Con la muestra por conveniencia de 17 programas que aportaron la información durante el tiempo estipulado para la recolección de la información, se procedió al análisis de datos (Tabla 1).

Ubicación de los programas y nivel científico técnico de las instituciones

Como puede apreciarse en la Figura 1, la mayoría de los programas (47%) se ubican en la ciudad de Bogotá, seguidos por Barranquilla y Medellín, si bien hoy en día es posible realizar el entrenamiento en Medicina Interna en siete diferentes ciudades a lo largo del país.

Las instituciones base de estos programas son en su totalidad centros hospitalarios de III o IV nivel de complejidad (siendo este último el más frecuente), con capacidad asistencial variable pero suficiente, permitiendo al residente disponer en la mayoría de los programas (62,5%) de 10 a 20 pacientes hospitalizados por día para su entrenamiento, así como en la misma proporción hasta cinco pacientes de cuidados intensivos.

Año de iniciación de actividades de los programas

Cabe anotar que existen discrepancias en esta información ya que muchos de los programas se iniciaron directamente en el hospital y sólo años después, incluso décadas en algunos casos, se vinculó oficialmente a la universidad respectiva para avalarlos. Los internistas egresados en esas circunstancias recibieron posteriormente el título universitario por intermedio de Ascofame.

Número de alumnos graduados en Medicina Interna y número de alumnos por promoción

Anualmente cada programa de Medicina Interna recibe un promedio de siete residentes, fluctuando entre tres y 10 según la institución. No es fácil, sin embargo, establecer el número de alumnos que han obtenido el título de internistas durante el funcionamiento de los diferentes programas, debido a que algunos centros no tienen datos precisos desde la época de fundación del programa. Según lo reportado en las encuestas, para diciembre de 2005 se habían formado ya a 1.942 especialistas. Dos instituciones (Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Nacional de Colombia) han graduado más de 400 internistas, a la vez que el Hospital Militar Central (sólo o con la Universidad Militar Nueva Granada), y Universidad de Antioquia han graduado 324 y 244 respectivamente. Cinco programas más han graduado entre 61 y 112 especialistas y los seis más recientes han otorgado el título a un número menor, entre 14 y 45 egresados (Tabla 2).

El promedio actual de alumnos certificados en cada cohorte anual es de seis. Lo más frecuente es que se otorgue el grado a 3-5 estudiantes por promoción (nueve de los 17 programas gradúan este número de alumnos anualmente) pero el rango fluctúa entre menos de tres hasta 10 residentes por año.

Recurso docente

Los 17 programas reportaron tener un total de 605 docentes incluyendo los de carrera docente, los de docencia-servicio y los ad honorem. Solamente 14 de estos 17 programas informaron de manera detallada la distribución de estos docentes por categorías (Tabla 3). Según estos datos puede resaltarse que 24% son instructores, 33% son profesores asistentes, 20% son profesores asociados, 14% son profesores titulares y menos del 1% son eméritos.

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En cuanto a las modalidades de vinculación, la información proviene de estos mismos 14 programas: 14% de los docentes están contratados como profesores de cátedra; 22% por convenios docencia-servicio (celebrado entre las universidades y los centros de práctica) o ad honorem, y sólo 25% de los educadores son de tiempo completo (Tabla 4).

Finalmente, en referencia a la preparación formal en docencia universitaria del cuerpo profesoral, la información fue suministrada por los 17 programas (605 profesores). De acuerdo con esto, sólo 22,7% de los docentes han efectuado algún entrenamiento formal en docencia universitaria, incluidas las siguientes modalidades: diplomado 10%, especialización 11%, maestría 1% y doctorado 0,3% (Tabla 5). En conclusión el 77% no tiene formación en educación o docencia universitaria a pesar de ser profesores universitarios.

Estructura curricular

La duración del posgrado de Medicina Interna en Colombia es de tres años en todos los programas encuestados. Involucra generalmente 18 rotaciones con una duración promedio de 2,5 meses (algunas son de tres semanas, otras de hasta cuatro meses). El tiempo promedio que se dedica a Medicina Interna propiamente dicha es de ocho meses y el 80% de este tiempo se cumple en el primer año de la residencia. Las rotaciones más comunes por especialidades son cardiología, neumología, neurología, endocrinología, hematología, nefrología, gastroenterología, infectología y reumatología, las cuales están incluidas en todos los programas encuestados. Treinta y seis por ciento (36%) de ellos incluyen una rotación de inducción, que en algunos es un tiempo dedicado al estudio de las ciencias básicas. Ochenta y seis por ciento (86%) tienen una rotación electiva que puede hacerse en la institución base o en una afiliada y puede ser una rotación diferente a las tradicionales o ser un segundo paso por una de las clásicas, según el interés del residente. Curiosamente, especialidades como dermatología y oncología son consideradas obligatorias sólo por el 71% y el 43% de los programas, respectivamente. Solamente 29% y 21% de los programas contemplan un entrenamiento formal por geriatría y por psiquiatría, respectivamente. Veintiuno por ciento (21%) cuenta con una rotación por imágenes diagnósticas (Tablas 6 y 7).

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En cuanto al sitio de desarrollo de estas actividades, en promedio, el entrenamiento se cumple en el 79% en la institución de base, mientras que 21% restante se efectúa en instituciones en convenio. La actividad es predominantemente de tipo intrahospitalario (69%) mientras que sólo 31% del tiempo se dedica a la atención de pacientes ambulatorios.

Las actividades académicas habituales se muestran en la Figura 2. Como puede apreciarse, usualmente hay una entrega de turno y una revista de pacientes diaria, con una charla magistral o un seminario o revisión de temas semanal. Un poco más de la mitad de los programas mantienen una reunión clínicopatológica quincenal o mensual.

La encuesta indagó por otras actividades académicas o de tipo cultural y humanístico que se realizaran periódicamente dentro de los programas. En este punto sobresalieron la formación en epidemiología y/o investigación (100%), el entrenamiento en medicina basada en evidencia (81%), en comunicación (62%) y en aspectos legales de la Ley 100 (50%). Tan sólo 12% de los programas mencionaron espontáneamente que trabajaban temas del humanismo, si bien un 69% afirmó efectuar reuniones periódicas para discutir asuntos bioéticos.

Perfil del médico internista que se pretende formar

Diferentes aspectos fueron enfatizados por los programas de Medicina Interna de cada institución, pero en general puede decirse que la orientación gira en torno a los valores centrales del internista, como propender por una mirada integral del paciente, desarrollar una gran habilidad semiológica y una sólida preparación científica, alcanzar un vasto conocimiento de la historia natural de las enfermedades, fisiopatología y tratamiento, así como mantener un profundo respeto por el paciente y su familia. En lo referente al campo de acción del médico internista se considera que debe atender al adolescente, al joven, al adulto y al adulto mayor, en cualquier nivel de atención y complejidad (ambulatorio, hospitalario, unidad de cuidado intensivo y urgencias).

La encuesta también indagó mediante preguntas abiertas y de libre redacción, por las áreas del conocimiento médico en que debía hacerse más énfasis en la preparación de los futuros internistas, así como por las habilidades y las fortalezas profesionales que debían promoverse. Dado que es una mención espontánea por parte de los coordinadores, los porcentajes sólo sirven para ordenar las preferencias y no deben asumirse como la medida de magnitud real con la que se cumple el entrenamiento en cada tópico. A continuación se presentan en forma resumida los diferentes aspectos que los programas pretenden resaltar en la formación de los médicos residentes.

Con respecto al conocimiento médico subrayan el aprendizaje de la terapéutica (65%), prevención y promoción (53%), diagnóstico adecuado y oportuno (35%), rehabilitación (35%), así como el dominio de la fisiopatología (29%), entre otras.

Dentro de los procedimientos que el internista debe dominar, los más citados fueron: inserción de catéter venoso central (100%), toracentesis y punción lumbar (73%), entubación orotraqueal y paracentesis (67%), reanimación cardiocerebropulmonar (60%), biopsia de médula ósea (53%), artrocentesis y toma de gases arteriales (40%) aplicación de catéter venoso periférico (33%), y catéter de hemodiálisis (27%). Por último, los menos mencionados fueron inserción de catéter arterial y Swan Ganz, marcapaso transitorio, toma de electrocardiograma, colocación de sonda vesical y nasogástrica, toma de biopsia de piel y cuidado de transfusiones, entre otros.

Referente al profesionalismo se mencionan diversos aspectos por desarrollar como propender por un enfoque biopsicosocial y humanístico (53% y 24%), adquirir habilidad como interconsultante y generar capacidad de liderazgo (29%), así como una actitud docente o de interés académico (24%). En menor proporción (18%) se citaron: incentivar habilidades para una mejor administración de los recursos, comportamiento ético, alta calidad científica y pensamiento y juicio crítico; por último, con un 12% se mencionaron el enfoque ambiental y antropológico, lograr una excelente relación médico-paciente y generar compromiso con el país.

Adicionalmente, la encuesta quiso conocer las actividades de formación complementarias que se venían desarrollando en los programas. Las más citadas fueron las siguientes: fundamentos de investigación y/o epidemiología clínica (94%), medicina basada en la evidencia (75%), bioética y estrategias de comunicación (escribir, publicar, hablar, sistemas; 69%), aspectos legales (56%), docencia universitaria (44%) y administración (31%).

Papel de la investigación en el posgrado de Medicina Interna

Según los datos obtenidos, 82% de los programas tienen investigación en una gran variedad de temas, entre las cuales las más citadas fueron: riesgo cardiovascular, diabetes, enfermedad coronaria, hipertensión arterial y SIDA.

Los residentes pueden participar como coautores dentro de un grupo de investigación o pueden ser los gestores de sus propios proyectos. Deben presentar informes periódicos de avance y en general estos trabajos son revisados por el Comité de Investigación. Una vez terminados se espera que sean presentados en congresos locales y/o nacionales. Esta investigación formativa tiene impacto en la evaluación periódica de los residentes, puede ser requisito para la promoción de un año al otro y es imprescindible para obtener el título de especialista en Medicina Interna.

Evaluación

Los residentes son evaluados en sus conocimientos, aptitudes y actitudes como se observa en la Figura 3, sin embargo, está identificación de categorías no es denominada explícitamente.

En cuanto a los conocimientos médicos, los programas evalúan fundamentalmente temas clínicos, terapéuticos y algunos incluso de laboratorio, preocupándose también por nivel de actualización y por el trabajo de investigación.

En relación con las aptitudes, se citaron expresamente: habilidad clínica, solución de problemas y toma de decisiones (seis programas); manejo y abordaje de la historia clínica (cuatro programas); capacidad de instrucción a otros miembros del equipo en entrenamiento (tres programas); profesionalismo (un programa) y auto educación (un programa), entre otras (Figura 3).

Para evaluar la promoción de un nivel de residencia al siguiente los métodos más frecuentemente utilizados son la evaluación de las rotaciones, el examen oral y/o escrito y la calificación de los avances del trabajo de investigación.

La evaluación del residente para su certificación final, generalmente se requiere la aprobación todas las asignaturas, la presentación del trabajo de investigación y en algunos programas se hace un examen final por todos los docentes.

Fortalezas y debilidades identificadas por los programas

La encuesta evidenció heterogeneidad en este tema. Entre los aspectos más mencionados como fortalezas se incluyen el respaldo institucional, la formación integral, la diversidad de docentes participantes en los procesos de formación, la disponibilidad de hospital universitario propio en algunos casos, los convenios interinstitucionales, la flexibilidad e interdisciplinariedad, la disponibilidad de recursos de alta tecnología, el acceso a recursos para consulta bibliográfica y la oportunidad de desarrollar procesos de investigación por parte del residente.

Como fortalezas de los egresados se resaltó la formación humanística, la preparación académica y clínica de alto nivel, la capacidad de actualización, el manejo integral de pacientes con múltiples patologías, la capacidad para la toma de decisiones con recursos mínimos, el conocimiento en los procesos de promoción y prevención de la enfermedad, la realización de programas de atención en salud, la investigación y la preparación en la revisión crítica de la literatura.

Dentro de las debilidades, las más mencionadas fueron: dificultades importantes para llevar a cabo los procesos de investigación, la baja tasa de preparación específica en docencia del cuerpo profesoral y el nivel de desarrollo de los hospitales universitarios.

Entre 2002 y 2005, los programas encuestados graduaron a 203 internistas. Cerca de un 50% de ellos hoy en día ejercen la Medicina Interna, mientras que un 45% han optado por una subespecialidad. En su quehacer diario, el 21% dedica algún tiempo a actividades docentes de pregrado o posgrado.

Relación de los posgrados de Medicina Interna con la ACMI

Catorce programas enviaron la información solicitada respecto a la relación de sus miembros con la ACMI. De los docentes, sólo 21% son miembros de número a la vez que sólo 59 residentes están vinculados. En los últimos años, los programas han participado en diferentes actividades de ACMI como miembros de junta directivas o de diferentes comités, como autores o pares evaluadores en la revista de Acta Médica Colombiana o en los diversos libros publicados por ACMI; así mismo en discusiones de casos clínicos, cursos de actualización, en el Congreso de Medicina Interna o en los Consensos Colombianos como el de Tromboembolismo Venoso.

Con el objetivo de estrechar aún más estos vínculos e incrementar la participación en la ACMI, los coordinadores de programa proponen una serie de actividades por desarrollar, como, por ejemplo: la programación de cursos, la creación de premios a residentes, la divulgación de grupos de investigación, el apoyo para la asistencia de los residentes a los congresos, la formación en docencia universitaria, el fortalecimiento de proyectos de investigación, el incentivo a las publicaciones, la visita de ACMI a los programas, que la ACMI lidere el proceso de recertificación de los internistas y que se promuevan las reuniones de consenso de los distintos programas.

Discusión

Los resultados de esta encuesta fueron obtenidos a partir de 17 de los 21 programas existentes en Colombia, avalados por 15 universidades. Aunque se intentó obtener información del universo de los programas existentes, no creemos que la falta de participación de cuatro programas haya afectado en forma importante nuestros resultados, y por ende creemos que los resultados permiten conocer el perfil, la estructura y el modo de funcionamiento del entrenamiento en Medicina Interna en el país. Los diferentes programas admiten un promedio de siete residentes por año, para una oferta de cupos de 105 posiciones en los 17 programas de los que se obtuvo información. Si los cuatro programas restantes tuvieran un tamaño similar, en Colombia cada año habría aproximadamente 130 cupos de residencia en Medicina Interna.

Un primer aspecto que llama la atención es la estructura actual de los programas de formación: casi todos parten de un entrenamiento inicial en Medicina Interna general y van llevando luego al residente por un amplio número de especialidades. Esta estructura da respuesta a la necesidad del futuro especialista de adquirir una vasta formación en los problemas de salud del adulto, concordantes con la visión integral del internista, pero es curioso que pasado el primer año, ya se haya cumplido con 4/5 partes del entrenamiento dentro de los servicios de Medicina Interna general. De qué manera esta situación pueda hacer más difícil que el residente conserve, en los años finales de su preparación, el interés y la destreza para visualizar al paciente integralmente o prefiera encaminarse pronto por una subespecialidad, no se conoce; lo que sí se ha establecido, es que la orientación global del programa hacia el generalismo o hacia la subespecialización determina en buen parte el rumbo de sus egresados (3, 4).

Es posible que un contacto menos intermitente y puntual del residente con sus docentes generalistas en el segundo y en el tercer año, o una segunda rotación con mayores responsabilidades por salas de Medicina Interna general, pudiera contribuir a mantener en el alumno una visión más integral del paciente, como corresponde a su preparación como futuro internista.

Este estilo de formación podría beneficiarse también del fortalecimiento de la instrucción en escenarios ambulatorios. De acuerdo con los resultados de nuestra investigación, en el momento sólo 31% del tiempo de preparación del residente se cumple en actividades de consulta externa o de atención de pacientes deshospitalizados. Hoy por hoy muchos internistas dedican una gran parte de su tiempo a la práctica ambulatoria integral y parece existir una discordancia entre las exigencias del ejercicio profesional y la formación que el posgrado brinda al respecto.

De cualquier manera, más allá de los años que dure el programa lo verdaderamente importante es la productividad de cada una de las rotaciones. Para su máximo aprovechamiento, cada actividad educativa debe tener unos objetivos y logros claros y su valoración debe estar centrada en si permite o no el cumplimiento de éstos. No necesariamente todos los espacios disponibles o posibles en un hospital o en un centro de práctica son productivos académicamente (6).

Dentro de la estructura curricular, algunos datos llaman la atención: mientras que todos los programas incluyen sin excepción las rotaciones de cardiología, neumología, reumatología, gastroenterología, nefrología, endocrinología y neurología, solamente 43% de ellos establecen la rotación de oncología como obligatoria y apenas 21% más la tiene como opcional. Esto es preocupante si se tiene en cuenta el crecimiento de la patología neoplásica en Colombia, que para el año de 1960 explicaba menos del 4% de la mortalidad nacional, pero que hoy por hoy es responsable de cerca del 15% de los fallecimientos, y constituye la tercera causa de mortalidad. El 50% de estas muertes se presentan en el grupo comprendido entre los 60 y los 79 años, población objeto de la atención del internista (7, 8).

Si bien el papel más importante de nuestra especialidad en este campo puede ser el diagnóstico temprano, en una alta frecuencia el internista debe proporcionar una guía inicial a los pacientes y a sus familias al respecto de qué camino seguir, en qué casos se justifica hacer estudios adicionales y qué puede esperarse de la enfermedad y de su tratamiento. De otro lado, muchas veces el internista generalista participa en el tratamiento de las enfermedades concomitantes del paciente con cáncer y no en pocas enfrenta las complicaciones de la terapia antineoplásica. Por ello, el Comité de Educación que realizó esta investigación considera que la rotación de oncología debería ser parte fundamental del entrenamiento en todos los programas y alienta a sus coordinadores a incluirla en el currículo como un espacio educativo necesario y fundamental.

Un área relacionada con la anterior es la formación en cuidados paliativos y en el acompañamiento del enfermo en el final de la vida. En nuestro estudio ningún programa hizo mención expresa de un entrenamiento formal a sus residentes en dichos contenidos. En los Estados Unidos, el interés por estos temas ha venido creciendo, pues si bien para el año 2002 sólo el 60% de los programas exigían formación en el manejo del dolor y menos del 30% lo reclamaba para los síntomas no dolorosos (9). La encuesta hecha a directores de programa de Medicina Interna en el año 2005, por Warshaw et al, ubicó a la formación en cuidados paliativos en el tercer lugar dentro de un listado de siete tópicos a enseñar en la formación de los residentes (10).

Si bien la agonía y la muerte son realidades de la práctica cotidiana, con frecuencia el estudiante de medicina y el residente sienten incomodidad a la hora de enfrentar estas situaciones naturales en sus pacientes. Todavía la muerte es vista como un fracaso médico y el cuidado paliativo como un arte y no como una práctica científica (11). Este descuido de la preparación del residente en el tratamiento de los enfermos terminales, dista mucho de la preocupación de quienes enseñaron la especialidad en sus albores e insistían en que una de las habilidades más importantes que el médico debía adquirir era la capacidad para acompañar a sus pacientes en ese trance hacia la muerte (12).

En nuestra época, la enseñanza de esta destreza se ha olvidado y concretamente no hace parte regular del entrenamiento formal entre nosotros. Por fortuna, en los últimos años, diversos autores han señalado la conveniencia de recuperar la formación en esta área (11,13). Para su implementación pueden organizarse seminarios, presentaciones de casos, videos, juegos de roles, etc (11, 12, 14).

Estas metodologías han demostrado mejorar la capacidad de comunicación de los residentes con sus pacientes terminales, el manejo del dolor y el acompañamiento del paciente en su proceso de muerte (11, 15). De tal forma el Comité de Educación recomienda que los directores de programa establezcan espacios académicos de discusión y preparación de los residentes en este tema, con el fin de mejorar sus competencias en la atención de este tipo de situaciones.

No menos importante y mucho más cotidiano, es el tema de la atención del anciano. Desde hace varios años, la estructura poblacional colombiana ha venido cambiando y según el censo del año 2005, en nuestro país hay ya cerca de 3.7 millones de personas mayores de 65 años. Estas modificaciones demográficas afectan el perfil del paciente atendido por el internista, y en países como Estados Unidos, la proporción de visitas al consultorio de personas de 65 años de edad o más se ha duplicado en los últimos años, incrementándose de 32% en 1975 a 57% de todas las consultas en el año 2000 (16).

A pesar de ello, según nuestra encuesta, sólo 29% de los programas contemplan un entrenamiento formal por geriatría, si bien la atención de pacientes adultos mayores es el día a día. En gran parte el problema se debe a la escasez de geriatras en nuestro medio: según el profesor Jorge Hernán López, coordinador del programa de geriatría de la Universidad Nacional de Colombia, y miembro de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, en el país sólo existen 30 geriatras debidamente reconocidos y únicamente hay dos programas de formación de posgrado en esta especialidad (Universidad de Caldas y Universidad Nacional de Colombia). Este déficit de recurso (tan sólo 0.81 geriatras por cada 100.000 ancianos) hace imposible por un lado asegurar la atención de los pacientes por la especialidad y por el otro proveer los docentes de geriatría suficientes para los programas de Medicina Interna.

Ante esta situación, el interés por la capacitación de los internistas en esta área continúa vigente, y en la encuesta del año 2002 a 390 directores de programa de residencia en Medicina Interna, se evidenció que 93% de los programas norteamericanos exigía a sus estudiantes una rotación por geriatría (18).

Estos ajustes son también consecuencia de los condicionamientos del Consejo de Acreditación de la Educación Médica para Graduados de ese país, el cual estableció en 1989 los requisitos en esta materia para los programas de residencia en Medicina Interna. Estas disposiciones se hicieron obligatorias en los Estados Unidos a partir de 1995 y fueron actualizadas en 1998 (19).

En caso de querer mejorar esta situación, nuestros programas deben implementar las medidas más exitosas, y de acuerdo con una revisión minuciosa al respecto, éstas parecen ser: implementar una rotación específica de geriatría bien sea hospitalaria (hospitalización geriátrica o grupo interconsultante) o ambulatoria (hogar geriátrico, o visita domiciliaria); fomentar la discusión interdisciplinaria de casos con participación de geriatras en el grupo docente; hacer una selección estructurada de artículos de revisión que incluyan estos tópicos y programar charlas de atención del adulto mayor dentro del calendario académico (20). En cualquier caso, el éxito lo asegura una estructura curricular sólida, un grupo docente interdisciplinario dedicado y el compromiso del director de programa, de la facultad y de los demás especialistas del servicio de Medicina Interna. Cualquier solución deberá enfrentar las barreras presupuestales de los programas, pero sobre todo la falsa creencia bien arraigada de que un entrenamiento adicional en geriatría tendría muy poco que ofrecer a los internistas quienes, desde hace años cuidan pacientes de edad avanzada (21).

Al lado de los contenidos netamente académicos, propios de la profesión, nuestro estudio quiso indagar por un aspecto frecuentemente olvidado en el análisis de la preparación del estudiante de posgrado en Medicina Interna, pero íntimamente vinculado a sus orígenes: desde los albores de la especialidad, el internista se caracterizó por su curiosidad científica, su deseo de conocer la causa íntima de las enfermedades y por comprender los procesos morbosos subyacentes a cada uno de los síntomas (22, 23).

Sin embargo, junto a esta preocupación científica, los grandes expositores se empeñaron en cultivar un especial interés por la filosofía, las artes, la cultura, la música y las humanidades en general: sir Wiliam Osler, de todos el más inspirador, concebía la preparación del internista como un largo proceso que de exposición a la más diversa variedad de pacientes y situaciones clínicas, iluminada por la lectura de los textos y artículos médicos, pero también por la literatura universal, que para él, como humanista, constituía uno de los ejes primordiales de la formación de todo médico. En uno de sus escritos, resumió para sus alumnos una lista de 10 textos universales que sugería a todo estudiante de medicina leer media hora antes de dormir, dentro de los cuales figuran obras de Shakespeare, Montaigne, Plutarco, Marco Aurelio, Epicteto, Miguel de Cervantes, Emerson y Oliver Wendell Holmes, entre otros (24, 25). En contraposición a esta concepción humanista del internista, nuestra encuesta señala que sólo el 12% de los programas disponen un espacio periódico para la reflexión de estos temas, si bien un 69% hace alguna discusión de asuntos bioéticos, haciendo aún más necesario insistir en el clamor por una formación ilustrada, tan recomendada por distinguidos profesores del ámbito nacional (26-29) e internacional (30); pues como bien lo señala el profesor Barbado Hernández:

“El contacto del médico residente en Medicina Interna con la literatura puede ayudarle a mejorar la obtención de la historia clínica, perfeccionar su comunicación con el paciente y hasta desarrollar una mayor sensibilidad y capacidad para comprender a los enfermos que padecen las distintas afecciones” (30).

De estos comentarios anteriores, podría afirmarse que para que el médico sea un mejor profesional, debe procurar cultivar no sólo su dimensión académica sino también su dimensión humana y de esto ya vienen tomando conciencia los organismos de regulación académica en otros países (31, 32).

Por esta razón, el Comité de Educación de la ACMI recomienda a los programas de Medicina Interna revisar profundamente los espacios y las actividades que cada institución tiene implementados y todos los nuevos que pueda diseñar para reivindicar y fortalecer la formación humanística de sus estudiantes con el fin de obtener un internista más humano, con mayor profesionalismo y destreza en la comunicación, el entendimiento y el trato a sus pacientes.

En forma paralela a estas observaciones conceptuales que se han planteado sobre el currículo, la encuesta ha permitido identificar también algunas dificultades instrumentales cuya solución seguramente contribuiría enormemente a alcanzar una mayor calidad en la formación de nuestros estudiantes.

Por otra parte, el escalafón en la carrera docente reportado por 14/17 programas, muestra que un 56.7% son instructores o profesores asistentes, 20,2% son profesores asociados, 14% son titulares y menos del 1% son eméritos. Estas cifras muestran que no es fácil hacer una carrera docente en la medicina y podría especularse que esto esté relacionado con condiciones laborales desfavorables.

No menos dramático es haber establecido que sólo 22,4% de los profesores tiene alguna preparación en docencia universitaria, siendo casi en la mitad de los casos un diplomado. Esta situación de los docentes formadores de Medicina Interna en Colombia puede no ser muy distinta a la de otras áreas del conocimiento, pero si se quiere elevar el nivel de formación de los residentes es indispensable empezar a fomentar y a exigir la preparación específica de los profesores en la disciplina de la docencia universitaria, pues sólo a través de maestros con preparación pedagógica, investigativa y administrativa será posible gestar conocimiento y generar proyectos y líneas de investigación que den solución a los problemas locales, nacionales e internacionales acerca de la salud y la enfermedad (34, 35).

Sumado a lo anterior y en forma complementaria, luego de garantizar docentes con tiempo exclusivo para la enseñanza, será necesario también descargar a los residentes de algunas tareas asistenciales que en muchos casos los hospitales han venido delegándoles, dentro de una incorrecta y mal comprendida relación docente-asistencial, en la cual muchas veces el estudiante de posgrado suple los vacíos de la nómina hospitalaria como forma de compensación a la institución por los costos de la instrucción. Para que esto sea posible, debe replantearse la relación existente entre la universidad y el hospital, en donde éste se sienta copartícipe y corresponsable de la formación de los alumnos y aquélla se preocupe por mejorar el nivel científico de la institución hospitalaria, propicie modelos de investigación productiva a través de los cuales se consigan presupuestos externos, equipos, entrenamientos y capacitación del recurso humano del hospital y se fortalezcan los grupos de trabajo del centro de práctica con personas contratadas por la universidad laborando dentro del hospital en tareas académicas. En algunos casos, los hospitales deberán vincular personal asistencial que no necesariamente esté vinculado a la docencia para que una parte el volumen de pacientes no sobrecargue a los residentes y puedan disponer de tiempo para su entrenamiento (por ejemplo algo similar al modelo de los “Hospitalistas” norteamericanos) (36, 37).

Convendría también dar un giro conceptual al papel de la investigación como estrategia didáctica para el aprendizaje significativo de la mano de la comprensión del concepto renovado de ciencia y conocimiento científico. En este mismo sentido, queda claro que el maestro universitario, y en particular el del área de la salud debe ser un investigador en esta área además de ser un investigador social (35).

Las ideas de investigación, en cabeza de los profesores universitarios deben vincular a los residentes por su interés, como parte de los equipos de trabajo, en la creación, desarrollo, presentación y publicación como autores o coautores; Así mismo, los trabajos deben seguir siendo parte de la promoción y graduación y debe propenderse por la presentación de sus resultados en los congresos no sólo locales, nacionales sino en internacionales. Para llegar a estas metas, debe considerarse la posibilidad colectiva de generar líneas de investigación interinstitucionales concibiendo el concepto de línea de investigación como un proceso continuado de actividad investigativa, en un periodo sólido de tiempo, sobre un tema determinado que integra a una o más personas en equipos interdisciplinarios e instituciones, con la figura de un coordinador o líder. Todas estas acciones requieren de un recorrido largo de trabajo con disciplina, paciencia y perseverancia, que además se debe entender como una estrategia que liga la docencia con la investigación de profesores al menos de tiempo completo e idealmente de dedicación exclusiva, con el apoyo permanente de las universidades y los entes gubernamentales. La línea de investigación puede generarse desde la modalidad de línea de profundización como componente del currículo flexible (35, 38).

Por último, aunque no se ahondó profundamente en el tema de la evaluación, el comité quiere resaltar que en el escenario ideal, ésta debe entenderse como un instrumento constructivo, de mejoramiento, que debe involucrar a los diferentes actores del proceso educativo, como los profesores, el alumno mismo, sus compañeros, el personal del equipo de salud con el que interactúa, sus personas a cargo, e inclusive idealmente el beneficiario potencial de la atención, el mismo paciente, constituyéndose en un proceso permanente multidireccional y multirreferencial, holístico, y que por supuesto debe incluir no sólo la evaluación del alumno, sino también la del profesor, del programa y de la institución donde se cumple (39, 40).

Recomendaciones finales

De conformidad con los resultados de esta investigación, el Comité de Educación de la ACMI desea dejar planteadas algunas recomendaciones para que sirvan de punto de discusión en el seno de los diferentes programas de posgrado:

1. El tiempo de formación de tres años parece razonable y está de acuerdo con los estándares internacionales. Sin embargo, el comité quiere hacer un llamado a los coordinadores de los programas para que revisen las actividades académicas y en lo posible se depuren aquellas que no hagan aportes académicos o profesionales significativos para la formación del residente. Toda rotación debe tener objetivos y logros claros y una estructura metodológica que los haga alcanzables. No todas las áreas del hospital o de los centros de formación son aptas para el entrenamiento.

3. Debe asegurarse la formación de un internista integral, por lo cual se sugiere mantener una formación transcurricular mediante el contacto directo de éstos con sus profesores internistas generales, bien sea a través de una mejor distribución de las rotaciones de Medicina Interna general a lo largo de los tres años o bien mediante actividades periódicas que involucren a todos los residentes con el servicio de Medicina Interna independientemente de su nivel de formación.

4. Es necesario revivir la preocupación por la formación humanística del internista. La programación de actividades que fomenten el conocimiento de la literatura, las artes y la cultura en general y más importante incluso, la adopción de una escala de valores palpable y real en el interior de los programas y de sus docentes, que resalte la importancia de esta dimensión en el educando y que incluso influya en su evaluación, pueden ser estrategias a implementar para lograr estas competencias de profesionalismo.

5. Para lograr muchos de estos presupuestos, es necesario que los programas hagan una modificación de la relación docente-asistencial que vincula a universidades y centros de práctica para que se consiga establecer el profesorado de tiempo completo y dedicación exclusiva y se puedan privilegiar la academia y la investigación de tal forma que se equilibre la sobrecarga asistencial que con frecuencia experimentan los estudiantes de posgrado. Es necesario concebir estrategias inteligentes que reviertan al hospital el costo de la educación de médicos en posgrado, como por ejemplo diseñar procesos de investigación que optimicen la calidad y la relación de costo-efectividad en la atención de los pacientes, y no funcionar a expensas del trabajo desmedido de los residentes.

6. La ACMI debe buscar activamente espacios de cooperación con las universidades en particular en los programas de entrenamiento en Medicina Interna que redunden en beneficios para todos los involucrados. Así puede convertirse en punto de convergencia y coordinación de soluciones a problemas comunes e inquietudes académicas de los programas de posgrado.

Agradecimientos

El Comité de Educación de la ACMI de 2004 a 2006, quiere expresar su agradecimiento a los coordinadores de los diferentes programas de posgrado de Medicina Interna: José Ignacio Hernández (Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud), Rubén Camargo (Fundación Universitaria San Martín), Carlos Alberto Cañas (Instituto de Ciencias de la Salud), Juan Martín Gutiérrez del Hospital de San Ignacio y Omar O. Velandia del Hospital de La Samaritana (Pontificia Universidad Javeriana), Juan Manuel Toro (Universidad de Antioquia), Gilberto Manjarrés (Universidad de Caldas), Jorge Coronado (Universidad de Cartagena), Pedro Manuel Pacheco del Hospital de Santa Clara y William Kattah de la FSFB (Universidad El Bosque), Francisco Fernando Naranjo (Universidad Industrial de Santander), Carlos Arturo Barrera (Universidad Libre de Colombia), Nazario Hani (Universidad Metropolitana), Constanza Garzón y Robin Rada (Universidad Militar Nueva Granada), Nairo Cano (Universidad Nacional de Colombia) y Fernando Londoño (Universidad Pontificia Bolivariana), Rodolfo Dennis y Mauricio Pardo (Universidad del Rosario), quienes amablemente nos suministraron la información necesaria para adelantar este estudio; igualmente a los presidentes de Capítulo de la ACMI: Juan Manuel Senior (Antioquia-Chocó), Darío Mejía (Caldas), Dereck De la Rosa (Caribe), Ramón Murgueitio (Central), Jazmín Abuabara (Costa Atlántica), Tatiana Espinosa (Morrosquillo), Álvaro Portilla (Nariño), Germán Alberto Muñoz (Norte de Santander), Gregorio Sánchez (Quindío), Harold Miranda (Risaralda), Marcos Casas (Santander) y Roberto Gómez (Valle – Cauca) quienes con su gestión hicieron posible la recolección local de la información; así mismo al doctor Jorge Hernán López, coordinador del programa de geriatría de la Universidad Nacional de Colombia, y miembro de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, quien nos suministró información valiosa concerniente al estado actual de la geriatría en Colombia; y por último, expresar nuestro agradecimiento a la señora Clara Ramírez, secretaria de ACMI Nacional por toda su colaboración en la elaboración de comunicaciones y en la coordinación de la recepción en Bogotá del material proveniente de los diferentes Capítulos de la ACMI.

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