Artículo original
Evaluación del riesgo de suicidio en la guía de práctica clínica para diagnóstico y manejo de la depresión en Colombia
Suicide Risk Assessment in the Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Depression in Colombia
Carlos Gómez Restrepoa,*, Adriana Patricia Bohórquez Peñarandab, Laura Marcela Gil Lemusc, Luis Eduardo Jaramillod, Jenny García Valenciae, Eliana Bravo Narváezf, Ana María de la Hoz Bradfordg y Carlos Palacioh
aMédico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica, psiquiatra de enlace, psicoanalista, profesor titular del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Pontificia Universidad Javeriana. Psiquiatra de enlace del Hospital Universitario San Ignacio. Director de GAI Depresión. Codirector del CINETS. Bogotá, ColombiaHistoria del artículo: Recibido el 5 de octubre de 2013 Aceptado el 28 de noviembre de 2013 On-line el 17 de abril de 2014
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cgomez@javeriana.edu.co (C. Gómez Restrepo).
Resumen
Introducción: El suicidio es la complicación más grave de la depresión, ocasiona altos costos en salud y millones de muertes anuales alrededor del mundo; dadas sus implicaciones, es importante conocer los factores que aumentan su riesgo de ocurrencia y los instrumentos más útiles para abordarlos.
Objetivos: Determinar los signos y síntomas que indican un mayor riesgo de suicidio y los factores que aumentan el riesgo en pacientes con diagnóstico de depresión. Establecer los instrumentos que tienen las mejores propiedades para identificar el riesgo suicida en personas con depresión.
Método: Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de la Protección Social para recolectar evidencia y graduar las recomendaciones de las guías NICE 90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas.
Resultados: Se presentan las fundamentaciones y recomendaciones del capítulo de la guía de práctica clínica de episodio depresivo y trastorno no depresivo recurrente correspondientes a la evaluación del riesgo de suicidio. Se incluye el grado de recomendación correspondiente.
Abstract
Introduction: Suicide is the most serious complications of depression. It has high associated health costs and causes millions of deaths worldwide per year. Given its implications, it is important to know the factors that increase the risk of its occurrence and the most useful tools for addressing it.
Objectives: To identify the signs and symptoms that indicate an increased risk of suicide, and factors that increase the risk in patients diagnosed with depression. To establish the tools best fitted to identify suicide risk in people with depression.
Method: Clinical practice guidelines were developed, following those of the method methodological guidelines of the Ministry of Social Protection, to collect evidence and to adjust recommendations. Recommendations from the NICE90 and CANMAT guidelines were adopted and updated for questions found in these guidelines, while new recommendations were developed for questions not found in them.
Results: Basic points and recommendations are presented from a chapter of the clinical practice guidelines on depressive episodes and recurrent depressive disorder related to suicide risk assessment. Their corresponding recommendation levels are included.
Keywords: Clinical practice guideline, Suicide risk, Depression, Evaluation.
Introducción
Las conductas suicidas son la principal urgencia para un profesional de la salud mental y el suicidio es la complicación más seria de la depresión1. La conducta suicida es el resultado de un gran número de factores complejos, que se agrupan en diferentes áreas: demográficas, psicopatológicas, de la salud, sociales, familiares y económicas2-4.
Según la Organización Mundial de la Salud, cada año mueren en el mundo por causa del suicidio alrededor de un millón de personas, unas 3.000 en promedio cada día, y se estima que para el 2020 este número podría ser mayor de 1,5 millones, con una muerte cada 20 s5. En ese mismo comunicado, se informa de que se calcula que por cada muerte atribuible a esa causa se producen entre 10 y 20 intentos fallidos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y mentales. De tal forma que el suicidio constituye un importante problema para la salud pública, al provocar casi la mitad de todas las muertes violentas y generar costos económicos calculados en miles de millones de dólares6.
]]> En Colombia, Palacio et al. realizaron un estudio de casos y controles con autopsia psicológica para identificar factores de riesgo de suicidio; el OR para depresión mayor fue de 23,1 (IC 95%: 9,2-57,9), en los casos de suicidio la tasa de depresión mayor fue del 62% y en los controles, del 11,1%; además, encontraron que el 32,4% de los casos había realizado una consulta a un médico no psiquiatra en el mes anterior y que en los controles la proporción fue del 9%; calcularon una OR ajustada por trastorno psiquiátrico de 3,11 (IC 95%: 1,2-7,9)4. Estos hallazgos son corroborados en otros estudios realizados por medio de autopsias psicológicas, las cuales señalan que más del 90% de los suicidios consumados se cometen en el contexto de un trastorno psiquiátrico, principalmente de un trastorno afectivo, y se ha calculado que entre el 30 y el 88% de los casos cursaban con depresióna7,8. En este contexto, para el clínico es fundamental el conocimiento de signos, síntomas y factores de riesgo que permitan acercarse a la evaluación del riesgo de estos pacientes.Evaluar el riesgo suicida a escala individual es una tarea compleja y difícil. No es posible predecir con alto nivel de precisión quién cometerá suicidio; por esto, algunos investigadores han desarrollado instrumentos de medición para establecer el riesgo de suicidio, pero dada la complejidad del fenómeno y los retos metodológicos que implican su estudio, es importante evaluar en detalle la utilidad de estas escalas.
Metodología
Para la realización de la GAI basada en evidencia se utilizaron los pasos propuestos en el documento «Guía metodológica» para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. La metodología detallada de la elaboración de la guía se encuentra en el documento completo disponible en la página web del Ministerio de Salud y Protección Socialb1.
Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en la evidencia sobre evaluación del riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión se elaboró un protocolo de revisión sistemática de la literatura. En la formulación del problema se plantearon 3 preguntas una vez iniciado el proceso de desarrollo de la guía de práctica clínica:
Búsqueda y selección de la literatura
]]> Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de práctica clínica para la evaluación y el manejo del paciente con depresión. El proceso incluyó una búsqueda exhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización y una evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía completa se tomaron como base las guías NICE 909 y CANMAT10; sin embargo, para estas preguntas en particular en las guías fuente no se encontró una recomendación específica sobre evaluación de factores de riesgo y uso de escalas para determinar riesgo suicida. Pero dado que en la versión del 2001 de la guía canadiense11 incluyeron una pregunta sobre factores de riesgo y su calificación de calidad fue buena, se decidió actualizar esa evidencia para esta guía. Para la pregunta sobre los instrumentos de evaluación se realizó una búsqueda de novo de escalas que evaluaran el riesgo de suicidio en pacientes con depresión, pero en particular se enfocó en escalas validadas en Colombia. La fecha de la última búsqueda fue marzo de 2012.Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios para las 2 primeras preguntas fueron: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de depresión, signos, síntomas u otros factores (descritos en las alternativas y establecidos por consenso del grupo desarrollador de la guía [GDG] que se pueden consultar en la guía completa); los desenlaces fueron: ideas de suicidio, intento de suicidio o suicidio. Se incluyeron estudios observacionales que determinaran factores de riesgo (cohortes); sin embargo, para la búsqueda de literatura local que aportara información sobre población colombiana se aceptaban diseños que evaluaran únicamente asociación, siempre y cuando fueran de buena calidad. La literatura revisada estaba escrita en español o inglés. No se incluyeron estudios de mujeres embarazadas ni en el posparto.
Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios para la tercera pregunta fueron: estudios de validación de escalas que midieran riesgo de suicidio, particularmente en Colombia, cuyos desenlaces evaluados fueran las características operativas o las pruebas de validación realizadas. No se limitó a adultos, ni a población con depresión, dadas las limitaciones de la evidencia local.
Calificación de la calidad de la evidencia
El criterio de inclusión de calidad de los estudios para aportar en la evidencia de la recomendación fue la calificación+o++ en cuanto al control de sesgos, de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación crítica.
Formulación de recomendaciones
La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, en conjunto con un borrador de las recomendaciones, las cuales fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de las siguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balance entre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y preferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados de una asociación de pacientes).
Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de las recomendaciones se utilizarán las convenciones expuestas en la tabla 1.
De la búsqueda de actualización y de novo
En total, se preseleccionaron 29 artículos de 80 referencias tamizadas de la búsqueda de las preguntas. La escala de síntomas psicológicos informada como validada y que evaluaba el riesgo suicida por uno de los expertos de la guía no fue posible de obtener; tampoco se encontró su versión original. En la búsqueda de artículos en el país se encontró la validación en Colombia del Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa (PANSI), el cual se incluyó para apreciación.
De los artículos evaluados, se incluyeron 5 estudios12-15 para la actualización de la evidencia de la guía CANMAT 2001 y 216,17 sobre los instrumentos para medición de riesgo de suicidio para elaborar la recomendación. Se excluyeron 21 títulos por deficiencias metodológicas o irrelevancia (anexo 2: listado de artículos excluidos) y uno de validación de escalas de muy buena calidad, porque no era específico para población colombiana18.
Descripción de los hallazgos
Evidencia de la guía CANMAT
Los síntomas asociados con un incremento de riesgo de suicidio en adultos con depresión descritos en la guía CANMAT son: ansiedad, agitación y ataques de pánico, persistencia de insomnio, anhedonia y pobre concentración, ideas de desesperanza y minusvalía, e impulsividad. Los factores de riesgo de suicidio descritos en la misma guía son: abuso de sustancias, hombres entre 20 y 30 años o mayores de 50, mujeres entre 40 y 60 años, ancianos, intentos previos de suicidio y antecedente familiar de suicidio11.
Actualización de la evidencia de factores de riesgo
Seemüller et al.15 evaluaron el cambio en la ideación suicida, la incidencia de intentos de suicidio y suicidios durante la hospitalización en un estudio prospectivo de cohorte con 1.014 pacientes depresivos, de los cuales el 63% fueron mujeres. El rango de edad de la cohorte estaba entre los 18 y los 69 años. La tasa de suicidio calculada fue de 13,2/1.000 pacientes/año y de intentos de suicidio, de 67,21/1.000 pacientes/año; la incidencia de intentos de suicidio fue del 0,97%, y de suicidio, del 0,2%. La frecuencia del incremento en la ideación suicida durante la hospitalización fue del 4,06%; los factores asociados con este incremento fueron: edad (≤ 45 años), resistencia al tratamiento, número de hospitalizaciones previas, acatisia y comorbilidad con trastorno de personalidad, con coeficientes estadísticamente significativos (tabla 1).
El informe de Pfeiffer et al.14 presenta la evaluación del riesgo de muerte por suicidio en veteranos (exmilitares) con depresión y ansiedad comórbida en una cohorte con 887.859 sujetos mayores de 18 años, en su mayoría hombres (91,9%), seguidos en un periodo de 4,5 años. Los autores encontraron que, al controlar por edad, sexo, raza, etnicidad, estado civil y abuso de sustancias, las variables asociadas con el suicidio fueron: trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de ansiedad no especificado, uso de ansiolíticos antes de la hospitalización y altas dosis de ansiolíticos; el estrés postraumático tuvo una asociación negativa (tabla 2).
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En otra cohorte informada por Bolton et al.12 se incluyó a 6.004 sujetos adultos con diagnóstico de depresión por DSM-IV y los siguieron durante 3 años para evaluar factores de riesgo para intentos de suicidio y determinar los valores predictivos de los síntomas, enfermedades psiquiátricas comórbidas e intentos previos. En este estudio, la incidencia de intentos de suicidio fue de 1,3/100 personas/año. Los factores que predijeron todos los intentos de suicidio a los 3 años ajustados por edad, estado civil, ingresos, características de la depresión y trastornos comórbidos fueron: mayores de 45 años, intento de suicidio previo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y trastorno por uso de sustancias (tabla 2).
El último estudio de cohorte incluido fue publicado por Holma et al.13, en el cual evaluaron, en una cohorte de 249 sujetos con diagnóstico de depresión mayor, las variaciones en la incidencia de los intentos de suicidio entre los pacientes con episodio depresivo mayor, remisión parcial y remisión completa, y cuáles factores de riesgo y protección modifican el riesgo años de seguimiento. En comparación con los pacientes en remisión total (tasa de incidencia = 16/1.000 pacientes/año [IC 95%: 11,2-40,2]), la tasa de intento de suicidio en pacientes con episodio activo es 21 veces mayor (332/1.000 pacientes año [IC 95%: 258,6-419,2]),y 4 veces mayor en los pacientes en remisión parcial (62/1.000 pacientes/año [IC 95%: 34,6-92,4]); las tasas de intento de suicidio en todo el grupo decrecieron a lo largo del seguimiento, el valor más alto se dio en el primer año (219,4/1.000 pacientes/año. Las variables que predijeron los intentos de suicidio fueron: el tiempo transcurrido con episodio depresivo o en remisión parcial, historia de intento de suicidio, edad y pobre apoyo social percibido (tabla 2).
De la evidencia en Colombia se incluyó un estudio de corte transversal, en el cual Aristizábal et al. evaluaron los factores asociados con una mayor letalidad del intento de suicidio; incluyeron a 140 sujetos adultos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor según DSM-IV e intento de suicidio. La mitad tenía menos de 29 años y el 78% eran mujeres; la proporción de sujetos con una alta letalidad del intento fue del 27%. En el modelo encontraron asociaciones significativas con: vivir solo, dependencia a sustancias psicoactivas, pero el insomnio de despertar temprano, con OR ajustada = 0,39 (IC 95%: 0,17-0,90), se asoció con una menor letalidad (tabla 2)19.
Escalas que evalúan el riesgo de suicidio en pacientes con depresión en Colombia
Se incluyeron 2 artículos de calidad aceptable de investigaciones realizadas en Colombia16,17 y uno de muy buena calidad que evaluó una escala en adultos mayores con depresión18. La validación en Colombia del inventario de razones para vivir (RFL) en sujetos con conducta suicida se realizó con 240 sujetos que habían ejecutado un intento de suicidio y fueron atendidos en 5 centros de Medellín; el rango de edad de los participantes fue de 21 a 37 años, el 55,8% de los sujetos eran de sexo femenino16. En el estudio no evaluaron características operativas, ni validez de criterio, ni concurrente, ni predictiva.
El análisis factorial en el cual encontraron 6 dominios que explicaban el mayor porcentaje de la varianza (63%), en su orden de aporte, fue: 1) «creencia en la vida y capacidad de afrontamiento»,2) «miedo a la muerte y la desaprobación social»,3) «responsabilidad con la familia»,4) «preocupación por los hijos»,5) «percepción de incapacidad para el suicidio» y 6) «objeciones morales». Para la consistencia interna emplearon la prueba de α de Cronbach, la cual fue de 0,96, lo que indica que hay ítems redundantes16. El coeficiente de correlación intraclase para prueba y reprueba fue de 0,89 (IC 95%: 0,78-0,94), lo que indica un buen desempeño en la reproducibilidad16.
En cuanto a la validez del constructo, encontraron diferencias entre sujetos que emplearon métodos violentos y los que emplearon otros métodos en el puntaje total y en los dominios 1, 2,3 y 6 (todos p < 0,05); los puntajes de los más violentos fueron más bajos (indicadores de mayor riesgo)16. Además, se encontraron correlaciones negativas para los dominios 1 (r = −0,4; p < 0,0001), 2 (r = −0,39; p < 0,0001), 3 (r = −0,25; p < 0,0001), 4 (r = −0,24; p<0,0001) y 6 (r = −0,29; p < 0,0001), y una correlación negativa con el número de intentos de suicidio previos (r = −0,35; p < 0,0001). Estas asociaciones indican que el instrumento tiene validez de constructo16.
Respecto a su utilidad para la pregunta de la guía, los investigadores de la validación de la RFL16 mencionan que la falta de evaluación de la validez del criterio, tanto concurrente como predictiva, está limitada por la falta de otros instrumentos que evalúen riesgo de suicidio validados en Colombia y que en particular no es posible predecir conductas suicidas futuras, sobre todo por los resultados de otros estudios que han sido divergentes20,21.
]]> La validación del Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa (PANSI) se realizó con 643 estudiantes voluntarios de colegios y universidades, con edades entre 10 y 30 años. Los investigadores evaluaron la validez convergente con la escala CES-D, la escala de desesperanza de Beck, la escala de autoestima de Rosemberg (AER) y la escala de ideación suicida (IS-CESD). No evaluaron características operativas del instrumento, ni validez de criterio, ni predictiva. Encontraron que la estructura factorial se mantiene al compararla con el estudio original (primer factor, ideas negativas, y segundo factor, ideas positivas), la consistencia interna fue buena (α de Cronbach = 0,899) y encontraron que los ítems tienen una alta correlación con la subescala correspondiente (p < 0,01); todas las correlaciones con las escalas de ideas de suicidio y de depresión son altamente significativas (p < 0,001)17.Consideraciones sobre la evidencia y su calidad, y otros aspectos para la formulación de las recomendaciones
Además de los datos aportados por la guía canadiense, en la actualización de la evidencia se encontraron 4 estudios de cohorte12-15 de calidad aceptable y buena, que evaluaron los factores asociados con el incremento en el riesgo de suicidio en pacientes con depresión. Se encontraron factores como: antecedente de intento de suicidio, edad, comorbilidades psiquiátricas (trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de personalidad), uso de ansiolíticos, percepción de pobre red de apoyo y persistencia de síntomas depresivos, algunos de estos comunes entre los estudios y los hallazgos previos.
El estudio colombiano19 aporta información en cuanto a los factores asociados con una alta letalidad en el intento de suicidio (vivir solo y dependencia a sustancias), los cuales también hicieron parte de los factores que incrementan el riesgo de suicidio.
Las descripciones de un mayor riesgo de suicidio en pacientes con depresión se confirman con los hallazgos del estudio de Holma et al.13, en el cual las tasas de incidencia de suicidio fueron mayores en pacientes que cursaban con episodios depresivos o estaban en remisión parcial, que en aquellos con remisión completa. Por esta razón, la evaluación del riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de depresión es fundamental en el ejercicio clínico de rutina.
Sin embargo, la evidencia sobre la evaluación del riesgo con escalas en Colombia para este grupo de pacientes es escasa; por un lado, no hay informes específicos de validaciones en pacientes con diagnóstico de depresión y, por otro, las 2 escalas validadas relacionadas con la evaluación de ideas de suicidio y RFL6,17, de calidad aceptable, no cumplen con requisitos para ser instrumentos que predigan el desarrollo del intento de suicidio o el suicidio.
Por esto, el GDG consideró que la evaluación del riesgo suicida debe hacerse por medio de una valoración detallada de la condición del paciente, incluyendo aspectos como la satisfacción con la vida, los deseos de morir, la ideación de suicidio, los planes establecidos y disponibilidad de medios para lograrlo, y las circunstancias que le impiden hacerlo; además, se debe incluir la evaluación de los factores que incrementan el riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión evidenciados.
La evaluación del riesgo de suicidio obligatoria en pacientes con depresión implica para los pacientes, la familia, la sociedad y el sistema de salud un beneficio en cuanto a la detección de posibles desenlaces fatales, los cuales pueden ser modificados con una intervención oportuna y adecuada; además, no se considera que existan riesgos en realizar esta evaluación.
Adicionalmente, el GDG consideró que para garantizar que el paciente sea manejado adecuadamente se requiere la disponibilidad de los siguientes recursos:
Recomendaciones para investigación
Se requiere investigación en modelos o escalas de predicción de conductas suicidas en pacientes con depresión que cumplan con estándares metodológicos que den validez a sus resultados y ayuden a los clínicos a tomar decisiones bajo ciertos parámetros de certidumbre.
Conclusiones
La evaluación del riesgo de suicidio en pacientes con depresión implica para los pacientes, la familia, la sociedad y el sistema de salud un beneficio en cuanto a la detección de posibles desenlaces fatales, los cuales pueden ser modificados con una intervención oportuna y adecuada. En esta evaluación se recomienda al profesional de la salud preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio o comportamientos de autoagresión, empleando las preguntas desarrolladas por el consenso de expertos. No se recomienda el uso de escalas, pues carecen de las propiedades que permiten predecir de manera efectiva el riesgo.
Conflictos de interés
Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.
]]> AgradecimientosAl Ministerio de Salud y Protección Social, y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía, mediante contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.
Pie de página
a En el artículo se emplea el término «depresión» para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No incluye distimia ni depresión subclínica.
b Véase http://www.minsalud.gov.co.
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Anexo 1. Equipo desarrollador ampliado
Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinadora), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow de psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder del grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo del grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo de Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo de Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora). Equipo de coordinación general de la Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).
]]> Anexo 2. Artículos excluidos
