Grupo Epidemiología y Salud Poblacional, Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Recibido: 19/09/08; aceptado:19/03/09

Introducción.La exposición a agentes contaminantes provenientes de los sitios de disposición final de residuos sólidos, tiene efectos potencialmente negativos en la salud de la población que vive en su área de influencia.

Objetivos.Determinar los efectos del botadero municipal a cielo abierto en Cali, conocido como el botadero de Navarro, en el desarrollo de síntomas respiratorios en niños entre 1 y 5 años de edad y en los costos familiares relacionados con la atención de estos síntomas.

Materiales y métodos. Se ensambló una cohorte de niños expuestos y no expuestos al botadero y se les hizo seguimiento durante 6 meses. El desarrollo de síntomas respiratorios y los costos relacionados con la atención en salud se evaluaron mensualmente con entrevistas al adulto responsable del cuidado del niño. Se hizo un análisis logístico longitudinal para determinar el efecto independiente del botadero en el desarrollo de síntomas respiratorios. Mediante técnicas estadísticas no paramétricas de bootstrap, se determinaron las diferencias promedio de costos entre las familias de los niños expuestos y no expuestos.

Conclusiones. La exposición al botadero tiene efectos negativos sobre la salud respiratoria infantil y sobre los costos familiares relacionados con la atención de los síntomas.

Palabras clave: disposición de residuos sólidos, salud del niño, costos de la atención en salud, evaluación en salud, estudios de cohortes, Colombia.

Impact of an open waste disposal site on the occurrence of respiratory symptoms and on health care costs of children

Introduction. Exposure to contaminants of waste disposal sites potentially has negative health effects on population living in close vicinity. However, the impact to the community in terms of illness and health care costs have not been documented in Colombia.

Objective. To determine the effects of an open waste disposal site on the occurrence of respiratory symptoms in children 1-5 year old and on associated household care costs in Cali, Colombia.

Material and methods. A cohort of 863 1-5 year old children was assembled—409 exposed to the site and 454 living more distant. Over a 6-month period, measurement of respiratory symptoms and estimates of associated costs were undertaken once a month by interviewing the mother or another adult responsible of child health. A longitudinal logistical analysis was used to determine the independent effect of the disposal site on the occurrence of respiratory symptoms. Differences in average costs between families of exposed and unexposed children were estimated by non-parametric bootstrap techniques.

Results. Exposure to the disposal site was associated with a larger probability of respiratory symptoms (odds ratio=1.37, 95%CI 1.17-1.60) and with higher household medical costs due to respiratory symptoms were on the average US$ 10.19 higher (95% US$ 2.63 - 16,82).

Conclusion. Living in  neighborhoods close to garbage disposal sites has negative effects on the  respiratory health of children and results in increased family costs related to treatment of associated respiratory symptoms.

Key words: refuse disposal, child health (public health), health care costs, health evaluation, cohort studies, Colombia.

En los niños, la proximidad a los sitios de disposición final de residuos sólidos y la consecuente exposición a substancias orgánicas e inorgánicas, se han asociado a un riesgo más alto de síntomas respiratorios como rinorrea, tos, sibilancias y dolor de garganta, además de irritación ocular y dolor de cabeza (2,4). Más aun, se ha sugerido que la mayor frecuencia de síntomas respiratorios tiene consecuencias, no sólo en la salud de los niños, sino también en la economía familiar, de los servicios de salud y de la sociedad en general (5-11). La presentación de una enfermedad en una familia genera costos directos e indirectos, que afectan negativamente la economía del hogar. Por lo tanto, el establecimiento de las consecuencias económicas de los eventos en salud relacionados con la exposición a los sitios de disposición de residuos ayudaría a evaluar de manera integral sus posibles efectos.

En Cali, una de las ciudades más grandes de Colombia, desde 1967 funciona el botadero de Navarro como sitio actual de disposición final de residuos sólidos, alrededor del cual se ha generado un amplio crecimiento urbano con conflictos debidos a la percepción comunitaria sobre los posibles efectos negativos del botadero sobre la salud de la población. En este estudio evaluamos el impacto de la exposición a este botadero en el desarrollo de síntomas respiratorios en niños que viven en su área de influencia y en los costos familiares relacionados con la atención de dichos síntomas.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Se realizó un estudio de cohortes prospectivo en niños entre 1 y 5 años de edad. Los niños se reclutaron en sus casas y sus madres se entrevistaron en la captación y cada mes durante un periodo de seis meses o hasta que se perdieron del seguimiento, es decir, cuando fuera imposible encontrar la madre en la dirección y teléfonos disponibles. El Comité de Ética Institucional de la Universidad del Valle revisó y aprobó el protocolo de investigación.

Exposición de interés

El estudio se llevó a cabo en Cali en el área del botadero municipal de la ciudad que recibe, además, los residuos sólidos de otros municipios del departamento del Valle. Se conformaron dos grupos de niños, uno considerado expuesto y otro no expuesto. El estado de exposición se definió con base en la distancia al botadero de Navarro (menos de 3 km para el grupo expuesto), las condiciones meteorológicas y topográficas (que hicieran probable la dispersión de agentes contaminantes a la zona expuesta) y la permanencia en el área durante el día (80% del tiempo o más). Como no expuestos se seleccionaron los niños que permanecieran 80% del tiempo o más en una zona con baja probabilidad de exposición a las emisiones del botadero de Navarro (más de 3 km y en ubicación opuesta a la dirección predominante del viento) y similares condiciones socioeconómicas. Se incluyeron 409 niños expuestos y 454 no expuestos para el seguimiento.

Síntomas de enfermedad

Se determinó la presencia de uno o más de los siguientes síntomas respiratorios: tos, rinorrea, dolor de garganta, fiebre, eritema y edema ocular, prurito en garganta y oídos, dolor de cabeza y oídos, disfonía, estornudos, sibilancias y dificultad para respirar.

Para controlar por posibles variables de confusión, se midieron: las características socio-demográficas de la madre y el padre (edad, escolaridad, ocupación, estado civil, ingreso familiar y afiliación a seguridad social); las características demográficas del niño (sexo y edad); los antecedentes de salud del niño (inmunizaciones, lactancia, enfermedades previas); las características de la vivienda (hacinamiento, acceso a servicios públicos y material de las paredes, piso y techos) y de contaminación en el domicilio (hábito de fumar, combustible para cocinar, tenencia de animales en la vivienda y presencia de humedad y hongos en paredes o techo).

Determinación de costos

Como costos familiares directos relacionados con los síntomas respiratorios del niño, se midieron los gastos por consultas, transporte, medicamentos prescritos y remedios caseros. De otra parte, los costos indirectos comprendieron los gastos relacionados con el valor del tiempo dedicado por el cuidador a la atención del niño.

Recolección y administración de los datos

Se diseñó un cuestionario que fue probado y ajustado antes de su aplicación. El cuestionario lo diligenciaron auxiliares de enfermería con experiencia en aplicación de encuestas, bajo la supervisión de un coordinador de trabajo de campo. Las madres de los niños seleccionados se contactaron en la vivienda y, previa obtención del consentimiento informado, se les aplicó el cuestionario de línea de base y se acordaron las citas para las encuestas mensuales de seguimiento. Los cuestionarios se digitaron en Microsoft Access® y se exportaron al programa Stata v.9.0 para su análisis.

Análisis estadístico

Las variables resultado de interés fueron la presencia/ausencia de algún síntoma respiratorio independientemente de su gravedad y el reporte de síntomas respiratorios bajos en el niño (dificultad respiratoria o sibilancias) durante el último mes.

Se evaluó, en primera instancia, si al momento de la captación había diferencias entre la zona expuesta y la zona no expuesta en la prevalencia de los síntomas respiratorios y se ajustó por potenciales variables de confusión en un modelo de regresión logística múltiple. Para la construcción del modelo final, se seleccionaron las variables con la estrategia de construcción de modelos de stepwise hacia atrás con una probabilidad de retiro de 0,25 (12).

Luego, se comparó la incidencia de síntomas respiratorios entre las zonas del estudio durante el seguimiento. Para estos análisis, dado que la enfermedad respiratoria es un evento recurrente, se utilizaron modelos estadísticos que tienen en cuenta la correlación entre los datos. Además, se evaluó la presentación de cronicidad, es decir, agregación por individuo en la presentación de síntomas con el tiempo, ajustando un modelo Poisson longitudinal de efectos aleatorios, en el que un parámetro adicional sigma (σ) estima el incremento de la dispersión de los datos, lo cual permite diferenciar la distribución de Poisson de una Gamma-Poisson (13).

Resultados

Descripción de la población

Se incluyeron 863 niños, 409 expuestos y 454 no expuestos. De los 863 incluidos, 797 (92,4%) se encontraron para la visita 1 posterior a la captación, 766 (88,8%) para la visita 2, 734 (85,1%) para la visita 3, 708 (82,0%) para la visita 4 y 656 (76,0%) para la visita 5.

Las características sociodemográficas de los niños incluidos se presentan en el cuadro 1. Se observó que los niños expuestos eran de mayor edad, sus padres tenían mayor escolaridad y estaban, principalmente, afiliados al régimen de afiliación en salud de mayor cobertura, en comparación con los niños de la zona no expuesta.

Análisis de la línea de base

Al momento de la captación, se observó una mayor prevalencia de eritema ocular en los niños expuestos (19,3%) comparados con los no expuestos (14,4%), es decir que la probabilidad de presentar este síntoma fue 42% mayor en los niños expuestos que en los no expuestos (p=0,005). Además, se encontró una mayor prevalencia de prurito ocular en los expuestos (17,6%) que en los no expuestos (12,8%) (p=0,05).

El modelo logístico múltiple mostró asociación entre la exposición al botadero de Navarro y la presencia de síntomas respiratorios (odds ratio, OR=1,56; IC95% 1,07-2,26). También, se observaron asociaciones estadísticamente significativas con características sociodemográficas de la madre, como ser mayor de 21 años (OR=1,81; IC95% 1,12-2,92), y con características de la vivienda, como la presencia de humedad (OR=1,58; IC95% 1,06-2,38) y paredes hechas en materiales diferentes al ladrillo (OR=1,64; IC95% 1,03-2,59).

Análisis de seguimiento

Durante los seis meses de seguimiento se observaron mayores riesgos de presencia de tos, prurito ocular, en la garganta y en los oídos, dolor de cabeza y de garganta en los niños expuestos, en comparación con los no expuestos.

Los modelos logísticos múltiples para datos correlacionados mostraron mayores tasas de incidencia de síntomas respiratorios en niños expuestos al botadero (OR=1,37; IC95% 1,17-1,60), en los menores de 3 años (OR=1,24; IC95% 1,06-1,45), en quienes se reportó la presencia de humedad en la vivienda (OR=1,72; IC95% 1,43-2,06) y en aquéllos de familias con ingresos menores de Col$ 400.000 (US$ 172,4) (OR=1,59; IC95% 1,36-1,85) (cuadro 2).

Además, el modelo múltiple para la presencia de síntomas respiratorios bajos mostró mayores tasas de incidencia en los niños expuestos. Sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa (cuadro 3). De igual manera, se observaron mayores tasas de incidencia en los niños con reporte de humedad en la vivienda (OR=1,30; IC95% 1,00-1,69) (cuadro 3).

El modelo múltiple de Poisson mostró mayor agregación de síntomas en los niños expuestos (incidence rate ratio, IRR=1,17; IC95% 1,07-1,29), en aquellos menores de 3 años (IRR=1,11; IC95% 1,01-1,21) y en aquéllos con humedad en la vivienda (IRR=1,31, IC95% 1,19-1,46). Además, se observó que la probabilidad de recurrencia de síntomas en un niño durante los seis meses de seguimiento fue 36% (IC95% 0,34-0,43) mayor en niños expuestos que en los no expuestos.

Se observaron mayores costos directos relacionados con la atención de los síntomas respiratorios evaluados en las familias de los niños expuestos (p<0,05), los cuales fueron 43% mayores en medicamentos, 50% mayores en transporte y 42% mayores en el total de los costos directos, en comparación con las familias de niños no expuestos. De manera similar, los costos indirectos fueron 46% mayores en las familias de los niños expuestos (p<0,05). Consecuentemente, se observaron costos totales 45% mayores en familias de los niños expuestos (p<0,05).

El modelo lineal múltiple mostró mayores costos en familias de niños expuestos, en aquéllas de niños menores de 3 años, y en aquéllas que reportaron la presencia de eritema ocular y de síntomas respiratorios bajos (cuadro 4). En contraste, se observaron menores costos en las familias cuyos padres tienen primaria como mayor nivel de escolaridad o no tienen ningún grado de estudio.

Se exploró la presencia de una posible modificación de efecto entre los costos totales promedio y las variables independientes, mediada por el tipo de afiliación en salud al sistema colombiano. Se observó que, entre los niños no afiliados al sistema, las familias de los expuestos tuvieron mayores costos relacionados con la atención de síntomas, en comparación con las de los no expuestos; sin embargo, esta interacción no fue estadísticamente significativa.

Discusión

En este estudio se encontró que la exposición a un botadero a cielo abierto se asoció a un mayor riesgo de presentar síntomas respiratorios en niños, tanto al momento de la captación como durante el seguimiento. Específicamente, en la captación, 19,3%, 17,6% y 19,8% de los niños expuestos reportaron la presencia de eritema y prurito ocular y síntomas respiratorios bajos, mientras que 14,4%, 12,8% y 15,9% de los niños no expuestos reportaron tales síntomas. Además, durante el seguimiento se observaron riesgos significativamente mayores en el desarrollo de tos, prurito nasal, en la garganta y en los oídos, dolor de cabeza y de garganta en niños expuestos. También, se observó que los niños expuestos tienen mayor probabilidad de agregación y recurrencia de síntomas respiratorios, en comparación con los niños no expuestos.

Estos mayores riesgos de síntomas respiratorios son coherentes con los efectos que generan los contaminantes emitidos por los rellenos sanitarios y por los botaderos a cielo abierto en general y en particular, por los que se han reportado en el botadero de Navarro de Cali, tales como metano, compuestos orgánicos volátiles y PM10 (16-20).

Además de los mayores riesgos debidos a la exposición al botadero, la presencia de humedad en las viviendas incrementó la probabilidad de desarrollar síntomas respiratorios en general y síntomas respiratorios bajos en particular. Como otros autores lo han reportado, la exposición a moho y humedad se relaciona con una mayor frecuencia de síntomas respiratorios, tales como sibilancias, asma y rinoconjuntivitis (21,22). De esta manera, la presencia de humedad incrementa el nivel de bacterias, polvo y microbios en el ambiente dentro del domicilio, lo cual produce una respuesta alérgica de las vías respiratorias altas y bajas (23).

Además, los niños menores de 3 años tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar síntomas respiratorios durante el seguimiento, en comparación con los niños mayores. Este hallazgo es coherente con otros reportes que describen mayores riesgos de asma posnatal y alergias en niños menores de 3 años generados por la exposición a contaminantes ambientales, como NO₂, SO₂ y material sólido (26-28). Además, las características anatómicas y fisiológicas de los menores de 3 años se relacionan con una mayor susceptibilidad del epitelio de las vías respiratorias, lo cual resalta la importancia del efecto que la exposición a agentes ambientales puede tener sobre la salud respiratoria infantil en el primer año de vida.

Los hallazgos de este estudio también mostraron que un menor nivel de ingreso y la existencia de materiales frágiles en la vivienda incrementan el riesgo de presentar síntomas respiratorios en general y de síntomas respiratorios bajos en particular. El ingreso familiar y los materiales de las paredes reflejan el efecto de las condiciones socioeconómicas de la familia y otras características relacionadas, como el menor nivel educativo y las dificultades de acceso a los servicios de salud, las cuales incrementan el riesgo de enfermedades en los niños.

En este estudio se midieron las diferencias de costos debidas a la presencia de síntomas respiratorios en niños de familias expuestas y no expuestas al botadero de Navarro en Cali. Se encontró que las familias expuestas tuvieron costos en promedio 45% mayores que aquéllas no expuestas; así, vivir en el área de influencia del botadero de Navarro incrementó los costos familiares relacionados con la presencia de síntomas respiratorios en niños.

Además, los costos fueron mayores en familias de niños menores de 3 años y en aquéllas con niños que presentaron síntomas respiratorios bajos y eritema ocular. Estos mayores costos podrían sugerir más acciones de cuidado en salud orientadas a solucionar los síntomas en los niños de menor edad y podría resaltar la gravedad impuesta por el eritema ocular y los síntomas respiratorios bajos, como sibilancias y dificultad respiratoria, los cuales estimulan la búsqueda de atención en salud para la resolución de estos síntomas (29).

Como se esperaba, se observaron menores costos en familias de padres sin ningún nivel educativo y en aquéllas con primaria como su mayor nivel; así, estas familias asumieron costos que en promedio fueron de Col$ 24.241,4 (US$ 10,36) menores, comparadas con familias cuyo padre tenía mayor nivel educativo. Esta diferencia podría estar relacionada con la menor capacidad económica de las familias para responder a la presencia de síntomas respiratorios en sus niños, en comparación con familias de mejores condiciones socioeconómicas.

Debilidades y fortalezas

Una de las debilidades de este estudio es la medición de los síntomas respiratorios y de los costos familiares mediante entrevista, lo cual podría guiar a un reporte aumentado en la población expuesta. En relación con este punto, se ha descrito que las encuestas realizadas en población residente cerca de los sitios de riesgo local reconocido, tienden a mostrar incremento en el autorreporte de resultados y síntomas en salud, como dolor de cabeza, somnolencia, síntomas respiratorios, condiciones sicológicas y problemas gastrointestinales (30-33). Aunque no es posible descartar un mayor reporte en la población expuesta, otros autores han usado registros médicos que confirman la presencia de algunos síntomas y no muestran la presencia de un reporte aumentado o disminuido (34).

Otra debilidad de este estudio es que, aunque se hicieron mediciones ambientales, no se tomaron en forma simultánea a la medición de los síntomas respiratorios y tampoco hubo medición individual de la exposición a los contaminantes. Además, el estudio caracterizó el estado de exposición a partir del tiempo de permanencia en el área y del lugar de residencia. Aunque esto podría guiar a posibles sesgos, es probable que el error en la clasificación sea no diferencial, con lo cual los efectos podrían guiar a la subestimación en las asociaciones encontradas y, por tanto, las asociaciones positivas encontradas podrían ser de mayor magnitud a las reportadas. Además, las mediciones de contaminación por fuera del domicilio en el área expuesta y en la no expuesta ayudaron a confirmar el estado de exposición e hicieron evidente la relación directa entre la contaminación dentro y fuera del domicilio (35).

Entre las fortalezas del estudio se encuentra el diseño de cohorte prospectivo, el cual permitió incorporar la dinámica de cambio en los síntomas respiratorios estudiados, durante el seguimiento a seis meses. Este diseño y la medición repetida de los síntomas respiratorios ayudaron a incrementar el poder estadístico del estudio. Además, debido a que para establecer los efectos de la disposición final de residuos no es posible realizar un estudio experimental, el diseño de cohorte es la mejor forma de establecer la presencia de estos efectos, con un mayor nivel de confiabilidad en las asociaciones encontradas.

Igualmente, este estudio midió y ajustó por potenciales factores de confusión, tales como características sociodemográficas de padres y niños, características de las viviendas y condiciones de salud relacionadas en los niños. Estas mediciones otorgan mayor validez a las asociaciones encontradas y superan las dificultades de varios estudios orientados a establecer efectos del manejo de residuos sobre la salud (36).

Aunque la medición de síntomas respiratorios se obtuvo mediante entrevista a las madres, sólo se midieron aquéllos recomendados por otros autores como los más reconocibles por los padres y, por tanto, menos susceptibles a minimización en este tipo de medición (37).

Otra fortaleza de este estudio es el bajo nivel de pérdidas ocurridas durante el seguimiento, lo cual ayudó a minimizar la posibilidad de un sesgo de selección.

De acuerdo con el diseño del estudio, los datos se analizaron teniendo en cuenta la posible correlación entre mediciones repetidas durante los seis meses de seguimiento. Igualmente, se aplicaron técnicas no paramétricas de bootstrap para analizar los datos de costos, los cuales presentaron distribuciones sesgadas, sin tener que hacer transformaciones de los datos.

Este estudio evidencia los efectos de un botadero a cielo abierto sobre el desarrollo de síntomas respiratorios en niños y sobre los costos familiares relacionados con la solución de estos síntomas; además, resalta la importancia de los efectos de la disposición final de residuos sobre la salud de las poblaciones del área de influencia. Esta información puede ser un insumo clave en las decisiones relacionadas con la planeación, manejo y regulación respecto a la disposición final de residuos, tanto en Colombia como en otros países.

Los autores agradecen la participación de la población de las zonas expuestas y no expuestas por su colaboración durante el desarrollo del estudio y el trabajo cuidadoso realizado por el equipo de recolección de datos.

]]> Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización de esta investigación.

Este estudio fue financiado con recursos del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud del Instituto Nacional para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología Francisco José de Caldas-Colciencias y de la Universidad del Valle, Convenio No. RC. 412-2004. Código del proyecto No. 1106-04-16318.

Correspondencia:

Sandra Lorena Girón, Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle, San Fernando, calle 4B No. 36-140, edificio 118, Cali, Colombia. Teléfono: (572) 554 2476; fax: (572) 557 0425 sandragiron@fundacionfes.org

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