The Demand for Health Insurance and Use of Medical Services in Colombia: Differences Between Workers and the Self-Employed Workers

La demande par l'assurance maladie et l'utilisation des services médicaux en Colombie: les différences entre les travailleurs dépendants et les travailleurs indépendants.

Juan Miguel Gallego^I

I Juan Miguel Gallego Acevedo: estudiante de doctorado en Toulouse School of Economics-France e investigador del Centro de Studi Luca d'Agliano de la Universidad de Milán-Italia. Dirección electrónica: Juan.Gallego@guest.unimi.it. Dirección postal: Vía Conservatorio 7, 20122 – Milano –Italia. Este artículo es derivado de la tesis de maestría para optar al título de Master en Economía de la universidad del Rosario. Agradecimientos especiales a Manuel Ramírez por su apoyo y supervisión. El autor también agradece a Darío Maldonado, Mónica Correa y David Rivera por sus valiosos comentarios. Finalmente, se agradecen los comentarios de un evaluador anónimo y del grupo editorial de Lecturas de Economía. Cualquier error u omisión es responsabilidad única del autor. Este trabajo contó con el apoyo financiero de la Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

–Introducción. –I. Incentivos al aseguramiento: un comparativo entre Colombia y Chile. –II. Base de datos. –III. Metodología Empírica. –IV. Resultados. –Conclusiones. –Bibliografía.

Resumen: El artículo analiza los incentivos en aseguramiento y uso de servicios de los trabajadores, dependientes e independientes, cuando dichos agentes son heterogéneos en su estado de salud. Metodológicamente, los agentes eligen de manera secuencial el nivel de aseguramiento y uso de servicios que maximicen su utilidad intertemporal bajo incertidumbre sobre su estado de salud. Las estimaciones probit bivariadas muestran una relación positiva entre aseguramiento y estado de salud (selección positiva de riesgos), y aseguramiento e incidencia de enfermedad crónica (selección negativa de riesgos) para el grupo de trabajadores independientes. Para el uso de servicios de salud, dado que es una demanda inducida, el seguro de salud aumenta la probabilidad de uso de consulta externa.
Palabras clave: capital salud, demanda de servicios de salud, selección de riesgo. Clasificación JEL: I1, I11, I12.

Abstract: This paper analyzes the effect of individual health status on the probability of having health insurance and using health services. From the Colombian Living Standard Survey (1997, 2003), we found that the probability of having health insurance if you are self-employed increases either with the self report of a good health status (cream skimming) or the incidence of a chronic illness (self-selection). However, we do not observe those patterns on the group of self-employed workers. Finally, we found, as the research in the field suggests, that the use of health services increases with the health insurance status.
Keywords: capital health, demand of medical care, risk selection. JEL Classification: I1, I11, I12.

Résumé: L'article analyse les motivations auxquelles sont soumises les travailleurs dépendants et les travailleurs indépendants concernant l'adhésion à une assurance maladie et l'utilisation des services médicaux lorsqu'ils sont hétérogènes par rapport à leur état de santé. Les agents choisissent de manière séquentielle le niveau d'assurance maladie et l'utilisation des services médicaux qui maximisent leur utilité intertemporelle sous la contrainte d'incertitude sur leur état de santé. Les estimations probit bivariées montrent une relation positive entre l'adhésion à une assurance maladie et l'état de santé (sélection positive des risques), et l'adhésion à une assurance maladie et l'effet entraîné par une maladie chronique (sélection négative des risques) par le groupe des travailleurs indépendants. Maintenant, concernant l'utilisation des services médicaux, on montre que l'adhésion à une assurance maladie augmente la probabilité d'utilisation de la consultation externe puisqu'il s'agit d'une demande induite.
Mots clef: capital santé, demande des services de santé, sélection des risques. Classification JEL: I1, I11, I12.

Introducción

En 1993 el gobierno colombiano realizó una profunda reforma en el sector salud, generando cambios financieros e institucionales de gran importancia. Esta reforma buscó garantizar aspectos de eficiencia, universalidad y equidad, tanto en el aseguramiento como en la prestación de servicios. Adoptó una estrategia de seguro obligatorio de salud con el fin de que los afiliados estuvieran cobijados por un plan de servicios de atención médica a través de una contribución al sistema o un subsidio (Jaramillo, 1999). El estado actual de la reforma al sector salud ha significado una alta preocupación por parte del gobierno, debido al estancamiento del aseguramiento, las debilidades financieras del sistema y al uso óptimo de los recursos destinados al sistema en general. Estas preocupaciones plantean la necesidad de evaluar dos temas que son fundamentales en todo sistema de salud que fundamente su financiamiento y control en un sistema de aseguramiento: selección de riesgo y sobre-utilización de servicios

El término selección de riesgo es tomado del lenguaje en el mercado de seguros y aplicados al mercado de seguros de salud. Concretamente se busca estudiar la presencia de dos tipos de selección de riesgos. Primero, una selección positiva de riesgos, en la cual las empresas aseguradoras de salud discriminan sus potenciales clientes basados en una medida de su estado de salud; el objetivo es obtener un grupo de asegurados con un nivel de riesgos inferior al promedio del mercado, en otras palabras tratan de depurar el mercado para obtener los mejores clientes (aquellos con menor riesgo de enfermar). Segundo, una selección negativa de riesgos (negativa desde el punto de vista de las aseguradoras o del mercado de seguros como un todo), en la cual los individuos (o potenciales clientes) demandan aseguramiento basado en su estado de salud; es decir, aquellos con mayor probabilidad de enfermar demandan más aseguramiento

Las estimaciones en este trabajo se basan en un modelo de demanda por seguro de salud y servicios de atención medica, teniendo en cuenta la interdependencia entre esas dos decisiones, dentro de una estructura de maximización intertemporal (dos periodos) bajo incertidumbre. En el periodo inicial los individuos eligen el seguro de salud sin conocer efectivamente su estado de salud, el cual determinará su demanda por servicios de atención médica durante el siguiente periodo. En este sentido, los individuos eligen un seguro de salud y utilizan servicios de salud de manera tal que dichas decisiones maximicen su utilidad esperada

Nuestros principales resultados muestran que la probabilidad de tener un seguro de salud para un trabajador independiente aumenta con un reporte subjetivo de un buen estado de salud (selección positiva de riesgos) o una enfermedad crónica (selección negativa de riesgos). Sin embargo, para el grupo de trabajadores dependientes no existe selección de riesgo, es decir, ninguna medida de estado de salud afecta la probabilidad de tener un seguro de salud. Para el uso de servicios de salud, dado que es una demanda inducida, el seguro de salud aumenta la probabilidad de uso de consulta externa. Estos resultados son obtenidos utilizando la encuesta de calidad de vida de 1997 y 2003

Este trabajo es cercano a dos investigaciones que tratan el mismo problema para América Latina; Sapelli y Vial (2003), estudian los efectos del estado de salud dividiendo a los individuos con respecto al tipo de ocupación en el mercado laboral entre trabajadores dependientes e independientes. Sin embargo, el sistema de aseguramiento en Colombia plantea un esquema de información y de incentivos diferente al encontrado en Chile. La diferencia fundamental es que el sistema chileno no considera un fondo público de equidad financiera,² como sí ocurre en Colombia con el caso del FOSYGA

Por otra parte, Trujillo (2003) estima el efecto del estado de salud sobre la demanda por servicios de salud y selección de riesgos en un seguro social de salud con un fondo de equidad financiera, como el caso colombiano. Sin embargo, nuestro trabajo se diferencia de este último porque considera que existen más de dos fuerzas que actúan para generar sesgos de selección de riesgo. En principio se mantienen los dos efectos ya expresados en la literatura sobre un sesgo positivo (cream skimming) y uno negativo de selección de riesgos. Bajo este esquema, Trujillo (2003) expresa que no existe evidencia empírica concluyente que pueda mostrar la existencia de selección de riesgo en el seguro de salud colombiano. Sin embargo, al considerar un tercer efecto donde los mismos individuos son quienes podrían decidir no participar en el seguro de salud (self-selection) la evidencia de selección de riesgos es empíricamente significativa para el caso colombiano, especialmente en el caso de trabajadores independientes

El trabajo se divide como sigue: en la primera sección se comparan los incentivos de afiliación en un sistema de salud basado en el aseguramiento; en la segunda, se describe la base utilizada; en la tercera, la metodología econométrica empleada; en la cuarta se presentan los resultados; finalmente se presentan posibles temas para una agenda de futura investigación

I. Incentivos al aseguramiento: un comparativo entre Colombia y Chile

El sistema de salud en Colombia sufrió una profunda transformación en 1993 y fue reconstruido bajo los principios de eficiencia, equidad y solidaridad. El antiguo sistema de salud pública fue reemplazado por un sistema social de aseguramiento en salud, bajo la idea de una competencia regulada entre las administradoras de seguros (Empresas Promotoras de Salud –EPS- en el régimen contributivo, y Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS) como también, entre los prestadores de servicios de salud. Entre los aspectos positivos del actual sistema de salud, se encuentra su capacidad de transferir recursos de individuos con una mayor capacidad de pago hacia aquellos más pobres. No obstante, desde el punto de vista de las ineficiencias, existen una serie de transacciones económicas entre los usuarios del sistema y los nuevos agentes que pueden dejar ineficiencias e incentivos inadecuados. Este trabajo investiga los incentivos de dos grupos de agentes en el sistema: aseguradores y trabajadores como potenciales usuarios del sistema

Desde el punto de vista de diseño de política, el sistema de salud en Colombia se dividió en dos regímenes de aseguramiento, a saber: el Régimen Contributivo, destinado a brindar protección a las personas con capacidad de pago y su grupo familiar; éste es financiado mediante un aporte por parte del contribuyente, el cual se calcula en un porcentaje del Ingreso Base de Cotización –IBC–. Para trabajadores asalariados o dependientes, una tercera parte de este pago le corresponde al empleado y las dos terceras partes restantes a su patrón o empleador. Por otro lado, cuando el trabajador es independiente carga con todo el porcentaje de la cotización sobre el piso de dos salarios mínimos legales y algunas consideraciones para establecer una renta presuntiva (educación y estrato socioeconómico, por ejemplo). El asegurado tiene derecho a un plan de salud (Plan Obligatorio de Salud -POS–) para él y para sus dependientes económicos (ver gráfico 1). El Régimen Subsidiado, por su parte, alberga a las personas que por su condición económica o ausencia de capacidad de pago se hacen merecedoras a un subsidio de salud (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSS–). La financiación de este régimen se basa en un traslado de 1% de cada una de las cotizaciones del régimen contributivo y aportes directos del estado.³

Gráfico 1. Funcionamiento esperado del Régimen Contributivo

Adicionalmente, existen dos esquemas complementarios al sistema de seguridad social que dan acceso a servicios de salud. Por un lado, existe una red hospitalaria pública que permite atender aquellas personas no acreedoras de un seguro de salud, el cual es financiado con impuestos públicos, en general, cuentan con servicios de menor calidad en comparación con el POS y el POSS. De otro lado, existe la opción de tener un seguro de salud privado para cualquier individuo que voluntariamente quiera adquirirlo; no obstante, por ley ninguna persona puede contar con un seguro privado de salud sin estar afiliado al sistema de seguridad social en el régimen contributivo. La capacidad de control por parte del Estado en este aspecto permite que, en ciertas circunstancias, el seguro privado de salud se convierta en un sustituto del aseguramiento obligatorio más que en un bien complementario, lo cual puede afectar los incentivos de las personas, especialmente trabajadores independientes

A. El aseguramiento en Chile

Para ilustrar la diversidad del problema acerca de los incentivos de los agentes partícipes en un sistema de salud basado en aseguramiento, y sus efectos sobre selección de riesgos y utilización de servicios, se discute brevemente el funcionamiento del caso chileno. En Chile los trabajadores independientes no se encuentran en obligación de cotizar a un sistema de seguro obligatorio de salud; en este sentido, el comportamiento de los trabajadores independientes replica la teoría tradicional sobre aseguramiento (ver gráfico 2). Aquellos que voluntariamente compran el seguro de salud tienen un riesgo de enfermar más alto que el promedio de la población y consumen más servicios médicos que aquellos que no se encuentran asegurados

Gráfico 2. Funcionamiento del sistema de aseguramiento en Chile

Por otro lado, los trabajadores dependientes deben gastar el 7% de sus ingresos en seguro de salud y tienen la opción de elegir entre aseguradores privados (ISAPREs) o un seguro público de salud (Fondo nacional de salud –FONASA–). Estos dos sistemas tienen varias diferencias que pueden afectar los incentivos de los agentes sobre selección de riesgo y utilización de servicios. En primera instancia, existen diferencias en la forma de ajustar la contribución al seguro, por un lado, FONASA ajusta riesgos como porcentaje del ingreso, mientras que las ISAPREs pueden corregir por edad, sexo y número de dependientes. En este sentido, se puede decir que el sistema público es más atractivo para personas con alto riesgo. Adicionalmente los planes de beneficio son diferentes en cada sistema

En segunda instancia, el FONASA tiene un componente implícito de aseguramiento gratuito por dos razones. Primero, los trabajadores siempre tienen la opción de volver al seguro público, de este modo cuando el riesgo de enfermar es alto los trabajadores se trasladan de las ISAPREs al seguro público. Segundo, recientemente el FONASA no estaba en capacidad de determinar si un paciente estaba afiliado a un seguro privado o no, esto generaba incentivos para que los beneficiarios de seguros privados utilizaran ambos tipos de aseguramiento, lo cual implica que los beneficiarios del FONASA, en promedio, deberán tener un nivel de riesgo en salud más alto que aquellos en el seguro privado

B. Incentivos al aseguramiento en Colombia

Gráfico 3. Incentivos en afiliación para trabajadores dependientes

Gráfico 4. Incentivos en afiliación para trabajadores independientes (real, no legal)

Al observar el gráfico 3 se pueden plantear dos simples hipótesis. Primero: según el diseño del sistema de salud, para los trabajadores dependientes no existe una opción entre un seguro público o privado como en el caso chileno; en este sentido, debemos esperar que una selección de riesgos por parte de las aseguradoras no opere para el Régimen Contributivo en el grupo de trabajadores dependientes. No obstante, puede existir un fenómeno de selección de riesgos en la decisión de comprar un plan complementario de salud (seguro privado) donde el aseguramiento es voluntario. Segundo: partiendo de la primera hipótesis, las aseguradoras del régimen contributivo solo tienen los incentivos de contener costos mediante contratos de prestación de servicios y de integración a los prestadores de salud (restricciones verticales),⁴ lo cual afecta el uso de servicios

Por el contrario, varias hipótesis surgen al observar los incentivos de afiliación de los trabajadores independientes (ver gráfico 4). Primero: en el caso de los trabajadores independientes se presume que el alto riesgo de enfermar aumenta la probabilidad de afiliación al seguro de salud (selección negativa de riesgos por parte de los usuarios).⁵ Segundo: como respuesta a los incentivos de los agentes, expresado en la primera hipótesis, las aseguradoras-EPS pueden aplicar selección de riesgo en el grupo de trabajadores independientes con el objetivo de obtener el grupo de personas con más bajo riesgo. Tercero: el nivel de ingreso restringe la entrada de trabajadores independientes al seguro de salud. Según la ley hasta el año 2004 el nivel mínimo de ingreso para afiliarse al seguro de salud estaba basado en dos salarios mínimos, lo cual impedía la afiliación de una alta gama de independientes, por ejemplo trabajadores independientes en el sector agrícola y empleadas domésticas. Cuarto: la existencia de un seguro de salud subsidiado y de una red hospitalaria pública, y la poca capacidad de monitoreo sobre doble afiliación o monitoreo sobre la capacidad de pago de los agentes por parte del gobierno, desestimula los incentivos de afiliación de aquellos trabajadores que tienen una baja capacidad de pago y pueden obtener servicios de atención básica sin contribuir al sistema

Varios autores han dado luces sobre algunas de estas ideas ya planteadas, pero considerando la afiliación al seguro de salud contributivo de cada uno de los individuos en edad de trabajar (Trujillo, 2003). Como se expresó anteriormente, debido a la diferencia existente entre el grupo de trabajadores dependientes y el grupo de independientes con respecto a los incentivos de afiliación y de uso de servicios, se encuentra más conveniente diferenciar los resultados en afiliación y uso de servicios para el grupo de trabajadores independientes, tomando como referencia el grupo de trabajadores dependientes.⁶

II. Base de datos

En este trabajo se utiliza información de personas, y se toman características del hogar donde habitan como referencia para clasificarlas en ciertos grupos socioeconómicos, demográficos o institucionales. Las encuestas permiten clasificar la población en trabajadores dependientes e independientes. La muestra se concentra en los jefes de hogar que reportaron estar trabajando, esto implícitamente asume que la elección de asegurarse es tomada por el jefe de hogar, con base en las características de los miembros del hogar. Así, se compara la utilización de servicios médicos para el jefe de hogar, teniendo en cuenta el proceso de selección de un plan de aseguramiento y se diferencia trabajador independiente y dependiente

III. Metodología Empírica

La demanda individual por seguro y servicios de salud se modela teniendo en cuenta la interdependencia entre las dos decisiones; en esta estructura, un individuo primero debe comprar un plan de seguro de salud cuando desconoce su estado de salud y después consumir servicios de atención médica y otros bienes una vez su estado de salud le ha sido revelado. Es decir, un consumidor maximiza una función de utilidad que depende del consumo de salud y de otros bienes, (Cameron et al., 1988).

La función de producción de salud H(•) depende de las características socioeconómicas de la persona o del hogar donde vive SE_i, del estado de salud h_i, del cubrimiento del seguro I_i = (CT, PR) y de características no observadas ε_i. C⁰_i , C¹_i representan el consumo en bienes en el periodo inicial y final respectivamente.

Un individuo elige un plan de seguro de salud j, en el momento inicial, de manera tal que maximice el nivel de utilidad esperada sobre diferentes estados de salud. La relación entre el seguro de salud y el uso de servicios médicos ocurre porque el seguro de salud le permite al individuo usar más servicios médicos en periodos posteriores para protegerse contra eventuales estados de mala salud. Dada dicha relación, la presencia de selección de riesgos debe tomarse en cuenta en el trabajo empírico, debido a que individuos que perciben que tiene una mayor probabilidad de enfermar son más propensos a adquirir un seguro de salud. Se puede derivar y estimar de este modelo las formas reducidas para la elección del seguro de salud y la demanda por servicios médicos (Akin et al., 1986 y Wouters, 1991).

De este modo, las funciones para la demanda condicional (condicional en el estado de salud) de servicios de atención médica y la afiliación a la seguridad social en salud o a un seguro privado pueden ser representadas por las siguientes ecuaciones:

Donde CT indica afiliación al Régimen Contributivo y PR indica afiliación al seguro privado. De este modo, β₁ y β₂ indican cómo el tipo de aseguramiento afecta el uso de servicios médicos

Donde δ₁ indica el efecto de la selección de riesgo en el régimen contributivo. Para el seguro privado tenemos la siguiente ecuación:

De igual forma, α₁ recoge el efecto de selección de riesgo en el seguro privado. La medida de servicios de salud CT* y PR* son variables latentes. En la practica lo que se observa es si el individuo está afiliado al régimen contributivo o ha adquirido un seguro privado, es decir, empíricamente se observa una variable dicótoma que toma el valor de 1 si el individuo está afiliado (o tiene un seguro privado) y cero cuando no está afiliado (o no ha adquirido un seguro privado)

La metodología empírica estima conjuntamente los determinantes de la afiliación al régimen contributivo (ecuación 6), la afiliación a un seguro privado (ecuación 7) y el uso de servicios (ecuación 5). Es importante resaltar que la elección de estar asegurado puede tener problemas de heterogeneidad no observada; en este sentido, nosotros usamos estimación conjunta de las tres ecuaciones para poder controlar por correlaciones no iguales a cero en los términos de error debido a problemas de heterogeneidad no observados, de este modo se estima un modelo probit multivariado. Las estimaciones se realizan para el total de la muestra de jefes de hogar y para los trabajadores independientes. La idea es analizar cómo los incentivos de selección de riesgo en el aseguramiento y el uso de servicios médicos en consulta externa, consulta preventiva y hospitalización, son muy diferentes para el grupo de trabajadores independientes

IV. Resultados

Tabla A.1. Definición de variables

Tabla A.2. Estadística descriptiva ECV97

Tabla A.3. Estadística descriptiva ECV03

El porcentaje de trabajadores que reportaron un mal o regular estado de salud es más alto en trabajadores independientes que en trabajadores dependientes en ambas encuestas. De igual manera 14,1% (16,3%) de los trabajadores independientes reportaron tener una enfermedad crónica contra 12,1% (12%) para los trabajadores dependientes en la ECV97 (ECV03). De igual forma el número de trabajadores dependientes con educación secundaria o universitaria es más alto en el grupo de dependientes que en el grupo de independientes en ambas encuestas. Finalmente, el ingreso del hogar es en promedio superior en el grupo de dependientes, 13,491 (14,201), en comparación con los independientes, 11,976 (13,492) en la ECV97 (ECV03).⁷

A. Resultados para la muestra de jefes de hogar

Las tablas 1 y 2 presentan las estimaciones para consulta externa, afiliación al régimen contributivo y al seguro privado para los jefes de hogar en la ECV97 y en la ECV03. La tabla 1 muestra, para la ECV97, que la probabilidad de estar afiliado al régimen contributivo es baja para aquellos individuos que tienen un estado de salud regular o malo, ambos coeficientes son significativos al 5%. Igualmente, no existe diferencia entre estado de salud excelente y bueno; los mismos resultados se obtienen al observar la ECV03. Una lectura de estos resultados indica que existe selección de riesgos en el régimen contributivo. En lo que respecta al seguro privado no parece observarse una relación clara sobre selección de riesgos

Tabla 2. Estimación de uso de servicios médicos y aseguramiento Jefes del hogar (ECV03)

Este efecto de selección de riesgo (positivo) parece claro en el régimen contributivo cuando se utiliza una medida del reporte subjetivo del estado de salud. Cuando se utiliza otra variable, por ejemplo, si la persona reportó una enfermedad crónica, parece existir un efecto de selección de riesgo pero negativo. Es decir, las personas con enfermedad crónica tienen una mayor probabilidad de afiliarse al régimen contributivo. De este modo, en el sistema de salud colombiano parece estar operando ambos tipos de selección de riesgo, tanto positivo como negativo

En general, el hecho de ser trabajador independiente disminuye la probabilidad de afiliarse a la seguridad social, pero en 1997 aumenta la probabilidad de tener un seguro privado y en 2003 disminuye. Una hipótesis para explicar este comportamiento es que, la capacidad del gobierno de identificar individuos que compraban un seguro privado sin estar afiliado a la seguridad social aumentó entre 1997 y 2003; y debido a esto, las personas que compran el seguro privado están afiliadas al régimen contributivo y las personas que no decidieron afiliarse a la seguridad social tomaron el mismo comportamiento con el seguro privado

En lo que respecta al uso de servicios médicos, en ambas encuestas puede decirse que el contar con una afiliación al contributivo y un seguro privado aumentan la probabilidad de uso de servicios de consulta externa. Esto es esperado máxime si se tiene en cuenta que en este tipo de servicios se presentan más barreras al acceso para aquellas personas que están afiliadas al régimen subsidiado o no están aseguradas y demandan servicios a la red hospitalaria pública, o simplemente lo cubren con sus propios ingresos. Es decir, para el uso de servicios como consulta externa, donde el afiliado tiene el primer contacto con el sistema de atención de la salud, el tipo de afiliación y la posibilidad de tener un seguro privado tienen un efecto positivo sobre el servicio (Ramírez et al., 2005). Como antes, ser trabajador independiente también tiene un efecto negativo sobre la probabilidad de uso de servicios de salud. Esto plantea la necesidad de analizar con más cuidado lo que ocurre en estos dos grupos

Con respecto a las demás variables del análisis, algunas son significativas y presentan el signo esperado. La variable más destacada es el ingreso del hogar, dado que es una de las variables principales para establecer el status de afiliación de la persona; el ingreso afecta positivamente la probabilidad de tener un seguro y de usar servicios de salud para las encuestas ECV97 y ECV03

Las tablas 3 y 4 muestran estimaciones para consulta externa, afiliación al régimen contributivo y al seguro privado para los trabajadores independientes en la ECV97 y en la ECV03. La tabla 3 muestra, para la ECV97, que la probabilidad de estar afiliado al régimen contributivo es baja para aquellos individuos que tienen un estado de salud regular o malo, ambos coeficientes son significativos al 5% y el 1% respectivamente. Adicionalmente, parece no haber diferencia en la afiliación al contributivo entre un trabajador con un estado de salud excelente o bueno. En la tabla 4 se presentan los resultados, utilizando en la encuesta de calidad de vida de 2003 en la cual el estado de salud está positivamente relacionado con la afiliación al sistema de salud, sin embargo a diferencia de la tabla 3, en este caso la categoría de referencia con respecto al estado de salud es si el individuo posee un mal estado de salud. De este modo, la probabilidad de estar afiliado aumenta con un estado de salud bueno o excelente, sin embargo no existe diferencia cuando el estado de salud es regular, reforzando los resultados obtenidos en la encuesta de 1997. Así, cuando se utiliza el estado de salud como variable de medición se puede decir que existe selección de riesgos en el régimen contributivo para los trabajadores independientes. En lo que respecta al seguro privado no parece observarse una relación clara sobre selección de riesgos

Tabla 3. Estimación de uso de servicios médicos y aseguramiento Trabajador Independiente (ECV97)

Tabla 4. Estimación de uso de servicios médicos y aseguramiento Trabajador Independiente (ECV03)

Por otro lado, al utilizar la variable enfermedad crónica parece existir un efecto de selección de riesgo pero negativo. Igual que en el caso de toda la base de jefes de hogar, las personas con enfermedad crónica tienen una mayor probabilidad de afiliarse al régimen contributivo. De este modo, en el sistema de salud colombiano parece estar operando ambos tipos de selección de riesgo, tanto positiva como negativa; este hecho es importante comentarlo porque al igual que Trujillo (2003), nosotros encontramos que la existencia de selección de riesgo, positiva o negativa, depende en gran medida de la variable utilizada. Una explicación de lo anterior es que el reporte de enfermedad crónica puede ser mayor en personas con mayores ingresos

Al estudiar el uso de servicios médicos en ambas encuestas puede decirse que el contar con una afiliación al contributivo y un seguro privado, aumentan la probabilidad de uso de servicios de consulta externa en la ECV97, sin embargo esta relación no es tan clara en la encuesta del 2003; en la ECV03 estar afiliado al régimen contributivo parece no tener un efecto sobre el uso de servicios de consulta externa

Conclusiones

En búsqueda de evidencia empírica que responda al interrogante de si en el sistema de salud colombiano existe evidencia de una selección positiva o negativa de riesgos, se realizaron regresiones utilizando dos medidas diferentes de estado de salud y se estimó el efecto de estas medidas sobre la afiliación al seguro de salud. Los resultados obtenidos presentan conclusiones muy diferentes para el caso de todos los jefes de hogar. Al usar una medida subjetiva del estado de salud, se encuentra que sin discriminar por tipo de ocupación, la probabilidad de afiliarse al sistema de salud disminuye para aquellos jefes de hogar que poseen un mal o regular estado de salud en comparación con aquellos con un buen o excelente estado de salud. Por el contrario, cuando la variable utilizada es el reporte de una enfermedad crónica se encuentra el efecto contrario. Estas diferencias en resultados muestran que para los datos utilizados la existencia neta de un efecto de selección de riesgos positivo o negativo no está claro para una muestra de jefes de hogar. Este resultado es similar al encontrado por Trujillo (2003)

Sin embargo, una muestra de jefes de hogar no permite discriminar los incentivos a los cuales se enfrenta cada individuo contingente con su status en el mercado laboral. Siguiendo la metodología planteada por Sapelli y Vial (2003), al desagregar la muestra entre trabajadores dependientes y trabajadores independientes se pueden observar algunas relaciones más claras en el grupo de los trabajadores independientes, en este último, se observa una selección positiva de riesgo al Régimen Contributivo cuando se toma una medida subjetiva del estado de salud de las personas. Sin embargo, parece existir una selección negativa de riesgo cuando se considera una medida objetiva como es el reporte de una enfermedad crónica. Es decir, en el sistema de salud colombiano, para el caso del régimen contributivo, existen dos efectos que parecen estar afectando la afiliación de los trabajadores independientes, selección positiva y selección negativa de riesgos

El aporte más destacable de este trabajo es, al dividir la muestra entre trabajadores dependientes y trabajadores independientes se encuentra que un efecto del estado de salud sobre afiliación y uso de servicios afecta más al grupo de trabajadores independientes (población más vulnerable). Esta división es importante porque los incentivos de afiliación para los trabajadores dependientes son muy diferentes a los existentes para los trabajadores independientes. Los ejercicios econométricos muestran un efecto del estado de salud (i;e, una medida subjetiva u objetiva) sobre la afiliación al seguro obligatorio de salud para el grupo de trabajadores independientes

Este resultado refuerza las ideas iniciales sobre cómo la capacidad del sistema de generar incentivos a la afiliación se estancaron en el grupo de los trabajadores formales, donde las posibilidades de evasión son bajas. Esta falta de incentivos en otros grupos de trabajadores, como los independientes, dejó una alta franja de ellos con capacidad de pago sin incentivos adecuados para afiliarse al sistema. Este resultado pone en riesgo la estabilidad financiera del sistema. O en otro sentido, el sistema deja sin cobertura de seguro obligatorio a muchos trabajadores informales que enfrentan un alto riesgo no solo en salud, sino también en su capacidad de generación de ingreso

En lo que respecta a la existencia de selección de riesgo en el seguro privado, no existe evidencia clara en el caso de los trabajadores dependientes. Esto no parece consistente con las ideas iniciales, según las cuales el hecho de que los trabajadores tengan la voluntad de decidir si comprar el seguro privado, puede generar los efectos conocidos de sobre-selección de riesgos. En este sentido se requiere un estudio más detallado de cómo es la estructura del sistema de aseguramiento privado y cómo operan sus incentivos teniendo en cuenta la estructura complementaria del seguro de salud obligatorio

Con respecto a la utilización de servicios, puede concluirse que el hecho de estar afiliado al seguro obligatorio de salud aumenta la probabilidad de usar servicios de consulta externa; este mismo resultado opera con el seguro privado para los trabajadores independientes. No obstante, el efecto del seguro privado sobre el uso de servicios no es significativo en el caso de los trabajadores dependientes. Este hecho nuevamente plantea la necesidad de hacer un estudio más profundo del mercado de seguros privados de salud en Colombia y poder responder a los dos interrogantes aquí planteados

Finalmente, dos consideraciones deben ser expuestas sobre las limitaciones del estudio. Primero, el hecho de dividir la población de trabajadores en dependientes e independientes tiene como supuesto que el status laboral no está correlacionado con las condiciones de salud del trabajador. Este supuesto es perfectamente discutible y puede generar debilidad a los resultados y la discusión aquí planteada. Con los datos disponibles en este estudio no estamos en capacidad de mejorar el trabajo en ese sentido. Una solución es contar con información de panel de datos y de este modo controlar por estados de salud anteriores, sin embargo, hasta este momento no encontramos una información con dichas características para el caso colombiano. Un aspecto positivo de nuestro estudio que no puede considerarse como un argumento completamente válido en sentido metodológico, es que el trabajo considera dos bases de datos con las mismas características de muestreo y los resultados son similares para los dos periodos

Un segundo aspecto es que se considera que el estado de salud pasado no tiene efectos sobre el estado de afiliación al seguro público o privado. En general, todos los estudios que consideran datos de corte transversal y no pueden controlar por estados de salud pasados, deben usar este supuesto. Esta discusión se complementa con el hecho de que el estudio estima un modelo de ecuaciones simultáneas para corregir por heterogeneidades no observadas (Trujillo, 2003; Sapelli y Vial, 2003 y Bertranou, 1998)

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Primera versión recibida en julio de 2007; versión final aceptada en marzo de 2008

Notas

3 En este trabajo solo se estudian los aspectos de aseguramiento en el régimen contributivo

4 Este es un tema trascendental para estudiar en el caso colombiano. No obstante, en este trabajo no se consideran relaciones contractuales entre prestadores y aseguradores, en este sentido el documento no proporciona evidencia empírica de esta idea

5 Es selección negativa de riesgos desde el punto de vista de las aseguradoras o del sistema de aseguramiento en general, dado que una compañía aseguradora con un número significativo de personas con mayor riesgo de enfermar tiene, en promedio, un mayor riesgo de uso de servicios

6 Es importante mencionar que, se está asumiendo que el estado de salud (actual y pasado) no afecta el status laboral de las personas. Este supuesto también es utilizado por Trujillo (2003) de manera implícita, él asume que el estado de salud no está correlacionado con los regresores independientes (entre los que incluye una medida de status laboral) ni afecta el nivel de ingreso del individuo

7 Aquí se presenta el logaritmo natural del ingreso corriente del hogar