Hepatitis B - casos especiales
Jaime Holguín Rojas (1), Elsa Rojas Villamil (2), Raúl Edmundo Piña Téllez (3)
(1) MD. Internista, hepatólogo clínico. Centro Imbanaco, Cali, Colombia.
(2) MD. Internista. Gastroenteróloga. Profesora titular facultad de Medicina, Universidad del Bosque. Bogotá, Colombia.
(3) MD. Gastroenterólogo. Coordinador Centro de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva IPS Saludcoop Cundinamarca. Bogotá, Colombia.
Coinfectados HBV-HIV
La coinfección de VIH y hepatitis viral B tiene un impacto significativo en la historia natural de la hepatitis B con mayor progresión a cirrosis y enfermedad hepática terminal. Se estima que actualmente en el mundo hay treinta y seis millones de personas infectadas con VIH y de estos, aproximadamente cuatro millones tienen hepatitis crónica B, por lo tanto es importante tener adecuadas alternativas terapéuticas. En el 2001, el análisis de la cohorte del estudio multicéntrico de SIDA demostró claramente el incremento de la mortalidad hepática encontrada en los pacientes coinfectados por VIH/VHB. La infección por el HIV afecta de manera negativa el curso de la hepatitis B. Es mayor el riesgo de desarrollar hepatitis crónica después de un cuadro de hepatitis B aguda, son menores las probabilidades de eliminar el HBeAg, los niveles de HBV-DNA suelen ser más elevados, hay una progresión más rápida del daño hepático y la mortalidad por enfermedad hepática es mayor que en los monoinfectados por HBV.
Los niveles de ALT son más bajos, de tal modo que la biopsia de hígado es el mejor método para evaluar el grado de inflamación y de fibrosis y guiar la terapia. La biopsia hepática está indicada en pacientes con elevaciones de ALT leves o moderadas (1-2 veces el control normal). Todos los pacientes cirróticos deben ser tratados.
Se debe tener presente que algunos análogos nucleos(t)idos tiene acción dual contra HBV y HIV: lamivudina, emtricitabina, tenofovir.
]]> Si el paciente requiere terapia para HIV lo ideal es incluir drogas con actividad contra el VHB como tenofovir más emtricitabina o lamivudina. La mayoría de autores recomienda el uso de dos drogas mientras que otros un solo agente que sea suficiente para disminuir el DNA del VHB. Estas combinaciones impiden el desarrollo de resistencia a los análogos. Tenofovir tiene además la ventaja de ser activo en casos de resistencia inducida por lamivudina. Si se confirma resistencia a la lamivudina en pacientes en terapia antirretroviral, adicionar tenofovir es preferible quedando la opción del adefovir como segunda elección.Si el paciente no requiere terapia antirretroviral lo ideal es una terapia que no tenga actividad contra el HIV: interferón pegilado alfa, adefovir o entecavir. Se debe tener precaución con el uso de entecavir debido al reporte reciente de un caso de una mutación del HIV (M184V) encontrada durante el tratamiento con entecavir en un paciente con hepatitis B crónica y coinfectado con HIV. En los pacientes HBeAg postivo el interferón pegilado puede ser considerado como una terapia de primera línea dada la duración limitada del tratamiento, pero adefovir también puede ser utilizado en estos casos. Se recomienda que los candidatos para interferón pegilado alfatengan un recuento de células CD4 > 550/UL. Pacientes con recuentos celulares menores o que son HBeAg negativo pueden ser candidatos apropiados a adefovir. Adefovir a dosis de 10 mg por día no tiene acción contra el HIV y no induce mutaciones en el HIV pero es menos potente que el tenofovir. Telbivudine tiene la desventaja de desarrollar resistencia muy rápidamente en pacientes HIV+.
Coinfección HBV-HCV
Esta coinfección se caracteriza por la interferencia que ocurre entre los dos virus, la cual se traduce en que uno de los virus predomine sobre el otro y el tratamiento debe estar orientado al virus dominante.
En general, el virus C se debe tratar primero con la terapia estándar de interferón pegilado más ribavirina y las tasas de respuesta sostenida son muy similares a los pacientes monoinfectados.
Debe vigilarse la posible reactivación del virus B, la cual puede ocurrir durante o al final del tratamiento con interferón pegilado y si ello ocurre, el uso de análogos nucleos(t)idos está indicado.
Coinfección HBV-HDV
El objetivo del tratamiento es suprimir la replicación del virus delta que debe estar acompañado de normalización de las aminotransferasas y disminución de la actividad necroinflamatoria en la biopsia hepática. El único tratamiento aprobado para la hepatitis delta crónica es el interferón alfa. Aunque existen áreas de alta prevalencia de infección por hepatitis delta en Colombia, no hay datos recientes de la coinfección por estos dos virus. El curso de la enfermedad en estos pacientes es más severo con progresión hacia la cirrosis.
El interferón alfa en monoterapia ha mostrado buenos resultados con dosis altas (9 millones de U 3 veces/semana); pero recientemente dos estudios soportaron el uso de peginterferón alfa en hepatitis D crónica y uno de ellos mostró que la adicción de ribavirina no mejoró la respuesta. Un estudio reportó alentadores resultados con la combinación de adefovir más interferón pegilado alfa 2a.
Pacientes renales crónicos
]]> Idealmente la infección por el HBV debe ser tratada antes del trasplante renal. Hay reportes de compromiso renal por el uso de adefovir postrasplante.El interferón pegilado alfa 2a, a dosis de 180 mcg/sem está aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica en estos pacientes.
La lamivudina ha sido estudiada pero el riesgo de resistencia limita su uso, pero en caso de contraindicación al INF o falta de respuesta está indicada. No hay estudios que comparen INF vs. análogos en estos pacientes.
Pacientes en terapia inmunosupresora o en quimioterapia
El riesgo de reactivación de la replicación del VHB con aumento en los niveles del DNA y de la ALT es muy alto (20%-50%) en los pacientes portadores del HBsAg y que son sometidos a terapia inmunosupresora o que reciben quimioterapia. En la mayoría de los casos, la reactivación de la hepatitis es asintomática pero se han reportado casos de descompensación hepática y muerte.
Todos los pacientes que van a recibir alguno de estos tratamientos deben ser investigados previamente para HBsAg y anticore.
En los HBsAg positivo se recomienda el uso de lamivudina iniciando un mes antes y continuándolo hasta seis meses después de terminada la terapia.
Si la terapia con lamivudina se va a prolongar por más de 6 meses o si el paciente cursa con niveles muy elevados de HBV-DNA se recomienda un análogo con mayor barrera genética como entecavir, tenofovir o adefovir.
Los pacientes con hallazgos serológicos de exposición previa al virus: Anticore +, anti HBsAg +/- , pero con HBsAg y HBV-DNA negativos, la incidencia de reactivación no es muy clara pero en todo caso se recomienda el control de ALT, HBV-DNA y HBsAg durante la terapia.
Hepatitis B durante el embarazo
]]> El tratamiento de la hepatitis B en una mujer embarazada está orientado a reducir el riesgo de transmisión de la infección al recién nacido. Las decisiones sobre iniciar o continuar terapia antiviral en mujeres embarazadas debe depender del estadio de la enfermedad hepática en la madre y su beneficio potencial vs. el poco riesgo para el feto. La mayoría de casos incluyen mujeres jóvenes con enfermedad hepática leve y en estos casos es prudente posponer la terapia para después de terminado el embarazo. Existe evidencia para apoyar el uso de lamivudina en casos seleccionados, en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con HBeAg positivo.Los hijos de madres HBsAg positivo, independientemente de si el HBeAg es positivo o negativo, deben recibir gamaglobulina humana hiperinmune a una dosis de 0,5 ml IM y la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en las primeras 12 horas de nacidos. Este procedimiento es efectivo en la protección del 99 al 100% de los recién nacidos cuyas madres son HBeAg negativo y en el 8 al 30% de los recién nacidos de madres HBeAg positivo; dependiendo de la replicación viral alta en estas, si no se efectúa la profilaxis, la cronicidad se presenta en el 80 al 90% de los recién nacidos.
Lecturas recomendadas
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