ARTÍCULO ORIGINAL
INCIDENCIA DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON TRAUMA QUE INGRESARON A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
INCIDENCE OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANIC VENTILATION IN PATIENTS WITH TRAUMA ADMITTED TO THE INTENSIVE CARE UNIT AT THE HOSPITAL MILITAR CENTRAL
INCIDÊNCIA DE PNEUMONÍA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DOENTES COM TRAUMA INTERNADOS NA UNIDADE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL MILITAR CENTRAL
ANDREA P. VILLAMIL C., M.D., ANESTESIÓLOGAa*, ADRIANA VARGAS D. M.D., ANESTESIÓLOGAa* Y HENRY OLIVEROS R., M.D., ANESTESIÓLOGO, MAGISTER EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICAa, b
a Estudiante del Programa Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Universidad Militar Nueva Granada.
b Jefe Unidad de Educación e Investigación, Hospital Militar Central, Profesor de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad Militar Nueva Granada.
* Correspondencia: andreavillamil1228@gmail.com, adriana_vargasd@yahoo.com. Dirección Postal: Hospital Militar Central, Tr. 3 No. 49-00, Unidad de Cuidado Intensivo, segundo piso, Bogotá, D.C., Colombia.
Recibido: Agosto 3 de 2009. Aceptado: Diciembre 2 de 2009.
]]> ResumenLa neumonía asociada a ventilación mecánica provoca entre el 15% y el 20% de las infecciones nosocomiales y produce la mayor parte de las muertes secundarias a ellas. Se estima una frecuencia acumulada de esta patología entre 2,4 y 14,7 casos por 1.000 días de ventilación en distintos tipos de unidades de cuidado intensivo; sin embargo, no existen datos en nuestro medio de la incidencia de esta neumonía en el paciente con trauma. El objetivo del trabajo fue determinar la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes críticos traumatizados, su impacto en la morbimortalidad y los microorganismos responsables de ella. Para ello se identificaron 304 pacientes traumatizados en el periodo comprendido entre enero del 2001 y agosto del 2008 que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo postquirúrgica del Hospital Militar Central y que requirieron ventilación mecánica. Se encontró que la incidencia por cada 1000 días de ventilación mecánica fue de diez pacientes, que el riesgo general de neumonía era del 7,8%, siendo mayor después del día 16 de ventilación mecánica (34%), que la neumonía era un factor de riesgo independiente de mortalidad (OR 2,7) y que en neumonía temprana el germen causal en el 40% de los era Pseudomonas aeruginosa, mientras que en la tardía era polimicrobiana, principalmente por Staphilococcus aureus en un 66% y por Pseudomonas aeruginosa en un 34%. Se concluyó entonces que la taza de neumonía en los pacientes de trauma se sitúa en valores muy similares a los encontrados en pacientes con otras patologías; sin embargo, se encontró que la neumonía era factor de riesgo independiente de mortalidad, de aumento en la estancia hospitalaria y de la necesidad de soporte ventilatorio invasivo para este tipo de pacientes.
Palabras clave: neumonía, respiración artificial, Pseudomonas aeruginosa
Abstract
Pneumonia associated to mechanic ventilation causes 15-20% of the nosocomial infections and produces most of the secondary deaths associated to them. It is estimated that there is an accumulated frequency of this pathology between 2,4 and 14,7 cases for 1.000 days of ventilation in different types of ICU; however there is no data in our setting about the incidence of this type of pneumonia in the patients with trauma. The objective of this work was to determine the incidence of pneumonia associated to mechanic ventilation in the critically traumatized patients, its impact in the morbidity-mortality and the responsible microorganisms. We identified 304 trauma patients admitted to the surgical ICU of the Hospital Military Central requiring mechanical ventilation in the period between January 2001 and August 2008. The incidence of pneumonia associated to mechanic ventilation for every 1000 days of ventilation mechanics was found to be 10 patients, the general risk of pneumonia was 7.8%, the highest risk was after day 16 of mechanic ventilation in 34%. The pneumonia associated to mechanic ventilation was an independent mortality risk factor (OR 2,7). In early-onset pneumonia, the most common pathogen was Pseudomonas aeruginosa in 40% of the cases, and in late-onset polymicrobial pneumonia, the two main isolated organisms were: Staphylococcus aureus in 66% and Pseudomonas aeruginosa in 34%. It was concluded that the rate of pneumonia in the trauma patients is similar in value to patients with other pathologies; however it was found that pneumonia associated to mechanic ventilation is an independent mortality risk factor, increases the hospital stay and the need for invasive supportive ventilation in this type of patient.
Key words: pneumonia, artificial respiration, Pseudomonas aeruginosa
Resumo
A pneumonia associada à ventilação mecânica constitui entre 15% e o 20% das infecções nosocomiais e causa a maioria das mortes secundarias nos doentes afetados. Estima se uma freqüência acumulada desta patologia entre 2.4 e 14.7 casos por 1.000 dias de ventilação em tipos diferentes de unidades de terapia intensiva; no entanto, dados em nosso meio da incidência de pneumonia de doentes com trauma não existem. O objetivo do trabalho foi determinar a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica em pacientes críticos, traumatizados, e seu impacto na morbi mortalidade e os microorganismos responsáveis.. Identificaram-se 304 doentes traumatizados no período entre janeiro do 2001 e agosto dos 2008 que internaram-se na unidade de terapia intensiva pos-quirurgica do Hospital Militar Central e que requereram ventilação mecânica. Achamos que a incidência por cada 1000 dias da ventilação mecânica era de dez pacientes, que o risco geral do pneumonia era de 7.8%, sendo maior após do dia 16 da ventilação mecânica (34%), esse pneumonia era um fator do risco independente da mortalidade (OU de 2.7) e que na pneumonía cedo o germe causal num 40% dos casos era por Pseudomonas aeruginosa, enquanto na tardia era polimicrobiana, principalmente por Staphilococcus aureus em um 66% e Pseudomonas aeruginosa em um 34%. Conclui-se então que a taxa da pneumonia nos pacientes do trauma está situada em valores muito similares aos encontrados nos pacientes com outras patologias. Não obstante, observamos que a pneumonia era fator do risco independente da mortalidade y, do aumento na estadia do hospital e da necessidade de suporte ventilatorio invasivo para este tipo de doentes.
Palavras-chave: respiração artificial, pneumonía, Pseudomonas aeruginosa
Introducción
]]> La neumonía es un problema frecuente, grave y costoso entre los pacientes hospitalizados. En general ocupa el segundo lugar tras las infecciones urinarias y provoca del 15% al 20% de las infecciones nosocomiales en los centros de cuidados a pacientes con trastornos agudos y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) suele ocupar el primer puesto. Las neumonías adquiridas en el hospital producen la mayor parte de las muertes secundarias a infecciones nosocomiales y la frecuencia de casos mortales ha superado el 70% en algunas series de neumonía asociada a ventilación (NAV). La media de las estancias hospitalarias en los pacientes con neumonía nosocomial oscila entre una y dos semanas, más prolongadas que las de los controles correspondientes, lo que se traduce en un aumento de los costos (1,2).Parece que el rendimiento de algunas técnicas diagnósticas depende en gran medida del patrón de referencia elegido (3) y la ausencia de un patrón de oro sigue generando incertidumbre y controversia acerca de la definición operativa de neumonía nosocomial. La mayoría de ellas han incorporado una mezcla de signos, síntomas, hallazgos radiológicos y resultados de los cultivos. La escala Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es uno de estos abordajes (5,6), mostrando una sensibilidad del 93% según el trabajo en el que se describe. La CPIS oscila entre 0-12 puntos y los valores superiores a seis se correlacionan con los resultados de los estudio de cepillado protegido (MCP) y lavado broncoalveolar (LBA) en pacientes con NAV. Las definiciones que incluyen resultados cuantitativos de los cultivos por encima de un determinado umbral en las muestras de MCP o de lavado LBA han sido las preferidas por los investigadores (7-10). La confusión generada por resultados contradictorios y la disponibilidad limitada de la broncoscopía han llevado a seguir utilizando definiciones más tradicionales de la neumonía y a seguir valorando otras modalidades y estrategias diagnósticas.
En los pacientes sometidos a ventilación mecánica la frecuencia de neumonía nosocomial es de seis a veinte veces más alta (1,2,7,11), con frecuencias aproximadas entre el 1% y el 3% por día de intubación y deventilación mecánica (12). El resumen del Sistema Nacional Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades del año 2002 describió una frecuencia acumulada de NAV entre 2,4 y 14,7 casos por 1.000 días de ventilación en distintos tipos de UCI (13), con frecuencias que oscilan entre diez y quince casos por 1.000 días de ventilación (12, 46).
Entre los factores que influyen la relación entre mortalidad y NAV están el grado de gravedad de la enfermedad en el inicio, así como la instauración del tratamiento antimicrobiano adecuado en el momento oportuno (18, 21). Se producen bacteremias secundarias y empiema entre el 4% y el 38% y del 5% al 8% de los pacientes respectivamente (2). Muchos estudios demuestran una prolongación de la estancia hospitalaria y en la UCI que oscila entre cuatro y 21 días, aunque en general se sitúa entre los cuatro y los nueve días (2, 9,11, 17, 22). En general, tienen mayor riesgo los ancianos y los enfermos con procesos de gravedad moderada o grave, aunque los traumatismos, la cirugía, los fármacos y los dispositivos de tratamiento respiratorio alteran también las defensas del pulmón. De ahí que no resulte sorprendente que la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica representen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial (7- 9, 11, 12, 23-28). En los enfermos que llevan más de cinco días hospitalizados es frecuente la colonización de las vías respiratorias altas por bacilos gram negativos y Staphylococcus aureus (26,31), con micro aspiración en pacientes intubados y no intubados (2, 8, 9,11). Aunque los hemocultivos positivos o la presencia de microorganismos en los cultivos de empiema pueden establecer el diagnostico etiológico en los pacientes con neumonía nosocomial, se ha encontrado en la mayor parte de las series, que menos del 15% de los enfermos tienen cultivos positivos en cualquiera de esta localizaciones (2, 29,30).
El diagnóstico de la neumonía nosocomial puede ser desde sencillo y poco complicado hasta extremadamente difícil e incluso imposible. En los pacientes jóvenes sin enfermedad pulmonar de base y sometidos a aspiración tras la cirugía y que después desarrollan fiebre, leucocitosis, esputos purulentos e infiltrados lobulares de reciente aparición en la radiografía de tórax, se plantean pocas dudas diagnósticas, especialmente si el microorganismo identificado en los cultivos de esputo y de sangre es el mismo. De ahí que se deba sospechar la posibilidad de una neumonía en pacientes hospitalizados que desarrollen signos y síntomas de enfermedad respiratoria o una fiebre inexplicada, sobre si existe en ellos algún factor de riesgo (1, 9, 6, 32, 33). El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de NAVM en los pacientes críticos traumatizados que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo postquirúrgico del Hospital Militar Central de Bogotá, establecer su impacto en la morbimortalidad, así como los microorganismos responsables, para contribuir al establecimiento de protocolos y guías de manejo, los cuales se dificultan cuando se tiene en cuenta que los principales microorganismos involucrados en esta patología poseen estrategias genéticas que les permite desarrollar diferentes mecanismos de resistencia a la antibioticoterapia.
Metodología
Se realizó un estudio observacional de casos incidentes tomando los registros de la base de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgica del Hospital Militar Central de Bogotá, durante el periodo comprendido entre enero 2001y agosto de 2008. El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta una incidencia previa del 10%, de acuerdo con la American Thoracic Society ; la precisión fue del 0,04 y el nivel de confianza del 95 % es de 215 pacientes. Sin embargo, se incluyeron la totalidad de los pacientes que presentaban el diagnostico de trauma y que requirieron soporte ventilatorio, excluyendo aquellos con diagnóstico de trauma cráneo encefálico, trauma raquimedular y térmico y antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neuropatía con requerimiento de oxígeno, enfermedad neuromuscular y miopatía.
El diagnóstico de NAVM se confirmó teniendo en cuenta las guías IDSA y ATS: cambio en las secreciones traqueo bronquiales, cambios en los infiltrados en la radiografía de tórax, disminución de los índices de oxigenación, signos de respuesta inflamatoria como taquicardia, fiebre o leucocitosis y cultivo de secreción orotraqueal positivo. Quienes no cumplían con estos criterios no se incluyeron como pacientes con NAVM. Se registró la información correspondiente a los agentes etiológicos, así como los diagnósticos de trauma relacionados con el motivo de ingreso a UCI.
Resultados
De 1944 pacientes que ingresaron a la UCI, 304 correspondieron a pacientes con trauma que cumplían los criterios de inclusión, de ellos el 7,8% desarrolló NAVM (figura 1).
]]>Los 304 pacientes con trauma tuvieron 2393 días de soporte ventilatorio invasivo, con una incidencia de NAVM de diez casos por cada 1000 días de ventilación mecánica, sin que se encontrara una diferencia significativa con los pacientes sin trauma que necesitaron 10222 días, con una incidencia de NAVM de 9,7 casos por cada 1000 días OR 1,2 (0,7-1,9) P (0,005). Como se observa en la tabla 1, el desarrollo de NAVM aumentó los días de soporte ventilatorio y la estancia hospitalaria, sin observar diferencias por sexo en la aparición de la neumonía. Adicional a ello, pacientes con trauma que desarrollaron NAVM presentaron una diferencia significativa en la mortalidad del 29%, comparado con el 13,2% de quienes no presentaron NAMV; p 0,042 OR 2,7 (1,06- 6,9). Cuando la necesidad de ventilación mecánica fue mayor de cinco días, la mortalidad aumentó en quienes desarrollaron NAVM, OR 4,26(1,3-13).
Como se evidencia en la tabla 2, se encontró que la mortalidad de los pacientes con NAVM se presenta después del quinto día de estancia hospitalaria mientras que la mortalidad de los pacientes sin NAVM fue mayor en los primeros cinco días. Además, con una diferencia significativa en el número de días de ventilación mecánica entre el grupo de pacientes con NAVM y no NAVM, siendo de 17 días (± 20) y 3 días (± 4,5) respectivamente ( p 0,000). Sin embargo y teniendo en cuenta el número de días de ventilación mecánica después de realizado el diagnóstico de NAVM, se encontró una diferencia de tres días para el grupo sin NAMV y de nueve días para el grupo con NAVM. El riesgo de NAVM asociado a más de cinco de soporte ventilatorio es de OR 3,2 con IC 4,2-240.
La probabilidad de NAVM con relación a los días de ventilación mecánica se describe en la tabla 3, donde se nota que la mayor probabilidad de NAVM se encuentra después del día 16 de ventilación mecánica, siendo de 0,34 el intervalo de confianza.
En la figura 2 se observa la relación entre los días de soporte ventilatorio y la probabilidad de desarrollar NAVM. El trauma cardiaco y el de tórax fueron los diagnósticos principales que se asociaron a mayor riego de desarrollar NAVM como se demuestra también en la tabla 4 (OR de12, 6 y 4,31 respectivamente).
En la figura 3 se pueden observar los microorganismos responsables de NAVM temprana y tardía. La mortalidad asociada al microorganismo causal fue 28,5% por Acinetobacter baumanni, de 28,5% para Staphyloccoccus aureus, de 14,5% para Escherichia coli, 14,5% Serratia marcenses y en el 14% no se aisló ningún germen.
Discusión
]]> La NAVM, una complicación común en las unidades de cuidado intensivo, afecta entre 9% y el 4% de pacientes que requieren de ventilación mecánica a través de una vía aérea artificial, incrementando su morbilidad y mortalidad. (14-16, 37, 43). La incidencia reportada de NAVM varía de acuerdo con el tipo de UCI, la duración de la ventilación mecánica, el método de diagnóstico usado y los factores de riesgo individuales de cada paciente. Un rango amplio, de uno a más de veinte episodios de NAVM por 1000 días de ventilación ha sido reportado, siendo de diez episodios de NAVM por 1000 días de ventilación mecánica el encontrado en este estudio. Acorde a los últimos reportes por NNISS, el promedio de NAVM (episodios/1000 días de ventilación) en los Estados Unidos, desde enero de 2002 hasta junio de 2003, era mayor en los pacientes UCI neuroquirúrgicos (15,1), UCI quirúrgicos (9,9) y UCI quemados (9, 6), frente a la UCI médica (5) y la UCI respiratoria (4,2). El riesgo acumulado de desarrollar NAVM en este trabajo fue 1,4% por día de ventilación mecánica. En varios estudios se ha observado una prolongación de la estancia en el hospital y en la UCI entre 4 y 21 días, aunque en general se sitúa entre cuatro y nueve días (2, 11, 17,22). En este trabajo se encontró un aumento en la estancia de quince días entre los pacientes con y sin NAVM, lo que se podría deber a que el mayor porcentaje de pacientes con neumonía presentaban trauma de tórax asociado (62,5%). Debido a que está comprobado el mayor riesgo de NAVM en pacientes con trauma térmico y neurológico, se decidió retirarlos del estudio, aunque son pocos los estudios que excluyen esta población.La incidencia de de NAVM en este trabajo, de 7,9%, es más baja que la reportada en la mayoría de publicaciones, valor que se atribuye a la exclusión de pacientes con TCE, medular, térmico y EPOC. El trabajo confirma entonces que los pacientes con trauma (no neurológico y no térmico) tienen una mortalidad similar a la reportada en estudios de pacientes con otro tipo de patología quirúrgica. La unidad en que se desarrolló este estudio es una UCI postquirúrgica y se asemeja a la mortalidad del estudio de Daren (29 % vs. 27,3%) (38). Aunque no se encontró una diferencia significativa entre la incidencia de NAVM en pacientes con y sin trauma (en pacientes con trauma fue de 7,9% vs. 6,4% de la población general), llama la atención que la NAVM si fue factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico con trauma (OR 2,7), similar a lo reportado en la revisión sistemática realizada de Nasia con un OR 2,03 (20, 39).
El agente infeccioso más importante varía con el tipo de estudio (19), ejemplo de ello el trabajo prospectivo con 317 pacientes con trauma de François y colaboradores en el que Haemphyllus influenza representó el 50% de los casos y el de Louis y colaboradores, con 196 pacientes con trauma, 87% de ellos de tipo térmico, en que fue Pseudomonas la bacteria más frecuentemente aislada. En este trabajo el germen que con más frecuencia se aisló fue Staphylococcus aureus, con una mortalidad del 28%, pudiendo explicarse la diferencia por el tipo de trauma de cada estudio y por la microbiota de cada institución hospitalaria. El germen que se encontró como causal de neumonía temprana fue Pseudomonas aeruginosa en un 40% y en neumonía tardía Staphylococcus aureus en un 66%, datos que se correlacionan con los registros encontrados en otros estudios en los que Staphylococcus aureus cuenta para el 78% de todos los cocos gram positivos y para el 41% de todos los microorganismos aislados (45). En la literatura la mortalidad que se atribuye a las infecciones por Pseudomonas aeruginosa es del 13,2%, siendo el Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (ORSA) la segunda causa de muerte en NAVM; en este trabajo la mayor mortalidad se relacionó con Acynetobacter baumanni y con Staphylococcus aureus en un 28,5% (45). A pesar de que Pseudomonas sea la causante del 40% de NAVM temprana y del 31% de neumonía tardía, no se relacionó con mortalidad debido a que la NAVM por Pseudomonas se encuentra más que todo en casos de trauma térmico.
En este estudio solo el 11% (32) de los pacientes requirió de soporte ventilatorio mayor a 21 días y de ellos, tan solo el 3,9% presentó NAVM y soporte ventilatorio mayor a 21 días. Se vio también que a pesar del mayor riesgo de NAVM después del día 16, en el 37% de los casos la mediana del día de diagnóstico, después de iniciado el soporte ventilatorio fue de diez días. En el estudio realizado por Cavalcanti y colaboradores en 190 pacientes se observó que el trauma de cabeza y cuello era factor de riesgo para la aparición de NAVM (OR 10), en contraste con este trabajo, en el que no se comportó como factor de riesgo esta patologí, seguramente por que tan solo el 10,5% de la población tenía ese diagnóstico. Se encontró por el contrario que los traumas cardiaco y de tórax eran factores de riesgo para el desarrollo de NAVM. A pesar de los avances en los métodos diagnósticos y en las modalidades terapéuticas, es frecuente en la NAVM la terapia inapropiada, lo que incrementa considerablemente la mortalidad (14, 15, 16,46). Por consiguiente, el tiempo de inicio y la terapia adecuadas son aspectos de gran importancia en el cuidado de los pacientes con NAVM, particularmente en la era actual, en que es indiscutible la continua aparición de cepas de bacterias que desarrollan múltiples resistencias los agentes antibióticos. Precisamente el no conocimiento del manejo antibiótico de los pacientes que desarrollaron NAVM en este estudio se consideró una limitante del mismo.
Se concluye finalmente que la tasa de neumonía en los pacientes con trauma ingresados a la unidad de cuidados intensivo postquirúrgico del Hospital Militar Central se sitúa en valores muy similares a los encontrados en pacientes con otras patologías, siendo el trauma cardiaco y el de tórax las lesiones con mayor riesgo para el desarrollo de NAVM. Además, que si bien hay un aumento de la mortalidad en los pacientes con trauma y NAVM, esta se incrementa aun más cuando el soporte ventilatorio supera los cinco días y que la mayor probabilidad de desarrollar NAVM se presenta después del día 16 de ventilación mecánica. De acuerdo con los gérmenes mas frecuentemente aislados, Pseudomonas aeruginosa en neumonía temprana y Staphylococcus aureus en neumonía tardía, el tratamiento empírico de NAVM tardía debería cubrir tanto a gérmenes gram negativos como a gram positivos.
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