ARTÍCULO ORIGINAL
CEFALEA COMO SÍNTOMA DE ABSTINENCIA A LA CAFEÍNA: UN ESTUDIO POBLACIONAL
HEADACHE AS A SYMPTOM OF CAFFEINE ABSTINENCE: A POPULATION - BASED STUDY
CEFALEIA COMO SINTOMA DE ABSTINÊNCIA À CAFEÍNA: UM ESTUDO POPULACIONAL
ADALBERTO CAMPO-ARIASa* Y EDWIN HERAZOa
a Grupo de Investigación del Comportamiento Humano, Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia.
* Correspondencia: campoarias@comportamientohumano.org. Dirección Postal: Instituto de Investigación del Comportamiento Humano. Carrera 7B No 108A-90, Piso 2, Bogotá, Colombia. Teléfono: 57 1 612 43 95.
Recibido: Noviembre 7 de 2008. Aceptado: Septiembre 24 de 2008.
Resumen
]]> La cefalea es un síntoma frecuente en la población, sin embargo en Colombia no se ha investigado este síntoma durante la abstinencia a la cafeína ni las variables asociadas por género. El objetivo de este estudio fue el de conocer la frecuencia de cefalea como síntoma de abstinencia a la cafeína y las variables asociadas, según el género, en adultos entre 18 y 65 años de Bucaramanga, Colombia. Se diseñó un estudio transversal con una muestra de adultos consumidores diario de café durante el último mes, mediante regresión logística se ajustaron las variables relacionadas con la presencia de cefalea, según el género, encontrándose que 1119 personas informaron consumo diario de café. La media para la edad fue 41,0 años y para la escolaridad, 8,4años. El 69,0% fueron mujeres, el 60,1%, tenía pareja estable, el 49,9%, un trabajo remunerado, el 66%, residía en estrato socio económico medio o alto y el 28,7%, informó cefalea durante la abstinencia. En las mujeres, las variables asociadas a cefalea fueron: tomar tres o más tazas de café al día (OR=3,51; IC95% 2,54-4,86), baja escolaridad (OR=2,34; IC95% 1,38-3,97), bajo nivel socioeconómico (OR=2,07; IC95% 1,48-2,89) y edad mayor de 45 años (OR=1,43; IC95% 1,03-2,00). En varones, las variables relacionadas con cefalea fueron trastornos mentales comunes (OR=3,46; IC95%1,62-7,37) y tomar tres o más tazas de café al día (OR=2,09; IC95%1,14-3,82). Con estos datos concluimos que en la población de estudio, aproximadamente un tercio de adultos informan cefalea durante la abstinencia a la cafeína y que en mujeres y hombres, este síntoma guarda una relación evidente con tomar tres, o más tazas de café diarias.Palabras clave: cefalea, cafeína, síndrome de abstinencia a sustancias, trastornos relacionados con cafeína
Abstract
Headache is a common symptom among the general population. However, in Colombia this symptom has not been investigated during abstinence to caffeine. The objective of this study was to find out the frequency of headache as a symptom of caffeine abstinence and its associated variables, according to gender, among adults between 18 and 65 years of age in Bucaramanga, Colombia. A cross-sectional study was designed with a sample of adult daily coffee drinkers during the last month. Logistical regression was used to adjust the variables associated with headache a symptom of caffeine abstinence, according to gender. A total of 1.119 people reported daily coffee intake. The mean age was 41.0 years, and mean level of education 8.4 years. 69.0% were females; 60.1% were married or free union, 49.9% had a remunerated employment, 66.0% were in a high or middle socioeconomic status and 28.7% referred headache related to caffeine abstinence. Among women, variables associated with headache were drinking three o more cups of coffee per day (OR=3.51, 95%CI 2.54-4.86), low education levels (OR=2.34, 95%CI 1.38-3.97), low socioeconomic status (OR=2.07, 95%CI 1.48-2.89), and age older than 45 years old (OR=1.43, 95%CI 1.03-2.00). Among men, the variables related to headache were common mental disorders (OR=3.46, 95%CI 1.62-7.37), and drinking three o more cups of coffee per day (OR=2.09, 95%CI 1.14-3.82). In conclusion, at least a third of adults report headache as a symptom of caffeine withdrawal. Headache was strongly associated with three o more cups of coffee per day in both women and men.
Key words: headache, caffeine, substance withdrawal syndrome
Resumo
A cefaléia é um sintoma freqüente na população, contudo na Colômbia não se pesquisou este sintoma durante a abstinência à cafeína nem as variáveis associadas por gênero. O objetivo deste estudo foi o de conhecer a freqüência da cefaléia como sintoma de abstinência à cafeína e as variáveis associadas, segundo o gênero, em adultos entre 18 e 65 anos da Bucaramanga, Colômbia. Desenhou-se um estudo transversal com uma mostra de adultos consumidores diário de café durante o último mês, mediante regressão logística se ajustaram as variáveis relacionadas com a presença de cefaléia, segundo o gênero, encontrando-se que 1119 pessoas informaram consumo diário de café. A média para a idade foi 41,0 anos e para a escolaridade, 8,4anos. O 69,0% foram mulheres, o 60,1%, tinha casal estável, o 49,9%, um trabalho remunerado, o 66%, residia em estrato sócio econômico meio ou alto e o 28,7%, informou cefaléia durante a abstinência. Nas mulheres, as variáveis associadas à cefaléia foram: tomar três ou mais xícaras de café ao dia (OR=3,51; IC95% 2,54-4,86), baixa escolaridade (OR=2,34; IC95% 1,38-3,97), baixo nível sócio econômico (OR=2,07; IC95% 1,48-2,89) e idade maior de 45 anos (OR=1,43; IC95% 1,03-2,00). Em varões, as variáveis relacionadas com cefaléia foram transtornos mentais comuns (OR=3,46; IC95%1,62-7,37) e tomar três ou mais xícaras de café ao dia (OR=2,09; IC95%1,14-3,82). Com estes dados concluímos que na população de estudo, aproximadamente um terço de adultos informam cefaléia durante a abstinência à cafeína e que em mulheres e homens, este sintoma guarda uma relação evidente com tomar três, ou mais xícaras de café diárias.
Palavras-chave: cefaléia, cafeína, síndrome de abstinência a substâncias
Introducción
La cafeína, 1,3,7-trimetilxantina, es un alcaloide naturalmente presente en algunas plantas y en bebidas socialmente aceptadas, particularmente en el café (1). Es un estimulante del sistema nervioso central de acción antagonista sobre receptores A1 y A2 de adenosina (2). Mientras dosis bajas de cafeína, entre 20 mg y 200 mg, producen sensación de bienestar con incremento de la atención, del nivel de energía y de la sociabilidad (3), dosis superiores pueden asociarse con aumentos importantes de la ansiedad y con molestias gastrointestinales (4). La cafeína tiene un efecto reforzador marcado (5), su administración crónica se relaciona con indicadores objetivos y subjetivos de tolerancia, mientras que la reducción, o suspensión abrupta de su consumo, lo hace con la aparición de síntomas cognoscitivos y comportamentales (6, 7), que desaparecen rápidamente con la ingesta de bebidas con cafeína (8, 9).
]]> La clasificación internacional de las cefaleas incluye en la categoría de cefaleas secundarias, aquellas que se asocian con la ingesta de determinadas sustancias o con su supresión y dentro de este grupo aparece la cefalea inducida por supresión de cafeína (10). La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) incluyó en la categoría de trastornos relacionados con la cafeína la intoxicación por cafeína, el trastorno de ansiedad inducido por cafeína, el trastorno de sueño inducido por cafeína y otros trastornos no especificados, relacionados también con esta sustancia (11). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sólo incluyó la intoxicación debido al consumo de otros estimulantes, incluyendo a la cafeína, dentro de los trastornos mentales y del comportamiento (12).La OMS menciona, entre los síntomas relacionados con la abstinencia a estimulantes, incluyendo la cafeína, los siguientes: estado de ánimo disfórico, letargia o fatiga, lentitud o agitación psicomotora, deseo de consumo de la sustancia estimulante, aumento del apetito, insomnio o hipersomnia y sueños extraños o extravagantes (11). Posteriormente, la APA propone los criterios para la investigación de la abstinencia a la cafeína y dentro del grupo de síntomas señala: cefalea, fatiga, somnolencia, dificultad para concentrarse, apatía, irritabilidad, estado de ánimo deprimido, intranquilidad y otros síntomas inespecíficos que pueden simular un resfriado (dolores musculares, náuseas, vómitos, etc.) (12). No obstante, la dependencia a la cafeína no aparece como un diagnóstico formal en estos manuales. La APA considera que para el diagnóstico formal de dependencia de sustancia es necesario presentar tres de siete criterios: a) tolerancia, b) abstinencia, c) ingesta superior o por un período más prologado de lo deseado, d) deseo de disminuir o controlar el consumo, e) uso de gran cantidad de tiempo para conseguir la sustancia o para la recuperación de los efectos, f) deterioro en el funcionamiento de alguna área importante por el uso de la sustancia, y g) persistencia en el consumo a pesar de conocer los efectos negativos del uso (12).
Las investigaciones disponibles en población general muestran que entre el 10% y el 50% de los consumidores regulares de café presenta algún síntoma de abstinencia entre 12 y 24 horas después de la ingesta más reciente (13, 14), habiéndose encontrado en trabajos experimentales, que el síntoma más frecuente relacionado con la abstinencia a la cafeína es la cefalea, con una prevalencia que varía ampliamente entre el 25% y el 64% (15). Sin embargo, la OMS no incluye la cefalea como un síntoma de abstinencia a la cafeína (11). En otros estudios se han documentado síntomas como somnolencia, irritabilidad, nerviosismo, ánimo deprimido, fatiga, dificultad para concentrarse y molestias gástricas (16). Hay que anotar que aunque la ingesta habitual de café puede empeorar el pronóstico de enfermedades gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicas, como la migraña y la cefalea crónica diaria, hay estudios controversiales acerca de los posibles efectos benéficos asociados a su consumo (17-23).
La cefalea es un síntoma con alta prevalencia en la población colombiana (24), mostrándose de manera consistente en las investigaciones, que es significativamente más frecuente en las mujeres que en los varones (25). Se sugiere que la relación entre sexo femenino y cefalea está mediada por múltiples factores, pero en particular por los efectos de las hormonas sexuales (26). A pesar de que el consumo habitual de café interfiere con la evolución de enfermedades neurológicas y cardiovasculares, sólo una décima parte de los médicos generales (27) y tres cuartas partes de los médicos especialistas, recomiendan el abandono del consumo de café en forma sistemática a los pacientes que asisten habitualmente a los diferentes servicios de salud (28).
Como hasta la fecha en Colombia no se encuentran estudios que relacionen la cefalea con la abstinencia a la cafeína de acuerdo al género, el objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia de cefalea relacionada con la abstinencia a la cafeína y su relación con variables demográficas y psicosociales como el consumo abusivo de alcohol y la presencia de trastornos mentales comunes, en adultos de la población general de Bucaramanga, Colombia.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un muestreo probabilístico multietápico, participando personas adultas entre los 18 años y los 65 años, residentes en el área urbana de Bucaramanga, Colombia, excluyendo a las personas con discapacidades físicas o cognoscitivas, que pudieran limitar el diligenciamiento de la parte autoadministrada de la investigación.
Instrumentos
La recolección de datos se obtuvo de un formulario que constaba de dos partes. La primera, aplicada por un encuestador entrenado para este fin y que abarcaba las características sociodemográficas, el consumo diario de cigarrillo y de café durante el último mes y la presencia de cefalea durante la abstinencia a la ingesta de café. Se preguntaba en forma directa a cada consumidor habitual de café, si presentaba cefalea cuando no lo consumía de forma regular. Se clasificó como bajo consumo a la ingesta de una o dos tazas de café diarias y como alto consumo, tres o más tazas de café al día. La segunda parte, conformada por escalas autoadministradas, incluía el Cuestionario General de Salud (GHQ-12, de su sigla en inglés) para identificar los trastornos mentales comunes, es decir, la presencia de síntomas de ansiedad depresión con importancia clínica (31) y el Cuestionario CAGE para consumo problemático de alcohol, cuyo nombre es producto de un acrónimo del inglés que hace alusión a la crítica social (C, cutting-down), a los sentimientos de culpa (A, annoyance), a la ingesta matutina (G, guilty) y a la necesidad percibida de abandonar el consumo de alcohol (E, eye-opener) (32).
Cuestionario General de Salud-12
]]> El GHQ-12 es una escala autoaplicada de doce ítems de respuesta tipo ordinal y validado en diferentes países por la OMS. Es un instrumento que ha mostrado un aceptable comportamiento psicométrico en adultos de América Latina, habiéndose sugerido como de once, el punto de corte para definir en Latinoamérica la presencia de un trastorno mental común (31,33).Cuestionario CAGE
El CAGE es un cuestionario compuesto por cuatro preguntas con patrón de respuesta dicotómico en el que las personas que responden afirmativamente dos o más preguntas, presentan consumo problemático o abusivo de alcohol (32). La razón de incluir esta variable es la alta frecuencia de comorbilidad de dependencias en una sola persona. Este cuestionario presentó un aceptable comportamiento psicométrico en adultos de Bucaramanga, Colombia (34).
Procedimiento
En la casa del participante, un encuestador realizaba la parte heteroaplicada del cuestionario, para posteriormente darle a cada persona, unas pocas y breves instrucciones que facilitaran el diligenciamiento de la parte autoaplicada.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron en STATA para Windows 9.0 (35). Se determinó la frecuencia y el porcentaje para la presencia de cefalea relacionada con la abstinencia a la cafeína. Seguidamente, se exploraron las variables relacionadas con el informe de cefalea, en forma separada para mujeres y varones, mediante la determinación de razones de disparidad (OR) con intervalo exacto del 95% (IC95%). Para esta exploración se dicotomizaron todas las variables. Para ajustar las asociaciones significativas se realizó un modelo de regresión logística. Para llevar a cabo este ajuste se siguieron las recomendaciones de Greenland (36). Al final, se aplicó la prueba de Hosmer-Lemeshow para conocer la adecuación del ajuste (37).
Resultados
De un total de 2496 personas entrevistadas, 1.119 personas (44,8%) informaron consumo diario de café durante el último mes. De ellos, 772 fueron mujeres (69,0%) y 347 varones (31,0%), con una media para la edad de de 41 años (DE=13,1) y de 8,4 años (DE=4,2) para la escolaridad. El 82,1% informó baja escolaridad (once años o menos) y el 17,9% alta escolaridad (doce años o más). El 49,9% realizaba una actividad laboral remunerada y el 50,1% negó actividad remunerada. El 34,0% de las personas residía en estratos socioeconómicos bajos y el 66,0% lo hacía en estratos medios o altos. El 4% presentó consumo abusivo de alcohol, el 14,8% consumo diario de cigarrillo y el 16,2% presentó trastornos mentales comunes. El consumo de café se encontró entre una y 25 tazas de café durante el día, con una media de 2,8 tazas por días (DE=2,7). En forma dicotómica, el 71,1% de las personas informó un bajo consumo de café (una o dos tazas por día) y el 29,9%, un alto consumo (tres tazas o más durante el día).
Un grupo de 321 personas, correspondiente al 28,7%, informó cefalea como síntoma de abstinencia a la cafeína. La presencia de cefalea fue más frecuente en mujeres que en varones (OR=2,87; IC95% 2,05-4,05; p=0,001) y los varones fueron por lo general, más grandes consumidores que las mujeres (OR=1,50; IC95% 1,15-1,96; p=0,001). Las asociaciones para la presencia de cefalea como síntoma de abstinencia para mujeres y para varones se presentan en las tablas 1 y 2 y las asociaciones ajustadas por otras variables en mujeres y en varones se muestran en la tablas 3 y 4, respectivamente.
]]> DiscusiónExisten pocos estudios en población general que informen la prevalencia de cefalea tras la suspensión del consumo de café. En nuestra investigación pudimos observar que el 28,1% de los consumidores diarios de café (aproximadamente tres de cada diez) presentaban cefalea como síntoma de abstinencia a la cafeína y tanto en mujeres como en varones, la variable relacionada más robusta fue tomar tres o más tazas durante el día. En estudios experimentales se ha reportado que la frecuencia de cefalea tras las supresión de cafeína varía grandemente, entre el 0,5% y el 27,0% (13, 15, 38), mientras que otros señalan que la cefalea se puede presentar en el 40% de las personas que reducen en forma significativa la ingesta de cafeína, al cambiar el café tradicional por café descafeinado, que contiene un menor contenido de cafeína (39). Sin duda, las marcadas diferencias en el método observadas en estas investigaciones, explican la disparidad de los hallazgos.
También observamos que las personas que informaron alto consumo de café (tres o más tazas diarias) se quejaron con mayor frecuencia de cefalea, lo que nos sugiere que se trata de un síntoma guarda relación importante con la dosis de cafeína ingerida durante el día, mostrando correspondencia con el resultado de otro estudio que informó frecuente cefalea en personas con un alto consumo, de más de diez tazas de café por día (38). Cuando existe dependencia a una sustancia esta observación es lo habitual: las personas que ingieren dosis más altas de una sustancia tienen más probabilidades de presentar síntomas de abstinencia y de reunir criterios para dependencia (12).
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Tabla 4Encontramos que la presencia de cefalea, como síntoma de abstinencia a la cafeína, fue más frecuente en mujeres que en varones, a pesar de que el consumo fue mayor de café en varones. Esto coincide con los resultados del estudio de Dews et al, realizado con población general y en el que la frecuencia de síntomas de abstinencia a la cafeína fue también más frecuente en el grupo femenino, a pesar del menor consumo de tazas de café por día (13), sugiriendo que la ingesta de café podría ser un precipitante de cefalea en personas particularmente susceptibles, como las mujeres (21). En otros estudios se ha observado que el consumo de cafeína incrementa el riesgo de presentar un episodio de cefalea en personas con historia de cefalea primaria recurrente (22, 23) y que los pacientes con cefalea primaria tienen una mayor tendencia a consumir analgésicos combinados con cafeína, con lo que se incrementa la posibilidad de presentar síndrome de abstinencia a la cafeína (40).
En cuanto a las variables biológicas y culturales, observamos que en las mujeres con baja escolaridad, estrato bajo y edad superior a 45 años, se asocian significativamente la cefalea y la abstinencia a cafeína; mientras que en hombres, se presenta una relación con trastornos mentales comunes, pero se necesitarían otros estudios, para intentar explicar este patrón diferencial por género. Es conocido que las variables biológicas y culturales juegan un papel importante y en los países desarrollados por ejemplo, el consumo de café es mayor en personas con menor formación académica, menor escolaridad y se incrementa con la edad después de los 18 años (41). Asimismo, se ha observado una modesta asociación, no causal, entre la presencia de trastornos mentales (trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, entre otros) y dependencia a la cafeína (14).
La presencia de cefalea durante la abstinencia a la cafeína tiene una importancia mayor en neurología. Primero, es evidente que la abstinencia a la cafeína puede precipitar episodios de crisis de migraña en pacientes con diagnóstico de este tipo de cefalea (20, 21), segundo, la abstinencia a la cafeína puede complicar el manejo de pacientes que toman medicamentos que contienen analgésico y cafeína (42) y tercero, estos hallazgos hace necesario promover el abandono, o la reducción del consumo de café, en pacientes ambulatorios y hospitalizados con historia de cefalea primaria recurrente, como parte del cuidado integral (27, 43).
Un aporte importante de esta investigación es informar la frecuencia de cefalea como síntoma de abstinencia en una muestra grande de la población general y realizar un análisis por separado para mujeres y varones. Sin embargo, no se pueden desconocer las limitaciones propias de una encuesta transversal. En el mismo sentido, no se investigó de manera sistemática la historia de cefalea por otras causas (cefaleas primarias) y tampoco se cuantificó la dosis de cafeína ingerida en cada taza de café o en otras fuentes, como las bebidas colas, por lo que se propone la realización de futuras investigaciones. Se concluye así que en la población estudiada, aproximadamente un tercio de los consumidores diarios de café presenta cefalea como síntoma de abstinencia a la cafeína y que este síntoma se relaciona con el consuno de tres o más tazas de café por día, tanto para hombres como para mujeres.
Declaración de intereses
Para el momento de recolección de los datos el autor trabajaba para la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
Agradecimientos
Al doctor Luis Alfonso Díaz-Martínez, MD, MSc, Profesor Asociado, Grupo de Neuropsiquiatría, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga; Profesor de Asociado de Cátedra, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, por el diseño y supervisión del proceso de muestreo. Este trabajo fue financiado por el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología, Francisco José de Caldas (Colciencias), y la Dirección de Investigaciones de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (Código 12410416422 y contrato RC401-2004).
Referencias
]]>1. Pardo R, Álvarez Y, Barral D, Farré D. Cafeína: un nutriente, un fármaco, o una droga de abuso. Adicciones 2007; 19: 225-38. [ Links ]
2. Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Ann Rev Med 1990; 41: 277-88. [ Links ]
3. Smith A. Effects of caffeine on human behavior. Food Chem Toxicol 2002; 40: 1243-55. [ Links ]
4. Rogers PJ, Dernoncourt C. Regular caffeine consumption: A balance of adverse and beneficial effects for mood and psychomotor performance. Pharmacol Biochem Behav 1998; 59: 1039-45. [ Links ]
5. Hughes JR, Oliveto AH, Bickel WK, Higgins ST, Badger GJ. The ability of low doses of caffeine to serve as reinforcers in humans: A replication. Exp Clin Psychopharmacol 1995; 3: 358-63. [ Links ]
6. Mandel HG. Update on caffeine consumption, disposition and action. Food Chem Toxicol 2002; 40: 1231-4. [ Links ]
7. Satel S. Is caffeine addictive? -A review of the literature. Am J Drug Alcohol Abuse 2006; 32: 493-502. [ Links ]
8. Schuh KJ, Griffiths RR. Caffeine reinforcement: The role of withdrawal. Psychopharmacology 1997; 130: 320-6. [ Links ]
9. Christopher G, Sutherland D, Smith D. Effect of caffeine in non-withdrawn volunteers. Human Psychopharmcol Clin Exp 2005; 20: 47-53. [ Links ]
10. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Second edition. Cephalalgia 2004; (Suppl. 1): 1-160. [ Links ]
11. Asociación Psiquiátrica Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV-TR. 3 ed. Barcelona: Masson; 2001. [ Links ]
12. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. 10 ed. Madrid: Meditor; 1993. [ Links ]
13. Dews PB, Curtis GL, Hanford KJ, O'Brien CP. The frequency of caffeine withdrawal in a population-based survey and a controlled, blinded pilot experiment. J Clin Psychopharmacol 1999; 39: 1221-32. [ Links ]
14. Kendler KS, Myers J, Gardner CO. Caffeine intake, toxicity and dependence and lifetime risk for psychiatric and substance use disorders: An epidemiologic and co-twin control analysis. Psychol Med 2006; 36: 1717-25. [ Links ]
15. Hughes JR, Oliveto AH, Helzer JE, Higgins ST, Bickel WK. Should caffeine abuse, dependence, or withdrawal be added to DSM-IV and ICD-10? Am J Psychiatry 1992; 149: 33-40. [ Links ]
16. Juliano LM, Griffiths RR. A critical review of caffeine withdrawal: empirical validation of symptoms and signs, incidence, severity, and associated features. Psychopharmacol 2004; 176: 1-29. [ Links ]
17. Gray J. Caffeine, coffee and health. Nutr Food Sci 1998; 98: 314-9. [ Links ]
18. Higdon JV, Frei B. Coffee and health: Review of recent human research. Critical Rev Food Sci Nutr 2006; 46: 101-23. [ Links ]
19. Gyamlani G, Geraci SA. Secondary hypertension due to drugs and toxins. Southern Med J 2007; 100: 692-9. [ Links ]
20. Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factors for migraine progression. Headache 2006; 46: 1334-43. [ Links ]
21. Steiner JJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, et al. European principles of management of common headache disorders in primary care Headache Pain 2007; 8 (Suppl.): S3-47. [ Links ]
22. Sher AI, Stewart WF, Lipton RB. Caffeine as a risk factor for chronic daily headache. Neurology 2004; 63: 2022-7. [ Links ]
23. Rueda-Sánchez M, Díaz-Martínez LA. Prevalence and associated factors for episodic and chronic daily headache in the Colombian population. Cephalalgia 2008; 28: 216-25. [ Links ]
24. Pradilla G, Vesga BE, León-Sarmiento FE, Bautista LE, Núñez LC, Vesga E, et al. Neuroepidemiología en el oriente colombiano. Rev Neurol 2002; 34: 1035-43. [ Links ]
25. Rueda-Sánchez M, Mantilla-MacCormick FJ, Solano MN, Ortiz CJ. Prevalencia de cefaleas en un servicio de urgencias en Colombia. Rev Neurol 2005; 40: 209-13. [ Links ]
26. Silberstein SD. Estrogens, progestins, and headache. Neurology 1991; 41: 786-93. [ Links ]
27. Hughes JR, Amori G, Hatsukami DK. A survey of physician advice about caffeine. J Subst Abuse 1988; 1: 67-70. [ Links ]
28. Hughes JR, Oliveto AH, Liguori A, Carpenter J, Howard T. Endorsement of DSM-IV dependence criteria among caffeine users. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 99-107. [ Links ]
29. Ministerio de Salud de Colombia. Resolución 008430 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud; 1993. [ Links ]
30. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html. Fecha de acceso 18-07-2006). [ Links ]
31. Goldberg DP, Gater R, Sartorius N, Ustun TB, Piccinelli M, Gureje O, et al. The validity of two version of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med 1997; 27: 191-7. [ Links ]
32. Ewing JA. Detecting alcoholism -The CAGE questionnaire. JAMA 1984; 252: 1905-7. [ Links ]
33. Goldberg DP, Gater R, Sartorious N, Ustun TB, Piccinelli M, Gureje O, et al. The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med 1997; 27: 191-7. [ Links ]
34. Herrán OF, Ardila MF. Validez interna y reproducibilidad de la prueba de CAGE en Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2005; 25: 231-41. [ Links ]
35. STATA 9.0 for windows. College Station: StataCorp LP; 2005. [ Links ]
36. Greenland S. Modeling and variable selection in epidemiologic analysis. Am J Public Health 1989; 79: 340-9. [ Links ]
37. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2nd edition. New York: John Wiley & Sons Inc; 2000. [ Links ]
38. Sjaastad O, Bakketeing LS. Caffeine-withdrawal headache. The The Vågå study of headache epidemiology. Cephalalgia 2004; 24: 241-9. [ Links ]
39. van Dusseldorp M, Katan MB. Headache caused by caffeine withdrawal among moderate coffe drinkers switched from ordinary to decaffeinated coffee: a 12 weeks double blind trial. Br J Med 1990; 300: 1558-9. [ Links ]
40. Mannix LK, Frame JR, Solomon GD. Alcohol, smoking, and caffeine use among headache patients. Headache 1997; 37: 572-6. [ Links ]
41. Diener HC, Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide problem. Lancet Neurol 2004; 3: 475-83. [ Links ]
42. Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007; 28 (Suppl.): S179-83. [ Links ] ]]>