INVESTIGACIÓN ORIGINAL

DIETA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Diet and secondary prevention of cardiovascular disease

Luis Alberto Ángel Arango¹

Antecedentes. La evidencia de los efectos de la dieta como estrategia de manejo de los factores de riesgo cardiovascular en la prevención primaria es muy abundante y abarca todo tipo de situaciones y complicaciones, e incluye toda una gama de estudios desde casos y controles, cohortes retrospectivas, prospectivas y ensayos clínicos aleatorios controlados.

Objetivos. Establecer la evidencia a partir de estudios recientes y de guías revisadas y actualizadas de práctica clínica acerca de la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular mediante el manejo dietario.

Material y métodos. La búsqueda se realizó por medios electrónicos en las bases de datos con las palabras "secondary prevention", conexiones "Heart" y "cardiovascular risk". Se aceptaron únicamente los estudios cuyo objetivo principal fue la reducción de nuevos eventos cardiovasculares.

Resultados. La dieta de tipo mediterráneo mostró menores tasas de mortalidad global y de causa cardíaca. La dieta reductora de colesterol redujo la tasa de reinfartos y de aparición de angina, así como el infarto recurrente asociado al consumo del ácido graso 18:omega-3 (niveles de evidencia y recomendación: B-IIa). El pescado rico en grasa incrementó el riesgo de muerte y la muerte súbita por causa cardíaca en los sujetos con angina y favoreció la recurrencia de arritmias ventriculares (B-III). Los ácidos grasos omega-3 de pescado y vegetal no reducen los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con terapia farmacológica adecuada antihipertensiva, antitrombótica y dislipidemia (B-III).

Palabras clave: dieta, ácidos grasos omega-3, enfermedades cardiovasculares, prevención secundaria, tasa de mortalidad.

Ángel-Arango LA. Dieta y prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Rev Fac Med. 2011; 59: 5-18.

Summary

Background. There is abundant evidence regarding the effects of diet as a strategy for managing cardiovascular risk factors in primary prevention, covering all types of situations and complications including a whole range of studies from cases and controls, retrospective cohorts, prospective studies to controlled random clinical trial.

Objectives. Establishing evidence from recent studies and revised and updated clinical practice guidelines about secondary prevention of cardiovascular disease by dietary management.

Materials and methods. Databases were electronically searched using the words «secondary prevention» and connectors «heart» and «cardiovascular risk.» Only studies whose main objective had been the reduction of new cardiovascular events were accepted.

Results. A Mediterranean-type diet was shown to be associated with lower overall mortality rates, particularly due to cardiac causes. A cholesterol-reducing diet lowered the recurrent heart-attack rate and appearance of angina, as well as recurrent heart-attacks associated with omega 3 fatty acid 18 consumption (recommendations and level of evidence: B-IIa). A fish fat oil rich diet increased the risk of death and sudden death from cardiac causes in subjects suffering from angina and favored the recurrence of ventricular arrhythmias (B-III). Omega-3 fatty acids from fish and vegetables did not reduce greater cardiovascular events in patients with suitable antihypertensive, antithrombotic and dyslipidaemia (BIII) pharmacological therapy.

Conclusions. Mediterranean-type diets and those reducing cholesterol rich in omega-3 fatty acids probably have a favourable effect on preventing secondary cardiovascular disease (B-IIa). Such effect disappears when associated with pharmacological treatment of cardiovascular risk factors (B-III). Omega-3 fatty acids probably increase mortality in patients suffering from angina and favour the recurrence of ventricular arrhythmias (B-III).

Key words: diet, fatty acids, omega-3, risk assessment, cardiovascular diseases, secondary prevention, mortality rate.

La evidencia de los efectos de la dieta como estrategia de manejo de los factores de riesgo cardiovascular en la prevención primaria es muy abundante y abarca todo tipo de situaciones y complicaciones, e incluye también toda una gama de estudios desde casos y controles, cohortes retrospectivas, prospectivas y ensayos clínicos aleatorios controlados (1-6).

Sin embargo, en el campo de la prevención secundaria estos son menos abundantes, pero las bases científicas son las mismas (7-12) y aunque podría presumirse que lo que funciona en prevención primaria debería funcionar en prevención secundaria, no puede ser asumido como tal sin la respectiva comprobación.

Si bien la dieta ejerce su efectos através de la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, no necesariamente significa que la dieta en sí sea la determinante directa de los eventos cardiovasculares en si misma y requiere de la demostración mediante estudios en los que el objetivo principal sea reducir los eventos cardiovasculares mediante intervenciones en la alimentación, ya sea que modifique uno o varios factores de riesgo. Un ejemplo de esto último puede evaluarse claramente en las guías de prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) en su actualización del año 2006 (13) en la cual se describen los niveles de evidencia y recomendaciones para la modificación de los factores de riesgo.

El objetivo del presente estudio fue el de establecer la evidencia a partir de estudios recientes y de las guías revisadas y actualizadas de práctica clínica a cerca de la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular mediante el manejo dietario.

Materiales y métodos

La clasificación de las recomendaciones y el nivel de la evidencia se expresan según el formato del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) en su actualización del año 2006 (Tabla 1) (13).

La metodología empleada fue la de búsqueda a través de medios electrónicos en las bases de datos no médicas (Google) y médicas (Medline, PubMed, Mdconsult, EBSCO, Ovid, Hinari, Science Direct, Springer Link, Blackwell Synergy y Cochrane). Se realizó la búsqueda en inglés a partir de las palabras "secondary prevention" y con las conexiones "Heart", "cardiovascular risk". Igualmente a partir de guías de prevención secundarias ya publicadas en el área de cardiología, revisiones sistemáticas de dieta y prevención de riesgo cardiovascular, meta análisis sobre dieta y componentes nutricionales en la reducción del riesgo cardiovascular, revisión de la bibliografía presente en cada uno sobre la dieta y la prevención secundaria cardiovascular y los respectivos "link" de estudios similares. Se aceptaron los estudios en idiomas inglés, español, francés y portugués, de estudios en humanos y disponibles en bases de datos digitales (los más antiguos identificados correspondieron al año 1968), que cumplieron con los criterios de inclusión y respondían a las preguntas formuladas.

Se identificaron todos los estudios en los cuales la prevención secundaria se realizó mediante un plan dietario, naturalmente basadas en los efectos posibles en los factores de riesgo cardiovascular, pero cuyo objetivo principal no es la modificación de los factores de riesgo sino la reducción de los eventos cardiovasculares. Las preguntas a responder fueron formuladas de antemano y se respondieron según los hallazgos de la bibliogafía mediante el uso de tablas que incluían las variables a evaluar, a saber: diseño del estudio, tipo de población y sus características, el número de pacientes y la duración del estudio, el método de intervención empleado, el consumo alcanzado en la dieta de los sujetos intervenidos para las variables evaluadas comparado con los sujetos en dieta usual o con recomendaciones exclusivamente en la fase inicial, el desenlace que se pretendió evaluar en cada estudio, los resultados obtenidos en términos de efecto final de la dieta y el riesgo relativo para el desenlace evaluado y finalmente, los niveles de evidencia y de recomendación respectiva, con base en los elementos de la Tabla 1

Pregunta Nº 1. ¿Cuál es el efecto de la dieta en sujetos post infarto de miocardio (IM)?

Se encontraron tres estudios de cohorte (14-16), tres estudios aleatorios simples (17-19), dos estudios aleatorios controlados (20,21), este último en pacientes con angina sin previo infarto de miocardio (IM), el cual se incluye por ser el único en esta gama de estudios y con resultados opuestos a aquellos con IM, a pesar de ser del mismo grupo de investigadores y con la misma metodología y un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, placebo controlado, multicéntrico (23) (tabla 2)tabla 2a.

Los estudios de cohortes con 412 a 11.323 sujetos y seguimientos entre 3.7 y 11 años. Uno de ellos de tipo observacional sobre consumo de alimentos de tipo mediterráneo (16) y los otros dos con indicaciones simples de dieta de tipo mediterráneo (15) y para reducción del colesterol sérico (14). La dieta reductora de colesterol produjo una reducción en la tasa de reinfartos a cinco años (p<0.03) y de aparición de angina (p<0.031) a cinco años y a 11 años, para el primer estudio, entre los menores de 60 años (14).

Las otras dos cohortes mostraron que los pacientes que se adhirieron a la dieta de tipo mediterráneo tuvieron menores tasas de mortalidad global (15,16) y de causa cardíaca (16) con riesgos relativos de 0.51 (IC 95% CI 0.44 - 0.59), 0.73 (IC 95%: 0.58-0.93) y 0.69 (IC 95%: 0.52- 0.93) respectivamente, con los mejores resultados entre los sujetos que mostraron muy buena adherencia a la dieta y RR de 0.25 (IC 95%: 0.08-0.73). Las tres cohortes concluyen un efecto favorable ((tabla 2).tabla 2a).

Entre los estudios clínicos aleatorios simples cabe mencionar el mayor de ellos (19), del cual se han puesto seriamente en duda los resultados y se han considerado fraudulentos (22), siendo el estudio con el mejor diseño teórico y los mejores resultados ((tabla 2).tabla 2a), pero que por obvias razones no serán considerados aquí. Los otros dos con 400 y 605 pacientes (17,18) y seguimientos a 60 y 46 meses respectivamente; el primero con dieta rica en aceite de soya y reducción de grasas saturadas, mientras que en el segundo se una dieta mediterránea, el cual fue suspendido precozmente por diferencias significativas favorables en el grupo de intervención.

El desenlace fue la tasa de reinfarto en el primero y mortalidad cardiovascular con o sin otros eventos vasculares mayores y menores en el segundo. Los resultados no fueron significativos en el grupo de dieta a base de aceite de soya sin modificación de las tasas de reinfarto (17) en tanto que la mortalidad global y cardiovascular disminuyó significativamente con la dieta de tipo mediterráneo (P=0.01); la combinación de IM recurrente y muerte por causa cardíaca también se redujo (P=0.0001), asociado al consumo del ácido graso 18:omega-3 (RR= 0.20; IC 95%: 0.05-0.84) luego de ajuste multivariado; los desenlaces combinados mayores y menores también fueron menores en la dieta experimental (p=0.0002) (18).

Las conclusiones del primero descartan un efecto favorable en la tasa de reinfarto de miocardio (17) pero el último demostró un efecto protector de la dieta mediterránea hasta cuatro años después del primer IM (18) (tabla 2).tabla 2a).

Los dos estudios controlados, aleatorizados fueron realizados por el mismo grupo de investigación, para los pacientes con un IM (20) y aquellos con angina de pecho pero sin antecedentes de IM (21), ambos con dieta rica en fibras y en pescados ricos en grasa. El desenlace considerado en el primero fue tasa de reinfarto y mortalidad global y cardiovascular, en tanto que en el segundo se evaluó mortalidad global y de causa cardíaca. Los resultados fueron favorables para los pacientes con un infarto previo con mortalidad global 29% menor para los que consumieron el pescado dos veces por semana y 27% menor de IM fatal (20). Para los sujetos con angina hubo un incremento en el riesgo de muerte por causa cardíaca en la dieta experimental con incremento en el consumo de pescado (RR=1.26,IC 95% 1.00 - 1.58; P< 0.047) y para la muerte súbita de causa cardíaca (RR=1.54; IC 95%: 1.06 - 2.23; P<0.025). Aquellos que no aceptaron el consumo de pescado pero que recibieron suplemento de aceite de pescado en cápsulas demostraron el mayor aumento del riesgo (21) (tabla 2).tabla 2a).

Para el único estudio doble ciego (23) en el cual se administraron ácidos grasos omega-3 adicionados en forma ciega a una margarina en forma de ácido eicosa-pentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) para meta de consumo adicional de 400 mg/d de EPA-DHA y ácido alfa linolénico (ALA) con meta de consumo de 2 g/ d de ALA, en forma aisalada, en conjunto y comparados contra placebo durante 40 meses a pacientes con antecedente de IM. El desenlace primario considerado fue la tasa de eventos cardiovasculares mayores: fatales y no fatales e intervenciones cardiacas: intervención coronaria percutánea (PCI) o puente coronario (CABG), con análisis por intención de tatar (ITT). Los resultados no mostraron reducción en los eventos cardiovasculares mayores en los grupos activos solos o asociados en comparación con el placebo y sólo hubo una tendencia en mujeres con consumo aislado de ALA comparado con los grupos placebo y EPA-DHA (p<0.07).

En resumen en los pacientes con antecedente de un IM existe un probable efecto favorable preventivo de mortalidad cardiaca y global y de complicaciones mayores mediante la intervención dietaria de tipo mediterráneo y reductora del colesterol, probablemente por efecto del mayor consumo del ácido graso 18:omega-3: nivel de evidencia B, recomendación de Clase IIa.

En pacientes con antecedente de angina de pecho sin IM previo el suplemento de aceite de pescado en forma de cápsulas produce un efecto desfavorable con incremento en la mortalidad global y por causa cardiovascular: nivel de evidencia B, recomendación de Clase III.

En pacientes con antecedente de un IM y terapéuticas adecuadas antihipertensiva, antitrombótica y de la dislipidemia, la adición o suplementación con ácidos grasos omega-3 de pescado y vegetal solos o asociados no reducen los eventos cardiovasculares mayores y no presentan efectos adversos significativos: nivel de evidencia B, recomendación de Clase III.

Pregunta Nº 2. ¿Cuál es el efecto de la dieta en la evolución de la enfermedad coronaria?

Sólo se encontraron tres estudios prospectivos de cohorte, dos como parte del estudio clínico controlado para evaluar el efecto de los estrógenos en la arterioesclerosis coronaria, separado en dos reportes diferentes para el efecto de la dieta rica en fibra dietaria (2) y del consumo de pescado rico en grasa (24); el tercero en pacientes con infarto de miocardio, angina, puente coronario o angioplastia y el efecto producido por el consumo de pescado, grasas saturadas y poliinsaturadas y la relación entre los niveles de lípidos séricos y los diversos desenlaces (25). El desenlace en los dos primeros fue la progresión de las lesiones arteriales coronarias a 3.2 años y de muerte por todas las causas y demás eventos vasculares mayores cardíacos y cerebrales (Tabla 3).

Los resultados muestran un efecto favorable para la cohorte femenina en la cual los estrógenos no mostraron un efecto favorable pero con menor reducción de diámetro mínimo coronario por el consumo de fibra de cereal (0.09±0.02 Vs 0.04±0.02mm, p=0.03) y el consumo de cereales integrales (0.10±0.02 Vs 0.06±0.02 mm, p=0.04) (2). De igual manera, el consumo de dos o más porciones de pescado/sem o una o más de atún o bacalao en mujeres diabéticas se asoció a menores incrementos en el porcentaje de estenosis (4.54±1.37% Vs. 0.06±1.59%, P<0.05 y 5.12±1.48% Vs. 0.35±1.47%, P<0.05 respectivamente), con un menor efecto pero además significativo en no diabéticas y menor número de nuevas lesiones (24).

Finalmente, en los sujetos con eventos coronarios mayores el consumo de ácidos grasos omega-3 redujo el riesgo relativo de muerte comparados los terciles superior e inferior así: para el ácido alfa-linolénico RR=0.33 (IC 95%: 0.11-0.96), para el ácido eicosapentaenoico (EPA) RR=0.33 (0.12-0.93), para el ácido docosahexaenoico (DHA) RR=0.31 (0.11-0.87) y probabilidad para tendencia de 0.063, 0.056 y 0.026, respectivamente. Los niveles séricos de los diversos ácidos grasos se correlacionaron con el consumo de pescado para EPA (r = 0.568, P < 0.01) y DHA (r = 0.545, P < 0.01) (25) (Tabla 3).

En resumen los pacientes con estenosis coronaria una dieta rica en fibra a partir de cereales y consumo de pescado rico en ácidos grasos omega- 3 reduce la velocidad de progresión de la estenosis coronaria y la aparición de nuevas lesiones, especialmente en mujeres diabéticas: nivel de evidencia B, recomendación de Clase IIa.

Pregunta Nº 3. ¿Cuál es el efecto de la dieta en los factores de riesgo cardiovascular en la prevención secundaria?

Se encontraron tres revisiones sistemáticas sobre los efectos de los ácidos grasos omega-3 (dieta y suplementos) en el sistema cardiovascular y en la mortalidad asociada (7,26,27), una sola que incluyó meta-análisis (26) y sólo una revisión acerca de los diferentes planes dietarios y los ensayos clínicos importantes asociados acerca del riesgo cardiovascular (1) tanto a nivel primario como secundario.

Lamentablemente, en el caso de los ácidos grasos, el número de estudios que utilizan la dieta como método para incrementar el consumo de los ácidos grasos omega-3 son escasos y la mayoría corresponden a suplementos en forma de cápsulas, en los cuales se basan especialmente las tres revisiones mencionadas. Las conclusiones de las tres revisiones en cuestión son disímiles, en la primera afirma que la evidencia es sugestiva de beneficio en el período inmediato post IM, pero se requieren ensayos clínicos controlados con mejor diseño y resultados que confirmen adecuadamente la hipótesis (7).

El segundo, que incluye un meta-análisis no produjo certeza sobre el efecto de los ácidos grasos omega-3 en forma de dieta o suplementos en la mortalidad cardiovascular y los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares.

Anota que probablemente exista un efecto importante en la mortalidad global y alerta acerca del posible efecto inapropiado de los ácidos grasos omega-3 en pacientes con angina pero sin antecedentes de IM (26).

En el tercero concluyen que la evidencia es fuerte en beneficio de los ácidos grasos omega-3 de cadena muy larga en la prevención secundaria del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero es menor en el caso de infarto de miocardio. Adicionalmente, afirman que no hay evidencia de alta calidad que soporte el efecto benéfico del ácido alfa-linolénico (27).

En la revisión sobre las dietas se evalúan los efectos de las dietas más comunes y describe los estudios y las dietas más importantes, con los cuales concluye que los estudios con dietas ricas en frutas, vegetales, ácidos grasos monoinsaturados (MUFAs), poli-insaturados (PUFAs) y omega-3 proveen los datos más significativos.

Las recomendaciones dietarias a partir de los grupos de alimentos de manera balanceada es más sostenible y los cambios de hábitos alimentarios además de ser costo-efectivos están ampliamente disponibles (1) (Tabla 4).

Para el caso de los pacientes con angina pero sin antecedentes de IM probablemente existe un efecto no deseable de los ácidos grasos omega- 3 con incremento en la mortalidad: nivel de evidencia B, recomendación de Clase III.

Pregunta Nº 4. ¿Cuál es el efecto del manejo dietario de pacientes con arritmias ventriculares en la prevención de muerte cardiaca súbita en prevención secundaria?

Sólo se encontró una guía de manejo conjunta del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force y la European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines publicada en el 2006 (28).

En ésta se menciona un estudio multicéntrico, doble ciego placebo, aleatorizado, con ácidos grasos poli-insaturados omega-3 en 200 pacientes con marcapaso cardiovertor/defibrilador intracardíaco y un episodio reciente de arritmia ventricular, en los cuales se aprecia una tendencia hacia mayor incidencia de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular en los pacientes con aceite de pescado, correlacionado con los niveles plasmáticos ácidos grasos omega-3.

En el análisis actuarial la recurrencia de eventos fue significativamente superior en los aleatorizados al aceite de pescado. Aunque la recomendación está basada en un estudio que utiliza suplementos de ácidos grasos de pescado de 1.8 g/d, los cuales equivalen a una porción de pescado rico en los mismos dos a cuatro veces por semana, sin que hasta ahora se haya demostrado la diferencia de efectos cardiovasculares entre la dosis diaria o semanal ya sea en forma de dieta o de suplementos: nivel de evidencia B, Recomendación Clase III.

Discusión

Como puede apreciarse la evidencia del efecto de la dieta como estrategia de manejo de los factores de riesgo cardiovascular reposa sobre estudios de cohortes y ensayos clínicos con deficientes niveles de calidad. Aunque el soporte científico y la evidencia epidemiológica es sólida con demostración de sus efectos en el caso de la prevención primaria, a la cual se han enfocado la mayoría de esfuerzos por razones obvias, la prevención secundaria es de gran imortancia, dado que los eventos cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y la morbilidad es importante en los casos no fatales y representan un riesgo elevado a presentar nuevos eventos.

Los primeros estudios de prevención cardiovascular secundaria estuvieron enfocados a la modificación de los factores de riesgo y en segunda instancia a los eventos cardiovasculares, realizados en los años 50 y 60. Para dicha época los estudio adolecieron de serios problemas de diseño, la selección no fue aleatoria ni controlada, los sujetos admitidos eran muy heterogéneos, el número de ellos escaso y con bajo poder, cuyos resultados fueron disímiles y contradictorios (29).

Los resultados presentados aquí muestran como aún faltan estudios controlados adecuados, de calidad adecuada y tamaño suficiente que permita definir con certeza el verdadero papel de la dieta en prevención cardiovascular secundaria. Adicionalmente, es necesario tener en cuenta que en ciertas condiciones un tipo de dieta específico o el uso de suplementos nutricionales podría ser un factor de riesgo adicional, como pudo observarse en el caso de los aceites de pescado en sujetos con angina (21) o arritmias y taquicardias ventriculares (28), lo que justifica plenamente la realización de los estudios pertinentes de verificación con el poder y calidad necesarios para resolver la pregunta específica. Sin embargo, hoy por hoy se hace imperativo el uso adecuado de la terapéutica farmacológica aceptada hoy en día como parte del manejo de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con un evento cardiovascular previo, dado que su administración posee niveles de evidencia y recomendación de niveles A-I y A-IIa para un gran número de ellos (13).

Un ejemplo de esto es el estudio del Alpha Omega Trial Group en el cual los efectos evidentes de la dieta mediterránea rica en ácidos grasos omega-3 (18) desaparecen cuando se suministra asociada a una terapia combinada para control de los factores de riesgo cardiovascular (23).

Conclusiones

En pacientes con antecedente de un IM la intervención dietaria de tipo mediterráneo y reductora del colesterol, probablemente por efecto del mayor consumo del ácido graso 18:omega-3 tiene un probable efecto favorable preventivo de mortalidad cardíaca y global y de complicaciones mayores (B-IIa); y el consumo de pescado rico en ácidos grasos omega-3 en pacientes con eventos coronarios mayores probablemente reduce el riesgo relativo de muerte (B-IIa). Sin embargo, el efecto no es evidente si se asocia a la terapéutica adecuadas antihipertensiva, antitrombótica y de la dislipidemia (B-III).

En pacientes con estenosis coronaria una dieta rica en fibra a partir de cereales y consumo de pescado rico en ácidos grasos omega-3 reduce la velocidad de progresión de la estenosis coronaria y la aparición de nuevas lesiones, especialmente en mujeres diabéticas (B-IIa).

Los ácidos grasos omega-3 probablemente incrementan la mortalidad en pacientes con angina y favorecen la recurrencia de arritmias ventriculares: nivel de evidencia B, recomendación de Clase III.

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