Guías Actualizadas

Guías ACC/AHA 2006. Estado del arte de la evaluación cardiovascular
perioperatoria para cirugía no cardiaca: Enfocado en la terapia
perioperatoria con betabloqueadores.

Lee A. Fleisher¹, Chair, Joshua A. Beckman¹, Kenneth A. Brown², Hugh Calkins², Elliott Chaikof¹, Kirsten E. Fleischmann², William K. Freeman², James B. Froehlich³, Edward K. Kasper², Judy R. Kersten¹, Barbara Riegel⁴, John F. Robb¹, Sidney C. Smith, Jr.², Chair, Alice K. Jacobs Vice-Chair⁵, Cynthia D. Adams⁶, Jeffrey L. Anderson⁷, Elliott M. Antman⁵, David P. Faxon⁵, Valentin Fuster⁷, Jonathan L. Halperin⁵, Loren F. Hiratzka⁵, Sharon A. Hunt⁵, Bruce W. Lytle⁵, Rick Nishimura⁵, Richard L. Page⁵ and Barbara Riegel⁴

¹ MD, FACC, Writing Committee Members
² MD, FACC, FAHA, Writing Committee Members ]]> ³ MD, MPH, FACC, Writing Committee Members
⁴ DNSc, RN, FAHA, Writing Committee Members
⁵ MD, FACC, FAHA, Task Force Members
⁶ MSN, APRN-BC, FAHA, Task Force Members
⁷ MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Task Force Members

Reporte de la fuerza de Trabajo sobre Guías de Práctica del Colegio Americano de Cardiología ACC y la Asociación Americana del Corazón AHA (Comité de actualización de las Guías para la evaluación cardiovascular preoperatoria para cirugía no cardiaca). Desarrollado en colaboración con la American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Cardiovascular Medicine and Biology.

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society for Vascular Medicine and Biology.

Notas: Este documento fue aprobado por la Fundación Comité del Colegio Americano de Cardiología (ACC) en Marzo de 2006 y por el Consejo Asesor y Consultor de Ciencias de la Asociación Americana de Corazón (AHA) en febrero de 2006.

Cuando cite este documento el Colegio Americano de Cardiología requiere el siguiente formato de citación: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines+ (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2006;47:2343-55.

La Fuerza de Trabajo sobre Guías de Práctica del Colegio Americano de Cardiología ACC y la Asociación Americana del Corazón AHA hacen todos los esfuerzos para evitar cualquier conflicto de intereses real, potencial o percibido, que pueda surgir como resultado de relaciones con la industria o intereses personales del comité de actualización de las Guías. Específicamente, a todos los miembros del comité y quienes hicieron la revisión de pares, se les pidió revelar cualquier relación que pudiera ser percibida como un conflicto de intereses. Esta documentación fue revisada por los miembros de la fuerza de trabajo, reportada oralmente a todos los miembros del comité de actualización en cada reunión actualizada y revisada por el comité cuando ocurriesen los cambios. Ver el Apéndice 1: Relaciones de autores con la industria y el Apéndice 2: Relaciones de quienes hacen la revisión por pares con la industria.

Sydney C Smith Jr., MD, FACC, FAHA. Presidente de la Fuerza de Trabajo sobre las Guías de Práctica de la ACC/AHA.

Elliot M Animan, MD, FACC, FAHA. Ex-presidente de la Fuerza de Trabajo sobre las Guías de Práctica de la ACC/AHA.

1. Introducción

1.1 Propósito de una actualización expedita. Desde la publicación de las Guías anteriores, en el año 2002, sobre la evaluación peri operatoria cardiovascular para cirugía no cardiaca, el tema del uso de beta bloqueadores en cirugía no cardiaca ha venido tomando una importancia creciente. Específicamente, el Consorcio Médico para el Mejoramiento de la Práctica y el Proyecto para el Mejoramiento del Cuidado Quirúrgico, han identificado el beta- bloqueo peri operatorio como una medida de calidad. Dada la importancia de estas medidas de calidad para el público que reporta y para el eventual pago por ejecución, y las recientes publicaciones sobre el particular, era imperativo actualizar las recomendaciones relacionadas con los beta bloqueadores. Por lo tanto, decidimos agilizar la revisión de la literatura relacionada con el uso de estos fármacos en el perioperatorio, con el fin de obtener unas recomendaciones que puedan utilizarse en estas iniciativas nacionales de calidad. En general, las indicaciones ACC/AHA Clase I y III para terapia identifican dimensiones potenciales de cuidado y procesos para medidas de desempeño; sin embargo, no todas recomendaciones de las Guías Clase I y III deben seleccionarse para medidas de desempeño1. Además, las recomendaciones Clase IIa y IIb no se consideran para medidas independientes.

Nótese que las Guías completas sobre evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardiaca fueron actualizadas y constituyen la política actual ACC/AHA, con excepción del texto y las tablas de la sección de manejo de beta bloqueadores. Esta actualización focalizada reemplaza la sección correspondiente en la Guía de 2002 y se considera la política actual ACC/AHA, mientras se publica una nueva Guía. Téngase en cuenta también que la Tabla 2, «Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular Perioperatorio Aumentado» está actualmente en revisión y puede ser modificado como parte de la actualización completa de las Guías.

1.2 Organización del Comité y Revisión de la Evidencia. El Comité que actualizó las Guías 2002 en el tema de los beta bloqueadores, revisó la literatura relevante sobre el tema, desde la última publicación de esas Guías, en el año 2002. La búsqueda se hizo en PubMed/MEDICINE, limitada al idioma Inglés, de 2002 a 2006, en humanos. Además, se buscaron artículos relacionados en MEDLINE, seleccionando literatura relevante. Finalmente, los miembros del comité recomendaron artículos que tuvieran aplicabilidad y que estuvieran por fuera de la búsqueda formal mencionada.

Como resultado de la búsqueda, se identificaron 23 artículos y un resumen, los que fueron revisados por el comité, para la pronta actualización de la sección de beta bloqueadores. Utilizando la metodología basada en la evidencia desarrollada por la fuerza de trabajo sobre guías de práctica ACC/AHA, el comité actualizó el texto de la guía y las recomendaciones.

Las recomendaciones para procedimientos y tratamientos se clasifican así:

Clase II: Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva o divergencia de opiniones acerca de la utilidad o eficacia del procedimiento o tratamiento.

II a: el peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad o eficacia

IIb: la utilidad o eficacia está menos bien es- tablecida por la evidencia u opinión.

Clase III: Condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es útil ni efectivo, incluso en algunos casos puede ser nocivo.

Además, el peso de la evidencia que soporta las recomendaciones es el siguiente:

• Nivel de Evidencia A: datos derivados de estudios clínicos múltiples, aleatorizados
• Nivel de Evidencia B datos derivados de estudios simples aleatorizados, o no aleatorizados
• Nivel de Evidencia C: consenso de opinión de expertos, estudios de casos, o lex artis.

El Comité está conformado por reconocidos expertos en cardiología general y por connotados profesionales con experticia en áreas más especializadas como anestesiología, cirugía cardiovascular, ecocardiografía, electrocardiografía, cardiología intervensionista, cardiología nuclear, medicina vascular y cirugía vascular. Están representados los sectores académico y privado. Tienen representación oficial las siguientes organizaciones: Sociedad de Medicina Vascular y Biología, Sociedad Americana de Cardiología Nuclear, Sociedad de Ritmo Cardiaco, Sociedad de Cirugía Vascular, Sociedad Americana de Ecocardiografía, Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares y Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervenciones.

Este documento fue revisado por dos revisores oficiales nombrados por la ACC; dos revisores nombrados por la AHA; un revisor oficial de la fuerza de Trabajo sobre Guías Prácticas del Colegio Americano de Cardiología ACC y la Asociación americana del Corazón AHA, además de revisores de las sociedades mencionadas y 20 revisores de contenidos de comités de estas mismas organizaciones.

2. Terapia Médica Perioperatoria

2.1 Terapia Perioperatoria con Beta Bloqueadores. Recomendaciones de terapia con beta bloqueadores (Tabla 1).

Clase I

2. Los beta bloqueadores deben suministrarse a pacientes sometidos a cirugía vascular con alto riesgo cardiaco, debido a hallazgos de isquemia en los exámenes preoperatorios (nivel de evidencia: B).

Clase IIa

1. Los beta bloqueadores probablemente están recomendados en pacientes sometidos a cirugía vascular en quienes se identifica preoperatoriamente enfermedad coronaria (nivel de evidencia: B).

2. Los beta bloqueadores probablemente están recomendados en pacientes en quienes en la valoración preoperatoria para cirugía vascular, se identifica riesgo cardiaco alto, definido por la presencia de múltiples factores de riesgo clínico* (nivel de evidencia: B).

3. Los beta bloqueadores probablemente están recomendados en pacientes en quienes en la valoración preoperatoria se identifica enfermedad arterial coronaria o alto riesgo cardiaco, definido por la presencia de múltiples factores de riesgo clínico* y quienes van a ser sometidos a procedimientos de riesgo intermedio o alto, de acuerdo a estas guías (nivel de evidencia: B).

Clase IIb

1. Pueden considerarse los beta bloqueadores para pacientes sometidos a procedimientos de riesgo intermedio o alto de acuerdo a estas guías, incluyendo cirugía vascular, en quienes la valoración pre operatoria identifica riesgo cardiaco intermedio, definido por la presencia de un factor de riesgo clínico (nivel de evidencia: C).

2. Pueden considerarse los beta bloqueadores en pacientes sometidos a cirugía vascular con riego cardiaco bajo (definido en estas guías) que en el momento no están recibiendo beta bloqueadores (nivel de evidencia: C).

Clase III

Para una explicación de los factores de riesgo clínico, por favor vea la Tabla 2: Predictores Clíni cos de Riesgo Cardiovascular Perioperatorio Incrementado. Alto riesgo cardiaco incluye pacientes con predictores clínicos mayores e intermedios. Debe tenerse cuidado de aplicar las recomendaciones sobre terapia con beta bloqueadores a pacientes con falla cardiaca descompensada, cardiomiopatía no isquémica, bloqueo AV de alto grado, o enfermedad valvular severa en ausencia de enfermedad arterial coronaria.

2.1.1 Resumen de evidencia

A pesar de varios meta- análisis, algunos con conclusiones conflictivas, aún existen unos pocos estudios aleatorizados de terapia médica antes de cirugía no cardiaca, para prevenir complicaciones. Los estudios que se han llevado a cabo en esta área se han enfocado primordialmente en la terapia con beta bloqueadores; sin embargo, persisten muchas limitaciones en los datos disponibles. Hay pocos estudios que comparen los diferentes beta bloqueadores o que diferencien el efecto de las dosis en el perioperatorio. Mucho menos estudios han incluido un protocolo que titule la terapia de acuerdo al efecto (ejemplo: meta de frecuencia cardiaca), o que analice regímenes que incluyan un estudio preoperatorio de terapia con beta bloqueador. Hacen falta estudios que incluyan el concepto de población objetivo, dosis ideal o vía de administración. Además, no se han abordado ciertas limitaciones prácticas: el cómo, cuándo, qué tan largo y quién prescribe la terapia perioperatoria con beta bloqueadores. Se requieren ensayos clínicos controlados que exploren la observación que puede haber daño, cuando se emplean beta bloqueadores en pacientes de bajo riesgo3. Además, actualmente faltan datos que orienten hacia qué beta bloqueador utilizar en el perioperatorio. Algunos estudios observacionales sugieren que la incidencia de muerte o infarto perioperatorio puede ser distinta si se utilizan diferentes beta bloqueadores en este contexto4. En resumen, aún no se conoce cuál pueda ser el mejor enfoque para proteger médicamente a los pacientes de complicaciones cardiovasculares durante cirugía no cardiaca.

Estas son las limitaciones que existen en la literatura sobre terapia perioperatoria con beta bloqueadores:

• La mayoría de los estudios no tienen el poder adecuado.
• Se han realizado pocos estudios aleatorizados sobre terapia médica para prevenir eventos adversos cardiacos mayores.
• Pocos estudios aleatorizados han analizado la relación titulación de la terapia/efecto (ejemplo: frecuencia cardiaca objetivo).
]]> Pocos ensayos aleatorizados han estudiado el papel de la terapia perioperatoria con beta bloqueadores.
• Hacen falta estudios que determinen el tipo óptimo de beta bloqueador.
• Ningún estudio se ha enfocado en aspectos relacionados con la atención en el contexto periperatorio, identificando el cómo, el cuándo, el quién debe prescribir y monitorizar la terapia con estos agentes.

Aún cuando muchos de los estudios aleatorizados controlados sobre beta bloqueadores son pequeños, el peso de la evidencia (en especial si se totaliza) sugiere un beneficio de la terapia perioperatoria con beta bloqueradores en cirugía no cardiaca, en particular si se trata de pacientes de alto riesgo. Los estudios actualmente sugieren que estos fármacos reducen la isquemia perioperatoria y que pueden disminuir el riesgo de infarto del miocardio y de muerte en pacientes de alto riesgo. La evidencia disponible sugiere, pero no prueba definitivamente, que cuando es posible, los beta bloqueadores deben iniciarse varios días o semanas antes de la cirugía electiva, titulando la dosis para alcanzar una frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos por minuto, para asegurar que el paciente en realidad se está beneficiando del bloqueo, y debería continuar durante el intraoperatorio y el postoperatorio de manera que mantenga una frecuencia menor de 805. Varios estudios prospectivos aleatorizados se están realizando o están a punto de ser presentados. Se espera que ellos aclaren algunas de los interrogantes que existen sobre este tema. De acuerdo a la metodología de la Fuerza de Trabajo de las Guías de Práctica Clínica de la ACC/AHA, los datos no publicados no pueden ser utilizados para formular recomendaciones.

Dos estudios aleatorizados examinaron el efecto de los beta bloqueadores sobre los eventos cardiacos relacionados con la cirugía. Poldermans y colaboradores⁵ estudiaron el efecto del bisoprolol en los pacientes sometidos a cirugía vascular y en pacientes de alto riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias sometidos a cirugía vascular. De 846 pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiaca, se encontró que 173 tenían nuevas anormalidades regionales en la motilidad de la pared (ARMP) en el ecocardiograma con dobutamina estrés (EDE). De ellos, 61 fueron excluidos del estudio por poseer grandes áreas (5 o más segmentos) de ARMP en EDE o porque ya estaban tomando beta bloqueadores. Los restantes 112 pacientes de alto riesgo se asignaron de manera aleatoria para recibir cuidado estándar, o bisoprolol empezando por lo menos 7 días antes de cirugía, de manera titulada para mantener una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto preoperatoriamente y menos de 80 por minuto durante cirugía y en el postoperatorio. La incidencia de muerte cardiaca (3.4% vs. 17%; p < = 0.02 ) e infarto cardiaco no fatal (0% vs. 17%; p < = 0.001) fue más baja en el grupo bisoprolol, frente al grupo placebo. Es importante aclarar que, debido al diseño no ciego y a la inclusión únicamente de pacientes de alto riesgo, los resultados no se pueden generalizar a todos los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.

Boersma y colaboradores⁶ analizaron subsecuentemente el cohorte total de 1.351 pacientes consecutivos, considerados para ser incluidos en el estudio anterior sobre bisoprolol. Cuarenta y cinco pacientes sufrieron muerte cardiaca o infarto miocárdico no fatal. Un total de 83 % de los pacientes tuvieron menos de tres factores de riego clínico. Entre este subgrupo, los pacientes que recibieron beta bloqueadores tuvieron menor riesgo de complicaciones cardiacas (0.8%, 2 de 263), que aquellos que no recibieron esta medicación (2.3%, 20 de 855). En pacientes con tres o más factores de riesgo (17%), aquellos que tomaban beta bloqueadores que tenían una EDE que mostraba 4 o menos segmentos con nuevas anormalidades en la motilidad de la pared, tuvieron una incidencia significativamente menor de complicaciones cardiacas (2.3%, 2 de 86 ), comparado con los que no recibieron el tratamiento con beta bloqueadores (9.9%, 12 de 121). Sin embargo, dentro del grupo reducido de pacientes con isquemia más extensa en el EDE (5 o más segmentos), no se observó una diferencia en la incidencia de eventos cardiacos (4 de 11 con terapia, versus 5 de 15 sin terapia beta bloqueadora). Por lo tanto, la terapia beta bloqueante fue benéfica en todos, salvo en aquellos con una isquemia muy extensa. No obstante, debemos ser cautelosos en cuanto a inferir un efecto de clase de esta observación sobre el bisoprolol y el protocolo de tratamiento.

El grupo de investigación del Estudio Multicéntrico de Isquemia Perioperatoria^7,8 reportó sobre 200 pacientes sometidos a cirugía general asignados aleatoriamente a recibir una combinación oral e intravenosa de atenolol versus placebo, por siete días. Aún cuando no encontraron diferencias en infartos miocárdicos perioperatorios o muertes, sí reportaron una incidencia significativamente menor de episodios de isquemia, monitorizada mediante Holter, en el grupo de atenolol, comparado con el grupo placebo (24% vs. 39%, p = 0.03). Ellos entonces siguieron a los pacientes después de su salida del hospital, documentando menos muertes en el grupo atenolol en el curso de los siguientes seis meses (1% vs. 10%, p<0.001). No está claro porqué ese curso tan breve de tratamiento puede ejercer un efecto tan prolongado, el estudio no controló otras medicaciones suministradas antes o después de la cirugía. El uso de inibidores de la enzima convertidota de angiotensina y de beta bloqueadores en el preoperatorio difirió significativamente entre los grupos estudiados.

Hay estudios adicionales han examinado el uso de beta bloqueadores durante el perioperatorio, pero tienen un poder limitado para detectar eventos cardiacos, o no están aleatorizados. Stone y colaboradores⁹ aleatorizaron a un grupo de pacientes con hipertensión leve sometidos predominantemente a cirugía vascular; unos recibieron beta bloqueadores por vía oral dos horas antes de la cirugía, otros cuidado estándar. Estos últimos presentaron una frecuencia mayor (28%) de depresión del segmento ST durante el procedimiento, de acuerdo a lo reportado por los autores, en comparación con los pacientes tratados (2%). En un estudio no aleatorizado, Pasternack¹⁰suministró metoprolol oral inmediatamente antes de cirugía, seguido de metoprolol intravenoso en el post operatorio de reparo de aneurisma de aorta abdominal. Solamente 3% sufrió infarto miocárdico agudo, comparado con 18% en el grupo control. Este mismo autor¹¹reportó posteriormente menos episodios de isquemia intraoperatoria en pacientes tratados con metoprolol oral previo a cirugía vascular periférica, en comparación con los pacientes no tratados. Yeager y colaboradores¹² reportaron un análisis de casos y controles, con sus experiencias en infartos miocárdicos perioperatorios durante cirugía vascular, en la que comparaban 53 casos de infarto miocárdico con un grupo control de 106 pacientes. Encontraron una fuerte asociación entre uso de beta bloqueadores con la disminución en la probabilidad de infarto de miocardio (relación impar = 0.43, p = 0.01). Raby¹³ demostró, en 26 pacientes de cirugía vascular con isquemia preoperatoria documentada y asignados aleatoriamente a un protocolo de disminución de frecuencia cardiaca con esmolol intravenoso, comparado con el cuidado estándar, que el grupo que había recibido esmolol tuvo menos episodios de isquemia que el grupo control (33% vs. 73%, p = 0.055). Zaugg y colaboradores¹⁴ aleatorizaron pacientes ancianos sometidos a cirugía no cardiaca a atenolol preoperatorio y post operatorio, titulándolo con la frecuencia cardiaca, y atenolol intraoperatorio titulado con la frecuencia cardiaca o no beta bloqueador; no detectaron episodios de isquemia miocárdica intraoperartoria, cambios electrocardiográficos consistentes con infarto del miocardio o muerte en ninguno de los grupos. Tres pacientes (de 19) en el grupo sin beta bloqueador desarrollaron elevaciones significativas de las troponinas I cardiacas, compatibles con infarto miocárdico perioperatorio, comparado con ninguno (de 40) en los dos grupos que recibieron atenolol. Brady y colaboradores¹⁵ aleatorizaron pacientes sometidos a cirugía vascular electiva; unos recibieron 50 mg. de metoprolol dos veces al día, otros placebo, desde la admisión al hospital, hasta 7 días después de la cirugía. No encontraron diferencias en la incidencia de eventos cardiacos, como infarto de miocardio, angina inestable, taquicardia ventricular o evento cerebro vascular. Este estudio pudo tener un poder bajo (n = 103) para identificar una diferencia en los resultados, en especial los más graves como muerte e infarto del miocardio. También, por diseño del estudio, la terapia se inició el día antes de la cirugía vascular, por lo que es muy posible que los pacientes asignados a recibir metoprolol hubieran logrado un bloqueo beta incompleto en el periodo perioperatorio temprano.

La terapia beta bloqueadora perioperatoria ha sido revisada en varios metaanálisis y en un gran estudio de cohortes. Auerbach y Goldman¹⁶16 abordaron la revisión de este tema en el 2002. De su búsqueda en MEDLINE y de su revisión de la literatura reportaron únicamente cinco estudios (todos ellos incluidos en la Tabla 3). Ellos calcularon el NNT, sobre la base de dichos estudios, en solamente 2.5 a 6.7 para ver un mejoramiento en las medidas de isquemia miocárdica, y solo 3.2 a 8.3 en los estudios que reportaban un impacto significativo de los beta bloqueadores sobre los eventos cardiacos o sobre la mortalidad de cualquier causa. Concluyeron que hay un soporte en la literatura al uso de los beta bloqueadores en la morbilidad cardiaca.

Una revisión sistemática de la literatura sobre terapia médica perioperatoria realizado por Stevens y colaboradores, en pacientes para cirugía no cardiaca¹⁷, incluyó los resultados de 11 ensayos utilizando terapia con beta bloqueadores en el periodo perioperatorio. Concluyeron que los beta bloqueadores disminuían significativamente la incidencia de episodios isquémicos durante y después de cirugía. Estos fármacos redujeron significativamente el riesgo de infarto miocárdico no fatal. Sin embargo, los resultados llegaban a ser no significativos si se eliminaban los estudios más positivos. Igualmente, el riesgo de muerte cardiaca disminuyó significativamente con el uso de beta bloqueadores. Debe tenerse presente que los autores incorporaron estudios que no habían sido considerados en otros meta-análisis, que incluían estudios que no eran ciegos. Los resultados a cuantificar se limitaron a aquellos en el periodo de 30 días de peri-operatorio. Los autores reportaron además una relación directa entre la prevalencia de infarto miocárdico previo y la magnitud de reducción de reducción de riesgo observada con la terapia con beta bloqueadores. Esto sugiere que cuando el riesgo es alto, el beneficio es mayor. El número necesario para prevenir la isquemia peri-operatoria fue de 8 pacientes; el número necesario para prevenir el infarto del miocardio fue de 23,y 32 sujetos deben ser tratados para evitar la muerte cardiaca. Los autores destacan que, como los pacientes con mayor riesgo parecen recibir todo el beneficio, la población objetivo de esta terapia no está clara. Subrayaron también que los esquemas de dosificación variaban significativamente dentro de los estudios reportados y la potencialidad de que un solo estudio numeroso fuertemente positivo alterara los resultados de esta meta-análisis.

En contraste, Devereaux y colaboradores¹⁸ publicaron su artículo de opinión sobre la evidencia clínica sobre el uso de terapia con beta bloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, con el propósito de prevenir complicaciones cardiacas peri-operatorias. Ellos opinaron que la literatura que soporta el uso de beta bloqueadores durante cirugía no cardiaca es modesta en el mejor de los casos, basada en unos pocos estudios no ciegos, en una población de pacientes focalizada. En una revisión de la literatura realizada en el año 2005, Devereaux y colaboradores¹⁹ discutieron 22 estudios, en donde se aleatorizaron 2.437 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, asignándolos a terapia con beta bloqueadores o placebo. El estudio POBBLE no fue incluido en esta revisión⁴. Ellos no encontraron un beneficio estadísticamente significativo en ninguno de los resultados individuales y un beneficio «nominalmente» estadísticamente significativo (riesgo relativo de 0.44 con un intervalo de confianza (CI) de 95%, 0.20 A 0.97, CI de 99%, 0,16 a 1,24) para los resultados de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y paro cardiaco no fatal. Los autores percibieron que estos datos eran inadecuados para sacar conclusiones, que se requería un estudio más grande, controlado, antes de que se puedan sacar conclusiones. Sin embargo, esta revisión incluyó una amplia variedad de estudios, poblaciones de pacientes y regímenes terapéuticos de beta bloqueadores.

Muchos de los estudios describían solamente una o dos dosis de beta bloqueadores, pre-operatoriamente o durante la inducción de la anestesia. Muchos de los datos, por tanto, no corresponden a terapia beta bloqueadora con el propósito de reducción de riesgo cardiaco o enfocado en una población de riesgo bajo. Adicionalmente, los estudios más grandes incluidos (los reportados por Miller y los datos preliminares de Yang y colaboradores, que en conjunto representan tantos pacientes como el resto de estudios), pueden no haber sido apropiados para incluir en esta análisis. El primero²⁰ era un estudio de una sola dosis intravenosa de beta bloqueador con el fin de controlar la presión arterial durante la intubación, no para la reducción de eventos peri-operatorios; incluía seguimiento solamente hasta la salida de recuperación. El segundo²¹ no ha sido publicado aún y no ha sido sometido a revisión por pares. Los estudios incluidos en esta revisión también varían en duración y seguimiento.

Mc Gory y colaboradores²² llevaron a cabo un meta-análisis de seis ensayos aleatorizados sobre beta bloqueo perioperatorio y concluyeron que esta terapia estaba asociada con una reducción significativa de la isquemia miocárdica peri-operatoria (33% a 15%), infarto de miocardio, mortalidad cardiaca y mortalidad a largo plazo (12% a 2%). Estos autores utilizaron los datos combinados para derivar relaciones de desigualdad (odd ratios) e intervalos de confianza (CI) para varios resultados. Para la mortalidad perio-operatoria general, la relación de desigualdad para la terapia con beta bloqueadores fue de 0,52, intervalo de confianza de 95% 0,20 a 1,35) y para mortalidad cardiaca peri-operatoria era de 0,25 (intervalo de confianza de 95% 0,07 a 0,87). Ni el estudio POBBLE ni los datos no publicados incluidos en la publicación de Devereaux19 fueron incluidos, lo que explica la marcada diferencia de hallazgos del otro meta-análisis.

Un estudio de cohortes de Lindenauer y colaboradores²³ revisó registros de más de 700.000 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca en 329 hospitales de los Estados Unidos. Los hospitales participantes pertenecía a la base de datos de un consorcio que medía la calidad y la utilización de los servicios de salud. Los autores evaluaron los casos quirúrgicos no cardiacos y compararon a los que recibieron beta bloqueadores dentro de los primeros dos días de hospitalización con los que no los recibieron. Utilizaron técnicas, de apareamiento con puntaje de tendencia en un intento por reducir el sesgo. Los autores encontraron que para una puntuación de tres o más de un índice revisado de riesgo cardiaco²⁴, (basado en la presencia de historia de enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebro-vascular, diabetes mellitus o cirugía de alto riesgo), los pacientes que habían recibido beta bloqueadores tenían una probabilidad de morir en el hospital significativamente menor. Esto no era cierto para pacientes con un índice revisado de riesgo cardiaco de 2,1 o 0. Aquellos con un índice de 0 tenían mayor probabilidad de morir en el hospital si se les administraba un beta bloqueador en el día 1 o 2 de hospitalización. Este estudio es retrospectivo y no aleatorizado, por lo tanto está sujeto potencialmente a sesgo. Esto es particularmente cierto en término de reporte de sesgo porque la documentación está basada completamente en conjuntos de datos administrativos, usando arbitrariamente la definición de «si» o «no» en terapia con beta bloqueadores. No obstante, parece haber una asociación entre mejores resultados y el uso de beta bloqueadores en pacientes que clínicamente mostraban alto riesgo.

Finalmente, un reciente estudio de cohortes, observacional, examinó la pregunta de qué beta bloqueador podría ser mejor para la terapia médicas peri-operatoria. Redelmeier y colaboradores (4) revisaron datos administrativos relacionados con cirugía electiva, en Ontario, Canadá, y documentaron el uso perioperatorio de beta bloqueadores desde abril de 1992 hasta abril de 2002 (10 años). Ellos limitaron su análisis a pacientes mayores de 65 años, quienes estuvieran recibiendo atenolol o metoprolol antes y después de cirugía. Identificaron 37.151 pacientes. Un total de 1.038 sufrieron infarto de miocardio perioperatorio o murieron; la rata de infartos o muertes fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron atenolol, en comparación con los que recibieron metoprolol. (2,5% versus 3,2%, p menor de 0,001). Esta diferencia persistió aún después de hacer los ajustes demográficos, clínicos y de factores relacionados con la cirugía. La inclusión de beta bloqueadores de acción prolongada en el análisis muestra una idéntica reducción del riesgo. Estos datos sugieren que los beta bloqueadores de acción prolongada (cuando la terapia se inicia antes de la cirugía) pueden ser superiores a los de acción corta. Pero estas observaciones requieren evaluación por estudios clínicos.

Por razones de la extensión del contenido de este Apéndice 2, sugerimos visitar la página www.cardiosource.com/guidelines/index.asp para informarse del texto completo.

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Nota: este documento fue traducido por el dr. Manuel Galindo, en su momento editor de la Revista Colombiana de Anestesiología; tanto la traducción como la publicación en esta revista fueron autorizados expresamente por el editor del Journal of the American College of Cardiology.