Antonio José Bonilla Ramírez*, Reinaldo Grueso Angulo**, Edwin Enrique Peñate Suárez***

* Profesor Asistente Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Anestesiólogo, Coordinador de la clínica de dolor agudo postoperatorio y crónico benigno. Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Correspondencia: Calle 138 No. 58 D - 01 Apto 501 Torre 11 Bogotá, Colombia, Correo electrónico: antoniojbonilla@hotmail.com

** Director Departamento Anestesia, Profesor Asistente Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Anestesiólogo, Departamento de Anestesiología Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá DC, Colombia.

*** Residente de Anestesiología de Tercer Año, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Anestesiología Hospital Universitario San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Correo electrónico: epenate@javeriana.edu.co

Recibido: agosto 10 de 2011. Enviado para modificaciones: agosto 15 de 2010. Aceptado: agosto 20 de 2011.

En las últimas décadas, ha sido exponencial el incremento del uso de la anestesia regional, y es cada vez mayor el número de pacientes que se benefician de bloqueos de nervio periférico, ya sea anestésicos o analgésicos. El uso de la anestesia regional ha demostrado ser una herramienta útil en el manejo analgésico post operatorio. La vía infraclavicular para bloqueo de plexo braquial es frecuentemente utilizada en la cirugía de miembro superior.

Este artículo es el reporte de un caso de parálisis diafragmática (1,2), la cual se presentó secundaria a la realización de bloqueo de plexo braquial por vía infraclavicular; una complicación inusitada en comparación con la incidencia del 100 % que tiene en los casos de pacientes con un bloqueo interescalén co del plexo braquial (3,4), y del 50 % al 67 % que se da en casos de pacientes tratados por la vía supraclavicular, como resultado del bloqueo del nervio frénico ipsilateral (5).

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente de 52 años, 82 kg de peso, 1,57 m de estatura, IMC = 33, con diagnóstico de fractura de metáfisis distal de radio extra articular con angulación dorsal. Cuenta con antecedentes de cistectomía de ovario bilateral, cesáreas en dos oportunidades, miomectomía, liberación de bridas pélvicas, herniorrafia inguinal y, además, refiere consumo irregular de tramadol. La paciente es mentalmente competente e interactúa adecuadamente con el medio, está en clase funcional I/IV y niega tener antecedentes cadiopulmonares, médicos o toxicoalergicos. Para la fecha, los paraclínicos (hemograma, química sanguínea y radiografía de tórax) están en rangos normales.

La paciente se programa para reducción abierta más fijación interna con placa. Se pasa a sala de cirugía con signos vitales estables, se monitoriza con electrocardiograma, oximetría de pulso y medición indirecta de la tensión arterial. Se suministra suplencia de oxígeno por cánula nasal a 2 lpm, y se proporciona sedación consiente con 1.5 mg de Midazolam y Fentanil 75 mcg. Se realiza bloqueo de plexo braquial vía infraclavicular, abordaje coracoideo guiado utilizando el neuroestimulador Stimuplex® HNS12 BRAUN®, con aguja Stimuplex® A BRAUN® 24G 50 mm, voltaje máximo de 1.5 mAmp y mínimo de 0,4 mAmp, duración de estimulo de 0,1 mseg y frecuencia de 1Hz. Se usa además la técnica de inyección múltiple, mediante la cual se administra lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200.000 (20 ml), mas bupivacaina al 0,5 % sin epinefrina (20 ml), con un volumen total de 40 ml. No se presenta parestesia ni aspiración hemática, y se mantienen bajas presiones de infiltración, con una latencia de instauración de 15 minutos.

Se realiza el procedimiento quirúrgico, el cual tiene una duración de 60 minutos y transcurre sin complicaciones ni requerimientos de anestésico local o de sedación. Durante el intraoperatorio, la paciente refiere discomfort torácico inespecífico, con saturaciones superiores al 92 %, y sin lograr mas del 95 %.

Posteriormente, se traslada a la unidad de cuidados posoperatorios sin oxígeno suplemetario. A su llegada, se realiza monitoreo continuo de presión arterial y saturación de oxígeno, y se detectan desaturación persistente hasta el 81 %, ausencia de signos de dificultad respiratoria y auscultación cardiopulmonar normal. Se le administra una fracción inspirada al 50 %, con adecuada respuesta y saturaciones mayores al 92 %. Se solicita radiografía de tórax, en la cual no se evidencian signos de consolidación ni de neumotórax, pero sí una evidente parálisis diafragmática izquierda. (Figura 1.)

La observación continúa en la unidad de cuidados post anestésicos por 5 horas. La paciente tolera un destete progresivo de la oxigenoterapia, sin requerimiento de oxígeno suplementario en la última hora ni dificultad respiratoria y con signos vitales estables.

Se continúa entonces el manejo ambulatorio.

Se presenta un caso de parálisis diafragmática posterior a bloqueo de plexo braquial vía infraclavicular, con abordaje coracoideo.

La parálisis diafragmática es una complicación frecuente cuando se realiza el bloqueo de plexo braquial por vía interescalénica o supraclavicular, con una incidencia del 100 % y del 67 % respectivamente.

Sin embargo, solo dos casos de parálisis hemidiafragmática ipsilateral posterior a bloqueo infraclavicular se han reportado en la literatura: el primero en una paciente de 85 años llevada a cirugía del túnel carpiano, con una mezcla de ropivacaína al 1 % (20 ml) y prilocaína al 1 % (20 ml), y un volumen total de 40 ml (6), y el segundo, en un paciente de 75 años con enfermedad de Dupuytren programado para cirugía, quien tenía antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, y a quien se administraron 40 ml de ropivacaina al 0,75 %. (7). Rettig y sus colaboradores demostraron que la función diafragmática se ve afectada en un 26 % de los casos después del bloqueo de plexo braquial con abordaje infraclavicular (8).

El mecanismo de la parálisis hemidiafragmática en el bloqueo de plexo braquial se da por el bloqueo concomitante del nervio frénico en su trayecto sobre el aspecto anterior del músculo escaleno anterior, posterior a su origen en C3 – C5, y gracias a la difusión del anestésico local por las aponeurosis perineuromusculares. Este fenómeno se presenta con mayor frecuencia en las vías supraclaviculares del bloqueo de plexo braquial.

Se piensa que las vías infraclaviculares del bloqueo del plexo braquial, al estar ubicadas anatómicamente distales al nervio frénico, no presentan el fenómeno de difusión proximal de anestésico local que produce el compromiso del mismo y la parálisis del hemidiafragma ipsilateral (9). Sin embargo, reportes recientes en la literatura mencionan la aparición de algunos componentes clínicos compatibles con el bloqueo de la cadena simpática cervical (Síndrome de Horner) en pacientes llevados a bloqueo de plexo braquial por vía infraclavicular con técnica coracoidea en un porcentaje mayor al que se estimaba hasta ahora (10,11,12). Esta teoría contrasta con la literatura y con los estudios descritos, según los cuales la difusión de anestésico local en el abordaje infraclavicular se limitaba a la fosa infraclavicular, sin afectar la función diafragmática (13,14).

En este, aparentemente el tercer caso reportado en la literatura, se presenta un bloqueo de nervio frénico y parálisis diafragmática ipsilateral al bloqueo por vía infraclavicular, con su consecuente repercusión clínica, el cual difirió la salida de un paciente ambulatorio de cirugía de miembro superior.

En la literatura no esta bien claro si la incidencia del evento reportado es lo suficientemente grande o no, como para tomar precauciones en poblaciones susceptibles a la disfunción hemidiafragmática.

Por otra parte, si bien la incidencia en la vía interescalénica es del 100 %, no siempre hay repercusión clínica.

Teniendo en cuenta estos aspectos, surge entonces la pregunta sobre a quién se le debe ofrecer un bloqueo con riesgo de parálisis diafragmática, y a quién no.

Se pueden plantear posibles factores que contribuyen a la parálisis diafragmática posterior a bloqueo del plexo braquial vía infraclavicular. Posiblemente influya la edad, teniendo en cuenta que dos de los dos casos descritos en la literatura se presentaron en mayores de 75 años, como también el volumen administrado de 40 ml de solución anestésica. Además, la contextura del paciente, la distancia desde la fosa infraclavicular hasta el nervio frénico, la infiltración interfascial fuera de la aponeurosis perineurovascular que puede difundirse y, por supuesto, las variaciones anatómicas interindividuales. El desconocimiento de estos factores es motivo de interés para realizar estudios que permitan evaluar las posibles variables.

La disponibilidad de la guía ultrasonográfica en la realización de bloqueos de plexo braquial ha demostrado disminuir los volúmenes de anestésico local infiltrado, como también la latencia del bloqueo, sin afectar la efectividad del mismo. Según esto, el uso de ultrasonido podría guiar la infiltración, disminuir el volumen de la misma y la posible infiltración interfascial extraperineurovascular con su consecuente difusión proximal, y podría ser una herramienta que contribuya a reducir la incidencia de este efecto no deseado. (15,16)

En conclusión, aunque se puede presentar bloqueo del nervio frénico cuando se realiza bloqueo de plexo braquial por vía infraclavicular con abordaje coracoideo, al parecer es una complicación poco frecuente o, por lo menos, clínicamente infrecuente. Están garantizados estudios que evalúen la movilidad diafragmática posterior a la realización de este tipo de bloqueos, así como aquellos que determinen los factores de riesgo para la misma.

Si bien es un abordaje más seguro en pacientes de mayor edad con comorbilidades asociadas principalmente a antecedentes de enfermedades pulmonares, no se debe dejar de contemplar la posibilidad de que esta complicación aparezca también en otros pacientes ambulatorios.

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2. Vincent M, Fourcade O, Idabouk L, Claassen J, Chassery C, Nguyen L, et al. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral block in trauma patients: a comparison of patient comfort. Anesthesia and Analgesia 2006;102:912-6.         [ Links ]

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios.