Ameboma cecal. Complicación de la amebiasis intestinal
Héctor Adolfo Polanía Lizcano (1), Ronald Cabrera Díaz (2)
(1) Profesor Universidad Surcolombiana-Neiva, Colombia.
(2) Residente de Cirugía General. Universidad Surcolombiana. Neiva, Colombia.
Fecha recibido: 25-03-11 Fecha aceptado: 02-08-11
Resumen
Se presenta un caso de una enferma con una manifestación de amebiasis intestinal poco usual como es el ameboma del ciego, y que se interviene quirúrgicamente con el diagnóstico inicial de neoplasia del ciego perforada vs. plastrón apendicular; la histología confirma la presencia de trofozoitos de E. histolítica en zona de ulceración y necrosis de la pared del ciego. Si bien el tratamiento inicial del ameboma es de tipo médico, las manifestaciones clínicas llevaron a una intervención quirúrgica con una evolución favorable.
Palabras clave
Ameboma, ciego, amebiasis.
]]> INTRODUCCIONLa amibiasis es una de las parasitosis más frecuentes a nivel mundial siendo su incidencia mayor en los países en vías de desarrollo y del tercer mundo en los cuales los niveles de salubridad y los tratamientos de aguas contaminados no son los más eficientes, la infección por E. histolítica es la segunda parasitosis que induce mortalidad en el mundo con 40.000- 100.000 muertes al año en el mundo después de la malaria (1, 2). La entamoeba histolítica invade el tejido huésped en su forma de trofozoito, destruye el tejido secretando proteínas y secuestrando glóbulos rojos provocando la presentación clínica más frecuente de la amibiasis, la colitis amebiana, pero a su vez puede presentarse de formas no muy comunes como pueden ser la colitis necrotizante, el megacolon tóxico, ulceración, fístulas perianales además del ameboma (3, 4). En este reporte de caso hemos realizado una búsqueda sistemática tanto de la literatura mundial, latinoamericana y colombiana encontrando pocos casos reportados de pacientes con amebomas siendo los países del tercer mundo los que publican este tipo de complicación de la amibiasis intestinal.
PRESENTACION DE CASO CLINICO
Se trata de paciente femenina de 53 años de edad que consulta al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Neiva (Huila) con cuadro de 5 días de dolor epigástrico y en región periumbilical que se irradia a fosa iliaca derecha generalizándose al resto del abdomen, además hiporexia y fiebre no documentada. Como antecedentes presentaba diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial con pobre control. Al examen físico presentó frecuencia cardíaca 100 por minuto y tensión arterial 140/80 mmHg, los hallazgos en el examen físico abdominal se encuentra dolor y sensación de masa en fosa iliaca derecha, por lo cual se hace una aproximación diagnóstica probable de apendicitis complicada con plastrón apendicular o posible tumor de ciego perforado. Paraclínicos al ingreso con hemograma que mostró leucocitos de 18.900, neutrófilos 89%, linfocitos 4,8%, plaquetas 241.000, hemoglobina 6,7gr/dl, PCR 28, creatinina 1,48 mg/dl, nitrógeno ureico de 24 mg/dl. Se decide transfundir 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados. Se inicia tratamiento con ciprofloxacina 200 mgs IV cada 12 horas, metronidazol 500 mgs IV cada 8 horas, se realiza tomografía axial computarizada (TAC) la cual evidenció la presencia de una lesión de tejidos blandos localizada a nivel de pared del ciego produciendo disminución de la luz intestinal probablemente relacionada con proceso neoplásico (figura 1).
Figura 1. Tomografía axial computarizada con contraste con lesión en la pared del ciego con densidad de tejidos blandos, que estrecha la luz del colon.
Después de 24 horas del ingreso la enferma presenta un aumento de la intensidad del dolor, con defensa abdominal involuntaria compatible con abdomen agudo quirúrgico por lo cual es llevada a laparotomía exploradora y se encuentra líquido cetrino en 4 cuadrantes 500 cc con masa de 15 por 15 cm en ciego, dura y adherida al ligamento infundíbulo-pélvico derecho; se realiza hemicolectomía radical derecha con ileotransversostomía término-lateral con sutura mecánica, se sospecha intraoperatoriamente ameboma cecal. Postoperatoriamente continúa manejo con antibioticoterapia, se reinicia la vía oral al 3er día posterior a la intervención quirúrgica y se da salida el 7mo día después de la cirugía, tolerando la vía oral y con deposiciones blandas. Se revisa el reporte de patología en tinción de PAS que reporta colitis amebiana severa con ulceración y necrosis además, hiperplasia linfoide, negativa para malignidad (figura 2).
Figura 2. Histología de la pared del ciego con tinción hematoxilina-eosina visión microscópica que muestra severa inflamación con presencia de trofozoitos compatible con colitis amebiana severa amebota.
REVISION DE LA LITERATURA
]]> La infección por E. histolítica causal del cuadro clínico de amebiasis comienza con la ingestión de la forma quística del parásito que se obtiene de aguas contaminadas con materias fecales (1). En el lumen del tracto gastrointestinal es liberada la forma invasora de la enfermedad, el trofozoito, el cual va a producir una expansión clonal que posteriormente forma nuevamente la forma quística la cual va a perpetuar el ciclo excretándose por heces fecales (1-3). La infección se puede localizar en cualquier parte del intestino pero tiene predilección por el ciego y el colon ascendente (4, 5). La presentación de la infección a nivel gastrointestinal por E. histolítica puede pasar desde ser portador asintomático hasta la colitis con formación de abscesos y la perforación intestinal. La amebiasis es común en los países en vía de desarrollo donde se calcula que puede llegar a infectar el 10% de la población, pero es poco común en los países desarrollados. En Colombia, el doctor Humberto Aristizábal publica en el año 1991 en el World Journal of Surgery su artículo sobre colitis amebiana fulminante (6). Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, por lo cual hay que tener en cuenta las presentaciones clínicas infrecuentes para realizar un diagnóstico acertado (7). Se ha descrito que los pacientes con manifestaciones de amebiasis extracolónico presentan úlceras a nivel de la válvula ileocecal en un 55% que pueden ser precursoras de masas a este nivel y generalmente se debe a episodios repetitivos de colitis amebiana no tratadas o parcialmente tratadas (8, 9). Los amebomas a nivel intestinal se ubican la mayoría de las veces en el ciego y colon ascendente, lo que puede simular un carcinoma de colon (10). Algunas veces se presenta como una masa con tejido de granulación causado por la infección localizada de amibas, que se puede confundir con una lesión de tipo neoplásica, por lo cual es de importancia epidemiológica tener en cuenta esta entidad en los pacientes que presentan masas ilocecales sobre todo en zonas endémicas (11, 12). La aproximación diagnóstica de las masas ileocecales incluye descartar causas infecciosas y no infecciosas por lo cual ante la sospecha clínica se debe realizar serología para entamoeba; en esta prueba los sesgos son altos ya que los niveles séricos pueden encontrarse elevados hasta un año posterior a la infección, sin poder distinguir entre infección por E. histolítica y E. dispar; a pesar de esto sigue siendo una prueba de elección altamente sensible en los países donde la infestación es poco prevalente (13).Los diagnósticos diferenciales de amebomas incluyen todas las masas ileocecales abarcando desde tubercolomas, linfomas, apendicitis, adenocarcinomas, enfermedad de Crohn e infecciones por hongos atípicos, hasta las malformaciones arteriovenosas y diverticulitis (14). Se ha calculado que una tasa de 1,5% de todas las infecciones por amibiasis pueden cursar con masas colónicas, "amebomas" (15, 16).
Teniendo en cuenta que la mayoría de estas lesiones se descubren durante los hallazgos de la laparotomía, hay que recalcar que esta entidad es de manejo médico con imidazoles tisulares y luminales en esquemas de 15-21 días (17, 18); es de vital importancia tener en cuenta un buen historial clínico y una buena aproximación diagnóstica para la adecuada interpretación de las imágenes tanto radiológicas como endoscópicas (19).
CONCLUSIONES
La amebiasis continua siendo un problema de salud pública en nuestros países en vía de desarrollo y sus complicaciones se presentan aún en nuestros días; el diagnóstico de masas localizadas en el colon derecho, (ciego y colon ascendente) incluyen como diagnóstico diferencial el ameboma y debe tenerse presente para la realización de estudios colonoscópicos, histopatológicos previos, así como la realización de serologías para estudio de amaebiasis intestinal, que lleven a un diagnóstico previo y a su tratamiento adecuado.
REFERENCIAS
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