es la que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber del psiquiatra es facilitar al paciente la información relevante y significativa que le permita tomar decisiones racionales según su propio código, valores o preferencias” (6) (las cursivas son nuestras).Estas declaraciones recalcan la importancia, por un lado, de que el usuario (paciente con derechos) sea parte activa en la toma de decisiones, y, por otro, el reconocimiento de la existencia de diferentes valores y modalidades, tanto psicoterapéuticas como farmacológicas, para abordar un cuadro clínico.
Legislación colombiana (obligatoria o vinculante)
En Colombia, el ejercicio de la medicina está regulado por la Ley 23 de 1981 (7), que en su artículo 15 dice: “El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que consideren indispensables y que pueden afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente” (7) (las cursivas son nuestras).
La anterior norma concuerda con el Decreto 3380 de 1981, artículo 9°: “Se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y no correspondan a las condiciones clínico-patológicas del mismo” (8). El legislador deja implícita la necesidad de explicar al paciente el procedimiento terapéutico y pedir su consentimiento.
Valorar críticamente los hallazgos
En la búsqueda realizada no se encontraron estudios observacionales analíticos o experimentales, pues la mayoría correspondió a estudios descriptivos. Los resultados de estos últimos son fuentes de hipótesis y no permiten hablar de la efectividad del CI como una herramienta por medio de la cual se le explican y exponen al paciente las alternativas de tratamiento con sus posibles riesgos y beneficios, para mejorar la relación médicopaciente y las actitudes hacia la terapia. Dado el tipo de los estudios encontrados, no es posible hablar de la validez de sus resultados.
Resultados
Se encontraron 35 estudios descriptivos, de los cuales algunos hacían referencia a la mejoría de la relación médico-paciente y otros, al cambio de la actitud de los pacientes hacia la terapia cuando se empleaba el CI.
En el estudio de Croarkin se observó que, en general, los expertos forenses estuvieron de acuerdo en que el CI aplica a la psicoterapia; sin embargo, al realizar una encuesta a 231 ‘terapistas’, entre ellos psiquiatras, se observó que las opiniones acerca del CI y las prácticas respecto a éste variaban ampliamente, además, los psiquiatras fueron los menos interesados en su aplicación (9).
]]> Al evaluar las actitudes de los pacientes hacia la terapia después de la aplicación de un CI, Pomerantz observó que los participantes ‘informados’ tenían un cambio significativo positivo hacia el tratamiento, ya que se había fortalecido la relación médico-paciente, basada en la confianza (10). Por otra parte, el estudio realizado por Hvelka, McTigue, Wilson y Odom buscaba determinar si el estrato social de los padres influía sobre las preferencias hacia las técnicas de manejo empleadas en el tratamiento dental de sus hijos, al proporcionar más o menos información (aplicación de CI) sobre éstas. Así, se observó que la aceptación de los padres hacia las técnicas varió ampliamente, lo cual sugirió la importancia de la aplicación del CI a pesar del estrato social al que pertenecían (11).El tema del CI toca varias áreas del conocimiento, entre ellas la ética y la investigación. En este caso, la enfocada a la psicoterapia. Se han realizado varios acercamientos para determinar los ítems que se deben incluir en el CI; sin embargo, a través de los estudios se ha observado que existen diferentes aproximaciones a su contenido. Algunos hacen hincapié en la importancia de la información sobre los riesgos-beneficios de los diversos tratamientos y consideran menos importante la información sobre las características del terapeuta, a pesar de que esta información podría ser relevante para el desenlace de las terapias (12).
Algunos autores, como Beahrs y Gutheil, han explorado, a través de la historia, los riesgos y los beneficios de aplicar el CI en psicoterapia, y han encontrado que entre estos últimos los más importantes se encuentran (13),(14),(15):
• Reforzar la autonomía del paciente.
• Aumentar la responsabilidad del paciente con sus actividades terapéuticas.
• Disminuir los riesgos de los efectos regresivos.
• Proporcionar mayor equilibrio en el juicio del terapeuta.
• Aclarar los derechos de terminar o interrumpir la psicoterapia.
Como toda ‘intervención’, la aplicación del CI, a pesar de tener beneficios, también cuenta con algunos riesgos (13) como son:
• Dar las posibilidades de reemplazar la esperanza positiva con una sugestión negativa, dada la previsibilidad de un resultado no deseado.
]]> • Reforzar síntomas o manifestaciones sociopáticas o paranoides, derivados de la psicopatología del paciente.Dusubanlko y Baumann evaluaron, por medio de una entrevista estructurada a cincuenta psicoterapeutas, cuatro componentes del CI: la competencia para dar el consentimiento, la voluntad del paciente, la comprensibilidad y discusión de la información y la toma de decisiones. Se observó que existe gran variedad de opinión entre los psicoterapeutas respecto a estos temas; sin embargo, se considera que el CI es un elemento importante especialmente ahora, cuando el paternalismo ha sido reemplazado por una relación caracterizada por la voluntariedad, la autodeterminación, la autonomía y la equidad. Además, hace hincapié en las demandas de las asociaciones de ética y las leyes vigentes (14),(15).
Otros autores se han enfocado en la aplicación del CI en los menores de edad, por ejemplo, Halasz revisó en su estudio la historia del desarrollo de los derechos de los niños y proporcionó el contexto para discutir su protección. En esta discusión se plantea el uso del CI como una forma de velar por estos derechos (15).
En Estados Unidos ha sido especialmente ilustrativo el caso Osheroff contra Chestnut, en el cual, después de un año de tratamiento psicoanalítico para la depresión mayor, sin alivio y con costos excesivos, el demandante (paciente) alega que respondió bien a medicaciones antidepresivas prescritas por otro médico y manifiesta que si hubiera estado informado de antemano de esta opción se habría ahorrado un año de miseria personal y habría evitado una importante carga financiera.
Una queja casi universal, al juzgar un curso particular de terapia que ha sido problemática, es el accionar negligente del terapeuta, al no informar a la persona acerca de terapéuticas alternativas, y de éstas, su efectividad, el tiempo, los costos, los riesgos y el efecto social o de iniciar un tratamiento inapropiado. Éstas probablemente no se presentarían con un CI adecuadamente redactado.
¿Qué otros posibles daños potenciales deben informarse a los pacientes? Se considera que el paciente debe tener conocimiento previo sobre los costos excesivos y las terapias muy prolongadas o que reactiven un malestar psicológico (13),(14),(15).
Discusión
La psicoterapia es, según Lain Entralgo, un método de tratamiento de los trastornos mentales basado en la relación médico-paciente y en el poder curativo de la palabra, del que se desprenden los modelos psicoterapéuticos de carácter científico. Dado que se trata de una intervención que puede alterar el curso del trastorno o desencadenar otros síntomas psiquiátricos, es importante considerar varios referentes teóricos para su aplicación:
Tradición hipocrática
La tradición hipocrática se convierte en el punto de partida de los preceptos éticos en el ejercicio de la medicina occidental, y es de destacar el principio del primun non nocere (primero no hacer daño). El médico lo puede hacer bien sea por acción (imprudencia, ignorancia e impericia), por omisión (negligencia) o por un inadecuado manejo de riesgos, al no ser prevista o informada con antelación la posibilidad de ocurrencia de este tipo de eventos. En el área específica de los tratamientos psicoterapéuticos, las causales más frecuentes son la presentación de conductas suicidas, el involucrarse sexualmente con los pacientes y la revelación de información confidencial.
]]> Respecto a estas dos últimas, el juramento es explícito: “Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos, manteniéndome al margen de daños voluntarios y de actos perversos, en especial de todo intento de seducir a mujeres o muchachos, ya sean libres o esclavos”. Lo que en la actualidad se refleja en la ética principialista, relacionada con la no maleficencia: “Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera la intimidad humana y que no debe divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto”, lo cual está relacionado con el principio de autonomía, en lo que concierne al respeto por la confidencialidad (16).Ética principialista
Al ser considerada la ética principialista como el principal referente teórico en ética biomédica (17), se debe observar desde cada uno de los principios sus posibles puntos de conflicto. De este modo, siguiendo la jerarquización propuesta por Diego Gracia (17), en principios de nivel superior (justicia y no maleficencia) se encuentran:
• Justicia (no discriminación): es el derecho a tener una psicoterapia digna y suficiente, con fácil acceso por parte del sistema general de salud y que muestre una relación costobeneficio favorable.
• No maleficencia (no lesión): este principio incluye la elección del o de los tratamientos más apropiados posibles, en manos de un terapeuta idóneo, que evite toda situación de abuso o explotación. Se debe mantener la confidencialidad, pues es parte de la responsabilidad del terapeuta evitar toda lesión de tipo psicológico o moral para el paciente. Se permite la ruptura de la confidencialidad sólo en situaciones que busquen evitar el daño a terceros (Tarasoff) o el suicidio.
En relación con los principios de nivel inferior, se tienen:
• Autonomía (respeto): su pilar básico está representado por el CI, el cual preferentemente será otorgado por el paciente, excepto en niños y en algunos pacientes psicóticos, aun cuando en estos últimos no hay indicios suficientes de que los tratamientos psicoterapéuticos diferentes al trabajo sobre la adherencia a los psicofármacos representen alguna utilidad (18). Lo anterior implica la evaluación de la competencia para consentir evitando desde todo punto de vista la manipulación y la coerción.
• Beneficencia (ética del apoyo): incluye la ponderación de costos, beneficios y riesgos.
Teoría del consentimiento informado
El CI es la obligación que tiene el médico de informar a su paciente sobre todos los riesgos y beneficios ligados al tratamiento o a la intervención propuesta, para que decida de acuerdo con su criterio (19),(20). A pesar de que no existe un consenso sobre el uso del CI en psicoterapia, es importante considerar que su manejo actual se basa en una relación médico-paciente, en la cual el paciente debe estar informado sobre los riesgos y beneficios no sólo de la psicoterapia como tal, sino de los otros posibles tratamientos.
]]> Al considerar estos tres principios, la bibliografía analizada y la normatividad tanto vinculante como la no vinculante, la aplicación del CI se convierte casi en un requisito para proporcionar el tratamiento. Vale la pena resaltar que sería importante incluir dentro de este la experiencia o datos del psicoterapeuta, pues parte del resultado de la terapia dependerá directamente de él.En los textos revisados sólo se encontraron estudios descriptivos que no permiten obtener respuesta sobre la efectividad del CI en mejorar la relación médico-paciente y sobre las actitudes hacia su tratamiento; sin embargo, el CI se consideraría un elemento básico para el inicio de la terapia propuesta si se tomara en cuenta el modelo autonómico en el cual el paciente libremente expresa su deseo de someterse a determinado tratamiento o intervención, una vez se han expuesto los riesgos, los beneficios y las posibilidades alternativas de tratamiento, a fin de garantizar siempre el respeto a la autonomía y, por ende, a la dignidad del sujeto.
En psiquiatría existe cierto consenso sobre la aplicación del CI en la investigación, por la obligatoriedad impuesta por la Resolución 8430 de 1993; en la terapia electroconvulsiva; en la hospitalización, y en la prescripción de antipsicóticos clásicos, por los riesgos que conllevan estos elementos terapéuticos. Si se considera la psicoterapia como un tratamiento de alto impacto en la psiquis del paciente, ésta debería ser siempre precedida por el CI.
Es importante contemplar que existen hallazgos suficientes y disponibles de terapias e intervenciones psicosociales exitosas para determinados trastornos (18); sin embargo, en cada paciente la combinación de factores biológicos, psicológicos, socioculturales, así como sus valores y el poder atribucional que le da a cada opción terapéutica, hacen que el rango de información al paciente sobre las características y resultados esperados y ofrecidos por las diversas psicoterapias sea muy variable.
Finalmente, para responder la pregunta planteada se debe realizar un juicioso análisis de la ponderación de los costos, los riesgos y los beneficios. Los riesgos se deben entender como un posible perjuicio futuro, entre los cuales sobresale la posibilidad de no mejoría al utilizar una terapia frente a otras o ante los psicofármacos. La relación costoefectividad hace hincapié en aspectos como la calidad de vida, los costos por año de vida útil, entre otros. Por último, el análisis costobeneficio intenta medir generalmente los aspectos económicos que deben ser explicados en el CI.
Conclusiones
Dado que una de las terapias más cuestionadas es el psicoanálisis, pues demanda para su desarrollo largos períodos, es muy costoso y, en ocasiones, es poco eficaz, las personas que pueden necesitarla como un tratamiento específico deben ser informadas sobre los tratamientos alternativos y sus posibles resultados.
Como un principio guía, el nivel de detalle necesario para el CI varía directamente con los costos y con los riesgos del tratamiento propuesto; por lo tanto, se requiere la presencia de alternativas terapéuticas viables de acuerdo con el diagnóstico, curso y pronóstico de cada paciente específico. Ante el panorama planteado, un modelo de CI para psicoterapia debe contener:
• Objetivos.
• Técnicas que se van a utilizar.
]]> • Tipo de terapias alternativas.• Duración estimada.
• Pronóstico habitual.
• Información sobre del terapeuta.
Debe existir un protocolo de consentimiento informado específico en los tratamientos psicoanalíticos, en las terapias no validadas científicamente, en las hipnosis y en las terapias en que puede verse alterado el estado de conciencia, en la terapia de vidas pasadas y en intervenciones específicas conductuales, como las exposiciones a situaciones fóbicas (desensibilización), inundación y tratamientos aversivos.
El psicoanálisis puede ser visto como una forma de autoconocimiento o como una terapia para trastornos mentales específicos. En el segundo de los casos se requeriría consentimiento informado.
Bibliografía
1. Gracia D. Ética y vida, estudios de bioética, Bogotá: El Búho; 1998. [ Links ]
2. Gracia D. Medicina basada en la experimentación y validación: aspectos éticos. In: Ética y vida, estudios de bioética. Bogotá: El Búho; 1998. p. 111-8. [ Links ]
3. Sackett S, Straus, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone; 2002. [ Links ]
4. Lain Entralgo P. Hacia una terapéutica general antropológica. In: Historia universal de la medicina. Barcelona: Masson Multimedia; 1998. [ Links ]
5. American Psychiatric Association. The principles of medical ethics, with annotations especially applicable to psychiatry. Washington; 1998. [ Links ]
6. Word Psychiatric Association. Declaración de Madrid. Madrid; 1996. [ Links ]
7. Ley 23/1981. [ Links ]
8. Decreto 3380/1981 (Guía Legis: Régimen jurídico del ejercicio médico, 1998). [ Links ]
9. Croarkin P, Berg J, Spira J. Informed consent for psychotherapy: a look at therapists' understanding, opinions, and practices. Am J Pshychother 2003;57 (3):384-400. [ Links ]
10. Pomerantz AM. What if prospective clients knew how managed care impact psychologists' practice and ethics? An exploratory study. Ethics Behav 2000;10 (2):159-71. [ Links ]
11. Havelka C, McTigue D, Wilson S, Odom J. The influence of social status and prior explanation on parental attitudes toward behavior management techniques. Pediatr Dent 1992;14(6):376-81. [ Links ]
12. Handelsman MM. Client preferences for informed consent information. Ethics Behav 1997;7(4):311-28. [ Links ]
13. Beahrs JO, Gutheil TG. Informed consent in psychotherapy. American Journal of Psychiatry 2001 Jan;158(1):4. [ Links ]
14. Dsubanko-Obermayr K, Baumann U. Informed consent in psychotherapy: demands and reality. In: Psychotherapy Research 1998;8(3):231. [ Links ]
15. Halasz G. The rights of the child in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy 1996;50(3):285. [ Links ]
16. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética biomédica. Barcelona, Masson; 1999. [ Links ]
17. Gracia D. Cuestión de principios. In: Ética y vida, estudios de bioética. Bogotá: El Búho; 1998. p. 89-113. [ Links ]
18. Cochrane. Evidencia clínica: salud mental. Bogotá: Legis; 2003. [ Links ]
19. Simón P. El consentimiento informado, historia, teoría y practica. Madrid: Tricastela; 2000. p. 207-60. [ Links ]
20. Jensen PS, Josephson AM, Frey J-III. Informed Consent As A Framework For Treatment: Ethical And therapeutic considerations. American Journal of Psychotherapy 1989 Jul;43(3):378. [ Links ]
Correspondencia: Álvaro Franco
Director de la División de Investigaciones
Universidad El Bosque ]]>