Dengue en el embarazo

Fredi Alexander Díaz

Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

En el artículo titulado Dengue en el embarazo: efectos en el feto y el recién nacido, Restrepo y col. presentan un estudio de cohorte retrospectiva cuyo objetivo era determinar el efecto del virus del dengue sobre la gestación (1). Se incluyeron 22 gestantes con diagnóstico de dengue y se compararon con 24 pacientes sin evidencia de síndromes febriles durante el embarazo. Los grupos anteriores fueron denominados por los autores como "cohorte expuesta" y "no expuesta", respectivamente. Se evaluaron como desenlaces, el bajo peso al nacer, la prematurez, el sufrimiento fetal y el desarrollo psicomotor, y se evidenció una asociación entre el diagnóstico de dengue y el bajo peso al nacer (1). A continuación presento algunos comentarios sobre la definición de la exposición y su pertinencia para cumplir el objetivo del estudio.

Teniendo en cuenta que la infección por el virus del dengue puede cursar sin síntomas (2), no es posible asegurar que las gestantes incluidas en la cohorte considerada como "no expuesta", no hubieran sido infectadas por este virus durante su embarazo, especialmente cuando éstas fueron captadas en la misma zona geográfica de los casos de dengue (1). La ausencia de síntomas no es suficiente para descartar la exposición al virus. Para ello se requeriría la medición periódica de anticuerpos IgM contra el virus durante el embarazo.

Por otra parte, los autores no enuncian los criterios para confirmar la exposición al virus del dengue, los cuales incluyen el aislamiento viral o la cuadruplicación de los títulos de anticuerpos IgG o IgM en muestras pareadas (3). El hallazgo de anticuerpos IgM contra dengue en una sola muestra de suero no confirma la exposición durante el embarazo debido a que estas inmunoglobulinas son detectables, en promedio, hasta 60 días después de ocurrida la infección (2).

Ante lo expuesto considero que no es apropiado hablar de los efectos del virus del dengue sobre el embarazo, sino de los desenlaces a mediano y largo plazo de una enfermedad febril compatible con dengue, instaurada durante la gestación.

1. Restrepo BN, Isaza DM, Salazar CL, Ramírez JL, Upegui GE, Ospina M, et al. Dengue en el embarazo: efectos en el feto y el recién nacido. Biomédica 2003; 23:416-23.

3. Organización Panamericana de la Salud. Definiciones de casos. Dengue. Boletín Epidemiológico 2000;21:14-5.

Correspondencia:

Fredi Alexander Díaz, Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Facultad de Salud UIS, Carrera 32 Nº29-31, Bucaramanga, Colombia.

Telefax: 634 5781

Recibido: 17/07/04; aceptado: 22/07/04

Berta Nelly Restrepo, Diana María Isaza, Clara Lina Salazar,

Ruth Ramírez.

Con respecto al artículo titulado Dengue en el embarazo: efectos en el feto y el recién nacido, me permito dar respuesta a los comentarios hechos por Fredi A. Díaz.

"La ausencia de síntomas no es suficiente para descartar la exposición al virus. Para ello se requeriría la medición periódica de anticuerpos IgM contra el virus durante el embarazo."

A la cohorte no expuesta no se le realizó estudio de anticuerpos IgM contra el virus del dengue porque el estudio era retrospectivo; por lo tanto, la información se tomó de los registros existentes y en ninguna institución se le había practicado este estudio porque las pacientes no habían consultado por síndrome febril.

Sin embargo, a las gestantes de dicha cohorte, les realizamos estudio de anticuerpos IgG contra el virus del dengue (como parte de otro estudio); el resultado fue negativo en 20 de ellas (90,9%), lo cual indica que no habían tenido contacto con el virus. Las dos participantes que presentaron anticuerpos IgG, pudieron haber sufrido la infección por dengue en cualquier momento de la vida, pero no se excluyeron porque no presentaron síndrome febril en el período de gestación, el cual era el criterio de inclusión contemplado por los investigadores. En ambas la evolución del embarazo fue normal.

"Por otra parte, los autores no enuncian los criterios para confirmar la exposición al virus del dengue, los cuales incluyen el aislamiento viral o la cuadruplicación de los títulos de anticuerpos IgG o IgM en muestras pareadas (3). El hallazgo de anticuerpos IgM contra dengue en una sola muestra de suero no confirma la exposición durante el embarazo debido a que estas inmunoglobulinas son detectables, en promedio, hasta 60 días después de ocurrida la infección (2)".

Las condiciones ideales para el diagnóstico confirmado de dengue son las enunciadas en el párrafo anterior, pero en nuestro caso, por ser un estudio retrospectivo, asumimos el diagnóstico disponible que era una prueba positiva de anticuerpos IgM sobre un espécimen único de suero, de fase tardía o convaleciente, presencia en la misma localidad o ambas y en el mismo período de otros casos confirmados de dengue, aceptado dentro de las clasificaciones de caso de dengue (1,2).

En Colombia, 1998 fue el año de mayor epidemia que se presentaba hasta el momento y Antioquia no estuvo exenta del problema con 9.746 casos de dengue, además, con un notable aumento de la gravedad de la epidemia porque se notificaron 158 casos de dengue hemorrágico, con una letalidad de 5,8%, nunca antes reportada. Por lo tanto, existía una amplia circulación viral y, por tanto, la posibilidad de que estas pacientes tuvieran dengue era alta.

"Ante lo expuesto considero que no es apropiado hablar de los efectos del virus del dengue sobre el embarazo, sino de los desenlaces a mediano y largo plazo de una enfermedad febril compatible con dengue, instaurada durante la gestación".

Consideramos que las pacientes presentaron enfermedad por el virus del dengue por las razones que expuse. Con respecto al plazo del desenlace no es fácil determinar el período transcurrido, porque algunos pueden ser a corto plazo (el aborto), pero otros a mediano o a largo plazo (trastornos en el crecimiento y desarrollo).

Para el grupo de investigación fue importante y oportuno aprovechar este momento epidemiológico de alta circulación viral y gravedad de la epidemia para evaluar las implicaciones de esta infección en un grupo de alta vulnerabilidad. Estos hallazgos nos orientaron sobre la necesidad de continuar con este tipo de estudio de forma prospectiva.

Atentamente,

Berta Nelly Restrepo

1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Publicación científica No. 548. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1995.

2. Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de vigilancia epidemiológica. Guías integrales de atención. Quinta edición. Medellín: Dirección Seccional de Salud de Antioquia; 2000. p.142-8..337