Incidencia de meningitis en lactantes con crisis febriles simples. Experiencia en un hospital de 3er nivel

Incidence of meningitis in infants with simple febrile seizures. Experience in a 3th level hospital

Luisa Fernanda Rojas-Rosas, Iván Darío Flórez, Javier Mauricio Sierra, William Cornejo-Ochoa

Luisa Fernanda Rojas-Rosas, MD. Pediatra, Nefróloga Pediatra.
Iván Darío Flórez MD, MSc, Javier Mauricio Sierra MD, MSc, Pediatras, Magister en Epidemiología clínica. Profesores, Departamento de Pediatría y Puericultura.
William Cornejo-Ochoa MD, MSc, Neurólogo infantil, Magister en Epidemiología. Profesor titular, Departamento de Pediatría Y Puericultura. Grupo de Investigación de Enfermedades del Niño y el Adolescente, Pediaciencias. Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Correspondencia: ivoflorez@gmail.com

Recibido: 14/04/13. Revisado: 05/09/13. Aceptado: 23/09/13.

RESUMEN

Objetivo. Determinar la incidencia de meningitis en niños menores de 18 meses de edad con un primer episodio de convulsión febril simple.

Material y Métodos. Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes entre 3 y 18 meses que consultaron a urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF), en Medellín, por un primer episodio de convulsión febril simple, entre 2006 y 2011.

Resultados. Se revisaron 286 registros de pacientes con diagnóstico de convulsión febril, 79 (27%) correspondían a CF simple. 50 niños (63%) tenían menos de 12 meses, Se realizó punción lumbar en 45 (57%), y se identificaron 6 casos con pleocitosis, uno de los cuáles fue considerado meningitis bacteriana y tres como meningitis aséptica. Dos casos adicionales se consideraron meningitis parcialmente tratada. Los niños con meningitis o meningitis parcialmente tratada tenían sígnos clínicos sospechosos, habían recibido antibióticos o tenía vacunación incompleta.

Conclusión. La meningitis en niños con CF simple es poco frecuente y los casos sospechosos pueden detectarse con los criterios de la Academia Americana de Pediatría; si se realiza punción lumbar a niños que han recibido antibióticos, con vacunas incompletas o con signos clínicos neurológicos. La punción lumbar no debe ser rutinaria en casos de CF. Debe estudiarse el perfil epidemiologico de las de las infecciones por neumococo en Colombia, luego de la inclusión de la vacuna de 10 serotipos, para determinar su efecto en el riesgo de meningitis.

PALABRAS CLAVES. Convulsión Febril Simple, Meningitis, Punción Lumbar, Líquido Cefalorraquídeo, Fiebre, Lactantes (DeCS).

SUMMARY

Introducction. Febrile seizures (FS) are defined as generalized, self limited crisis lasting less than 15 minutes with no recurrence in 24 hours and without neurological inpairment in the post ictal period. FS are the most common cause for convulsions in patients less than 5 years old. These type of crisis are benign and self-limited . FS Lifetime incidence has been calculated between 2-4% in pediatric population.

Objective. To determine the inicidence of meningitis in children under 18 months with first simple febrile seizure (FS).

Materials and Methods. A retrospective review of medical records of patients 3 to 18 months of age who visited the emergency room at the Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) after first episode of simple febrile seizure (FS), between January 2005 and December 2010.

Conclusion. Meningitis in children with simple FS is not frequent and all cases could be detected according to the criteria of the American Academy of Pediatrics to perform lumbar puncture in children who previously received antibiotics, had incomplete vaccination or have positive neurological signs. Routine lumbar puncture in children with simple CF must be discouraged. The current state of pneumococcal infections in Colombia after implementation of immunization 10 serotypes vaccine must be assessed, in order to know the effect of vaccination status on the risk of meningitis in children with FS.

KEY WORDS: Simple febrile seizure, meningitis, lumbar puncture, cerebrospinal fluid, fever, infants (MeSH).

INTRODUCCIÓN

Las convulsiones febriles (CF) constituyen el cuadro convulsivo más frecuente en niños menores de 5 años y se caracterizan por ser eventos benignos y autolimitados (1). Aproximadamente 2-4% de los niños tienen al menos una CF en algún momento de la vida (1,2). Las CF se definen como eventos convulsivos en niños entre 3 meses y 5 años de edad, asociados a fiebre, sin evidencia de neuroinfección, sin enfermedad neurológica ni antecedente de convulsiones afebriles previas (3,4). Se denominan CF simples aquellas característicamente generalizadas, autolimitadas, de menos de 15 minutos de duración, sin recurrencia en las primeras 24 horas y sin alteración neurológica postictal, a diferencia de las complejas que no cumplen estos criterios (5). Su diagnóstico es clínico, considerando las características descritas, por lo que es fundamental la realización de una buena anamnesis y un completo exámen físico, enfocado en la búsqueda de la causa de la fiebre, que suelen ser infecciones respiratorias virales autolimitadas (4,6-9). El riesgo de enfermedad bacteriana grave como bacteriemia, neumonía, infección urinaria o meningitis en un niño con una CF simple, se ha descrito como equivalente al de pacientes con fiebre sin convulsiones, aunque es común que ante estos episodios la sospecha de neuroinfección esté presente en la mente de los médicos y pediatras en los servicios de urgencias (9-11).

Hasta hace poco, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó, la realización de punción lumbar (PL) para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), en todos los niños menores de 12 meses con primer episodio de CF simple, y además, se recomendaba considerarla, en los niños entre 12 y 18 meses de edad, con el fin de descartar neuroinfección (6). Sin embargo, la literatura siempre sugirió que los niños con CF simples no tenían un mayor riesgo de meningitis u otra enfermedad bacteriana grave en comparación con los niños febriles sin CF, y que por tanto, estos pacientes debían evaluarse de la misma forma que los niños febriles sin CF (9,10,12,13). Por esto desde 2011, la AAP solo recomienda la realización de estudio del LCR en niños entre 6 y 12 meses, sin inmunización o con inmunización incompleta contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae, o en presencia de signos meníngeos al examen físico, y en aquellos niños que han recibido antibióticos previamente, ante la posibilidad del enmascaramiento de los signos clínicos en casos de meningitis parcialmente tratadas (14). Los niños sin tales criterios tendrán muy bajo riesgo para infección grave y no serán candidatos para PL.

Esta recomendación se sustenta en una cobertura de vacunación para neumococo en Estados Unidos con la vacuna de 13 serotipos, en el contexto de los serotipos circulantes en dicho país. Pero, teniendo en cuenta las diferencias existentes en cuanto a infecciones por S. pneumoniae en Colombia en relación con Estados Unidos, y considerando además, la reciente inclusión de la vacuna de 10 serotipos en el Plan Ampliado de Inmunizaciones del país, ante la ausencia de estudios locales que analicen la frecuencia de meningitis en niños con CF simple antes y después de dicha inclusión, y con el fin de analizar el estado de la práctica de PL en estos pacientes se propuso describir los casos de primer episodio de CF simple en niños entre 3 y 18 meses y determinar la frecuencia de meningitis entre estos, con el fin de analizarlos a la luz de las recomendaciones de la AAP.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de pacientes entre 3 y 18 meses que fueron llevados al servicio de Urgencias del Hospital San Vicente Fundación de Medellín, tras su primer episodio de CF simple. El HUSVF es un centro de referencia para la atención de pediátrica de alta complejidad que atiende 15.000 pacientes al año, pero además, cuenta con un servicio de urgencias que atiende niños desde el primer nivel, como institución inicial de consulta.

Se incluyeron todos los registros de niños entre 3 y 18 meses de edad con un primer episodio de CF simple atendidos en el servicio de urgencias del HUSVF, entre enero de 2006 y diciembre de 2011. Fueron excluidos los registros de pacientes con convulsiones neonatales, convulsiones previas no provocadas, diagnóstico de epilepsia, historia de trauma craneoencefálico o ataque cerebrovascular, pacientes con antecedente de neurocirugía, tumores del sistema nervioso central, enfermedades metabólicas y aquellos con historia de encefalopatía hipoxicoisquémica, parálisis cerebral u otra enfermedad asociada con convulsiones, y los registros incompletos.

Se definió CF simple como aquel episodio convulsivo único, generalizado, de duración menor a 15 minutos, en niños entre tres meses y cinco años de vida, sin antecedente de convulsiones previas no provocadas, y que no cumplieran criterios de convulsión sintomática (15). Se definió pleocitosis el recuento de leucocitos mayor de 5/mm3, y uno o más polimorfonucleares por campo de alto poder (CAP), en una muestra de LCR. En caso de LCR hemorrágico, se realizó corrección del recuento leucocitario asumiendo un leucocito por cada 700 eritrocitos, con recuentos celulares normales en sangre (16). La presencia de microorganismos en la coloración de Gram, con pleocitosis y aumento de proteínas (>40mg/dL) en LCR, se consideró como meningitis bacteriana (17), así como la positividad para algún microorganismo en cultivos o pruebas de antígenos bacterianos positivos. Se consideró meningitis aséptica los pleocitosis con signos clínicos sugestivos, con coloración de gram negativo, sin aislamiento de microrganismos. Los anteriores criterios diagnósticos fueron tenidos en cuenta sólo cuando provinieron de una muestra de LCR recolectada dentro de las primeras 72 horas del evento convulsivo. Se consideró adecuado estado nutricional cuando el índice peso/edad (P/E) estuvo entre -1,0 desviación estándar (DE) y + 1,0 DE, con riesgo de desnutrición global entre -1,0 DE y -2,0 DE, con desnutrición global moderada, entre -2,0 y -3,0 DE y con desnutrición global grave menos de 3DE, según los estándares de la Organización Mundial de la Salud.

Se realizaron análisis univariados para describir las características clínicas y sociodemográficas al ingreso, mediante media y DE, en las variables continuas cuando estas tenían una distribución normal, y con medianas y rangos intercuartílicos (RIC), cuando no. Se hicieron análisis en subgrupos de niños menores de 12 meses, y en aquellos entre 12 y 18 meses de edad, considerando que las primeras recomendaciones de la AAP, distinguían estas dos poblaciones y adicionalmente, se analizaron como subgrupos aquellos niños en quienes el pediatra decidió realizar PL. Se efectuó un análisis bivariado para explorar diferencias en las variables entre aquellos con y sin PL, empleando las pruebas estadísticas de X² para las variables cualitativas, t-student para las variables cuantitativas que se distribuían normalmente y U de Mann-Whitney para las que no. Para definir una distribución como normal se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05. Los datos se recolectaron en una hoja de cálculo del programa Microsoft Excel 2010 y se exportaron al programa Stata 10.0, para su análisis. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

RESULTADOS

En la primera búsqueda se encontraron 286 registros con diagnóstico de CF, de los cuales 114 (39,8%) tenían al menos una característica para ser considerado CF compleja, y 46 pacientes (16%) tenían al menos un episodio previo de CF. Se excluyeron 46 registros en los que no fue posible aclarar si fue una CF simple o compleja. De los 80 pacientes con un primer episodio de CF simple, se excluyeron 5 niños por tener antecedente familiar de epilepsia o de trauma craneano reciente. En la segunda búsqueda, se obtuvieron 74 casos, clasificados como meningitis, de los cuales 4 fueron CF simple y no tenían manifestaciones sospechosas de meningitis al ingreso. En total, se identificaron 79 niños entre 3 y 18 meses de edad con un primer episodio de CF simple al momento del ingreso a urgencias. En la figura 1, se detalla el diagrama de flujo de búsqueda y selección.

La edad media de los niños fue de 11,5 meses (DE ± 3,8), 10 pacientes (12,7%) se encontraron en el grupo de 3 a 6 meses de edad, 40 pacientes entre 6 y 12 meses (50,6%) y 29 (36,7%) fueron mayores de 12 meses. Solo 45 niños (57%) tuvieron su estado de vacunación al día según el PAI Colombia, en 18 casos (22,7%) no se logró documentar el estado del esquema. Solo se obtuvo información sobre la condición de vacunación para S. pneumoniae en cinco casos (6,3%), uno de ellos recibió dos dosis y los cuatro restantes no habían sido vacunados.

La duración media de la convulsión fue 6,7 minutos (DE ± 3,9). En 3 niños (3,8%) se encontraron signos meníngeos durante la observación clínica. Trece pacientes (16,5%) recibieron al menos una dosis de antibiótico en las 48 horas previas a la consulta espercíficamente amoxicilina, macrólido o trimetropim/sulfametoxazol. En la tabla 1, se detallan las características al momento del ingreso.

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Se realizó PL en 45 niños (57%). La edad media de estos fue 10,5 meses (DE 3,8), menor que en los niños a quienes no se les realizó (12,7 meses, DE 3,57), diferencia estadísticamente significativa (p=0,009). Al analizar por subgrupos de edad se encontró que en menores de 12 meses se realizó PL en 64% de los pacientes, y en ellos también se encontró que la edad era significativamente menor que quienes no tuvieron PL (mediana: 8 vs. 11,5 meses, p=0,02). Por su parte, en mayores de 12 meses, la PL se realizó en 44% de los casos, sin diferencias significativas en edad, al comparar con aquellos sin PL (mediana: 15 vs. 15,5 meses, p=0,48). No hubo diferencia significativa entre los niños con PL en comparación con los que no la tuvieron, en cuanto a temperatura al ingreso, duración de la convulsión, presencia de otras alteraciones neurológicas, en ambos grupos de edad. Hubo diferencias en el antecedente de vacunación completa en los niños mayores de 12 meses, ya que se realizaron mas PL en casos de vacunación incompleta y hubo mayor frecuencia de PL igualmente en menores de 12 meses, sin antecedente familiar de CF (Tabla 2).

Las características de laboratorio fueron similares entre los niños con PL y aquellos sin PL, independiente de la edad. Tener evidencia clínica del foco de la infección al momento del ingreso a urgencias (respiratorio, gastrointestinal o urinario) no se relacionó con diferencias en la realización de PL. Ninguno de los niños sin PL, tuvo deterioro clínico, ni reingreso hospitalario posterior.

Se encontraron 6 pacientes con pleocitosis, de ellos uno tuvo el diagnóstico en la historia clínica de meningitis bacteriana, en tres de meningitis aséptica (dos de ellos, además, tuvieron diagnóstico de ITU), y en dos, hubo infección urinaria por E. coli y bacteremia por S. pneumoniae. El caso de meningitis bacteriana, tuvo aislamiento en LCR de S. aureus, sin hallazgos adicionales a la pleocitosis, del LCR.

El diagnóstico de meningitis parcialmente tratada, se consideró por sospecha clínica y antecedente de ingesta de antibioticos, a pesar de LCR normal, en dos casos. Un paciente con PL fallida tuvo vacunación incompleta, sus reactantes de fase aguda estaban alterados, por lo que también se consideró, por los pediatras tratantes, como meningitis bacteriana.

Según los criterios diagnósticos establecidos, solo un paciente tuvo meningitis bacteriana por LCR, y uno por sospecha clínica, mientras que solo un paciente tuvo meningitis aséptica. Los otros dos pacientes considerados como meningitis aséptica, sólo cumplieron criterios para pleocitosis.

En la tabla 3, se observan los diagnósticos detallados al momento del alta de piso o urgencias, siendo los más frecuentes diarrea, ITU y otitis media aguda (OMA), que dieron cuenta de la mitad de los casos. La ITU se diagnosticó en 13 niños con CF simple (16,2%), que tuvieron una mediana de edad de 12 meses (RIC 9-14), 3 de ellos, tuvieron más de 5 leucocitos por CAP en el LCR. La diarrea estuvo presente en 13 casos y la mediana de edad fue 12 meses (RIC: 9-15). Se realizó PL en 9 pacientes de estos y ninguno tuvo LCR anormal. La OMA fue el diagnóstico final en 13 casos, con mediana de edad de 12 meses (RIQ 9,5-13), de los cuales, en 6 casos se realizó PL, con estudio del LCR normal en todos. No hubo diferencias entre las medianas de edad de los niños con OMA, EDA e ITU (p=0,65). Tres niños con ITU tuvieron pleocitosis pero su diagnóstico al alta continuó siendo ITU. En dos casos hubo aislamiento de microorganismos en sangre (S. pneumoniae y E. coli), y los diagnósticos fueron bacteremia por neumococo y sepsis de origen urinario. Hubo 7 casos cuyo diagnóstico al alta fue meningitis, meningitis parcialmente tratada o meningitis aséptica.

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DISCUSIÓN

Se encontró que la meningitis como causa de un primer episodio de CF simple, es muy poco frecuente en los niños en quienes se consideró este diagnóstico, habían recibido previamente antibióticos, tuvieron signos clínicos neurológicos sospechosos de infección durante la observación clínica, o tuvieron una vacunación incompleta.

Según la primera Guía de Práctica Clínica (GPC) de la AAP y de la Asociación Británica de Pediatría para el estudio neurodiagnóstico en CF (4,6), la PL estaba indicada en todos los niños menores de 12 meses con primer episodio de CF simple, sin embargo, nunca existió evidencia para soportar dicha recomendación. En la actualización de la GPC de la AAP, en 2011 (14), ante la falta de evidencia, los costos asociados a la realización rutinaria de PL en menores de 12 meses, el trauma innecesario y el cambio epidemiológico de la meningitis con las vacunación para Hib y S. pneumoniae, se recomienda la PL sólo en tres situaciones: signos clínicos sugestivos de meningitis, vacunación incompleta o desconocida para estos microorganismos, y en quienes recibieron antibióticos previamente.

La frecuencia de meningitis en niños con CF, varía en la literatura entre 0 y 4% (7-10,13,18-24). La frecuencia calculada en la primera revisión sistemática de los estudios publicados fue 0,88%, pero un análisis específico de los casos mas recientes al momento de la revisión mostró una frecuencia de 0,44% (21). En una reciente revisión sistemática que incluyó sólo estudios de países de altos ingresos económicos, Najaf-Zadeh encontró que la meningitis en niños con CF simple era 0,2% (25).

En países en desarrollo el panorama es distinto y heterogéneo, por ejemplo, en Nepal se encontró meningitis en 30% de niños menores de un año con CF simples y complejas, y 20% en mayores de un año (26), mientras que en Papua Nueva Guinea no se encontró ningún caso de meningitis en niños con CF simple (27), y en Ghana hubo meningitis en 10,7% de los niños sin distinción del subtipo de CF (28). No hay datos de la frecuencia de meningitis en niños con CF simple en Colombia o en latinoamérica, y no es factible extrapolar la información de estos a otros países en condiciones similares de desarrollo, por la heterogeneidad entre los criterios utilizados para la inclusión y las grandes diferencias epidemiológicas, ya que en el estudio de Nepal (26), se incluyeron todas los tipos de CF, y se aislaron microorganismos como S. pneumoniae y H. Influenzae, aislamientos que en Colombia podrían ser distintos dada la cobertura de vacunación, así como, se encontró S. aureus microorganismo poco frecuente en meningitis y relacionado con antecedentes como infecciones en piel y tejidos blandos, traumas, cirugías del sistema nervisos contral, entre otras. De otro lado, en el estudio de owusu-ofori en Ghana (28), se describieron casos de meningitis bacteriana y de malaria cerebral, y tampoco especificaron los tipos de CF. El estudio de Papua Nueva Guinea (27), es el único en un país en desarrollo que evaluó solo pacientes con CF simple, y no encontró caso alguno de meningitis.

Hubo 6 pacientes con pleocitosis, (rango del conteo de células 6-46) de ellos uno fue considerado como meningitis bacteriana, aunque el aislamiento en el LCR fue un microorganismo no habitual en meningitis, excepto en pacientes con antecedentes como traumas o cirugía, por lo que es factible que no hubiese sido una verdadera meningitis bacteriana. En este paciente se encontró somnolencia durante la observación clínica luego de la convulsión, y por ello, se consideró tratamiento antimicrobiano. otro paciente, tuvo diagnóstico clínico de meningitis bacteriana pero la PL fue fallida.

En cuanto a los dos casos considerados como meningitis parcialmente tratada, ambos tuvieron signos clínicos sugestivos, y habían recibido antibióticos, aunque no tuvieron pleocitosis. De otro lado, los tres casos considerados como meningitis aséptica, dos tenían diagnóstico de ITU por lo que el diagnóstico debió ser simplemente ITU y pleocitosis asociada. Se ha reportado pleocitosis en aproximadamente 12% en pacientes con ITU, sin que esto signifique neuroinfección (29-31).

La pleocitosis, es uno de los signos de meningitis bacteriana pero nunca debe considerarse como criterio único, ya que puede ocurrir por meningitis aséptica, u otras causas. Los niños con meningitis bacteriana, suelen tener además de pleocitosis, irritabilidad, abombamiento fontantelar, somnolencia persistente, focalización neurológica o deterioro del estado de conciencia, y por esto, la observación clínica luego de la CF es fundamental (24,32).

En menores de 12 meses, la frecuencia de realización de PL fue similar a lo encontrado en otras series, es decir, de dos a tres cuartas partes de los casos de CF simple (10,13). Hubo diferencias significativas con mayor frecuencia de realización de la PL en pacientes sin antecedente familiar de CF y en niños de menor edad. Esto se relaciona con la percepción del pediatra de que hay menor posibilidad de neuroinfección cuando existe el antecedente de CF en la familia, y si el niño está mas cercano al año de vida, lo que coincide con lo descrito en el estudio de Berg, en donde el antecedente familiar en primer grado de consanguinidad, aumentó el riesgo de convulsiones asociadas a fiebre (33). En niños mayores de 12 meses, se realizó PL a casi la mitad de ellos, sin diferencias en la presentación clínica o hallazgos de laboratorio para explicar la decisión de su realización excepto por la presencia de vacunación incompleta que se relacionó con mayor frecuencia de PL.

Los niños con uso de previos antibióticos, y aquellos con signos clínicos sospechosos, resultan candidatos dados para realizar PL; en cuanto al antecedente de la vacunación incompleta o dudosa, aunque deben considerarse igualmente pacientes con riesgo, es necesario aclarar que esta recomendación puede no ser adaptable en todos los contextos, ya que debe evaluarse a la luz del análisis de los serotipos del S. pneumoniae que estén cubiertos por la vacuna aplicada, y los causantes de meningitis que estén circulando mas frecuentemente en el país como, con el fin de establecer el riesgo de la manera mas acertada (34). Es decir, el hecho de tener la vacunación completa podría no hacer considerar a un paciente libre de riesgos. Dicha recomendación puede considerarse adoptable para niños en los Estados Unidos, teniendo en cuenta los serotipos de S. pneumoniae frecuentes en este país y los que se encuentran cubiertos por la vacuna de 13 serotipos, que se aplica en su esquema de vacunación. Pero, considerando que en Colombia se usa la vacuna de 10 serotipos, es importante que, a pesar de existir inmunidad cruzada, se evalúen las diferencias derivadas de las infecciones por los serotipos 3, 6A y 9A, no incluidos en la vacuna de 10 serotipos, con el fin de definir una recomendación mas adaptada a nuestro medio.

Este trabajo tiene algunas limitaciones importantes. Debe anotarse que por ser retrospectivo y basado en registros, existen importantes posibilidades de sesgos de información, aunque las estrategias de búsqueda descritas, basada en los códigos diagnósticos de CF y meningitis, logren disminuirlos. Adicional-mente, el hecho de restringir solo al primer episodio de CF simple y de excluir casos con antecedentes personales o familiares, se tradujo en una disminución de la población elegible, aunque tambien evitó analizar casos que pudieron desviar los resultados. Por último, los pocos casos de meningitis, impidieron realizar un análisis exploratorio de probables factores relacionados con la enfermedad en niños con CF simple.

CONCLUSIÓN

El riesgo de meningitis bacteriana aguda en menores de 18 meses con primer episodio de CF simple es muy bajo y se asoció a la presencia de sígnos clínicos de alerta, el uso previo de antibióticos o la ausencia de vacunación completa para Hib y S. pneumoniae. Este riesgo es más bajo que años atrás, dada la expansión de la vacunación para los microorganismos mencionados. Las recomendaciones de la AAP, son una excelente guía en casos de CF simple, pero debe considerarse que en niños con vacunación completa para neumococo, en Colombia, la probabilidad de meningitis, aunque continúe muy baja, puede ser discretamente mayor que en Estados Unidos por la vacuna de 10 serotipos que se aplica en el país en comparación con la de 13 serotipos, incluso teniendo en cuenta la protección cruzada. Debe profundizarse más en la vigilancia epidemiológica de los serotipos de neumococo luego de la inclusión de la vacuna de 10 serotipos en nuestro país. La anamnesis completa, el examen físico detallado, y la observación clínica en los casos de CF simple, deben ser los pilares para definir cuáles pacientes requerirán de PL, siguiendo las recomendaciones de la AAP.

Financiación

Este estudio fue financiado con recursos propios del grupo de Investigación Pediaciencias y del departamento de Pediatría y Puericultura de la Universidad de Antioquia

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económico o no económico relacionados con el tema de investigación.

Agradecimientos:

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