Investigación científica y tecnológica
Concordancia de la evaluación objetiva y subjetiva en la predicción y hallazgo
de vía aérea difícil
Héctor J. Meléndez*. Douglas Leal**, Diego Ramírez**
Segundo puesto. Concurso Luis Cerezo. XXVIII Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación, 2009.
* Profesor Asociado Postgrado Anestesiología UIS MSc Grupo de Epidemiologia Clínica UIS.
** Anestesiólogo UIS
Recibido: marzo 2 de 2009. Enviado para modificaciones: junio 10 de 2009. Aceptado: febrero 16 de 2010.
RESUMEN
Introducción. Al evaluar la vía aérea influyen múltiples factores que dificultan la anticipación precisa de la complejidad de su abordaje. Al momento del examen físico, la discrepancia entre médicos sobre la definición y aplicación de los factores predictores de la vía aérea difícil cobra gran importancia; la mayoría de las valoraciones son subjetivas, no se usan todos los factores predictores validados, y la posición de su evaluación mucha veces se hace de urgencia en posición decúbito, lo cual genera divergencias en el Diagnóstico de vía aérea difícil.
]]> Objetivo. Evaluar la concordancia entre la predicción objetiva y la subjetiva en posición sentada y decúbito, y el hallazgo de vía aérea difícil, al ser realizadas por anestesiólogos y residentes.Materiales y métodos. Se trató de un estudio de evaluación de tecnología diagnóstica. La muestra calculada fue de 116 sujetos y hubo seguimiento del 100 %. Se incluyeron pacientes del Hospital Universitario de Santander con puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de 1 a 3. Se evaluó la concordancia mediante el valor kappa; se determinó el rendimiento de cada factor predictor (sensibilidad, especificidad, valores pronósticos) y, finalmente, se realizó un modelo mediante regresión logística.
Resultados. El grado de concordancia de las valoraciones objetiva y subjetiva en el hallazgo de vía aérea difícil en las dos posiciones, fue pobre. La clasificación de Mallampatti fue la que obtuvo mejor índice kappa (0,20). La concordancia intraobservador fue excelente o buena. En general, todos los factores predictores fueron específicos y poco sensibles. En el modelo predictor, sólo la apertura oral y la clasificación de Mallampatti tuvieron odds ratio (OR) significativos, lo cual afirma mayormente el preconcepto de tener una adecuada valoración de la cavidad oral como adecuado factor predictor de la vía aérea difícil.
Palabras clave: Intubación Intratraqueal , Conducta de Reducción del Riesgol, Diagnóstico, Variaciones Dependientes del Observador (Fuente: DeCS, BIREME)
INTRODUCCIÓN
La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la cual un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad para la asistencia respiratoria con máscara, dificultad con la intubación traqueal o ambas (1). Aunque la incidencia de vía aérea difícil se estima en menos de 10 % de todos los casos, es notorio que la falta de anticipación en la dificultad para su manejo es, a menudo, la causa de resultados clínicos comprometedores (2).
Existen múltiples factores que dificultan la predicción de la vía aérea difícil y gran discrepancia al momento de definir cuál o cuáles escoger. A pesar de tener medidas objetivas, en la práctica diaria, muchos de estos factores predictores se evalúan de manera subjetiva, lo cual genera gran divergencia en el Diagnóstico preciso de vía aérea difícil.
En la bibliografía revisada hallamos que aún se cuestiona si la verdadera predicción es posible y las variables que deben escogerse para su evaluación; además, se caracterizan por ser poco sensibles y altamente específicas, hallazgo que no coincide con lo deseado al momento de realizar la predicción de dicha condición (3-7). No hallamos estudios con población local que evaluaran la predicción hecha y el hallazgo de vía aérea difícil.
Nuestro objetivo principal fue evaluar el grado de concordancia entre la predicción objetiva y la subjetiva según la posición, y el hallazgo de vía aérea difícil según la definición adoptada. Los objetivos específicos incluyeron determinar la prevalencia de vía aérea difícil y el rendimiento de cada factor predictor; finalmente, elaboramos un modelo mediante regresión logística, para evaluar las variables que pudieran estar asociadas con una mejor predicción de vía aérea difícil.
METODOLOGÍA
]]> Llevamos a cabo un estudio de tipo evaluación de tecnología diagnóstica. Se incluyeron pacientes con puntaje ASA I a III, mayores de 12 años, programados para cirugía urgente y electiva bajo anestesia general en el Hospital Universitario de Santander. Se excluyeron los pacientes con antecedentes conocidos de vía aérea difícil, Diagnóstico de vía aérea difícil por anormalidades anatómicas, inmovilización cervical por trauma, cirugía de emergencia y a quienes no fue posible colocar en posición sentada por dificultades técnicas.La vía aérea difícil se definió como el hallazgo de laringoscopia grados 3 o 4 de Cormack o la necesidad de más de un intento de intubación por un anestesiólogo graduado. Esta definición se basó en la descripción de laringoscopia e intubación difíciles y es la utilizada en nuestro posgrado con fines académicos (3,8,9,10). Para efectos de la presente investigación, el anestesiólogo experto (definido como especialista titulado) fue quien realizó la laringoscopia y la intubación.
Para el tamaño de la muestra, se siguieron las pautas dadas por Bland y Altman (11,12), teniendo como referencia los patrones de magnitud de la concordancia (k=0,6), significancia (5 %) y poder (80 %), para un cálculo de 96 pacientes que, ajustados a 20 % de posibles pérdidas, dio un total de 116. Las variables utilizadas y su sistema de medición se determinaron según escalas e instrumentos que han sido validados en múltiples estudios como factores predictores de vía aérea difícil (3,5,7-10).
A todos los pacientes incluidos se les aplicó el instrumento para la recolección de datos y se les realizaron cinco valoraciones. La objetiva se hizo en posición sentada, por parte de los investigadores, quienes registraban los valores reales de la evaluación, y la valoración subjetiva se hizo en posición sentado y decúbito, por anestesiólogo y residente, quienes evaluaban cada variable predictora en forma categórica según tuviesen valores superiores o inferiores a su punto de corte de predicción como indicador de vía aérea difícil. Seguidamente, ellos definían de manera subjetiva si la consideraban como vía aérea difícil o no.
Una vez realizadas las valoraciones objetiva y subjetiva, se procedía a realizar la intubación y se registraba el grado de laringoscopia y número de intentos, datos que nos permitían definir la vía aérea como difícil o no, según la definición adoptada (tabla 1).
El grado de concordancia fue la variable resultado y se evaluó tomando como referencia el hallazgo de vía aérea difícil y su análisis con las valoraciones objetiva y subjetiva de cada variable. Esta concordancia se cuantificó mediante los coeficientes kappa y kappa ponderado, ya fuesen variables ordinales o nominales, y su valor fue catalogado entre pobre (<0,20) y excelente (0,8 a 1), según los indicadores ya aceptados (9,13,14) (tabla 2).
A pesar de tener cuatro variables cuantitativas: apertura oral, movilidad del cuello y las distancias mentón-tiroides y mentón-esternón, evaluadas en forma objetiva por los investigadores, su análisis debió hacerse mediante un índice de correlación, pero los observadores (anestesiólogo y residente) sólo juzgaban subjetivamente un punto de corte (mayor o menor), el cual se comparaba con la medición real. En la evaluación objetiva, se hacía el mismo procedimiento y se determinaba si pasaba o no el punto de corte, según la medición realizada. Lo anterior las convertía en categóricas y, así, su evaluación también se pudo hacer mediante el índice kappa. Seguidamente, se evaluó el rendimiento de cada prueba respecto a sus valores de sensibilidad, especificidad y valores pronósticos positivos y negativos. Finalmente, se hizo una regresión logística con el objetivo de construir un modelo predictor de vía aérea difícil, según la valoración realizada tomando como método de referencia el hallazgo de vía aérea difícil.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética interinstitucional, se obtuvo consentimiento informado de cada uno de los pacientes y hubo seguimiento del 100 %.
RESULTADOS
]]> Durante un periodo de 10 meses, comprendido entre junio de 2007 y marzo de 2008, se completó el tamaño de la muestra calculada (n=116). El promedio de edad fue de 49 años, el 52,6 % fue de sexo masculino, el índice de masa corporal fue de 24,95, los evaluadores expertos tenían un promedio de 11,5 años de ejercicio profesional y el promedio de años de estudio de los residentes era de 1,8 (tabla 3).
Predicción general de vía aérea difícil y concordancia
El hallazgo de vía aérea difícil según el grado de laringoscopia (>II) fue de 5,17 % (n=6) y, según el número de intentos (>1) de intubación orotraqueal fue de 6,89 (n=8), para una prevalencia de vía aérea difícil de 8,62 % (n=10) (tabla 4).
La predicción global subjetiva de vía aérea difícil hecha por el experto en posición sentada y decúbito, fue similar en valor absoluto con el hallazgo de vía aérea difícil (8,62 %, n=10) pero, al evaluar la concordancia, sólo predijo 1,72 % de los casos (n=2), equivalente al 20 % de todos los hallazgos de vía aérea difícil, con un índice kappa considerado como pobre (k=0,12). La evaluación del residente en posición sentada fue similar a la del experto y mejoró en posición decúbito 2,6 % (n=3), con valores kappa de 0,25, considerado como justo en posición decúbito y un índice kappa pobre (k=0,16) en la posición sentada (Tabla 5).
Concordancia intraobservador y entre observadores según cada factor predictor
En general, el grado de concordancia entre el hallazgo de vía aérea difícil y las valoraciones objetivas y subjetivas para cada uno de los factores pronósticos fue pobre, inclusive, los factores predictores movilidad del cuello, distancia mentón-esternón y protrusión mandibular, presentaron índices kappa inferiores a 0. La concordancia entre experto y residente con el hallazgo de vía aérea difícil evidenció resultados muy similares a la anterior evaluación, con excepción de los obtenidos por el residente en su evaluación en decúbito respecto a las variables apertura oral y distancia mentón-tiroides, cuyos valores kappa fueron apenas justos (k=0,20) (tabla 6).
La concordancia entre el experto y el residente obtuvo índices kappa excelentes (entre 0,5 y 0,6) en las dos posiciones para las variables del índice de Mallampatti, apertura oral, distancia mentón-tiroides y protrusión mandibular. Los demás factores predictores obtuvieron índices kappa, pobres o justos, e, inclusive, presentaron variabilidad en las dos posiciones. El índice kappa intraobservador fue excelente para cada uno de los factores predictores, con valores de 0,68 y 1, y sólo se obtuvo un índice kappa muy pobre cuando la evaluación del residente se hacía respecto a la distancia mentón-esternón (Tabla 6).
]]> Predicción individual de las variablesLa evaluación del rendimiento de cada una de las pruebas se hizo, igualmente, teniendo como referencia el hallazgo de vía aérea difícil. La única valoración objetiva cuya sensibilidad fue de 40% o mayor, fue la apertura oral; las demás pruebas presentaron alta especificidad (>85 %), baja sensibilidad (<20 %) y altos valores pronósticos negativos (>90 %).
El mejor rendimiento respecto a la sensibilidad de las pruebas realizadas por el experto en las dos posiciones, presentó gran variabilidad con valores extremos entre 75 % para la distancia tiroides-mentón seguido del índice de Mallampatti con 65 %, y valores de cero para la apertura oral y la distancia mentón-esternón.
as pruebas hechas por el residente en las dos posiciones mostraron igual variabilidad respecto a la sensibilidad con valores extremos entre 0 % para la apertura oral, distancia mentón-esternón y distancia mentón-tiroides, y valores de 8,3% para la movilidad del cuello. El índice de Mallampatti en posición de sentado fue la prueba que mostró mejor sensibilidad (61,9 %) comparado con la posición decúbito, que fue de 0 % (Tabla 7).
Al graficar en la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) la predicción objetiva de cada variable con el hallazgo de vía aérea difícil, obtenemos valores muy inferiores al ideal (0,75), resultados que no son diferentes a los de la valoración subjetiva por el anestesiólogo y el residente en las diferentes posiciones, con excepción de la predicción del experto para el índice de Mallampatti y la distancia tiroides-mentón con valores mayores de 0,75 de área bajo la curva (tabla 7).
Modelo
Para cumplir uno de los objetivos específicos, como era el de buscar un modelo que explicara mejor la predicción, se hizo análisis univariado y multivariado con posterior regresión logística y modelado para cada una de las valoraciones consideradas.
En la valoración objetiva, en el modelo final la variable apertura oral fue la única que estuvo asociada significativamente con predicción de vía aérea difícil, con un OR de 4,04 (p=0,047).
En el modelo para las valoraciones subjetivas en posición sentada y decúbito por el experto, la única variable significativa fue el índice de Mallampatti, con un OR de 1,9 (p=0,043) y de 2,3 (p=0,031), respectivamente.
En la valoración por el residente, el modelo final sólo incluyó la apertura oral en la posicion decubito, con OR de 6,3 (p=0,049); en la posicion sentado ninguna variable fue predictora de vía aérea difícil, aunque el índice de Mallampatti estuvo cerca de la significancia, con OR de 2,16 (p=0,051). El área bajo la curva ROC para cada uno de los modelos de pronóstico mostró valores muy inferiores al ideal (Tabla 8 y figura 1).
]]> DISCUSIÓNEl poder predecir una vía aérea difícil ha sido motivo de controversia, partiendo desde de su definición, escalas, índices y factores predictores en forma individual. Al existir alta discrepancia en la literatura sobre la definición, evaluación y predicción de vía aérea difícil (1,2,3,15), ésta repercute en la variabilidad de la incidencia, prevalencia y rendimiento de los factores pronósticos. Ninguna prueba es 100 % sensible ni 100 % específica, y la variabilidad entre estos dos indicadores es casi la norma según los diferentes estudios (7,10,15,16).
El hallazgo de vía aérea difícil fue de 8,62 %, el grado de concordancia en la predicción de vía aérea difícil, tanto objetiva como subjetiva por evaluadores experto e inexperto, fue pobre, con índices kappa de 0,2 o menores. El valor superior sólo fue obtenido por el residente cuando hizo la evaluación en decúbito, posiblemente como expresión del grado de dificultad en esa posición.
La concordancia entre observadores obtuvo índices kappa superiores a 0,50, con excepciones de la movilidad del cuello y la distancia mentón-esternón, posiblemente por ser una variable de medición cuantitativa. Según el rendimiento objetivo de cada prueba, la apertura oral presentó la mayor sensibilidad (40 %) y la del resto de pruebas fue muy baja (20 %).
Fue muy llamativa la mayor sensibilidad (>60 %) obtenida por el experto en ambas posiciones, respecto a la variable índice de Mallampatti; hubo un hallazgo similar, pero en posición sentada, cuando fue hecha por el residente.
En general, la subjetividad presentó muy baja sensibilidad con alta especificidad, hallazgo que no difiere de otras investigaciones. La sensibilidad de las variables apertura oral, distancia mentón-esternón y distancia mentón-tiroides, fue nula para ambos evaluadores, posiblemente por su baja concordancia (1,8,10,17).
El 8,2 % obtenido de vía aérea difícil, no difiere de lo encontrado por Shiga (7), 5,8 % de incidencia de intubación difícil, por Merah (18), 3,4 % de laringoscopia difícil, y por Lavery (19), 1,5 % a 8,5 % de intubación difícil.
Respecto al hallazgo de vía aérea difícil, la predicción de los expertos fue baja, sin cambios en las diferentes posiciones, lo cual podría explicarse porque las pruebas son pobres para predecir vía aérea difícil y los parámetros anatómicos en ambas posiciones no cambian sustancialmente, posiblemente por el preconcepto del evaluador en su valoración en la posición sentada, o por "un cierto grado de confianza" en la práctica diaria para la valoración en decúbito.
Estos hallazgos no pudieron cotejarse en la literatura, pues no se encontraron estudios que hicieran referencia al rendimiento de las pruebas con cambios de posición, pues éstos se han realizado en posición sentada (4,10-20). Se sugiere un próximo estudio con predicciones en las diferentes posiciones, por evaluadores del mismo grado de experiencia, en forma independiente.
Son llamativos los rendimientos de las pruebas objetivas: mostraron menor sensibilidad y especificidad en 80 % de los casos. Sólo una apertura oral menor de 4 cm fue más sensible que la realizada por los dos evaluadores. No tenemos explicación para este hallazgo, pero basados en la literatura (7,15,21,22), vemos que esta variabilidad siempre ha sido la norma y sólo habrá un conjunto de elementos de juicio que nos permitirá realizar una adecuada predicción de vía aérea difícil (4,7,10,23). La medición objetiva de la distancia mentón-esternón menor de 12 cm fue la única variable que no predijo la vía aérea difícil, en contraste con lo reportado por Shiga (7), quien la define como la más útil para descartar vía aérea difícil, aunque él discute estos hallazgos por poca disponibilidad de pruebas.
]]> A pesar del bajo rendimimiento de las pruebas para predecir vía aérea difícil, al realizar los modelos predictores según evaluadores y posiciones, se destacan como significantes la apertura oral y el índice de Mallampatti, a las cuales en diferentes estudios se les da mayor valor pronóstico (7,10,22). En el modelo predictor elaborado por nosotros según variables objetivas, sólo la apertura oral y el índice de Mallampatti tuvieron OR significativas, lo cual afirma mayormente el preconcepto de tener una adecuada valoración de la cavidad oral como buen factor predictor de vía aérea difícil (7,18,22,23). Los anteriores hallazgos nos permitieron confirmar nuestra hipótesis de trabajo sobre la gran variabilidad entre lo subjetivo, lo objetivo y el hallazgo final de vía aérea difícil.Nuestro trabajo, a pesar de las debilidades que pudiéramos encontrar (por ejemplo, evaluación por expertos de igual experiencia), reitera que, no obstante los parámetros con que contamos para evaluar la vía aérea, persisten las dificultades para precisar uno de nuestros principales problemas y causales de mortalidad atribuida a la anestesia, como es la vía aérea difícil no predicha. El modelo "ideal" de vía aérea difícil sería aquel que prediga el resultado con el menor número de variables, con alta sensibilidad y especificidad, para así anticiparnos con todos los elementos que ella requiere, para lo cual se necesitan de nuevas escalas, índices, parámetros y asociación de variables.
Conflicto de intereses y financiación
El presente estudio no presenta conflicto de intereses y su financiación fue asumida por los investigadores.
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