Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia.
Correspondencia: Sandra Y. Silva, MD. Médico Asistente de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia. Teléfono: 6399292 Ext.: 334. Correo electrónico: sandrasilvac@gmail.com
Recibido: 14/11/07. Aprobado: 29/05/08.
Objetivo: evaluar el impacto de la obesidad y otros factores de riesgo convencionales en la presentación de un primer evento coronario agudo en sujetos menores de 50 años.
Métodos: estudio transversal que incluyó pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo que ingresaron a la institución entre febrero de 2002 y febrero de 2007. La población se dividió en: sujetos menores y mayores de 50 años, estos últimos seleccionados de manera aleatoria en relación 1:1. La información demográfica, la historia cardiovascular y los factores de riesgo se identificaron en la historia clínica electrónica de la institución y y se corroboraron por vía telefónica. Se empleó la prueba t de student o Wilcoxon rank-sum, según la distribución de las variables. Se realizó un análisis multivariado para determinar los factores de riesgo independientes. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo.
Resultados: en el período de estudio ingresaron 942 sujetos con diagnóstico de síndrome coronario agudo. 16,1% (152) correspondió a sujetos menores de 50 años y 90,79% (132) presentaban un primer evento. El promedio de edad en el grupo joven fue 44,3 ± 5,1 y en el grupo mayor (n=132) fue 65,6 ± 8,3 años. El sobrepeso (OR 1.095; IC 1,01-1,18 p=0,019) y el recuento leucocitario (OR 1,00; IC 1.001-1.005 p=0,001) fueron los dos criterios independientes que predijeron el síndrome coronario agudo en adultos menores de 50 años, luego de realizar el análisis multivariado no condicional. Los otros factores de riesgo convencionales no mostraron diferencia significativa.
Conclusión: el sobrepeso y la inflamación estimada por el conteo leucocitario, fueron los factores de riesgo independientes para la presentación de un primer episodio de síndrome coronario agudo en adultos colombianos menores de 50 años. Estos resultados confirman la importancia del sobrepeso y la inflamación en los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad cardiovascular en nuestra población.
Palabras clave: sobrepeso, infarto agudo del miocardio, Colombia, joven.
Background: obesity is a risk factor for developing a first myocardial infarct. Premature coronary disease generates a big socioeconomical impact due to productive years loss, which makes important its prevention and treatment.
Objective: evaluate the impact of obesity and other conventional risk factors in the presentation of a first acute coronary event in subjects < 50 years.
Methods: transversal study that included patients with diagnosis of acute coronary syndrome admitted to the institution between February 2002 and February 2007. The population was divided in subjects younger and older than 50 years, these last ones selected at random in a 1:1 relation. Demographic information, cardiovascular history and risk factors were identified in the institution’s electronic clinical history and were corroborated by telephone. The t student or Wilcoxon rank-sum test was used, according to the variables distribution. A multivariated study for determining the independent risk factors was performed. A p < 0,05 value was considered significant.
Results: during the study period 942 subjects with acute coronary syndrome diagnosis were admitted. 16.1% (152) were subjects younger than 50 years and 90.79% (132) had a first event. Mean age in the young group was 44.3 ± 5,1 and in the older group (n = 132) was 65,6 ± 8,3 years. Overweight (OR 1.095; IC 1,01-1,18 p=0,019) and leucocyte count (OR 1,00; IC 1.001-1.005 p=0,001) were the two independent factors that predicted acute coronary syndrome in younger than 50 years adults, after realizing a multivariate non conditional analysis. Other conventional risk factors did not show significant difference.
]]> Conclusion: overweight and inflammation estimated by leucocyte count were the independent risk factors for the presentation of a first episode of acute coronary syndrome in Colombian adults younger than 50 years. These results confirm the importance of overweight and inflammation in the physiopathological mechanisms of cardiovascular disease in our population.Key words: overweight, acute myocardial infarction, Colombia, young.
Antecedentes
La enfermedad coronaria prematura es un fenómeno poco frecuente en países industrializados en los cuales se reportó una prevalencia de 10% (1, 2), mientras que en países no industrializados fue de 20% (3). Se dice que este comportamiento se relaciona con la acelerada urbanización e implementación de estilos de vida occidental en los países del tercer mundo en los últimos años, lo cual llevó a cambios nutricionales y a la adopción de una vida sedentaria, junto con un incremento en la prevalencia de los factores de riesgo clásicos de enfermedad aterosclerótica (4).
El estudio INTERHEART (5), describió el impacto de los factores de riesgo convencionales y emergentes para un primer infarto agudo del miocardio en 52 países. El factor de riesgo más importante en toda la población estudiada, fue la relación ApoB/ApoA1, seguida por el hábito de fumar, factores psicosociales, obesidad abdominal, hipertensión arterial sistémica, consumo de frutas, actividad física regular, diabetes mellitus tipo 2 y consumo de alcohol. La combinación de estos nueve factores explicó el 90,4% del riesgo poblacional atribuible para infarto agudo del miocardio en todas las regiones del mundo. Sin embargo, en la población latinoamericana se demostró que la relación cintura-cadera fue el factor de riesgo más prevalente asociado con infarto del miocardio, con un riesgo poblacional atribuible de 48,5, en comparación con 30,2 en los otros países participantes del estudio INTERHEART (6).
Estos resultados dan soporte a la propuesta (7) de que a menores niveles de obesidad en la población colombiana, existe mayor sensibilidad para desarrollar inflamación de bajo grado, disfunción endotelial y enfermedad cardiovascular (8-12).
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto de la obesidad y otros factores de riesgo convencionales en la presentación de un primer evento coronario agudo en sujetos menores de 50 años y comparar con una población de infartados mayores de 50 años que acudieron al servicio de urgencias de nuestra institución durante un período de cinco años.
Métodos
La población a estudio la constituyeron 942 sujetos con primer diagnóstico de síndrome coronario agudo: infarto agudo del miocardio o angina inestable, que consultaron de manera consecutiva al servicio de urgencias de la Institución, entre febrero de 2002 y febrero de 2007. Para el estudio se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo menores de 50 años (jóvenes), y a los pacientes con edad mayor a 50 años (mayores) se les escogió de manera aleatoria, en una relación 1:1.
Definición de hallazgos clínicos
]]> El diagnóstico de síndrome coronario agudo se hizo con base en síntomas clínicos, cambios electrocardiográficos y elevación de los niveles de biomarcadores cardiacos consistentes con enfermedad coronaria isquémica.La información demográfica, la historia cardiovascular y los factores de riesgo se identificaron por el registro médico en la historia clínica electrónica de la institución durante la hospitalización de cada uno de los pacientes, y posteriormente se corroboraron vía telefónica. La historia familiar de enfermedad coronaria prematura se definió como el antecedente, en un familiar de primer grado, de infarto agudo del miocardio, angina inestable o angina estable antes de los 50 años en hombres y de 60 en mujeres. El antecedente de enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia se estableció a través del auto-reporte y/o por el uso de antihiperglucémicos, antihipertensivos e hipolipemiantes. El antecedente de enfermedad coronaria se definió mediante la historia de angina estable o prueba de esfuerzo positiva. El hábito de fumar se clasificó en no fumador, fumador en el pasado o fumador actual definido por el consumo regular de cinco cigarrillos al día o un tabaco al día, al momento del evento o durante el año previo.
Se utilizó el primer registro de signos vitales y medidas antropométricas en la historia clínica. El índice de masa corporal se calculó al dividir el peso en kilogramos por la talla en metros al cuadrado (kg/m2). Se consignaron los valores de glucemia, perfil lipídico, función renal y análisis sanguíneos determinados durante las primeras 24 horas del ingreso de los pacientes.
Definición de los hallazgos coronarios angiográficos
La enfermedad de arterias coronarias se determinó a través de datos angiográficos; obstrucción significativa se definió como la reducción de 70% del diámetro interno de las arterias coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja, o de 50% de reducción en el tronco coronario izquierdo.
Análisis estadístico
Los datos se expresaron como media ± desviación estándar. Los dos grupos de pacientes se compararon con Chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba de t de Student o Wilcoxon rank-sum, según la distribución en las variables continuas. Por cada variable se estimaron los OR con sus intervalos de confianza de 95%, tomando como variable dependiente el evento de síndrome coronario agudo en sujetos menores de 50 años. Para el análisis multivariado se empleó una regresión logística no condicional con un modelamiento de Greenland con una inclusión de las variables independientes con una p=0,2. Todas las variables que mostraron una significancia estadística en el análisis univariado (p<0,05) se incluyeron en el modelo logístico. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
De los 942 sujetos que ingresaron a la institución entre febrero de 2002 y febrero de 2007 con diagnóstico de síndrome coronario agudo, 16,1% fueron sujetos menores de 50 años y de ellos 90,8% acudieron por un primer evento. El total de 132 sujetos menores de 50 años con un primer síndrome coronario agudo, se comparó con 132 sujetos con síndrome coronario agudo en mayores de 50 años elegidos al azar. El promedio de edad en el grupo joven fue 44,3 ± 5,1 años y en el grupo mayor 65,6 ± 8,3 años. En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas de la población y en la 2 se muestra el análisis univariado de los factores de riesgo.
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El consumo actual de tabaco en los sujetos menores de 50 años, mostró una asociación significativa con la presentación de síndrome coronario agudo (OR 2,22; IC 1,13-4,43 p=0,012). La historia personal de enfermedad coronaria, hipertensión arterial sistémica y enfermedad vascular periférica, tuvo una mayor asociación en el grupo de mayores.
El análisis univariado que se decribe en la tabla 3, muestra mayor riesgo para síndrome coronario agudo en los sujetos jóvenes con sobrepeso (índice de masa corporal menor a 25, OR: 1,82; IC 1,06-3,13 p=0,019) y aumento en el recuento leucocitario (OR 2,34; IC 1,35-4,07 p=0,001).
Hallazgos clínicos
En ambos grupos el diagnóstico más frecuente fue infarto del miocardio con supradesnivel del segmento ST; sin embargo, éste fue estadísticamente mayor en los pacientes jóvenes (p<0,001). Al emplear la clasificación Killip y Kimball se encontraron diferencias entre los dos grupos (p=0,031). La clasificación 1 fue más frecuente en los jóvenes y la 4 en los de mayor edad. No se encontraron diferencias en la realización de angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) (p=0,092) y bypass coronario arterial por injerto (p=0,827). En los pacientes jóvenes fue más frecuente el empleo de trombólisis arterial periférica (0,041). La mortalidad intrahospitalaria fue similar en ambos grupos de pacientes (p=0,151) (Tabla 4).
Angiografía coronaria
]]> El análisis de las angiografías de arterias coronarias, confirmó el diágnóstico de enfermedad coronaria en 96,9% de los jóvenes y en 100% de los mayores. Los pacientes jóvenes tuvieron con mayor frecuencia arterias coronarias sin lesiones angiográficas (p=0,043) y los pacientes mayores presentaron lesiones de triple vaso (p=0,009). Existió una clara predisposición de los pacientes jóvenes a tener enfermedad de una sola arteria epicárdica (p<0,001); la descendente anterior fue la de mayor frecuencia. No se observó diferencia en la fracción de eyección (p=0,854) ni en la presencia de valvulopatías entre los grupos (p=0,329) (Tabla 5).
Análisis multivariado no condicional
El sobrepeso (OR 1.095; IC 1,01-1,18 p= 0,019) y el recuento leucocitario (OR 1,00; IC 1.001-1.005 p=0,001) fueron predictores independientes de síndrome coronario agudo en los adultos menores de 50 años (Tabla 6).
Discusión
]]> Este estudio demostró que el sobrepeso es un factor de riesgo independiente para la presentación de un primer síndrome coronario agudo en adultos colombianos menores de 50 años. Otros estudios que incluyeron pacientes de mayor edad, demostraron que la obesidad abdominal es un factor de riesgo importante para enfermedad arterial coronaria (6, 13). En pacientes con enfermedad coronaria prematura no existe consenso sobre la estratificación de los principales factores de riesgo. La mayoría de los estudios de países desarrollados señalan al tabaquismo como el factor de riesgo más importante en pacientes jóvenes con síndrome coronario agudo (2, 13, 14-19), y se sugiere una mayor predisposición a los efectos trombocitogénicos del tabaco en individuos jóvenes (2, 18). Otra condición que se asocia con frecuencia con el desarrollo de enfermedad coronaria prematura, es la hiperlipidemia (20, 22) así como la historia familiar de enfermedad coronaria prematura (19, 21). En nuestro estudio, el primero realizado en población colombiana, no se encontró asociación entre estos factores y la presentación de un primer evento coronario agudo, lo que apoya la propuesta de la existencia de diferencias poblacionales en el peso de los factores de riesgo cardiovascular.En la población mayor de 50 años, se identificó con mayor frecuencia la historia personal de enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2, situación que confirman varios reportes previos (17, 19, 20, 22).
El riesgo que confieren el sobrepeso y la obesidad en países no industrializados, puede relacionarse con la reciente y rápida urbanización y los cambios en los estilos de vida (4). Esto se asocia con incremento en el consumo de alimentos procesados, ricos en grasas y carbohidratos y menor actividad física por el proceso de mecanización en las actividades de trabajo, en especial en las actividades recreativas, lo que conduce a un incremento en las tasas de obesidad y ECV (23). Adicionalmente, en estos países se describe mayor sensibilidad a desarrollar un perfil lipídico aterogénico a menores grados de obesidad (8, 24). En la población Andina sin historia previa de enfermedad coronaria, se demostró (11, 12) que los criterios de síndrome metabólico propuestos por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) son más útiles para identificar sujetos con síndrome metabólico que los criterios del Tercer Panel de Tratamiento del Adulto en el Programa de Educación Nacional en Colesterol de los Estados Unidos (NCEPT-ATP III). Berber y colaboradores (25) reportaron que el perímetro abdominal que mejor predecía la presencia de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia entre 8.365 mexicanos, fue de 90 cm para hombres y 85 cm para mujeres. En colombianos jóvenes saludables un perímetro abdominal de 88 cm con una alta sensibilidad y especificidad, identificó a sujetos con riesgo cardiovascular (8). En Ecuador se demostró que un perímetro abdominal de 90 cm fue el mejor punto de corte asociado con la presencia de al menos dos criterios de síndrome metabólico de acuerdo con el NCEPT-ATP III (11, 12).
Otro factor de riesgo asociado con la presencia de enfermedad coronaria prematura en nuestro trabajo, fue el mayor recuento leucocitario, el cual puede relacionarlo de forma directa con el sobrepeso identificado en los sujetos jóvenes. El tejido adiposo, sobre todo el visceral, es una fuente importante de citoquinas proinflamatorias (26), las cuales se involucran en los múltiples estadios de la enfermedad aterosclerótica desde el inicio de la placa hasta su progresión, ruptura y complicaciones trombóticas agudas (27). Adicionalmente, los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y el recuento leucocitario, muestran asociación con un incremento del riesgo para ECV (28, 29), y son fuertes predictores de nuevos eventos coronarios agudos (30). Se han descrito diferencias en los niveles de proteína C reactiva entre individuos de regiones desarrolladas y no desarrolladas. Los inmigrantes del sur de Asia tienen niveles más altos de proteína C reactiva que los europeos (31, 32). Chambers y colaboradores (31) demostraron un incremento de la proteína C reactiva en adultos descendientes del sur de Asia con un aumento de 14% de enfermedad coronaria en comparación con los europeos. En Colombia se demostró que los sujetos con un perímetro de cintura mayor o igual a 88 cm, presentaban concentraciones significativamente mayores de proteína C reactiva ultrasensible y mayor recuento de leucocitos (33). En esta población se demostró que la concentración de esta proteína es un factor de riesgo independiente para hipertensión arterial sistémica (34), lo que lleva a proponer que en la población colombiana existe mayor sensibilidad para desarrollar inflamación de bajo grado y ECV a menores niveles de adiposidad visceral (4).
Es probable que el corto tiempo de exposición a los hábitos de vida de la sociedad occidental, no haya permitido a la población del estudio una adecuada adaptación biológica a estos nuevos estilos de vida que generan un aumento en las tasas de obesidad asociados con un incremento en la incidencia de enfermedad coronaria a edades cada vez más tempranas, y que la respuesta inflamatoria en estas poblaciones sea mayor a menores niveles de obesidad (7).
En nuestro estudio, las características angiográficas de la enfermedad coronaria en individuos jóvenes fueron similares a las que reportan otros autores, con mayor frecuencia de arterias coronarias normales con base en la angiografía en sujetos jóvenes, en comparación con pacientes mayores (1, 16, 35, 36), presentación predominante de enfermedad de un solo vaso, a diferencia de enfermedad de múltiples vasos vista en pacientes mayores (1, 16, 19, 37), y afectación de la arteria descendente anterior, seguida por la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja izquierda (37, 38). La menor extensión de enfermedad coronaria observada en pacientes jóvenes, sugiere que la enfermedad coronaria prematura se asocia con una rápida progresión de ateromatosis, aterotrombosis, ruptura de la placa y manifestaciones de EAP. Hallazgos histopatológicos demostraron que la enfermedad coronaria de los sujetos jóvenes, se caracteriza por placas inestables «blandas» de alto contenido lipídico y escaso tejido fibroso (39), las cuales podrían ser las responsables de que la enfermedad coronaria en los sujetos jóvenes debute como síndrome coronario agudo (40), con escasa frecuencia de angina estable.
Limitaciones del estudio
La evaluación del sobrepeso a través del índice de masa corporal y no por análisis de perímetro abdominal, cuya valoración no estuvo presente en la historia clínica de la mayoría de los pacientes, fue una de las debilidades de nuestro estudio, ya que se ha demostrado que el perímetro abdominal es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que el índice de masa corporal (41). Esto hace reflexionar sobre la importancia de establecer en las instituciones prestadoras de servicios, la obligación de evaluar el perímetro abdominal como un factor predictor de riesgo y pronóstico de enfermedades cardiometabólicas.
Conclusiones
Estos resultados demuestran la importancia del sobrepeso como un factor clave en la fisiopatología del síndrome coronario agudo en la población colombiana, asociado a un cuadro inflamatorio de bajo grado.
]]> Es necesaria la realización de estudios poblacionales de mayor escala en los países del tercer mundo, que permitan evaluar el impacto de cada factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, lo cual permitirá establecer políticas de intervención agresiva temprana y orientar con mayor claridad las estrategias de prevención y tratamiento.Agradecimientos
A COLCIENCIAS por el soporte que brindó a Melvin Yesid Rincón y Ruby Emilse Dueñas, dentro del programa jóvenes investigadores del Instituto para el Desarrollo de Ciencia y Tecnología de Colombia.
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